Книга профилактика. І тарау. Медицинаны аймаы ретінде стоматологиялы ауруларды алдыналу Медициналы алдыналу
 Скачать 3.31 Mb.
|
|
Фторидтерді жүйелі қолдану Жүйелі алдын-алуда фторидтерді кең қолдану негізіне 1950 жылдары пайда болған және 1990 жылдардан бастап стоматологиялық ғылымда таралған тіс жегісіне резистенттілік парадигмасы жатады: ағзаға фторидтердің оптимальды түсуі кезінде ағзаға тістердің қалыптасу мен преэруптивті жетілу кезеңінде тіс жегісіне резистентті эмаль қалыптасады. «Фтор тіске, темір қанға, кальций сүйекке» деген тұжырым тұңғыш рет Эрхардпен 1874 ж. басылып шығарды. 1902 ж. Данияда « Фторидте» деген мақала жарияланды. Онда «тіс жегісімен бұзылған тістерді қалай емдеу туралы» айтылған. Сол кезден бастап 1930жылдарға дейін дәріханашылар кальций фториді препараттарын тұрғындарға ұсына бастады, бірақ олардың ғылыми негізгі болмады. Тіс жегісіне резистенттілік парадигмасының негізін зерттеуші-американ дантист - Дин қалады, ол 1939 ж. эмальдың қалыптасу сапасының 0,6-6,0 мгF/л бар ауыз суындағы фторидтерге байланысты екенін анықтады. Тістердің қалыптасу патологиясы – флюороздың - тұрғындар арасындағы таралуы бір жағдайдан 100%-дейін өсті. 1942 ж. Дин ауыз судағы фторидтердің құрамы мен КПЖ арасындағы байланыс бар деп айтты: ол ауыз суы құрамында [F]=1,0 мг/л болатын сумен қамтамасыз етілген қала тұрғындарының тістерінің жағдайы (тіс жегісі минимумы, тістер қалыптасуының патологиясы – флюороз минимумының) ең жақсы деп тапты және 1946 ж. ауыз фторидтер құрамын [F]=1,0 мг/л жоғарылатқанда жасөспірімдердің КПЖС 50% төмендегенін бекітті. Эпидемиологиялық мәліметтерге зертханалық зерттеулерден ғылыми түсініктер алынды: ауыз судағы [F] жоғарылағанда эмальдағы [F] өседі (Брудвольд, 1956), яғни гидроксиапатиттер бөлігі фторапатиттермен алмастырылады, өйткені ОН−-ке қарағанда F- электронегативтілігі артық, ал Са++ F--мен гидроксил топқа қарағанда күшті байланысқан (Кей,1964ж) бұл фторапатит кристалын гидроксиапатитке қарағанда компактты және тұрақты етеді, сәйкес жегіленген шабуылға төзімділік жоғары (Уолкер, 1939; Браун, 1977). 1981 жылы Фейерскоу парадигманы қайта қарауды ұсынды: жүйелі фтор алдын-алудың сөзсіз жетістіктерін, фторидтерінің жергілікті постэруптивті, ауыз сұйықтығы мен тіс қағын толтыратын, тіс тіні минералдарының преципитациясы мен еру динамикасына әсерімен түсіндірді. Жүйелі фтор алдын-алудың жаңа пайда болған кезінде және соңғы жылдары басылып шығарылған келесі деректер парадигмалар ауысуына негіз болған:
Қазіргі тұжырымдамада ағзаға фторидтердің оптимальды мөлшері түсіп тұрғанда эмальдың өсуші кристалдарына кіреді, апатиттегі иондарды ОН-,  немесе  алмастырады, бұл оның қасиеттеріне едәуір өзгертуі мүмкін. Фторапатит гидроксиапатит және карбонапатитке қарағанда тығыз торға ие, әрі тұрақты және қышқыл ортада аз ериді. Бірақ кристалды құрылымның тереңінде орналасқан фторидтер, онда кристалдар қанша ұзақ болатынына байланысты сонша ұзаққа қалуы мүмкін, сондықтан олардың беткейінде тіс жегісінің инициациясына қарсы тұра алмайды. Қандағы фторидтер құрамын оптимизациялағанда ол фолликулдардың фторидтерді әкелетін-препульпарлы дентинде және сыртқы эмальдың ең ерте қабатында сұйықтармен жанасатын аралықта бәрінен көп артатыны байқалған. Осының негізінде жүйелі алдын-алу преэруптивті әсерлері тістердің жарып шығу кезеңінде үлкен маңызды ие болуы мүмкін: оптималды жағдайларда қалыптасқан эмальдың окклюзионды және контактты беткейлері эмальдың постэруптивті пісіп жетілуін тосып, жегіленген шабуылдарға жақсы қарсы тұра алады. Әрі қарай жалаңаштанған эмаль, цемент және түбір дентині тағдырын фторидтердің жергілікті әсері артықшылығын анықтайды. Жаңа парадигмаға сай тіс жегісі өсуінің редукциясы үшін ауыз сұйықтығында фторидтер құрамын тұрақты өсуі маңызды, бұл тіс тканьдерінің фторид құрамының (0,2-1,0 мгF/л дейін) біршама преэруптивті жоғарылауынан гөрі, жүйелі де, жергілікті де фторидтер препараттарымен/тасымалдаушылармен қамтамасыз етіледі (Фейерскоу, 1981).Парадигма ауысуы жүйелі және жергілікті фторидтерді бірегей тағайындау және олардың арасынан таңдаудың қауіпсіз жағынан көрініс тапты. Осы кезде жергілікті фтор алдын-алуды потенциалды қауіптілігі аз ретінде қарастырады, жүйелі алдын-алу бірқатар аумақтарда да өзінің ұстанымын сақтап, популяциялық деңгейде ең тиімді (медициналық жағынан да, экономикалық жағынан да) болып келеді. ДДҰ осындай жобаларға тән максимальды пайдасы мен минимальды қауіптілікті қамтамасыз ету қажеттілігін бөліп ажырататын тістер жегісінің жүйелі фтор алдын-алуын жүргізуді ұстанады. Жүйелі алдын-алу бағдарламаларының негізгі мақсатына орташа климаты мен [F]=1,0 мг/л құрамды суы бар аумақтардың тұрғындарына шамамен бейімделген оптимальды фтор жүктемесімен тұрғындарды қамтамасыз ету болып табылады. Фторидтер тірі ағзаға мөлшерге тәуелді позитивті және негативті әсерлерді тигізетіндіктен, жүйелі немесе жергілікті фтор алдын-алуының қолдануын насихаттайтын әрбір стоматолог өз науқасының табиғи және ятрогенді фтор жүктемесінің деңгейі туралы түсінігі болып, оны түзете алуы керек. Фторидтердің тәуліктік түсу оптимумының шекаралары 1989 ж. АҚШ Ұлттық комитетінің зерттеулері бойынша ұсынылып, 1945 ж. Макклюрмен анықталған: ол орташа алғандағы еркек адам ағзасына фторид құрамының 1,5-тен 4,0–ке дейін мгF/тәул. болғанда, оның түсуі мен шығарылуы арасындағы тепе-теңдік бар екенін дәлелдеген. Соңғы уақытта нормативтер ретінде фторидтің түсуінің одан да «консервативті» деңгейлері ұсынылады: 1,45–тен ([F]=0,6 мг/л құрамды суы бар аумақтағы тұрғындардың фтор жүктемесіне сәйкес) 2,90 мгF/тәул. дейін (табиғи деңгейі суда [F]=2,0 мг/л болғанда). Марталер есептеуі бойынша қолжетімді тәуліктік фтор жүктеменің үлестік консервативті көрсеткіштері: 0,02-0,04 мгF/кг және 0,11-0,23 мгF/МДж. Әр түрлі жастағы және жыныстағы адамның қабылданған дене салмағы мен энергошығынын есепке алып, фторидтердің тәуліктік түсуі бойынша тиянақты ұсынымдар көрсетілген (табл. 5.18). Таблица 5.18 Фторидтің тәуліктік түсуінің консервативті деңгейлері
