Циррозы печени. 20. Циррозы печени. Гбоу впо кгму кафедра пропедевтики внутренних болезней циррозы печени

• Название: Гбоу впо кгму кафедра пропедевтики внутренних болезней циррозы печени
• Анкор: Циррозы печени
• Дата: 29.11.2022
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: 20. Циррозы печени.ppt
• Тип: Документы; #818793
• страница: 9 из 9

Лапароскопия.

Макронодулярный цирроз печени имеет следующую характерную картину:
определяются крупные (более 3 мм в диаметре) узлы округлой или неправильной формы;
глубокие рубцовые соединительнотканные серовато-белые втяжения между узлами; вновь образованные узлы ярко-красного, а сформировавшиеся ранее - коричневатого цвета.
Микронодулярный цирроз печени характеризуется незначительной деформацией печени:
Печень имеет ярко-красную или серовато-розовую окраску,
определяются узелки не более 0.3 см в диаметре.
В ряде случаев узелки регенерации не видны, отмечается лишь утолщение капсулы печени.

Пункционная биопсия печени.

Для микронодулярного цирроза печени характерны:
тонкие, одинаковой ширины соединительнотканные септы, рассекающие печеночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно равные по величине.
Псевдодольки лишь изредка содержат портальные тракты и печеночные вены.
В процесс вовлечена каждая долька или большинство из них. Узелки регенерации не превышают 3 мм.


Макронодулярный цирроз печени характеризуется псевдодольками различной величины,
нерегулярной сетью соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, которые часто содержат сближенные портальные триады и центральные вены.
Смешанный макро-микронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и макронодулярного циррозов.


Для неполного септального ЦП характерно следующее:
соединительнотканные септы, рассекающие паренхиму (часто заканчиваются слепо, без соединения портального поля с центральной веной);
регенераторные узелки не видны;
регенерация приобретает диффузный характер и проявляется в виде двурядных печеночных пластинок и псевдодуктулярной пролиферации гепатоцитов.


Радиоизотопное сканирование выявляет гепатомегалию, диффузный характер изменений печени, спленомегалию. При радиоизотопной гепатографии обнаруживается снижение секреторно-экскреторной функции печени.
При вирусном циррозе печени в сыворотке крови выявляются маркеры вируса гепатита В, С, D .
ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, ряда больных - язву желудка или 12-перстной кишки.

Программа обследования

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина.
2. БАК: определение содержания билирубина и его фракций, общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, γ-глютамилгранспептидазы, органоспецифических ферментов печени - фруктозо-1-фосфаталадолазы, аргиназы, орнитинкарбамоилгрансферазы, холестерина, триглицеридов, фракций липопротеинов, мочевой кислоты, глюкозы, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот; тимоловая, сулемовая пробы, коагулограмма.


3. ИИ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к печеночному специфическому липопротеину, маркеров вирусов гепатита В, С, D.
4. ФЭГДС.
5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезенки.
6. Радиоизотопное сканирование печени.
7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени.

ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

Лечебная программа при циррозе печени включает:
1. Этиологическое лечение.
2. Лечебный режим. 3. Лечебное питание.
4. Улучшение метаболизма гепатоцитов.
5. Снижение активности патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций (патогенетическое лечение).
6. Угнетение синтеза соединительной ткани в печени.
7. Лечение отечно-асцитического синдрома.
8. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
9. Лечение хронической печеночной энцефалопатии.
10. Лечение синдрома гиперспленизма.
11. Лечение синдрома холестаза.
12. Хирургическое лечение.

Этиологическое лечение

Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых формах ЦП (алкогольном, "застойном", "кардиальном", в определенной мере при вирусном), но при далеко зашедших вариантах малоэффективно.
Прекращение употребления алкоголя существенно улучшает состояние печени при алкогольном ЦП. Устранение застойной сердечной недостаточности значительно уменьшает проявления ЦП при "кардиальном" варианте. У больных вирусным ЦП в фазе репликации вируса целесообразна противовирусная терапия .


Этиологическая терапия ЦП может улучшить функциональное состояние печени и общее состояние больного, но при длительно существующем ЦП с выраженной портальной гипертензией, значительным нарушением функции печени роль этиотропной терапии невелика.

Лечебный режим

В стадии компенсации и вне обострения рекомендуется облегченный режим труда, запрещаются физические и нервные перегрузки, в середине дня необходим кратковременный отдых, очень важно соблюдение выходных дней, использование отпуска.
При активности и декомпенсации процесса показан постельный режим.
В горизонтальном положении усиливается кровоснабжение печени и энтеропортальный кровоток, что способствует активизации регенераторных процессов, уменьшается вторичный гиперальдостеронизм, увеличивается печеночный кровоток.


Больному категорически запрещается употребление алкоголя, а также исключаются препараты, оказывающие отрицательное влияние на печень и медленно в ней обезвреживающиеся (фенацетин, антидепрессанты, транквилизаторы, барбитураты, рифампицин, наркотики и др.).
Не показаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные средства.

