Книга профилактика. І тарау. Медицинаны аймаы ретінде стоматологиялы ауруларды алдыналу Медициналы алдыналу
 Скачать 3.31 Mb.
|
|
Шұңқырлар мен фиссуралар аймағындағы тіндер жағдайын зерттеу  Дені сау Күмәнді Эмальдың жегісі Дентиннің жегісі    Силинг Силинг Реставрация  Жоғары қауіп болған кезде Техникалық мүмкіндіктер болған кезде Науқастың келісімі кезінде Силинг   Басқа алдын-алу шаралары, бақылаулар  Қаупі жоқ Балаларға жоғары қауіп белгілері:
Ересектерге жоғары қауіп белгілері:
Сур. 5.41. Силингті жүргізу туралы шешімді қабылдау алгоритмі. Герметизацияланатын тіс тіндері жағдайын анықтау қажет, себебі тіс жегісінің жоқ болуы инвазивті емес технологияны қалай қолданса, инвазивті технологияны да солай қолдануға мүмкіндік береді, ал айқындалған жегі дәл стратегияны таңдауды қажет етеді. Тіс тіндерін бағалауға герметизацияның әр сатысында оралады: мамандандырылған гигиенаны жүргізгеннен кейін, сау эмальды алып тастағаннан кейін, бұзылған тіндерді егегеннен кейін, эмальды қышқылмен өңдегеннен кейін, - силанттың аппликация сатыларына дейін. Тіс жегісінің жоғары қаупінде жасырын зақымдану мүмкіндігі жоғары екендігін ескере отыру керек, сондықтан инвазивті емес герметизация тіс жегісінің декомпенсирлі түрінде, ауыз қуысы гигиенасы нашар болғанда тіс жарып шыққаннан кейін ұзақ мерзімде кем дегенде бір көзге көрінетін жегіленген зона болса. Тістің клиникалық зерттеуін алғашқы рет тісті алдын-ала жұғындыдан тазартып (механикалық немесе сутегі асқын тотығы), кептіргеннен кейін жүргізеді. Тісті визуальды жақсы жарық пен айнаның көмегімен қарайды. Әртүрлі шұңқырлар мен фиссуралардың зақымдану жиілігіне сәйкес тіс жегісіне тұрақсыз аймақтарға ерекше назар аударадын әсірсе фиссуралардың бірігу нүктесінде тіс жегісінің даму мүмкіншілігі жоғары. Эмаль түсінің өзгеруі немесе айналасындағы тіндердің, фиссуралар аймағындағы гипоминерализация белгілері (эмаль мөлдірлігінің өзгеруі) жегіленуге күмәндануға негіз береді және ары қарай аймақты зонд көмегімен тексеруді талап етеді. Зондтауды абайлап жүргізеді (500г-дейін күш түсіру). Зондтың фиссураларда тұрып қалуын, тіндердің жегіленген деструкциясының белгісі деп біледі. Герметизацияны ерте мерзімдерде жүргізу шектеледі, себебі азу тістер жарып шығу кезінде ұзақ болады және ылғалдан қажет қорғанысты қамтамасыз ете алмайтын жартылай қызылиектік жабындысы бар. Мұндай жағдайларда ӘИЦ-ты қолданып, шайнау бетіндегі қызылиектен бос фиссуралар мен шұңқырларды инвазивті жабады, ал ұрттық (таңдайлық) шұңқыраларды кейін толық жарып шыққаннан кейін жабады. Егер қызылиек жамылғысы эластикалық және тістің беткейінен атравматикалық жылжытылуы мүмкін болса, онда сақиналы матрица көмегімен қызылиекті орнықтырып, тістің уақытша жалаңаштанған беткейінің барлық шұңқырлары мен фиссураларының герметизациясын жүргізеді. 2. Герметизацияға тістің алдын-ала дайындығы Тістің окклюзионды контакттарын анықтау. Герметик окклюзионды жүктеме аймағында болмауы керек, сондықтан силант аппликациясының мүмкін шекарасын алдын-ала нақтылап алу керек. Зерттеуді көшірме қағазымен жүргізеді (жақсысы - арнайы екі жақты бояғыш қабаты бар артикуляциялық). Тістерді кептіргеннен кейін қағазды тіске орналастырып, науқастарға жақтарын жаптырып, төменгі жақпен бүйірлік және алдыңғы–артқы қозғалыстар жасауын сұрайды. Қағазды алып, зерттелетін тістер бетінде бастырмалар іздерін қарайды. Іздердің орналасу нүктелерін жаттап алу қажет себебі олар келесі процедуралар барысында шайылып кетуі мүмкін. Алынған мағлұматты силант аппликациясы кезінде және превентивті пломбалау жүргізетін пломбалық материалдарды таңдағанда жүргізіледі. Тістің жеке және кәсіби гигиенасы. Тісті тазарту қажет:
