Книга профилактика. І тарау. Медицинаны аймаы ретінде стоматологиялы ауруларды алдыналу Медициналы алдыналу
 Скачать 3.31 Mb.
|
|
Сыртқы ортаның факторлары Сыртқы ортаның периодонтопатогенді факторларына экологиялық, әлеуметтік-экономикалық факторлар және т.б. жатады. Мысалы, кедей тұрғынның дамуының жеткіліксіз мәдени деңгейі оның ауыз қуысы гигиенасына қалай болса солай қатынасын және периодонт патологиясының дамуына қолайлы жағдайлар жасайды; атмосфералық ауаның жоғары ластануы бар аймақтардың тұрғындарында периодонттың нашар жағдайы анықталды. Осылайша, периодонт тіндері патологиясының этиологиясы мен патогенезінің көпфакторлы концециясына сәйкес, аурулардың бұл тобын біріншілік алдын-алу науқастың өзі және бірқатар медициналық мамандардың қатысуын жорамалдайтын шаралардың күрделі жиынтығы ретінде (табл. 6.2). Стоматолог периодонт патологиясын біріншілік алдын-алудың ұйымдастырушысы, бастаушысы болып табылады, сонымен қатар жиынтықтың көптеген шараларының тікелей орындаушысы. Таблица 6.2 Периодонт патологиясын біріншілік алдын-алудың принципиальды сызбасы
6.2. Периодонт жағдайын клиникалық және эпидемиологиялық бағалаудың әдістері Периодонт жағдайын визуальды және тактильді әдістер көмегімен бағалай отырып, қызылиектің жағдайына (түсі, мөлшері, түрі, тығыздығы, қанағыштығы), эмаль-дентин шекарасына қатысты тісқызылиек байланысының болуына және орналасуына (яғни, қалталардың болуы және тереңдігі), тістің тұрақтылығына көңіл аударады. Периодонт жағдайын зерттеу үшін рентгенографияны (параллельді техника, ортопантомограмма, томограсса) қолданылады, сирек тістердің қозғалғыштық дәрежесін анықтау үшін электронды құралдар қолданылады, диагностикалық бактериологиялық тесттер жүргізеді. Периодонтологиялық тәжірибеде арнайы картаны толтырады, онда науқасты біріншілік тексеру кезінде әрбір тістің аймағында патологиялық өзгерістің дәрежесін белгілейді, емдеу барысында жағдайдың динамикасын көрсетеді. Клиникалық және эпидемиологиялық мақсатта шығарылатын тіркелетін жазбаларды стандартизациялау және жеңілдету үшін біздің елде және әлемде қызылиектік және периодонтальды индестерді қолдану белгіленген, олар периодонттың түгел немесе оның «белгілі» бөліктерінің жағдайын толық көрсетеді. PMA индексі (Шур, Масслер, 1948 ж.) Индекс қабынудың визуальды белгілерінің – қызылиек тіндерінің гиперемиясы мен ісінуінің таралуы бойынша периодонт жағдайын клиникалық анықтау үшін арналған. Патологияның ерте сатысында қабыну тек емізікшемен шектеледі (индекс атауында P – papilla, 1 балл), үрдістің күшеюі кезінде тек емізікше ғана емес, сонымен қатар қызылиек жиегі де зақымдалады (M - marginum, 2 балл), ауыр периодонтиттер кезінде бекітілген қызылиектің қабынуының клиникалық белгілері айқын (A – attached, 3 балл). Барлық (немесе зерттеушімен таңдалған) тістердің аймағында медиальды қызылиек емізікшесі, жиегі және бекітілген қызылиек тексеріледі. Жеке индекс мына формула бойынша анықталады:  Парм популярлы модификациясында PMA индексінің мәнін есептеуді пайыздық сызбаны қолдана отырып жүргізеді:  ,мұнда n – тексерілген тістер саны, 3 – бір тістің аймағында қабынудың максимальды бағалануы. 