Патфиз ч.1. Патфиз ч. Гл. 1 Введение в предмет Гл. 2 Общая нозология
 Скачать 9.21 Mb.
|
|
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ, ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Каждая болезнь включает в качестве взаимосвязанных компонентов большее или меньшее число патологических процессов.
• Нередко (хотя и не всегда) патологический процесс (в отличие от болезни) более локализован. В связи с этим он может оказывать менее выраженное влияние на организм (например, травма мягких тканей, ожог сравнительно небольшого участка кожи, эрозия желудка). Вместе с тем увеличение масштаба и степени повреждения органов и тканей при патологическом процессе может привести к болезни (например, посттравматической или ожоговой, язвенной болезни желудка). Именно поэтому иногда термины «болезнь» и «патологический процесс» применяют как синонимы. • Патологический процесс может быть вызван различными агентами. Несмотря на это, механизм его развития имеет ряд стандартных (типовых, стереотипных) звеньев. • Продолжительность, выраженность и другие особенности патологического процесса создают особенности течения болезни у разных пациентов. В связи с этим число болезней значительно больше, чем количество известных патологических процессов. В то же время болезнь не чисто механическое сумма различных патологических процессов. Так, инфаркт миокарда не является «средним арифметическим» ишемии сердца, дистрофических и некротических изменений в миокарде, расстройств гемодинамики и сократительной функции миокарда. Одна и та же болезнь, но у разных пациентов, имеет существенные особенности её начала, характера течения, исходов, наличия осложнений, ремиссий, рецидивов и других особенностей. • У человека сформировалось определённое количество патологических процессов с закономерным комплексом стереотипных динамических взаимозависимых изменений в организме, которые условно обозначили как типовые (типические, стандартные) патологические процессы. Иногда их обозначают как типовые реактивные процессы (учитывая, что они развиваются в качестве реакции на повреждение) или типовые адаптивные процессы (поскольку в механизмах их развития часто доминируют адаптивные реакции и процессы). • Ответ организма на воздействие может носить характер и патологической реакции.
• Как правило, патологическая реакция — результат нарушения реактивности организма в целом или реактивных свойств тканей, органов и их систем. Одним из типичных примеров этого могут служить аллергические реакции. Так, в ответ на воздействие обычно индифферентных агентов (например, пыльцы трав или растений, яичного белка, шоколада) могут развиться приступ бронхиальной астмы, крапивница, аллергический насморк и другие патологические реакции. Примерами подобных реакций могут служить также неадекватные психосоматические ответы при развитии фазовых состояний в нервной системе (особенно ультрапарадоксальной, парадоксальной, наркотической фаз), фобий (немотивированного страха какого-либо предмета или явления), патологических рефлексов (например, спазма венечных артерий с развитием приступа стенокардии при раздражении стенки жёлчного пузыря конкрементом). Как видно, для упомянутых (равно как и для других) реакций подобного типа характерны количественная и качественная неадекватность их воздействующему фактору, а также, как правило, отсутствие адаптивного эффекта. • Различные воздействия на организм могут привести к развитию и патологического состояния.