Басында науқас тіс беткейін ірі тіс жұғындылары бөліктерінен тазарту үшін тіс щëткасының айналмалы қозғалыстарымен тазартады. Келесіде тіс беткейінің мамандандырылған гигиенасын жүргізеді. Егер тіс енді жарып шыққан және қызылиекпен жабулы болса, оны тазарту үшін абразивтерді қолданбайды, тек 3% сутегі асқын тотығымен аппликациямен шектеледі. Басқа қалған жағдайларда тістерді жай жылдамдықпен айналатын құралдармен және абразивтермен тазартады. Щëтка ішкі беткейін тазалауға, ал резиналы тостақан шығыңқы беті тазартуға жақсы. Абразивтер ретінде пемза ұнтағы немесе құрамында май және глицерині жоқ маманданған тазартқыш пасталарды қолданады, пастада фторидтердің болуы кедергі болмайды. Сықпа бөлшектері фиссура тереңдіктерінде тіпті оларды активті түрде ауалы-сулы аэрозольмен жуып шайғаннан кейін де қалып кетеді және силант пен эмальдың жанасуына қатысады. Сондықтан кейбір авторлар құрғақ , таза сықпасыз щëтканы қолдануға ұсыным береді. Соңғы уақытта эмальды тазарту үшін герметизация алдында ауалы абразия әдісін қолданады. Аппараттың арнайы ұштығын стоматологиялық қондырманың турбинді ұштығының орнына қондырады. Ұштықтан тіс бетіне ауалы қысыммен құрғақ абразивті бөлшектер түседі, диаметрі 15 тен 50 мкм. Ауа қысымы, абразивтер энергиясы соншалық, тіпті ол тіс жұғындыларын жойып (фиссуралар тереңдігінде), беткей тіс жегісін егеуді қамтамасыз етеді. Мұның кемшілігі жіңішке фиссуралар тереңдігінде абразив бөлшектерінің тұрып қалуы. Ауалы абразия әдісі экологиялық мәселелерді тудырады: кабинеттің ауалы кеңістігі абразив бөлшектерімен ластанады. Қауіпсіздік шаралары коффердам мен науқасқа арналған көзілдірікті, стоматолог пен оның ассистентіне маска-экранды, сонымен қатар үлкен мықтылықты вакуумды сорғышты талап етеді. Фиссуралар мен шұңқырларды тазартудың тағы бір альтернативті әдісі тіс жұғындыларын алатын ультрадыбыстық приборды қолдану. Инвазивті емес герметизация әдісі қолданарда тазалаудың агрессивті әдістері қолданылмайды. Жеке гигиенаны жүргізгеннен кейін, абразиві бар (немесе жоқ) щëтканы қолданып, ауалы абразияны немесе ультрадыбыстық құрылғыны қолданғаннан кейін тісті сутегі асқын тотығымен жуады, кептіреді, ластану іздері қалғаны анықталса, қайтадан өңдейді. Тісті тазартқаннан кейін оны тағы да тіс жегісінің бар жоқтығына тексереді және келесі сатыларға көшеді - реизоляция және эмальды улану. Тіс жегісі белгілері жоқ немесе бастапқы тіс жегісі белгілері бар тістердің фиссуралары мен шұңқырлары эмалін инвазивті механикалық өңдеу. Мамандандырылған гигиенаны жүргізгеннен кейін фиссуралар эмалін жоғары жылдамдықты ұштыққа арналған бормен егейді. "Ультраконсервативті" найза тәрізді борларды қолданған жөн №806-314-466514-031 формасы - орташа терең фиссураларға және № 806-314-465514-061 терең фиссураларға. Сау эмальды 0,08-0,10мм қалыңдыққа келтіреді, эмальдың беткей зақымдануларын 1,2-2,5 мм тереңдігі көлемінде және еніне қарай егейді. Егегеннен кейін қуысты жуады, кептіреді және айналадағы тіндерде тіс жегісін анықтау мақсатында