1-ден 33%-ға дейінгі PMA мәні кезінде науқаста периодонттың жеңіл қабынуы бар, 34-тен 66%-ға дейін – орташа ауырлықта, 67%-дан жоғары – ауыр. Шиллер-Писарев сынамасы Тіндердің витальды боялуы көмегімен қабынудың дәрежесі мен шекараларын анықтау үшін арналған. Қабыну кезінде тіндерде гликоген жиналады, оның артығын йодпен сапалы реакциямен анықтауға болады: йод құрамды препаратпен (жиі бұл Шиллер-Писарев ерітіндісі) аппликациядан бірнеше секундтан кейін қабынған қызылиектің тіндері өзінің түсін гликогеннің мөлшеріне, яғни қабынудың ауырлығына байланысты ақшыл-қоңырдан қара-қоңырға дейін өзгертеді. Сынама теріс (ақшыл-сары боялу), әлсіз оң (ақшыл-қоңыр боялу) немесе оң (қара-қоңыр боялу) ретінде бағалануы мүмкін. Бұл сынама 6 жастан төмен балаларда периодонттың патологиясын анықтау үшін қолданылмайды, өйткені оларда сау қызылиегінде көп мөлшерде гликоген болады. GI қызылиектік индексі (Лое, Силнес, 1963 ж.) Индекс қызылиек қабынуының клиникалық белгілері бойынша – алты тіс аймағында: 16, 21, 24, 36, 41, 44 жарақаттық емес зондпен тиген кезде қанағыштық, гиперемия, ісінуі бойынша периодонт жағдайын бағалауды ұйғарады болжайды жорамалдайды. Әрбір тістің жанында қызылиектің төрт бөліктерінің жағдайын зерттейді: вестибулярлы жағынан медиальды және дистальды емізікше, вестибулярлы және тілдік жағынан қызылиектің жиегі. Қызылиектің әрбір бөлігінің жағдайы келесідей бағаланады: 0 – қабыну белгілері жоқ қызылиек; 1 – түсінің сәл өзгеруі, аздап ісінуі, зерттеу кезінде қанағыштық жоқ (жеңіл қабыну); 2 – қызару, ісіну, зерттеу кезінде қанағыштық (біркелкі қабыну); 3 – айқын гиперемия, ісіну, әктену, өздігінен қанағыштыққа тенденция (ауыр қабыну). Бір тістің периодонты үшін GI қызылиектің әрбір бөлігінің жағдайы туралы мәліметтер бойынша есептелген орташа мөлшер ретінде:  Тістердің барлық мәндерін қосып және зерттелген тістердің санына бөлсек, онда тексерілген индивидуумның мәнін аламыз:  Интерпретация: 0,1-1,0 – жеңіл гингивит; 1,1-2,0 – орташа ауырлықтағы гингивит; 2,1 – 3,0 – ауыр гингивит. CPI коммунальды периодонтальды индексі (1995) CPI индексі (Community Periodontal Index) эпидемиологиялық зерттеулер кезінде периодонт жағдайын анықтауға арналған. Жағдай келесі белгілер бойынша бағаланады: қызылиекасты тастың болуы бойынша, жай зондтағаннан кейін қызылиектің қанағыштығы, қалталардың болуы және тереңдігі бойынша. Индексті анықтау үшін эпидемиологиялық тексеруді жеңілдететін және бірыңғайлататын арнайы зондтар болуы қажет. CPI анықтау үшін зондтың стандартты параметрлері бар: диагностикалық зондтаудың агрессивтілігін төмендету үшін азғантай масса (25 г), қызылиекасты кеңістіктің тереңдігін анықтау үшін шкала және бір уақытта тісқызылиек байланысының эпителийін жарақаттан қорғаушы және шкала элементі ретінде қызмет ететін ұшында түймелі қалыңдау. Зондтың шкаласы келесідей жасалған: «түйменің» диаметрі 0,5 мм тең, 3,5 мм-ден 5,5-ге дейінгі қашықтықта қара таңба, 8,5 және 11,5 мм қашықтықта – екі сақина орналасады (сур. 6.3).  Сур. 6.3. Периодонтальды түймелі зонд. CPI индексі бойынша тістің периодонтының жағдайын анықтау үшін келесі әрекеттер орындайды. 1. Зондтың жұмысшы бөлігін тістің ұзын осіне параллельді төрт локустардың бірінде орналастырады: вестибулярлы және оральды беткейдің дистальды және медиальды бөліктерінде. 2. Зондтың түймесін минимальды қысыммен (20 г дейін) тіс пен жұмсақ тіндер арасындағы кеңістікке кедергі сезіміне, яғни тісқызылиектік байланысқа дейін енгізеді. Қысымды шектеу тісэпителиальды байланысының бұзылуын болдыртпау үшін қажет. Бұл жағдайда қысымды объективті өлшеу мүмкін емес болғандықтан, зерттеушінің бұлшықеттік күшін проприоцептивті бақылауды жаттықтыру қалады. Ол үшін зерттеуші түймелі зондты өз тырнағына қоюы және бұлшықеттік есте тырнақ алаңының ишемизациясы үшін жеткілікті, бірақ ауырсынбайтын күшті тіркейді. 3. Зондтың ену тереңдігін белгілейді: егер қызылиек жиегі тек «түймені» және «түйме» мен қара таңба арасында шкаланың ашық кеңістігінің азғантай бөлігін жапса – қызылиек науасының қалыпты тереңдігі бар, егер қызылиектің астына қара таңбаның қандай да бір бөлігі енсе – патологиялық қалтаның 4-5 мм тереңдігі бар. Егер зондтың түгел қара бөлігі енсе – қалтаның 6 мм-ден жоғары тереңдігі бар.