Лечебное питание

Больным ЦП назначается полноценное сбалансированное питание в пределах стола № 5. Показано 4-5-разовое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула.
А. Ф. Блюгер рекомендует следующий состав диеты: белок 1-1,5г на 1 кг массы больного, в том числе 40-50 г животного происхождения; жиры 1 г на 1 кг массы, в том числе 20-40 г животного и 40-60 г растительного происхождения; углеводы 4-5 г на 1 кг массы; 4-6 г соли (при отсутствии отечно-асцитического синдрома).


Энергетическая ценность диеты составляет 2000-2800 ккал.
Для предотвращения запоров в диету необходимо включать сахаристые и молочные послабляющие продукты (однодневный кефир, ряженку, ацидофилин, творожные пасты и др.).
благотворное влияние на больных циррозом печени оказывают разгрузочные дни - питание ягодами (1.5 кг клубники, 1.5-2 кг малины), фруктами (1.5 кг яблок), творогом (400 г) с молоком (4 стакана).


При развитии энцефалопатии содержание белка в пище уменьшается. Количество углеводов при гиперлипидемии и сахарном диабете снижается до 180-200 г в сутки за счет исключения легко всасывающихся углеводов.
Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в медикаментозной терапии не нуждаются, лечебная программа в этом случае ограничивается рациональным питанием и лечебным режимом.

Улучшение метаболизма гепатоцитов

В целях улучшения метаболизма гепатоцитов проводятся:
Витаминотерапия: рекомендуется в виде сбалансированных поливитаминных комплексов: ундевит, декомевит, эревит по 1-2 таблетки 3 раза в день, дуовит (комплекс из 11 микроэлементов и 8 витаминов) по 2 таблетки 1 раз в день, олиговит по 1 таблетке в день, фортевит по 1-2 таблетки в день. Лечение поливитаминными препаратами проводится в течение 1-2 месяцев с повторением курса 2-3 раза в год (особенно в зимне-весенний период).


Лечение рибоксином (инозие-F) - препарат улучшает синтез белка в тканях, в том числе и в гепатоцитах, принимается по 1-2 таблетки по 0.2 г 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Лечение липоевой кислотой и эссенциале. Липоевая кислота - кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и а-кетокислот, играет важную роль в процессе образования энергии, улучшает метаболизм липидов и углеводов и функциональное состояние гепатоцитов.
Эссенциале является стабилизатором мембран гепатоцитов, содержит эссенциальные фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран, ненасыщенные жирные кислоты и комплекс витаминов.


Доза липоевой кислоты и эссенциале зависят от выраженности печеночно-клеточной недостаточности.
В субкомпенсированной стадии ЦП липоевую кислоту (липамид) назначают внутрь после еды по 0.025 г (1 таблетка) 4 раза в день. Курс лечения - 45-60 дней.
Эссенниале назначают по 1-2 капсулы (1 капсула содержит 300 мг эссенциальных фосфолипидов) 3 раза в день перед едой или во время еды в течение 30-40 дней.


В декомпенсированной стадии ЦП при энцефалопатии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты (липамида) увеличивают до 2-3 г в сутки.
Курс лечения составляет 60-90 дней. Прием внутрь сочетают с внутримышечными или внутривенными вливаниями 2-4 мл 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дней.


Эссенциале назначают по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным капельным введением 10-20 мл (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолипидов) 2-3 раза в сутки на 5% растворе глюкозы.
Курс комбинированного лечения составляет от 3 недель до 2 месяцев. По мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к приему только капсул.
В активной и декомпенсированной стадиях ЦП лечение эссенциале нужно начинать с комбинированного парентерального введения препарата и назначения капсул внутрь.


Общая продолжительность курса лечения составляет 3-6 месяцев. Лечение эссенциале оказывает положительное влияние на функциональное состояние гепатоцитов, внутрипеченочное кровообращение и динамику асцита. При лечении эссенциале может наблюдаться усиление проявлений холестатического синдрома. При холестазе лечение эссенциале не проводится.


Пиридоксальфосфат - коферментная форма витамина В6, участвует в декарбоксилировании и переаминировании аминокислот, значительно улучшает показатели липидного обмена. Применяется внутрь по 2 таблетки по 0.02 г 3 раза в день после еды или внутримышечно либо внутривенно по 0.01 г 1-3 раза в день. Длительность курса лечения составляет от 10 до 30 дней.
Кокарбоксилаза - коферментная форма витамина B1, участвует в процессах углеводного обмена, в карбоксилировании и декарбоксилировании кетокислот. Вводится внутримышечно по 50-100 мг 1 раз в день в течение 15-30 дней.