• Одной из отличительных черт патологического состояния является его длительное, затяжное (иногда в течение всей жизни) течение. Примерами таких состояний могут быть деформации клапанных отверстий сердца после перенесённого эндокардита; состояния после удаления одного из глазных яблок, зуба, почки, части кишечника, лёгкого (или части его); различные уродства и последствия аномалий развития (например, расщелина губы или твёрдого нёба; косолапость; наличие дополнительных или отсутствие нескольких пальцев, недоразвитие предплечья и др.). • Другой характерной чертой патологических состояний является, как правило, отсутствие склонности их к интенсивному прогрессированию. • Патологические состояния сами могут служить фактором риска развития патологических процессов и болезней. Например, сужение клапанного отверстия сердца может привести к развитию недостаточности его сократительной функции (сердечной недостаточности); отсутствие зубов — к гастриту; одного лёгкого или почки — к дыхательной недостаточности или уремии; незаращение твёрдого нёба — к асфиксии с последующей пневмонией; отсутствие части желудка или кишечника — к недостаточности полостного и мембранного пищеварения с развитием синдрома мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания элементов пищи). НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ Важная задача нозологии — разработка научно обоснованных, рациональных номенклатуры и классификации болезней и болезненных состояний, что необходимо для: • установления факта наличия болезни, её определённого вида; • разработки эффективных методов диагностики, лечения и профилактики; • статистического анализа показателей заболеваемости и причин смерти; • оценки состояния здоровья населения. НОМЕНКЛАТУРА БОЛЕЗНЕЙ Номенклатура болезней — организованный в определённом порядке перечень названий и описание отдельных болезней. При разработке номенклатуры учитывают необходимость правильного названия болезни, отражающего её главную сущность. Известно, что ряд принятых в медицине обозначений болезней не имеет строгого научного обоснования. Примерами могут служить термины «анемия» (прямой перевод — отсутствие крови в организме, чего на самом деле нет) или «лейкоз» (термин переводится как патологический процесс, поражающий лейкоциты, хотя под лейкозом понимают опухолевый процесс, поражающий все клетки кроветворной ткани, которые дифференцируются и в лейкоциты, и в эритроциты, и в тромбоциты). КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ Классификация болезней — система распределения болезней по классам на основе определённых критериев. Критерии В Международной классификации болезней (МКБ) применены следующие критерии: • причина (наследственные, инфекционные, постинтоксикационные болезни и др.); • главное звено патогенеза болезни (дистрофия, артериальная гипертензия, иммунопатологическое состояние, эндокринопатия и т.д.); • основная локализация болезни (болезни системы крови, органов дыхания, сердца, глаз, почек, кожи, печени и т.д.); • возраст пациента (болезни новорождённых, детские болезни, болезни пожилого и старческого возраста); • основной принцип лечения (хирургические, терапевтические болезни). Наряду с указанными используют и ряд других критериев и подходов к классификации болезней, что делает их не всегда удобными и однозначными (например, выделение «женских болезней», «органических» или «функциональных» болезней и др.). В настоящее время отсутствуют классификации болезней, в основу которых был бы положен единый критерий (или ограниченное число) их рубрицирования, что было бы удобно с позиций практикующего врача, различных категорий медиков, биологов, а также работников других специальностей. ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ Термин «этиология» используется двояко. Для обозначения: • общего учения о причинах и условиях возникновения болезней и патологических процессов как раздела общей нозологии; • собственно конкретной причины болезни. ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ Причины болезней и патологических процессов — повреждающие факторы различной природы и происхождения. Причина болезни — фактор, вызывающий данную болезнь и придающий ей специфические черты. Для обозначения причины болезни или патологического процесса в качестве синонимов применяют термины «патогенный» или «чрезвычайный» фактор. Исключительно сильные, разрушительные повреждающие факторы называют экстремальными. СВОЙСТВА ПАТОГЕННЫХ ФАКТОРОВ Ниже перечислены характеристики факторов, придающие им свойства патогенности. НЕОБЫЧНОСТЬ ПРИРОДЫ ФАКТОРА Необычность природы фактора для данного организма означает, что ранее на этот организм фактор такой природы («качества») не воздействовал. Следовательно, по отношению к этому фактору в организме не сформированы механизмы противодействия — специфической защиты, резистентности, компенсации, т.