Индекс мәліметтерін тіркеу келесі кодтар бойынша жүргізіледі: 0 – сау қызылиек, патология белгілері жоқ; 1 – 3 мм-ден төмен қалта тереңдігі кезінде зондтағаннан 30-40 с-тан кейін қанағыштық; 2 – қызылиекасты тіс тасы; 3 – патологиялық қалта 4-5 мм тереңдікте 4 – патологиялық қалта 6 мм және одан жоғары тереңдікте. Патологияның бірнеше симптомдары болған кезде олардан ең ауырын тіркейді. Тұтас периодонт жағдайын бағалау үшін зерттеуді екі жақта үш секстанттардың әрқайсысында (дистальды және фронтальды секстант арасындағы шекара ит тіс пен премоляр арасында өтеді) жүргізу қажет. Ересек адамдарда (20 жастан жоғары) 10 тістің: 11, 16 және 17, 21, 26 және 27, 31, 36 және 37, 46 және 47 периодонт жағдайын зерттейді, бірақ әрбір секстантта периодонттың ең ауыр клиникалық жағдайы бар тісті белгілей отырып, тек бір тістің периодонт жағдайын тіркейді. Гипердиагностикадан құтылу үшін зерттеуден жақында жарып шыққан екінші молярлардың периодонтын шығарады: 15-тен 20 жасқа дейінгі адамдарда 11, 16, 26, 36, 31, 46 тістердің CPI зерттейді. Осы себеп бойынша балаларды қараған кезде (15 жастан төмен) қызылиек науасының тереңдігін зерттемейд, тек қызылиектің қанағыштығы мен тастың болуын есепке алады. Талдау кезінде 0, 1, 2, 3, 4 кодтары бар секстанттардың санын есепке алады (орташа көрсеткішті есептеусіз). Эпидемиологиялық зерттеулер кезінде қандай да бір кодпен қандай да бір секстанттың саны бар адамдардың бөлігін есептейді. КПИ кешенді периодонтальды индекс (П.А. Леус) КПИ периодонт патологиясының пайда болуының негізгі қауіп-қатер факторын (қақ), қабынудың симптомдарын (жеңіл зондтағаннан кейін қызылиектің қанағыштығы, қызылиекасты тас) және терең деструкция белгілерін (қалталар, тістердің патологиялық қозғалғыштығы) есепке алады. Зерттеуді тісдәрігердің құралдардың қарапайым қолдана отырып жүргізеді. Қалғаны бір тістің периодонтын тексеру техникасы CPI анықтаумен сәйкес келед. КПИ кодтары: 0 – сау периодонт, таза тіс; 1 – тіс қағы; 2 – тісқызылиек науасын (қалтаны) жеңіл зондтаған кезде қанағыштық; 3 – тістің қызылиекасты аймағында тіс тасы; 4 – патологиялық қалта; 5 – тістің патологиялық қозғалғыштығы. Бірнеше белгілер болғанда ең ауыр зақымдалу (ең жоғары балл) тіркеледі. Күдік жағдайында гиподиагностикаға беріледі. Индивидуумның КПИ мына формула бойынша есептеледі:  Топ үшін КПИ мәні орташа арифметикалық жеке көрсеткіш ретінде есептеледі. КПИ мәліметтері бойынша периодонт жағдайына баға береді: 0,1-1,0 – аурудың даму қаупі; 1,1-2,0 – аурудың жеңіл дәрежесі; 2,1-3,5 – аурудың орташа ауырлықтағы дәрежесі; 3,6-5,0 – ауыр патология Қызылиектің рецессия индексі Тістің қай бөлігінде периодонт патологиясының маңызды симптомы бар екенін анықтайды – тісқызылиек бекітілуінің апикальды ығысуы, бұл клиникалық тістің эмалі мен цементі арасындағы шекараның жалаңаштануы және түбірдің жалаңаштануы ретінде көрінеді. Қызылиектің рецессия индексі  мұнда r – қызыиектің рецессиясы бар тістердің саны; n – тексерілген тістер саны. Қызылиек бекітілуінің жоғалу индексі Индекс эпидемиологиялық зерттеу үшін CPI –мен бірге қолданылады. Бұл зерттеудің міндеті – қызылиектің рецессиясы кезінде периодонт жағдайын бағалау. Периодонтальды түймелі зондтың көмегімен тістің эмаль-цемент шекарасынан тіс-қызылиек бекітілуіне дейінгі ара қашықтық өлшенеді (яғни, қалтаның түбіне дейін). Индестің кодтары: 0 – эмаль-цемент шекарасы көрінбейді, периодонтальды зонд тек қара таңба басталғанға дейін енеді (жүлгенің қалыпты тереңдігі) немесе қара таңба деңгейінде (қалта 6 мм-ден жоғары емес тереңдікте). Көрінбейтін эмаль-цемент шекарасынан қалтаның түбіне дейінгі қашықтықты есептеу: қалтаның тереңдігі 6 мм-ден жоғары емес, соның ішінде 2 мм тіс қызылиек байланысынан жоғары орналасқан бос қызылиектің жиегіне келеді, - осыдан, қалта түбінен эмаль-цемент шекарасына дейінгі қашықтық 4 мм-ден аспайды. 