Фтор жүктеменің қауіпті және тәуекелді деңгейлері анықталған:
Адамның ақиқатты фтор жүктемесі екі тәсілдермен анықталуы мүмкін: 1) фторидтердің түсуі туралы мәліметтер негізінде; 2) фторидтерді жинау және бөлу көрсеткіштері бойынша. Фторидтердің түсу деңгейін анықтау үшін барлық потенциалды көздер мен адаммен әрбір көздерді тұтыну деңгейі туралы мәліметтер болуы керек. Адамға табиғи көздер үшін су, тамақ және ауа болып табылады. Осы субстраттарда фторидтердің болуы көптеген табиғи және антропогенді факторлармен анықталады және сондықтан орны мен уақытына байланысты өзгереді. Су, жер қыртысы мен ауа үшін фторидтердің негізгі көзіне литосфера болып табылады (сур. 5.33). Жердің тереңіне барған сайын фторидтердің концентрациясы литосфера қабаттарында жоғарылай түседі деген тұжырым бар. Сондықтан жанар тау текті жер қыртысында, сонымен қатар белсенді жанар таулы аймақтардағы су мен ауада фторидтің құрамы оптимальды деңгейді асады. Осы себеп бойынша судағы, терең артезианды ұңғымадағы (сонымен қатар бөтелкелі минералды суларда) фторидтердің құрамы беткей суларға қарағанда жоғары болып келеді 0,8-ден 10,0 мгF/кг және 0,1-0,3 мгF/кг.  Литосфера Сур. 5.33. Адам үшін фтоидтердің көздері. Бұрынғы тау жыныстары фторидтерге бай болып келеді және бұл тәжірибе жүзінде тасты көмірді отын ретінде қолданатын аумақтардағы тұрғындар үшін маңызды болып келеді: ауада фторидтер құрамы жоғары. Фторидтердің құрамына ауа, су және жер қыртысы әсер етеді. Алюминий мен фосфорлы тыңайтқыштар өндірісі фторидтерге бай кендерді өңдеумен байланысты, сондықтан осы зауыттарға жақын территориялар ауа мен жер қыртысында фтор құрамының көп мөлшері болады. Фторидтердің ажырамайтын қоспалары бар фосфорлы тыңайтқыштарды жүйелі қолдану жер қыртысында, әсіресе саз балшықта олардың құрамын жоғарылатады. Ауаны фторидтермен потенциалды ластайтын өндірістерге плавик қышқылы бар тазартылмаған өндірістік қалдықтары болатын әйнек зауыттарын жатқызады. Өсімдіктер фторидтерді жер қыртысынана, судан, ауадан алады, сондықтан айналадағы ортада осы микроэлементтің құрамының индикаторы болып келеді. Өсімдіктердің жеуге келетін бөліктерінде фторидтің мүмкін болатын концентрация шамасы -2,5 мгF/кг. Біздің аумақта қоданылатын өсімдік текті тағамда фторид құрамы 0,4 мгF/кг- нан (көкөніс) 1,9 мгF/кг-ға дейін (ұн, жарма). Кейбір өсімдіктер әдеттегі жағдайда фторидтердің жоғары концентрациясын жинауға қабілетті: оларға құрғақ жапырақтарында 1000 мгF/кг болатын шай жатады (суда дайындалған шайда 0,5 мгF/кг-нан 4,0мгF/кг дейін болады). Тағамдық тізбекті жануарлар аяқтайды. Жануар текті өнімдерде фторидтер құрамы аумақтың экологиялық ерекшеліктеріне, мал түліктің өсуіне, жемнің сипатына, сонымен қатар фторидтердің