УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ С ГРИФОМ УМО Уход за хирургическими больными.. Хирургического
 Скачать 1.18 Mb.
|
Уход за больными в критических состояниях.Под критическим состоянием понимают крайнюю степень любой пато- логии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жиз- ненно важных функций; выделяют предагонию, агонию и клиническую смерть, которые, являясь видом умирания, характеризуются крайней степе- нью декомпенсации систем кровообращения и дыхания. Без немедленной коррекции этих состояний неизбежно наступает биологическая смерть – не- обратимое состояние организма. Выведение больных из критического состояния осуществляется путем проведения ряда мероприятий, которые фактически составляют реанимацию (оживление). В отделении реанимации и интенсивной терапии показана гос- питализация больных: 1) с острым и опасным для жизни расстройством кро- вообращения; 2) с острым и опасным для жизни расстройством дыхания; 3) с острой печеночно-почечной недостаточностью; 4) с тяжелыми нарушениями белкового, углеводного, водно-электролитного обмена и кислотно- щелочного равновесия; 5) после сложных операций, сопровождающихся рас- стройствами и реальной угрозой дисфункции жизненно важных органов и систем; 6) находящихся в коматозном состоянии в связи с черепно-мозговой травмой, гипогликемической и гипергликемической и другими комами; 7) после реанимации, клинической смерти и шока в восстановительном перио- де. Реанимация включает искусственную вентиляцию легких, искусственное кровообращение и противоишемическую защиту коры головного мозга. Искусственное кровообращение проводят в случае прекращения сер- дечной деятельности независимо от вызвавшей его причины. Для этого вы- полняют непрямой массаж сердца. Эффективность непрямого массажа серд- ца обеспечивается тем, что пострадавшего укладывают на твѐрдую поверх- ность (жесткая кушетка, широкая скамья, носилки с деревянным щитом или пол). Расстѐгивают стесняющую тело одежду и становятся слева от реаними- руемого. Ладонь одной руки помещают на нижнюю треть грудины, другую ладонь накладывают на тыл первой руки. Обычно интенсивность надавлива- ния поддерживается массой тела того, кто проводит реанимацию. После каж- дого толчка руки расслабляют, грудная клетка свободно расправляется, а по- лости сердца заполняются кровью. Таким образом, осуществляется искусст- венная диастола. Непрямой массаж проводят ритмично с частотой сжатия 50- 60 раз в 1 минуту. Для повышения эффективности непрямого массажа рекомендуют од- новременное сжатие грудной клетки и искусственный вдох. В этом случае ещѐ больше повышается внутригрудное давление и больший объем крови поступает к головному мозгу. Известно, что сердце у человека находится в средостении и располага- ется между грудиной и позвоночником. В том случае, когда пациент нахо- дится в состоянии агонии или клинической смерти, теряется мышечный то- нус, и грудная клетка становится податливой к механической компрессии. В связи с этим при надавливании на грудину происходит еѐ смещение на 3-5 см в сторону позвоночника. В результате сжатия сердца осуществляется искус- ственная систола. Кровь поступает в большой и малый круги кровообраще- ния. Во время нажатия на грудину сдавливается нисходящий отдел аорты, и большая часть объема крови устремляется в верхние отделы туловища и к головному мозгу, обеспечивая тем самым кровоток до 70-90% от нормально- го уровня. Во время непрямого массажа сердца при чрезмерном давлении на грудную клетку, а также при еѐ неподатливости происходит перелом рѐбер с повреждением плевры, печени и других внутренних органов. Поэтому прила- гаемые усилия должны быть умеренными и всегда соответствовать постав- ленным задачам. Перед выполнением искусственной вентиляции легких обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей. При их заполнении жидким со- держимым опускают головной конец или поворачивают реанимируемого на- бок, открывают ему рот, удаляют слизь, рвотные массы и затем протирают ротовую полость. Следующим этапом помощи является запрокидывание го- ловы оживляемого и выведение нижней челюсти кпереди. При этом язык от- ходит от задней стенки глотки и восстанавливается проходимость дыхатель- ных путей. Затем, герметично зажав ноздри реанимируемого и наложив