е. более широко — отсутствуют эффективные механизмы адаптации к нему. Примеры: попадание в организм синтетических, искусственных веществ, в том числе — лекарственных средств; чрезмерно высокая или низкая температура окружающей среды, электрический ток, яды животных и растений, агрессивные химические соединения (кислоты, щёлочи, соли тяжёлых металлов, сильные окислители и восстановители). ИЗБЫТОЧНОСТЬ ИЛИ НЕДОСТАТОК ФАКТОРА Избыточность или дефицит какого-либо фактора могут сделать его патогенным. • Например, чрезмерно повышенная концентрация в крови и тканях катехоламинов, свободных радикалов, глюкозы либо воздействие внешних факторов: высокой или низкой температуры, атмосферного давления и многих других агентов — может вызвать болезнь или патологический процесс. • С другой стороны, дефицит поступления или образования в самом организме ряда агентов также может дать патогенный эффект. Примеры: недостаточное поступление в организм кислорода, витаминов, субстратов обмена веществ, некоторых микроэлементов или недостаточный синтез в организме гормонов, цитокинов, ферментов и других агентов, необходимых для оптимального уровня жизнедеятельности. ПЕРИОДИЧНОСТЬ И/ИЛИ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРА Нарушение оптимальной для организма периодичности и продолжительности сна и бодрствования, приёма пищи, смены периодов нагрузки и покоя может привести к развитию болезней [гипертонической, язвенной болезни желудка и кишечника, ишемической болезни сердца (ИБС) и др.]. СОЧЕТАНИЕ ИНДИФФЕРЕНТНОГО И ПАТОГЕННОГО ФАКТОРОВ Сочетание воздействия на организм какого-либо индифферентного фактора (например, звука, запаха, света, внешней обстановки) и патогенного агента при их повторном сочетанном воздействии может привести к тому, что бывший ранее индифферентным для данного организма фактор приобретает патогенные свойства. Примером может служить возникновение приступа бронхиальной астмы при непосредственном повторном контакте с животным (т.е. с аллергенными компонентами шерсти или выделений кошки, собаки, лошади и др.). Не исключено, что позднее только вид животного (без контакта с ним), его изображение или воспоминание об эпизоде удушья при контакте с этим животным может вызвать приступ бронхиальной астмы. В данном случае речь идёт о приобретении патогенных свойств каким-то фактором на основе условного патогенного рефлекса. Близким по эффекту является способность слова (врача, другого человека) вызвать развитие различных расстройств в организме и даже болезни. Последние обозначают как ятрогенные. ПОЛИЭТИОЛОГИЧНОСТЬ ПАТОГЕННОГО ФАКТОРА Один и тот же патогенный агент может быть причиной многих болезней или патологических состояний. Например, увеличение содержания в крови катехоламинов может вызвать инфаркт миокарда, стенокардию, артериальную гипертензию, сладж, тромбоз, гипергликемию. Воздействие патогенного фактора не всегда приводит к заболеванию или развитию патологического процесса. В значительной мере это определяется условиями, в которых реализуется действие этого фактора. УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В отличие от причины, абсолютно необходимой для возникновения болезней или патологических процессов, условия, при которых развивается болезнь или патологический процесс, имеют относительное значение.
РОЛЬ УСЛОВИЙ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ РАЗЛИЧНА: ОНА МОЖЕТ БЫТЬ ЛИБО РЕШАЮЩЕЙ, КЛЮЧЕВОЙ, ЛИБО НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ Например, эффективность системы репарации ДНК играет решающую роль в трансформации нормальной клетки в опухолевую под действием причинного — канцерогенного фактора. Однако, высокая активность ферментов репарации ДНК обеспечивает быстрое обнаружение и устранение активного онкогена. Напротив, при низкой их активности онкоген реализует свою информацию и вызывает опухолевый рост. Важным условием возникновения многих инфекционных болезней (инфБ) является активность системы ИБН: её снижение способствует (облегчает) действию микроорганизма, а высокая активность, как правило, препятствует возникновению болезни. С другой стороны, при воздействии ряда факторов (особенно высокой интенсивности) условия играют незначительную роль. Примерами могут служить воздействие на организм чрезвычайно низкой или, напротив, высокой температуры окружающей среды: независимо от условий (наличие одежды, влажности воздуха, наличие ветра и проч.) это приведёт к переохлаждению или обморожениям, перегреванию или ожогам. Роль условий незначительна также при действии на организм большой