Флавинат (флавинадениннуклеотид) - кофермент, который образуется в организме из рибофлавина, участвует в окислительно-восстановительных процессах, обмене аминокислот, липидов, углеводов. Вводят внутримышечно по 0.002 г 1-3 раза в день в течение 10-30 дней. Курсы лечения можно повторять 2-3 раза в год.
Кобамамид - кофермент витамина В 12, участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма (в переносе метальных групп, в синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов, липидов). При ЦП кобамамид применяется в качестве анаболического средства внутримышечно по 250-500 мкг 1 раз в день, курс лечения - 10-15 инъекций, через 1-3 дня.


Витамин Е - природное антиоксидантное средство, активно ингибирует свободнорадикальное окисление липидов, уменьшает накопление продуктов перекисного окисления липидов и тем самым снижает повреждающее влияние их на печень. Принимается внутрь в капсулах по 0.2 мл 50% раствора (по 1 капсуле) 2-3 раза в день в течение 1 месяца или вводится внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора 1 раз в день.

Трансфузионная терапия.

При развитии гепатоцеллюлярной недостаточности, выраженном холестатическом синдроме, прекоматозном состоянии проводится дезинтоксикационная терапия:
внутривенно капельно:
300-400 мл гемодеза (на курс 5-12 трансфузий),
500 мл 5% глюкозы в день (вместе с 50-100 мг кокарбоксилазы).
При выраженной гипоальбуминемии переливаются растворы альбумина (по 150 мл 10% раствора внутривенно капельно 1 раз в 2-3 дня, 4-5 вливаний).
При недостаточности белковообразовательной функции печени, выраженном похудании, симптомах интоксикации
показано внутривенное капельное вливание растворов аминокислот - полиамина, инфезола.


С дезинтоксикационной целью больным ЦП показано также внутривенное капельное вливание изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера.


Лечение синдрома мальабсорбции, мальдигестии и восстановление нормальной кишечной флоры - является чрезвычайно важным, так как нормализация кишечного пищеварения, устранение дисбактериоза кишечника значительно уменьшают воздействие токсинов кишечника на печень.
Следует подчеркнуть, что из ферментных препаратов предпочтение отдается тем, которые не содержат желчь и желчные кислоты (панкреатин, трифермент, мезим-форте).

Патогенетическое лечение

Для патогенетического лечения применяются глюкокортикоиды (преднизолон)и негормональные иммунодепрессанты (азатиоприн). Они обладают противовоспалительным действием и подавляют аутоиммунные реакции - при аутоиммунном циррозе печени
В настоящее время сформировалась точка зрения, что глюкокортикоиды и негормональные иммунодепрессанты должны назначаться только с учетом степени активности патологического процесса.
Больным компенсированным или субкомпенсированным неактивным или с минималыюй активностью ЦП не показаны глюкокортикоиды и иммунодепрессанты.


При ЦП развившихся на фоне вирусного гепатита В - целесообразен прием ламивудина
( антиретровирусное средство - нуклеазидный ингибитор обратной транскриптазы) - внутрь по 150 мг 2 раза в сутки.
При ЦП развившихся на фоне вирусного гепатита С показан прием интерферона. Предпочтение отдают пегинтерферону.
Эти препараты противопоказаны больным в поздней стадии ЦП.

Угнетение синтеза соединительной ткани в печени

Избыточный синтез соединительной ткани в печени является важнейшим патогенетическим фактором при ЦП.
Для подавления избыточного синтеза коллагена в печени в последние годы стали применять колхицин.
Он повышает активность аденилатциклазной системы в мембране гепатоцита и усиливает процессы разрушения коллагена. Препарат назначается в суточной дозе 1 мг в день 5 дней в неделю в течение 1-5 лет.

Лечение отечно-асцитического синдрома

Больному с асцитом назначается постельный режим, что уменьшает явления вторичного гиперальдостеронизма.
Ежедневно следует определять суточный диурез, суточное количество принятой жидкости, артериальное давление, частоту пульса, массу тела больного, проводить лабораторный контроль электролитных показателей, а также уровня в крови альбумина, мочевины, креатинина.

Диета при асците

Диета при асците
Количество белка в суточном рационе составляет до 1 г на 1кг массы больного (т.е. 70-80 r), в том числе 40-50 г белков животного происхождения; углеводов - 300-400 г; жиров - 80-90 г.
Энергетическая ценность рациона - 1600-2000 ккал.
Содержание соли в рационе – 0,5-2 г в сутки (в зависимости от выраженности отечно-асцитического синдрома).
Рекомендуется в диете 0.5 л молока заменить (при отсутствии противопоказаний) яйцом (молоко содержит 15 г белка и 250 мг натрия, а яйцо содержит 65 мг натрия). Количество жидкости при отсутствии почечной недостаточности - около 1.5 л в сутки.


Диурез должен поддерживаться на уровне не менее 0,5-1 л в сутки.
При очень выраженном асците, отеках можно назначать бессолевой стол № 7
Если в течение недели соблюдения постельного режима и бессолевой диеты ежедневный диурез менее 0,5 л в сутки и больной потерял менее 2 кг массы тела, необходимо начинать лечение мочегонными средствами.