на откры- тый рот марлевую 3-4-слойную салфетку, начинают искусственное дыхание по типу «рот в рот». Другим вариантом является дыхание «рот в нос», для этого также проверяют и восстанавливают проходимость дыхательных путей, плотно закрывают рот оживляемого и делают вдох через нос. Ритмичность вдохов составляет 10-12 в минуту, выдох осуществляется пассивно. В условиях стационара искусственное дыхание поддерживают с помо- щью аппарата. Для этого больному заводят эндотрахеальную трубку в дыха- тельные пути через рот или нос (интубируют), и к трубке подключают рес- пиратор. С целью профилактики затекания слизи и желудочного содержимо- го вдоль эндотрахеальной трубки в трахею раздувают манжетку и герметизи- руют таким образом воздухоносную систему. При уходе за таким больным следят, чтобы манжетка на интубационной трубке не была чрезмерно разду- та. Иначе возникнет нарушение кровообращения в слизистой с последующим развитием пролежня. Для восстановления в этой зоне нормального кровооб- ращения через каждые 2-3 часа выпускают воздух из манжетки. В тех случаях, когда необходима длительная, более 5-7 дней, вентиля- ция легких, а также при невозможности выполнить интубацию через рот в силу анатомических особенностей, при травме, опухолевых заболеваниях верхних дыхательных путей, при выраженном воспалительном процессе в носоглотке и гортани искусственное дыхание осуществляют через трахео- стому - искусственный трахеальный свищ. Во время искусственной вентиляции легких с помощью дыхательного аппарата (респиратора) требуется неотступное наблюдение, при котором следят за состоянием больного и контролируют эффективность проводимых мероприятий. В случае быстрого падения давления в системе «аппарат – больной», возникающего чаще всего вследствие разъединения трубок, шлан- гов, интубационной трубки и трахеостомы, нужно быстро восстановить гер- метичность воздухоносной системы. При длительной искусственной вентиляции легких проводят санацию трахеобронхиального дерева. Для этого используют стерильный катетер дли- ной 40-50 см и диаметром до 5 мм. Его вводят в трахею через трахеостому или эндотрахеальную трубку. В катетер вливают 10-20 мл раствора фураци- лина или другого лекарственного средства. Затем к катетеру подсоединяют отсос (электрический или водоструйный) и аспирируют разжиженную мок- роту. Для уменьшения разрежения и предотвращения присасывания слизи- стой к катетеру периодически приоткрывают боковое отверстие на его нако- нечнике. Процедуру повторяют 2-3 раза до осушивания трахеобронхиального дерева и выполняют ее в маске и очках, предохраняя себя от инфицирования удаляемым содержимым. В реанимационной практике при развитии дыхательной недостаточно- сти вследствие препятствия, расположенного выше голосовых связок, вы- полняют операцию трахеостомию. Для поддержания зияющего состояния в свищевой ход вводят специальную трахеостомическую трубку, изготовлен- ную из металла, пластика или резины, и состоящую из наружного и внутрен- него изогнутых цилиндров. Основными задачами ухода за трахеостомой является поддержание хо- рошей проходимости трахеостомической трубки, предупреждение инфици- рования дыхательных путей и высыхания слизистой оболочки трахеобронхи- ального дерева. При обильном выделении из трахеи слизи каждые 30-40 ми- нут еѐ аспирируют с помощью стерильного катетера. Перед этим канюлю от- граничивают от окружающей поверхности стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки и маску. Если слизь очень густая, то еѐ предварительно разжижают протеолитическими ферментами или 5% раствором гидрокарбо- ната натрия путем ингаляции в виде аэрозоля или закапывания в трахею 1-2 мл раствора. У больных с трахеостомой нередко возникает стоматит, и в ротовой полости бурно развивается грибковая и анаэробная микрофлора. Поэтому нужно периодически орошать полость рта и протирать еѐ тампоном, смочен- ным раствором антисептика, отдавая предпочтение перекиси водорода или борной кислоте. Больной с трахеостомой не говорит, и при сохраненном сознании он может общаться с помощью знаков или специально приготовленных карто- чек с заранее написанными фразами. При внезапном появлении голоса или дыхания через рот (нос) надо думать о выпадении канюли из трахеи и вос- становить исходное еѐ состояние. Иногда у