қандайда бір тіндерде жиналу қабілетіне байланысты, сондықтан ол сүтте 0,3 мгF/кг-нан шошқада 1,5 мгF/кг-ға дейін, балалар тамақтануында тауық пюресінде 5,0 мгF/кг жетеді, ал сүйектері толық алынбаған зауыттық жағдайда дайындалған түрінде 2,5 мгF/кг–ға тең. Теңіз балығындағы бұлшықет тінінде 4-6 мгF/кг, ал консерва мен шаян тәрізді панцирьлері немесе сүйектері алынбаған басқа да өнімдерде 12,5 мгF/кг–ге дейін жетеді. Аумақтық көздерде фторидтердің құрамы мен оларды қолданудың дәстүрлі деңгейлерінде табиғи фтор жүктемені есептеуге болады. Ауадан фторидтердің түсуі біздің аумақта 0,1 мгF/кг–ден жоғарыламайды және маңызды болып келмейді. Беткей көздерден 1,5л ауыз суының тәуліктік қолдануында (құдық пен су өткізгіштерде) [F]=0,3 мг/л, аумақтың ересек адамы 0,1- тен 0,45 мгF/кг алады. Негізгі тамақ өнімдерінің барлығынан тек 1,5 мгF/кг түседі, оның 80 ғана сіңіріледі. Осылайша, аумақтың орташа алғандағы ересек адамның фтор жүктемесі 1,45-1,75 мгF/кг құрайды, бұл оптимальды диапазонның төменгі шекараларына сәйкес келеді. Фтор жүктемені оның жинақталу немесе бөліну көрсеткіштері бойынша бағалау мүмкіншіліктерін түсіну үшін адам ағзасына түсетін фторидтің тағдыры талқылау қажет (сур. 5.34).  Сур. 5.34. Адам ағзасында фторидтің алмасу сызбасы. Ауадан өкпеге, ал су мен тамақтан асқорыту жолдарына градиент концентрациямен фторид түсіп, қанға барып, мүшелер мен тіндерге енеді. Фторидтің түскен бөлігі (балаларда 50%, 16-19 жастағы жасөспірімдерде 45%, ересектерде 40%) ағзалар қалып, минералданған (сүйек, тіс) және жамылғы тіндерде (тері, шаш, тырнақ) жиналады. Ағзадан фторидтердің бөлініп шығуы сілекей мен тері бездерімен ұйымдастырылады (1% дейін), бірақ негізгі экскрециялық жұмысты бүйректер атқарады: per os арқылы түскен фторид бірнеше минуттан кейін несепте пайда болады. Жартылай шығарылу кезеңі 5 сағатты құрайды, тәулік соңында фторидтердің несеппен шығарылуы тоқтатылады. Өзекті фтор жүктеменің теориялық витальды маркерлері - сілекей, қан және несеп болады, ал алдыңғы апталар бойы фторидтердің түсу деңгейінің маркерлері-тырнақтар, соңғы апталар мен айлар бойы – шаштар, азды-көпті қашық уақытқа - тістер сәйкес келеді. Қазіргі кезде фторидтердің тәуліктік түсуін оның несеппен бөліну көрсеткіштері бойынша анықтау әдісін тәжірибеде қолданады, тырнақтардағы фторидтердің құрамы бойынша фторжүктеме мониторингі перспективті әдістеме ретінде қарастырылады (соңғы жағдайда «орташаланған», яғни көбірек обьективті мәліметтер алады). Фторидтер қоспаларын жүйелі қолдану технологиялары Тіс жегісін жүйелі алдын-алуды ұйымдастыру мақсаты туралы принципиалды шешілген қабылданудан кейін фторид қоспаларын адекватты тасымалдаушысын таңдау негізгі мәселе бола бастады. Үйлесімді тасымалдаушы тұтынушыға қол жетімді болуы керек және фторидтің есептелген мөлшерінің күн сайынғы қатаң түсуіне кепілдік беруі керек. Фторидтер қоспалараның тасымалдаушысы ретінде ауыз