Патфиз ч.1. Патфиз ч. Гл. 1 Введение в предмет Гл. 2 Общая нозология
 Скачать 9.21 Mb.
|
|
КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ НОЗОЛОГИИ Общая нозология как раздел патофизиологии (и медицины в целом) включает три компонента: собственно нозологию, общую этиологию и общий патогенез. • Собственно нозология — учение о болезни в строгом, узком смысле этого термина. • Общая этиология — общие учение о причинах, условиях и закономерностях возникновения болезней и патологических процессов, принципах и методах их этиотропной профилактики и терапии . • Общий патогенез — общее учение о закономерностях развития и исходов болезней и патологических процессов, принципах и методах их патогенетической профилактики и терапии. НОЗОЛОГИЯ ЗАДАЧИ НОЗОЛОГИИ Собственно нозология (учение о болезни) разрабатывает несколько задач (рис. 2-1): • формулирование научно обоснованных понятий, используемых в медицине (здоровье и болезнь, патологические процесс, состояние, реакция, стадии болезни, её осложнения и других, имеющих существенное смысловое значение для медицины); • составление номенклатуры болезней и болезненных состояний; • разработка рациональных классификаций болезней; • формулирование положений общего учения о болезни; • разработка теоретических концепций медицины.  Рис. 2-1. Задачи нозологии. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ НОЗОЛОГИИ Болезнь, норма, здоровье, патологическая реакция, патологический процесс и патологическое состояние — ключевые понятия общей нозологии. БОЛЕЗНЬ В медицине понятие «болезнь» обычно применяют в двух значениях (рис. 2-2):  Рис. 2-2. Значения термина «Болезнь». Первый вариант понятия «болезнь» (более узкий) применяют для обозначения конкретного заболевания (например, пневмонии, гастрита, анемии, гипертонической болезни). В этом варианте применения термин «болезнь» свидетельствует о факте возникновения или наличия у конкретного человека определённой болезни, конкретной нозологической формы (т.е. типа болезни со свойственными именно ей этиологией, механизмами развития и совокупностью признаков). Второй вариант понятия «болезнь» используют для обозначения состояния, качественно отличающегося от состояния здоровья, т.е. как своеобразной формы жизнедеятельности организма, особого биологического явления. Общепринятого определения понятия «болезнь» (во втором его значении — как особого состояния организма) в настоящее время нет. Вместе с тем в приводимых разными авторами определениях этого состояния содержатся отдельные важные общие характеристики болезни. • Болезнь — нарушение нормальной жизнедеятельности организма; иное, особое, отличное от здоровья состояние. Этим подчёркивается важный тезис о том, что жизнедеятельность больного организма отличается от здорового отклонениями не только количественных показателей (например, частоты дыханий, сердцебиений, АД, температуры тела и др.), но и качественными характеристиками. Так, больной организм совершенно иначе реагирует на ранее индифферентные для него воздействия. Например, у пациента с бронхиальной астмой может развиться тяжёлый приступ удушья под влиянием пыльцы цветов, трав, растений или частичек шерсти животных. У того же человека до заболевания бронхиальной астмой подобная реакция отсутствовала. • БОЛЕЗНЬ ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕДСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ УНАСЛЕДОВАННОГО ДЕФЕКТА ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ И/ИЛИ ДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ФАКТОРА Это положение означает, что каждая болезнь имеет свою причину. Болезнь не «зарождается» сама по себе. Причиной болезни может быть либо дефект генетической программы, наследуемый от родителей, либо, чаще, повреждающий (патогенный, чрезвычайный) фактор, действующий на организм. • БОЛЕЗНЬ — ПРОЦЕСС, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ ПО ВПОЛНЕ ОПРЕДЕЛЁННЫМ ЗАКОНАМ Начало заболевания не означает начала хаоса в организме. Изменение его жизнедеятельности в периоды возникновения, развития и исходов болезни протекают на основе принципа причинно-следственной зависимости. Например, инициальным звеном патогенеза гипертонической болезни является нарушение механизма нейрогенной регуляции оптимума АД, а факторами, стабилизирующими его на повышенном уровне, — расстройства эндокринного, почечного, сосудистого и других механизмов поддержания адекватного АД. Одной из задач патофизиологии (как и медицины в целом) и является выявление закономерностей возникновения, развития болезней и болезненных состояний. Сложность же изучения этих закономерностей заключается в том, что часть их носит определённый, детерминированный, а часть — стохастический, т.