тағы бір тексереді. Егер тіндер сау болса – келесі сатыға – эмальды қышқылмен өңдеуге өтеді. Эмаль мен дентин жегісі белгілері бар фиссураларды механикалық өңдеу. Егер кейбір фиссуралар мен шұңқырларда эмаль мен дентин жегісі белгілері анықталса, жансыздандыру туралы ойлаған жөн. Эмаль жегісін №329 алмұрт тәрізді бормен жоғары жылдамдықта егейді. Жегіленген дентинді карбидті домалақ бормен ½ төмен жылдамдықпен егейді. Механикалық өңдеу аяқталғаннан кейін қуыс пен жақын фиссураларды 3% сутегі асқын тотығымен өңдеп, кептіреді және тағы да тексереді. Егер тіндер сау болса, оларды қорғау үшін силанттардан басқа да материалдарды қолдану керектігі туралы шешім қабылдау керек. Қуыс көлеміне сәйкес герметизация жүргізу немесе превентивті реставрация әдістерін таңдайды (қара табл. 5.26). Оқшаулау. Оптимальды жағдайда жұмысшы алаң ауыз қуысынан окклюзиялық іздерді анықтап болғаннан кейін оқшауланады. Улағыш агентпен аппликациялау сатысында оқшаулау барлық жағдайда қажет, себебі ол АҚКҚ химиялық жарақаты қаупін төмендетеді, силант аппликациясы сатысында жақсылап оқшаулау негізінен герметизацияның нәтижелі немесе нәтижесіз болуын қамтамасыз етеді: сілекей муциндері – қышқылмен өңделген және жуылған эмальдың микросаңылаулары бір секунд жанасу кезінде оларды толтыратын белсенді бөлгіш агент. Сілекейімен ластанған беткей жай жуумен қайта қалпына келтірілмейді, оны қайтадан улау қажет. Таблица 5.26 Өңделген жегі қуысына сәйкес шұңқырлар мен фиссураларды толтыру технологиясының нұсқалары
Тісті оқшаулауға арналған мінсіз зат коффердам екені бәріне белгілі. Бірақ коффердамды қолдану кезінде кламмерді салу үшін жансыздандыру қажет, кламмерді жартылай жарып шыққан тіске орнатуда қиындықтар болады - бұның бәрі герметизация үрдісін қиындатып, оны қымбаттата түседі. Мақталы валиктерді қолдануда алдындағыдай кемшіліктер жоқ, "төрт қолдап" жұмыс жасау кезінде сілекей сорғыш пен шаң сорғышты қолдану тістің сенімді оқшаулануын қамтамасыз етеді. Төменгі жақ тістерін герметизациялау кезінде міндеттерді бөлу қажет: дәрігер герметизациямен айналысады, ассистент құрғақ болуын қамтамасыз етеді, уақытылы валиктерді ауыстырады, сілекейді сілекей сорғышпен және шаңсорғышпен эвакуациялайды, ұрт пен тіл қозғалысын бақылап, жұтыну қозғалыстарын алдын-алады. Жоғары жақ тістерімен жұмыс жасаған кезде науқасты жатқан күйде басын артқа жіберіп орналастырады. Бұл позициясы керек тісті тікелей де айнамен де көруге мүмкіндік береді. Тістің беткейі сілекеймен ғана емес қызылиек сұйықтығымен де ылғалдануы мүмкін. Герметиктің сақталуы тістің жарып шығу дәрежесіне байланысты: герметизация кезінде жартылай қызылиекпен жабылған тістерде 36 айда 50% герметикті жоғалтты, дистальды төмпешігі қызылиекпен бірдей болған тістер сондай уақытта 26% герметикті жоғалтты. Bis–GMA негізіндегі силанттар мен компомерлермен аппликациялауға тісті арнайы дайындау. Силантты аппликациялауға эмальды қышқылмен өңдеу. Эмальдың микрокеуекті рельефі Bis–GMA негізіндегі силанттың микромеханикалық ретенциясына қажет және эмальдың минералды құрылымдары мен 37-50% ерітіндегі ортофосфор қышқыл арасындағы химиялық реакция көмегімен жүзеге асырылады. Реакция өнімдерін алып тастағаннан кейін беткей қабатта силантты механикалық ұстау үшін қажет бос - тегіс еместіктер қалады, олар. Қышқылмен өңдеу зоналары эмаль призмалары бойында