УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ С ГРИФОМ УМО Уход за хирургическими больными.. Хирургического
 Скачать 1.18 Mb.
|
Особенности ухода за больными с ожогами и отморожениями.Термическое повреждение - это вид травмы, возникшей вследствие действия высокой, (ожоги, ожоговая болезнь) и низкой (отморожение, озноб- ление) температуры. По виду фактора, который вызвал повреждение, можно подразделить ожоги: термические, электрические, химические и лучевые ожоги (cоmbustiо). Любой ожог характеризуется определенной глубиной и площадью поражения. Классификация ожогов имеет 4 степени согласно клиническим прояв- лениям и глубине поражения тканей. При ожоге I степени в ткани возникает асептическое воспаление, на- блюдаются его характерные признаки боль, припухлость, покраснение, по- вышение температуры и нарушение функции. При ожоге II степени во внесосудистое русло диффузией поступает плазма, при этом отслаивается эпидермис, образуются пузыри с прозрачным, желеобразным содержимым, которое может помутнеть при инфицировании. При ожоге III-а степени характерным является развитие некроза кожи, который частично захватывает сосочковый слой. Отмечается выраженная отечность тканей, напряжение, поверхность на вид белесоватая или покрыта сухим струпом, снижены болевая и тактильная чувствительность. При I–III-а степени поражения рана заживает самостоятельно, эпителизируется за счет росткового слоя дермы, так как это поверхностные повреждения. При ожоге III-б степени возникает некроз всех слоев кожи. Поверх- ность покрывается сухим буровато-коричневым струпом, спаянным с глуб- жележащими тканями. Нет болевой и тактильной чувствительности. При ожоге IV степени возникает некроз кожи, и глубжележащих тка- ней. Струп плотный и толстый, может иметь черный цвет. Самостоятельное восстановление кожи при данной степени ожога невозможно, и рана зажива- ет рубцеванием. Такой ожог является глубоким. Глубина поражения сразу не выявляется, а лишь предполагается, истинную глубину ожога можно опреде- лить только спустя неделю. Для ориентировочной оценки глубины термиче- ского поражения осуществляют проведение проб на сохранение болевой и тактильной чувствительности (покалывание иглой, удаление волоса). Для определения площади ожога имеется «правило ладони», согласно которому размер ладонной поверхности кисти равен 1% от общей площади кожного покрова. Кроме того, площадь ожоговой поверхности можно уста- новить по «правилу девятки», при этом рассчитывают, что площадь кожи частей тела равна 9%: голова и шея (1 девятка), рука (1 девятка), нога (2 де- вятки), передняя и задняя поверхности туловища (по 2 девятки). Всего на- считывается 11 девяток, в сумме 99% всей поверхности тела и 1% на про- межность и наружные половые органы. Данные методы не являются абсо- лютно точными, поэтому для более точного определения размера раневой поверхности можно воспользоваться другими способами, например, по таб- лице Постникова, весовым и другими способами. Выделяют термин ожоговая болезнь. При термическом поражении прежде и раньше повреждается кожа, выполняющая важнейшие функции в организме: защитную, детоксикационную, терморегулирующую, дыхатель- ную и иммунокомпетентную. Потеря кожным покровом данных функций в результате ожогового повреждения ведет к вторичному поражению внутрен- них органов и развитию ожоговой болезни. Чаще она развивается при глубо- ких ожогах при площади поражения более 10% и при поверхностных – более 20%. При ожоговом поражении верхних дыхательных путей возможность развития ожоговой болезни увеличивается. В развитии ожоговой болезни есть 4 стадии: шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. Ожоговыйшок - это патологическое состояние, сопровождающееся на- рушением функции эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем со значительным нарушением микроциркуляции и обмена веществ организма. В состоянии шока выделяют две фазы, причем в первую (эректильную) фазу в клинике больной в состоянии возбуждения, он суетится, кричит вследствие интенсивного болевого синдрома. Характерным является длительная вторая фаза (торпидная) – до 3 суток, в течение которых больной заторможен. Когда восстанавливается кровоснабжение в области повреждения, токсические ве- щества в больших количествах переходят в сосудистое русло, в результате чего наступает острая ожоговая токсемия. Одним из первых ее проявлений будет повышение температуры до 38-39° С. Интоксикация организма в целом вызывает