1 – а) эмаль-цемент шекарасы көрінбейді, зондтың түгел қара таңбасы енеді; б) эмаль-цемент шекарасы көрінеді, одан қалтаның түбіне дейін 4-5 мм. 2 – эмаль-цемент шекарасы көрінеді және зондтаған кезде қара таңбаның жоғарғы шекарасы мен зондтың бірінші сақинасы арасындағы деңгейде - бекітілудің ығысуы 6-8 мм құрайды; 3 – көрінетін эмаль-цемент шекарасы зондтың бірінші және екінші сақиналары арасында - ығысу 9-11 мм құрайды; 4 - көрінетін эмаль-цемент шекарасы зондтың екінші сақинасынан жоғары - ығысу 12 мм-ден жоғары. Кілттік тістерді таңдау және секстанттарды бағалау және талдау CPI-мен жұмыс кезіндегі ережелер бойынша жүргізіледі. Периодонт патологиясы дамуының қауіп-қатер факторларын анықтау және алдын-алу шараларының жоспарын құру Қажетті ақпараттың негізгі бөлігін стоматолог науқасты стандартты стоматологиялық тексеруді өткізу кезінде алады. Анамнез мәліметтері негізінде науқастың ағзасының факторлары мен жалпы реакцияларының сипаты туралы түсінікті құрады, сұрастыру барысында науқастың соматикалық денсаулығы, иммунитет деңгейі, фармакологиялық фоны және т.б. туралы мәліметтерге көңіл аударады. Қажет жағдайда стоматолог қандай да бір ағзаның және жүйенің жағдайын анықтау үшін науқасқа дәрігер-мамандарда консультацияны ұсынуы мүмкін. Анамнезінен сонымен қатар оральды аутожарақаттың болу мүмкіндігін анықтайды: темекі тарту, тістерді үйде тазалау ережелерінің бұзылысы. Бактериалды факторды бағалау жиі сандық әдістермен жүргізіледі, ол үшін науқастың ауыз қуысын тіс жұғындыларының болуына, сипатына, орналасуына, ауданы немесе көлеміне тексереді. Алынған ақпарат гигиенаның индексі көмегімен жүйелендіріледі және тіркеледі. Периодонтопатогенді микрофлораны сапалы анықтау жиі жүргізілмейді, дегенмен бұл перспективті, белсенді өңделген бағыт болып табылады. Дақылда микроағзалардың бөлек түрлерінің бактериологиялық бөлінуі мүмкін, бірақ бұл көп еңбекті және қымбат бағалы әдіс. Қараңғы алаңда фаза-контрастты және жарық микроскопы көмегімен спирохеталар мен протозойларды анықтауға болады. Кейбір микроағзалардың (Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis) протеаза ферменті бар, бұл оларды ферментті талдау көмегімен анықтауға мүмкіндік береді. Ең сезімтал олардың ДНК бойынша микроағзалардың бөлек түрлерін анықтауға мүмкіндік беретін молекулярлы биология әдістері болып табылады (гибридизация әдісі және ДНК-зондты тест). Бұл тесттер үшін 1000 микробты клеткалар жеткілікті, сондықтан материалды алу процедурасы өте қарапайым: тіс қағын қағаз штифтімен алады. Оны лабораторияға жібереді, онда периодонт үшін потенциальды қауіпті микроағзалардың автоматикалық теңестіруін жүргізеді. Басқа оральды қауіп-қатер факторларын анықтау ауыз қуысын стандартты тексеру барысында жүргізіледі. Периодонтқа мүмкін патологиялық әсердің көзқарасы бойынша зерттейді:
Қауіп-қатер факторларының тізімін құра отырып, стоматолог оларды жою немесе минимизациялау бойынша шараларды жоспарлайды. Жоспарда міндетті түрде периодонт патологиясын алдын-алуға база болып табылатын ауыз қуысының кәсіби гигиенасының жиынтығы болады. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||