дозы радиации, механического фактора разрушительной силы, концентрированной кислоты или щёлочи, высоковирулентных микроорганизмов. РАЗЛИЧНЫЕ УСЛОВИЯ МОГУТ ЛИБО СПОСОБСТВОВАТЬ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ, ЛИБО ПРЕПЯТСТВОВАТЬ ЕЁ РАЗВИТИЮ Примерами условий, способствующих развитию болезни (их называют способствующими, располагающими или факторами риска), могут быть: низкая активность иммунитета, способствующая действию возбудителей инфБ; высокая влажность воздуха, потенцирующая воздействие низкой температуры; повышенная активность симпатических нейронов заднего гипоталамуса, облегчающая действие факторов, вызывающих нейрогенную артериальную гипертензию. В отличие от этого, такие факторы, как повторное воздействие на организм умеренной гипоксии, снижают патогенное влияние значительного дефицита кислорода во вдыхаемом воздухе или гипоксемии при дыхательной недостаточности и анемии; полноценное питание препятствует развитию ряда болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); высокая фагоцитарная активность лейкоцитов по отношению к микробам может препятствовать возникновению некоторых инфекций. УСЛОВИЯ МОГУТ СУЩЕСТВЕННО МОДИФИЦИРОВАТЬ ДЕЙСТВИЕ ПРИЧИННОГО ФАКТОРА Например, повторное воздействие на организм чужеродного антигена (Аг) в условиях предварительной сенсибилизации им (повышения специфической чувствительности организма к нему) приводит, как правило, к развитию аллергии. В отличие от этого, повторное попадание того же Аг в иммунизированный им организм сопровождается быстрой фиксацией, инактивацией и, как правило, уничтожением и/или удалением носителя антигенной структуры. УСЛОВИЯ ВНЕШНИЕ И ВНУТРЕННИЕ По критерию происхождения все условия возникновения болезни подразделяют на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные). УСЛОВИЯ ВНЕШНИЕ К числу наиболее значимых внешних условий относят: • экологические факторы (например, загрязнённый воздух, вода, воздействие на организм вредных промышленных, сельскохозяйственных, бытовых и других факторов); • количественную и качественную неполноценность пищи; • нарушение упорядоченности и оптимального соотношения труда и активного отдыха; • социальные факторы (например, частые конфликтные ситуации). УСЛОВИЯ ВНУТРЕННИЕ Существенными внутренними условиями, влияющими на реализацию эффекта причины болезни или патологического процесса, являются следующие свойства организма: • резистентность; • особенности его конституции; • тип высшей нервной деятельности (ВНД); • пол; возраст и др. РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА Врачебный опыт показывает, что воздействие на организм экзо- и эндогенных факторов приводит к различным эффектам: от развития болезни или патологического процесса (например, высокая доза проникающей радиации, механическая травма, чрезмерное повышение или снижение внешней температуры, попадание на кожу или слизистые концентрированных кислот, щелочей и др.) до отсутствия такого эффекта (например, отсутствие у жителей высокогорья признаков высотной болезни даже при быстром поднятии их на большую высоту; нахождение патогенных микробов в миндалинах без возникновения ангины; наличие в лёгких микобактерий Коха без развития туберкулёзного процесса) и даже развития заболевания при воздействии на организм индифферентных факторов (например, употребление шоколада, яиц, ягод, вдыхание воздуха, содержащего некоторые пахучие соединения, может вызвать развитие той или иной формы аллергии). Эти и многие другие факты послужили основанием для двух важных выводов: • развитие болезни или патологического процесса — результат взаимодействия организма и причинного фактора, а не только воздействия лишь одного патогенного фактора; • возможность возникновения, особенности развития и исходы болезней и патологических процессов определяются, с одной стороны, свойствами патогенного агента, с другой — свойствами организма, его реактивностью, с третьей — условиями, в которых происходит взаимодействие организма и причинного фактора. По мере развития общества диапазон патогенных факторов, потенциально или реально способных вызывать болезни и патологические процессы, сужается, в частности в связи с совершенствованием технологии на производстве и снижением возможности травматизма, отравлений, воздействий на организм токсичных агентов и т.п., улучшением условий быта и отдыха, совершенствованием медицины, особенно повышением эффективности профилактических мероприятий. На этом фоне возрастает роль состояния организма человека — его реактивности. РЕАКТИВНОСТЬ СВОЙСТВЕННА ВСЕМ ОРГАНИЗМАМ Реактивность — основное, существенное качество органзма наряду с такими, как размножение, развитие, рост, наследственность, обмен веществ.
|