энцефалопатию, печеночно-почечной недостаточность. Течение ожогового повреждения, состояние пациента, исход зависят от своевременности, правильности выбора лечения и адекватности ухода за па- циентом. Комбустиологическая травма может завершиться различно: выздо- ровлением с полным восстановлением функции раневой области, заживлени- ем ожоговой раны со снижением уровня трудоспособности вплоть до полной ее потери или смертью обожженного. Летальность варьирует от 4% до 32%. Первая помощь и лечение при ожоге. Сначала необходимо остановить влияние повреждающего фактора, с помощью холодной воды производят ох- лаждение поверхности ожога. Для ее обработки какие-либо мазевые повязки, пудры, молоко, яйца применять запрещено. Рекомендуется наложить сухую асептическую повязку, при ожоге конечности осуществляют транспортную иммобилизацию, отвезти в стационар. Первая помощь при химических ожогах также направлена на прекра- щение действия агента, для чего кожу промывают проточной водой в течение 15 минут и более. Лишь в случае, когда ожог вызван веществом (алюминий и его органические соединения, концентрированная серная кислота), при взаимодействии которого с водой возникает реакция с образованием тепла, воду не используют, иначе возникнет дополнительное повреждение. После промывания вещества, проникшие в глубину тканей, при ожоге кислотой нейтрализуют 2-5% раствором гидрокарбоната натрия, при поражении щело- чью – 1% раствором уксусной кислоты, при ожоге известью – 20% раствором сахара, при поражении органическими соединениями алюминия – бензином, керосином в виде повязок или примочек. В последующем химический ожог лечат по тем же принципам, что и термическое поражение. Амбулаторно ле- чат ожоги I-II степени с площадью поражения менее 10% поверхности тела. Всех других пострадавших необходимо лечить стационарно. Ожоги II степе- ни в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности также желательно лечить в стационаре. Особенности ухода при лечении ожогов. Больных госпитализируют в специализированное ожоговое (комбустиологическое) отделение или центр, в хирургический стационар, а при необходимости в реанимацию. Таких больных лучше лечить в отдельных палатах. Если площадь ожога велика, то она часто инфицируется. Данные мик- роорганизмы чрезвычайно устойчивы ко многим современным антибиоти- кам, вызывая развитие госпитальной инфекции. В ее лечении возникают трудности, из-за трудности выбора высокоэффективного средства. Ожоговые больные могут становиться источником для инфицирования других пациен- тов. Вследствие чего необходимо соблюдение правил асептики. Для преду- преждения инфекционных осложнений создают индивидуальную окружаю- щую среду для каждого больного. Медицинские работники носят одежду, предназначенную для хирургов, и специальный халат или фартук. При пред- стоящем контакте с больным проводят гигиену рук и надевают перчатки, ра- ботая затем так, чтобы не дотрагиваться до окружающих предметов и по- верхностей (например, занавесок, разделяющих больных), с которыми воз- можно соприкосновение руками, не защищенными перчатками. После кон- такта с пациентом фартук и перчатки снимают и снова моют руки. При за- грязнении одежды ее обязательно меняют перед контактом со следующим больным. Очень важно поддержание чистоты в палатах при уходе за ожоговыми больными. Для этого проводится влажная уборка, осуществляемая 2-3 раза в сутки, и дважды в неделю дезинфицируют помещения. Чаще, чем в других палатах, меняется постельное белье, используя стерильные простыни. За- грязненное белье укладывается в специальные мешки и отправляется в пра- чечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомендуют проводить тогда, когда больные находятся на проведении различных медицинских манипуляций вне палаты. Специальными дезсредствами протирают поверхности предметов (прикро- ватные поручни, столик) в палате. При очень обширных площадях ожогов для предотвращения нагноения важно эффективно поддерживать стериль- ность при гнотобиологической изоляции больного и лечении в управляемой абактериальной среде. Пациенты находятся в палатах-изоляторах на крова- тях-сетках с воздушными матрацами. С помощью однонаправленного лами- нарного потока поддерживается постоянная влажность и температура возду- ха. Данные условия в сочетании с инфракрасным облучением и местной ок- сигенотерапией снижают обсемененность ран и ускоряют подготовку к кож- ной пластике. Смены повязок при обширных ожогах выполняется только под общим обезболиванием. Для облегчения снятия повязки пострадавшего можно сна- чала уложить в ванну с 0,05-0,1% раствором перманганата калия, в теплой воде стерильными инструментами рассечь и снять повязку. Затем больного закутывают в стерильную простыню и доставляют в перевязочную. При ожо- ге обеих рук больные нуждаются в помощи при различных гигиенических процедурах, принятии пищи. Ожоги лица очень опасны, так как часто быва- ют глубокими с повреждением глаз, ротовой полости и верхних дыхательных путей. Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты. Коньюнктивальную полость промывают физиологическим раствором с помощью резинового баллончика. После данной процедуры, оттягивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают пипеткой 1-2 капли альбуцида или наносят стеклянной па- лочкой глазную мазь. Таким образом осуществляется профилактика и лече- ние воспаления слизистой оболочки глаза – коньюнктивита. Особенности ухода при лечении ожоговой болезни. С первого дня дан- ные больные нуждаются в интенсивной инфузионно-трансфузионной тера- пии. Выполняют венепункцию или венесекцию. Катетеризация магистраль- ной (подключичной, яремной) вены наиболее рациональна. Необходимо строгое соблюдение правил асептики и своевременная смена загрязнившего- ся материала, фиксирующего катетер к коже. Это предупреждает развитие септических осложнений, когда катетер становится входными воротами ин- фекции. При появлении признаков флебита или перифлебита инфузии в дан- ную вену необходимо тут же прекратить, а катетер удалить. Состояние ухудшают потери жидкости и белков через значительную раневую поверх- ность. Восполнение ведется с помощью парентерального питания. По объему оно может быть полным, то есть составлять суточную потребность питатель- ных веществ и витаминов, и неполным, дефицит восполняется на 2/3 или 1/3 от необходимого уровня. В качестве парентерального питания используют легко усвояемые питательные вещества: белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин), аминокислотные препараты (полиамин, аминокровин), глюкозу, жировые эмульсии (интралипид, липофундин), электролитные рас- творы (дисоль, трисоль, Рингера). При восстановлении двигательной и всасывательной функции желу- дочно-кишечного тракта парентеральное сочетают с энтеральным питанием или полностью им заменяется. При этом растворы вводят капельно через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Отморожения. При холодовой травме возможно поражение как орга- низма в целом, так и различных его частей. Чаще всего бывает отморожение (congelatio) конечностей, ушей, носа и щек. Причинами возникновения отморожения являются низкая температура окружающей среды, повышенная влажность воздуха, значительная скорость ветра. Местно развитию повреждения способствуют различные факторы, в том числе сосудистые заболевания (облитерирующий эндартериит и атеро- склероз, варикозное расширение вен ног), перенесенные переломы, вывихи, отморожения, тесная обувь. Значительно ускоряют наступление отмороже- ния алкогольное опьянение, переутомление, истощение, адинамия, бессозна- тельное состояние, некоторые физические недостатки. В развитии отморожение выделяют 2 периода: дореактивный, - от по- лучения травмы до восстановления нормальной температуры пораженной области и реактивный период. По клиническим проявлениям и глубине по- ражения выделяют четырехстепенную классификацию отморожений. Отморожение I степени не влияет на общее состояние организма. В до- реактивный период кожа цианотична, в реактивный становится гиперемиро- ванной. После согревания возникает болевой синдром, движения в суставах активны. Выздоровление наступает на 5-7 день. После выздоровления в об- ласти бывшего повреждения могут быть гиперпигментация, повышенная потливость или сухость кожи. Расстройства кровообращения, которые возни- кали при возникновении травмы, в пораженной зоне обусловливают боль- шую возможность в этой области повторного отморожения. При II степени отморожения характерны более интенсивный болевой синдром, зуд, жжение, возникновение отека области повреждения. Данные симптомы в течение двух дней исчезают, после чего появляются пузыри. Отек постепенно может переходить за пределы области поражения. Спустя 7-8 дней пузыри сморщи- ваются, эпителий слущивается, происходит эпителизация. При III степени отморожения ткани поражены более глубоко. Возникают геморрагические пузыри, так как повреждается кожа, подкожная жировая