е. вероятностный, характер. • БОЛЕЗНЬ ОГРАНИЧИВАЕТ ДИАПАЗОН БИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЧЕЛОВЕКА При болезни наблюдается разной степени выраженности ограничение возможностей организма по реализации его биологических и социальных потребностей, большее или меньшее снижение его приспособляемости к меняющимся условиям жизнедеятельности. • Болезнь — динамический комплекс взаимосвязанных патогенных и адаптивных (саногенетических) реакций и процессов, развивающихся в организме Механизм развития любой болезни закономерно включает процессы двух категорий: повреждения и приспособления (адаптации) организма к меняющимся условиям его жизнедеятельности. В большинстве случаев в организме доминируют эффекты адаптивных (т.е. защитных, компенсаторных, репаративных и других подобных) реакций и процессов. Их обозначают еще как саногенетические. Именно благодаря этому организм чаще выздоравливает (или даже не заболевает), чем погибает в результате болезни. В связи с этим мудрость врача при лечении пациента заключается в том, чтобы подавить или ослабить патогенные процессы и потенцировать адаптивные. Такой подход к терапии больного в значительной мере подразумевает древний принцип «Non nocere» (лат. «не навреди»). Приведённые выше положения лежат в основе характеристики понятия «болезнь».
МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, РАЗВИТИЯ И ИСХОДОВ БОЛЕЗНИ Механизмы возникновения, развития и исходов болезни весьма динамичны. Они меняются в ходе развития заболевания. На динамику болезни влияют: характер и интенсивность причинного фактора; условия в которых он действует на организм; состояние реактивности последнего и многие другие факторы. Именно поэтому в каждый отдельный промежуток времени в организме больного регистрируются различные изменения параметров его жизнедеятельности. Важно также, что при одной и той же болезни, но у разных пациентов динамика её также различна. ПРЕДБОЛЕЗНЬ Возникновению болезни нередко предшествует состояние предболезни (преморбидное, «ни болезнь, ни здоровье»). Оно характеризуется перенапряжением приспособительных — саногенетических (греч. sanus здоровый) — механизмов организма в связи с действием на него повреждающих факторов и/или проявлением (экспрессией) дефектов генетической программы. На фоне такого состояния воздействие какого-либо агента (в других условиях — непатогенного) может вызвать болезнь. Это нередко наблюдается после перенесённого ранее заболевания; при хроническом, повторном стрессе; жизни в условиях воздействия различных экстремальных факторов. Состояние предболезни не имеет специфических признаков. Оно может быть выявлено при так называемых нагрузочных, функциональных пробах, позволяющих обнаружить ослабление и/или критическое снижение эффективности адаптивных механизмов организма. Именно с этой целью проводят фармакологические пробы, дозированные физические нагрузки и другие функциональные тесты. СТАДИИ БОЛЕЗНИ Обычно (хотя и не всегда) в процессе болезни можно выделить несколько периодов, или стадий: латентную, продромальную, выраженной болезни, исходов заболевания (рис. 2-3).  Рис. 2-3. Стадии болезни. ЛАТЕНТНАЯ СТАДИЯ БОЛЕЗНИ Стадия латентного развития болезни, или инкубационная, — период скрытого, клинически неманифестирующего её развития: от момента воздействия патогенного агента на организм до первых признаков болезни. Эта стадия характеризуется нарастающим снижением эффективности адаптивных механизмов организма по предотвращению болезнетворного действия патогенного агента — причины данной болезни. На этой стадии отсутствуют симптомы болезни. Однако при выполнении нагрузочных тестов могут быть выявлены признаки истощения и недостаточности адаптивных механизмов организма. СТАДИЯ ПРЕДВЕСТНИКОВ Стадия предвестников (продромы) болезни наблюдается от момента первых её проявлений до развития типичной клинической картины. Стадия продромы — результатом недостаточности адаптивных