суын, тамшыларды және таблеткаларды, ас тұзын, сүтті сәттілікпен қолданады. Қауіпсіздіктің маңызды шартына бір тасымалдаушының таңдауы болып табылады: бірнеше тасымалдауштарды таңдаған кезде фторид мөлшерін есептеу мен бақылауды қиындатады және тіпті тәжірибе жүзінде мүмкін болмайды, соның салдарынан ятрогенді флюорозға әкелуі мүмкін. Суды фторлау. Қазіргі таңда стамотологтар ассосациясының ДДҰ қолдауы арқылы әлемнің 39 елінде, 470 млн адамға фторланған суды тұтыну мүмкіндігі ұсынылып отыр. Бағдарламаның толық қанды коммунальды деңгейде жүзеге асуы үшін орталықтандырылған су құбырлары халықты және билеуші органдарды біріктірілген қолдауы қажет. Климаттық шарттарды байланыстыра отырып судағы фторды дұрыстау қажет; халықтың суды тұтыну деңгейінде, мезгіліне қарай орта есеппен [F]=0,7 – 1,2 мг/л, субтропика және тропика [F]=0,5 – 0,7 мг/л. Коммунальды суды фторлаудың артықшылықтарына:
Суды коммунальды фторлаудың кемшіліктері:
Фторлы сүт, фторланған су және таблеткамен тепе – тең қасиетке ие. Фторлы сүт тамақ рационында қолдануға оңай (сумен салыстарғанда сүтті балалар жақсы тұтынуды, бірақ кедей халықтың жағдайы көтере алмайды.) сүтпен бірге ағзаға келіп түсетін фторид көлемі: Ұлыбританиядағы мектеп оқушысының 1,3 (189 мл) сүт тәуліктік дозасы 0,5 мгF сүт тегі [F]= 265 мл/г Қытайда бала бақшадағы дәл осы мақсатта 250 мл сүтте [F]=2,0 мл/г. Болгарияда 1 – 0 мг/тәулік 200 мл сүтте [F]=5 мг/л. Фторлы сүтте, фторланған судағыдай фторид + ақуыз және кальции қосындысы тіс жамындысы және сілекейде кездеседі. Фторлы сүтті қолданудың медициналық және экономикалық тұрғыдан пайдасы жоғары: 15-60 %. Сүт тістердегі тіс жегісі редукциясын, 30- 85 %. Тұрақты тістерде (бірінші молярда) фторлы сүттің алдын-алу мақсатта мектеп оқушыларына (тұрақты тістері жарып шыққандар үшін), бала бақшадағы балаларға пайдасы орасан зор. Фторланған тұз сумен салыстарғанда 350 млн адам фторланған тұзды қолданады. Фторланған тұздың артықшылығы жедел улану қаупі төмен суға қарағанда фторланған тұздың концентрациясын дәл мөлшерлеу қиынға түседі, 1 мгF орташа статистикалық [F]=90 мг/кг [F]=1000 мг/кг ДДҰ әр елдегі жергілікті ерекшеліктеріне байланысты фторланған тұздың [F]=200 мг/кг, 1,0 мгF – 5 г тұздан тәуліктік қажеттілігіне тең, бұл гипертонияны алдын-алуға септігін тигізеді. Медицина тұрғысынан фторлы тұз, фторлы сумен бірдей 40–60 қарқындылығы төмен. Фторланған тұзды қолданудың тиімдігілі техникалық қаржы мәселелерінде қиындық тудырмайды тіс жегісін емдеу және алдын-алуға жұмсалған шығын нәтижесінде 1: 80. Негізгі қағида ретінде аймақта халық фторлы су қолданылатын болса фторланған тұзды немесе фторлы сүтті қолдану міндетті емес, фтор тапшылығы бар адамдарға қатаң түрде рецепт бойынша дәріханадан алуға болады. Аймақтарға фтордың тапшылығын және ағзада көп болуын уақытында диагностикалау үшін жиі мониторинг жасау қажет. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||