клетчатка с крове- носными сосудами. Клинически отмечается интенсивная локальная боль, по- теря тактильной, температурной чувствительности, общие признаки инток- сикации. Через 2-3 недели происходит отторжение некротизированных тка- ней, и формируется раневая поверхность. Заживление раневого дефекта длится 1-3 месяца путем образования соединительнотканного рубца. Отморожение IV степени связано с гибелью кожи и глубоколежащих тканей вплоть до костей. Глубина поражения более-менее четко определяется лишь через 5-7 дней при образовании четких границ мертвых тканей, оконча- тельный диагноз ставится к концу 2 недели. Отторжение некротических уча- стков идет несколько месяцев и может осложниться влажной гангреной. Первая помощь и лечение при отморожении. Лечение отморожения не- обходимо начать на догоспитальном этапе, так как его результаты напрямую зависят от адекватности и своевременности оказания первой помощи. Чаще ее оказывают в дореактивном периоде отморожения. Первоочередной зада- чей является устранение действия повреждающего агента, после чего необ- ходимо восстановить кровообращение в зоне, подвергшейся действию холо- да, которое осуществляется двумя путями. Сняв с конечностей промерзшие одежду и обувь, на пораженные участки накладывается изолирующая повяз- ка, пострадавшему дается горячее питье и организуется скорейшую его дос- тавку в ближайший стационар. Согласно другому методу, пораженную ко- нечность помещают в воду, температура которой равна 17-18°С, и постепен- но (в течение 1 часа) доводят ее до 36°С. При возникновении гиперемии, ак- тивных движений в межфаланговых суставах, ощущения «мягкости» зоны поражения процедуру заканчивают. Осушив сухим полотенцем конечность, на нее накладывается ватно-марлевая повязка и надевается целлофановый мешок. Пациенту также дается горячее питье и его укладывают в постель. Таким образом в зоне поражения создают усиление местного кровообраще- ния, реактивную гиперемию. Нельзя оттирать пораженный участок снегом в связи с дополнительной травматизацией участка и еще большим снижением температуры данной области. Особенности ухода при лечении отморожения. Больных с отморожени- ем нужно госпитализировать в «гнойную» палату, так как некротизирован- ные ткани являются благоприятной средой для присоединения и развития инфекционных осложнений. У пациентов возможны нагноение пузырей, ост- рый лимфангит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, гнойный артрит, сепсис. При выполнении перевязок и хирургических вмешательств необходимо стро- го придерживаться правил асептики, а также соблюдать меры личной и об- щественной гигиены при манипуляциях, связанных непосредственно с ухо- дом за больным (подкладывание судна, смена белья). Данные меры помогают предупредить развитие внутрибольничной инфекции, присоединение тяже- лых инфекционных осложнений. Наличие большого количества некротизированных тканей при отморо- жении сопутствует созданию благоприятных условий для жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Флора таких ран имеет смешанный аэробно- анаэробный характер. Анаэробные микроорганизмы вызывают появление специфического неприятного запаха, исходящего от раны. Устраняют непри- ятные запахи с помощью специальных средств с дезодорирующим эффектом (средства из группы окислителей - перекись водорода и перманганат калия). Не менее 2 раз в сутки нужно выполнять перевязки, во время которых для рук и ног делают ванночки с антисептическими растворами. Травме чаще подвержены руки (пальцы и кисти) и стопы. Для I, II и III степени их пора- жения весьма характерна интенсивная боль, усиливающаяся после согрева- ния пораженной области и при движениях. При отморожении I степени име- ется некоторая тугоподвижность в межфаланговых суставах, которая может сохраняться до двух недель. Это обусловливает значительное снижение дви- гательной функции рук и ног. Общее состояние страдает мало (кроме 4 сте- пени) и обычно быстро нормализуется. У пациентов сохранен аппетит, дви- гательная активность, возникает потребность в перемещении по палате и за ее пределами. Но функциональная несостоятельность пораженных конечно- стей, особенно рук, затрудняет, или исключает возможность проведения больным самостоятельно гигиенических мероприятий, кормления, физиоло- гических отправлений. Уход за такими больными включает организацию и оказание им помощи. Очень важна социальная адаптация пациента, которая осуществляется при участии медицинских работников. |