процессов, направленных на нормализацию гомеостаза организма в условиях действия причины данной болезни. На продромальной стадии выявляются первые неспецифические (как субъективные, так и объективные) признаки болезни: недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, болезненность в мышцах и суставах, снижение аппетита, головная боль, ощущение дискомфорта и др. СТАДИЯ ВЫРАЖЕННЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНИ На стадии выраженных проявлений (разгара) появляются типичные для конкретной болезни местные и общие симптомы. При неблагоприятном течении болезни могут развиться различные осложнения (например, гипертонический криз при гипертонической болезни; коллапс при гипертермии; кома при сахарном диабете [СД]). Вместе с тем на стадии разгара болезни продолжают действовать саногенетические механизмы, хотя эффективность их и недостаточна для купирования заболевания. СТАДИЯ ИСХОДОВ БОЛЕЗНИ Возможно несколько вариантов исходов болезни: выздоровление (полное и неполное), рецидив, ремиссия, осложнение, переход в хроническую форму, смерть. Выздоровление полное В основе выздоровления лежит потенцирование саногенетических механизмов, формирование эффективных адаптивных процессов и реакций, которые ликвидируют причину болезни и/или её патогенные последствия, восстанавливают гомеостаз организма. Такое выздоровление называют полным. Полное выздоровление, однако, не означает возврата организма к его состоянию до болезни. Выздоровевший после болезни организм характеризуется качественно (и часто количественно) иными показателями жизнедеятельности: в нём формируются новые функциональные системы, меняется активность системы иммунобиологического надзора (ИБН), метаболизма, развиваются многие другие адаптивные изменения. Выздоровление неполное При сохранении в организме так называемых остаточных явлений болезни, отдельных структурных и функциональных отклонений после её завершения как таковой выздоровление называют неполным. Рецидив Рецидив — повторное появление или повторное усиление (усугубление) симптомов болезни после их устранения или ослабления. Как правило, симптомы рецидива сходны с симптомами первичной болезни, хотя в некоторых случаях могут отличаться (например, при рецидиве хронического миелолейкоза могут доминировать признаки анемии). Развитие рецидивов обычно является результатом действия причины, вызвавшей первый эпизод болезни, снижения эффективности механизмов адаптации и/или резистентности организма к определённым факторам (например, снижение противоопухолевой резистентности организма может способствовать рецидивированию новообразований; подавление активности системы ИБН нередко сочетается с рецидивированием инфБ). Ремиссия Ремиссия — временное ослабление (неполная ремиссия) или устранение (полная ремиссия) болезни. При некоторых болезнях ремиссия является их закономерным преходящим этапом (например, при малярии или возвратном тифе), сменяющимся рецидивом. В этом случае ремиссия обозначается как неполная и не означает выздоровления. Наиболее часто ремиссии являются следствием либо своеобразия причины болезни (например, особенностей жизненного цикла малярийного плазмодия и возбудителя возвратного тифа), либо изменения реактивности организма (например, периодические сезонные ремиссии у больных с различными проявлениями герпетической инфекции), либо лечения пациента, не приводящего к полному выздоровлению (например, при терапии больных со злокачественными новообразованиями). Осложнения Осложнение — патологический процесс, состояние или реакция, развивающиеся на фоне основной болезни, но не обязательные для неё. Осложнения в большинстве случаев являются результатом опосредованного действия причины болезни либо её патогенетических звеньев (например, гипертонический криз при гипертонической болезни; ангиопатии и/или коматозные состояния при СД; перфорация стенок желудка или кишечника при язвенной болезни). Осложнения усугубляют течение основной болезни. При неблагоприятном развитии болезни возможны и другие исходы: затяжное, хроническое течение и прекращение жизнедеятельности, смерть пациента. Смерть — процесс прекращения жизнедеятельности организма. Этому предшествует более или менее длительный период умирания организма. Он включает: преагонию, терминальную паузу, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть. Первые