больного появляется бурное, хриплое, так называемое стридорозное дыхание с участием вспомогательных мышц, что свидетельствует об обтурации канюли густой слизью. Ликвиди- руют эти симптомы путем немедленной замены канюли, забившейся слизью и подсыхающими корочками, на запасную. По завершении надобности в тра- хеостоме трубку извлекают, кожу вокруг раны обрабатывают раствором ан- тисептика, дефект тканей стягивают лейкопластырем и накладывают сте- рильную повязку. Больного предупреждают о том, что в первое время при разговоре и кашле необходимо придерживать повязку рукой. Вначале она быстро намокает, и еѐ надо часто менять. Как правило, свищ заживает само- стоятельно в течение 6-7 дней. Смерть – это прекращение спонтанного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым поражением всех функций мозга. Процесс наступления необратимых патологических изменений в организме называют умиранием. Существует несколько типов умирания. Первую группу составляют больные, умирающие при безуспешной сердечно-лѐгочной реанимации с тремя возможными исходами: 1) смерть на- ступает тотчас после прекращения реанимационных мероприятий; 2) разви- вается многодневная и многонедельная постреанимационная болезнь, кото- рую относят, в том числе, и к умиранию; 3) возникает стойкое вегетативное состояние с безвозвратной утерей функции коры головного мозга. Во вторую группу входят больные старческого возраста, у которых происходит посте- пенное угасание жизненных функций при сохранѐнном или неадекватном сознании. Третий тип умирания наблюдается при тяжѐлой патологии, кото- рая принципиально излечима, но в силу различных обстоятельств не подда- ѐтся интенсивной терапии (синдром острого повреждения лѐгкого, кардио- генный шок, перитонит). Наконец, в четвертую группу включают умирание при неизлечимой болезни (травма, несовместимая с жизнью, злокачественная опухоль). Все указанные типы умирания неизбежно заканчиваются смертью, и умирание по своей сути становится диагнозом. Если для выздоравливающего больного требуется интенсивная терапия, медицинские действия, направлен- ные на ликвидацию физических страданий, а также воздействие на психику, то умирающий больной в интенсивном лечении не нуждается. В связи с этим в последние десятилетия всѐ большее развитие получает так называемый комфортный поддерживающий уход. Его особенностью яв- ляется: 1) ограничение инвазивных методов (катетеризация, пункция); 2) со- кращение диагностических манипуляций; 3) тщательный гигиенический уход; 4) адекватное обезболивание; 5) адекватное питание; 6) психологиче- ский комфорт, который обеспечивается окружением родственников, психо- терапевтом, священником или транквилизаторами. Перевод на комфортный поддерживающий уход осуществляют по решению самого больного или за- конных представителей по рекомендации врача, представляющего полную информацию о характере патологии и прогнозе. В соответствии с Российским законодательством по охране здоровья сердечно-легочнаяреанимацияне показана: если смерть наступила на фоне полного комплекса интенсивной терапии, которая оказалась неэффективной при данной патологии в силу несовершен- ства медицины; при хроническом заболевании в терминальную стадию его развития (злока- чественное новообразование) при этом безнадежность состояния определяет- ся консилиумом врачей и фиксируется в истории болезни; если больной заранее документально зафиксировал свой отказ от сердечно- легочной реанимации. Сердечно-легочнуюреанимациюпрекращают: если по ходу мероприятий выяснилось, что они не показаны; если в течение 30 минут не отмечено признаков еѐ эффективности (сужение зрачков, появление самостоятельного дыхания, улучшение цвета кожного покрова). ПРИЛОЖЕНИЕ   Рис. 2. Транспортировкабольныхвстационаре: а – на носилках; б – на лежачей каталке; г- и в- вариант переноски больных на руках  Рис. 3. Перекладываниебольногонаносилки  Рис. 4. Транспортировка больного на носилках по лестнице: а – вверх, б – вниз.  Рис. 5. Мытьеног(а)иголовы(б)лежачимбольным  Рис. 6. Использованиеподкладногокругадляборьбыспролежнями.  Рис. 7. Кормлениебольных: а – с ложки; б – из поильника.  Рис. 8. Транспортная иммобилизация стандартными шинами: а – шина Детерихса; б - шина Крамера; в – пневмошина.  Рис. 9. Положениебольногопривозникновениирвоты |