четыре этапа периода умирания обратимы при условии своевременно и эффективно проводимых врачебных мероприятиях по реанимации организма. Биологическая смерть необратима. • Клиническая смерть — принципиально обратимый этап терминального состояния. Он характеризуется прекращением дыхания, сердцебиения и кровообращения. При нормотермии организма этот период длится обычно 3–6 мин, при гипотермии может быть пролонгирован до 15–25 мин. Основным фактором, определяющим длительность периода клинической смерти, — степень гипоксии нейронов коры головного мозга. – На этапе клинической смерти необходимо проведение реанимационных мероприятий. К числу основных среди них относят: восстановление дыхания (искусственная вентиляция лёгких); восстановление сердечной деятельности и кровообращения (массаж сердца, при необходимости — его дефибрилляция, искусственное кровообращение с использованием оксигенированной крови); коррекция кислотно-щелочного равновесия (устранение ацидоза) и ионного баланса; нормализация состояния системы гемостаза и микрогемоциркуляции. Успех указанных мероприятий повышается при их проведении в условиях гипотермии и/или гипербарической оксигенации. – Оживлённый организм в течение более или менее длительного времени находится в особом нестабильном патологическом — постреанимационном состоянии (оно получило название «постреанимационная болезнь»). Это состояние, как правило, включает несколько стадий: — временной стабилизации жизнедеятельности организма, преходящей дестабилизации её (в связи с развитием разной степени выраженности полиорганной недостаточности), нормализации жизнедеятельности и выздоровления пациента. • Биологическая смерть — необратимое прекращение жизнедеятельности организма и физиологических процессов в клетках. При этом оживление организма как целостной системы (включая и восстановление мышления) уже невозможно, хотя ещё и есть возможность возобновить функцию отдельных органов (сердца, почек, печени и др.). ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ По продолжительности течения болезни выделяют следующие варианты заболеваний: • молниеносные (от нескольких минут до нескольких часов); • острейшие (от нескольких часов до 3–4 сут), • острые (от 5 до 14 сут); • подострые (от 15 до 35–40 сут); • хронические (несколько месяцев и лет). Несмотря на условность указанных выше границ, их, как и определения длительности болезней, широко применяют на практике. ЗДОРОВЬЕ И НОРМА Представление о болезни тесно связано с понятием «здоровье». Оба эти явления — и здоровье, и болезнь — две взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма. В практической медицине для установления факта наличия болезни сравнивают различные показатели жизнедеятельности организма либо с таковыми при здоровом состоянии этого же человека (что точнее), либо с усреднёнными нормативами здоровых людей (что менее адекватно). Общепринятого понятия «здоровье» в настоящее время нет. Исходя из важной роли способности организма человека к биологической и социальной адаптации к условиям внешней и внутренней среды, нередко здоровье определяют как состояние оптимальной адаптированности человека к меняющимся условиям жизнедеятельности. Эксперты ВОЗ предложили следующее определение здоровья: Здоровье — состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов. При установлении факта состояния здоровья или болезни нередко прибегают к понятию «норма». Норма — состояние оптимальной жизнедеятельности организма в конкретных условиях его существования. Понятие «норма» часто используют как синоним здоровья («здоровье — нормальное состояние организма»). Однако, понятие «норма» несколько шире понятия «здоровье». Так, можно быть здоровым человеком, но отличаться от каких-либо общепринятых эталонов нормы (например, роста, массы или габаритов тела, характера общения с другими людьми, уровня интеллекта). Вместе с тем разработка критериев нормы жизнедеятельности и других параметров организма человека, определение их оптимального диапазона весьма важны для медицины. Наличие таких критериев (и вообще раздела медицины «нормология», который наиболее близок по содержанию учебной дисциплине и научной специальности «физиология человека») существенно облегчило бы дифференцировку пограничных состояний, здоровья и болезни. |