айқын тереңделеді. Призмасыз қабаты (тіс эмалінің мойыналды аймағы, сүт тістер эмалі) қиын қышқылмен өңделеді. Ортофосфор қышқылы бар стоматологиялық препараттар көп. Барлық кондиционерлер әртүрлі өндірушілермен дайындалған және олар реставрациялық материалдар жиынтығына кіреді немесе дара сатылады, арнайы сипаттамасы жоқ, сондықтан композитті материал, соның ішінде силантпен реставрациялауға эмальды дайындауға болады. Эмаль мен силант арасындағы байланыс күші көлемі және қышқылмен өңдеу тереңдігі үлкен болған сайын үлкен болады. Эмальды қышқылмен өңдеу көлемі жалпы силант алып тұратын көлемімен бірдей болу қажет. Оны кішірейткеннен үлкейткен жақсы, себебі қышқылмен өңделген және силантпен жабылмаған эмаль бөлігі фторлакпен аппликациялау көмегімен және сілекейдің реминерализациялаушы әсерімен бірнеше тәулік ішінде қалыпқа келтіреді. Қышқылмен өңделмеген эмаль аймағында эмаль силантпен байланыспайды және кейін боялып, бұдырланып тіс жұғындыларға ретенционды аймақ жасалады. Қышқылмен өңдеу тереңдігі тығыздыққа және кондиционер мен эмаль контактысының ұзақтығына байланысты. Кондиционер мен эмаль контактысына эмальға жабысқан тіс жұғындылар бөлшектері, сықпалар, тағам қалдықтары кедергі келтіруі мүмкін. Тек жақсы тазартылған фиссурада кондиционер оның түбіне жетуі мүмкін. Екінші мүмкін болатын кедергі – кондиционердегі ауалы көпіршіктер. Тіс тіндерімен тығыз жанасуын қамтамасыз ету үшін фиссураға тампонмен (мақталы және поролонды) немесе кисточкамен немесе қорапты шприцтың канюлясымен енгізілген кондиционерді, тістің фиссуралары мен шұңқырларын аппликатормен сала отырып, бұл кезде көпіршіктерді жоя және кондиционердің «өңделген» және «жаңа» қабаттарын араластыра отырып, эмальға белсенді енгізеді. Қышқылмен өңдеудің ең жақсы әсері аппликатор ретінде кисточканы қолдану кезінде қол жеткізіледі. Қышқылмен өңдеу барысында кондиционердің жұмсақ тіндермен контактысынан бас тарту қажет. Қызылиекке, ұртқа немес тілге қышқылдар түскен кезде зонаны су ағынымен жуу қажет. Тұрақты, сонымен қатар уақытша тістердің эмалін қышқылмен өңдеу үшін стандартты уақыт – 20-30 с. қажет. Қышқылмен өңделген эмальды жуу. Герметизацияның ең маңызды сатысы – эмальды кондиционер қалдықтарынан фосфорлы қышқыл және қышқыл мен эмальдың минералдары арасында химиялық реакцияның өнімдері негізінде жуу. Ол үшін қысыммен стоматологиялық құрылғының «пистолетінен» келетін таза суды қолданылады. Судың орнына ауызды шаюға тағайындалған қандай да бір препараттарды қолдануға болмайды, өйткені олардың құрамында қышқылмен өңделген эмальды ластауға қабілетті ароматикалық майлар болуы мүмкін. Ішімдік немесе силанттың компоненттерімен химиялық өзара әрекетке түсуге қабілетті басқа жуылатын агенттер қолданылмайды. Кондиционерді су ағынымен емес, бірақ мақталы тампонмен жуу әрекеттері берілген мақсатқа жеткізбейді. Суды тіске қысыммен әкеледі және бірден қышқылдың алынған ерітіндісін шаңсорғышпен немесе сілекей сорғышпен алады. Қышқыл ерітінді кілегей қабықпен контактқа аз түскені және науқаспен жұтылмауы қажет. Ерітіндіні түкіру тыйым салынған. Жуылған судың бірінші порциясын алып тастағаннан кейін (көрінетін кондиционер – гель) сулы-ауалы аэрозольды қолдануға болады, өйткені спрей эмальдан қышқылмен реакция өнімдерін жояды және саңылаулардың түзілуіне септігін тигізеді. Герметизацияға дайн тістің әрбір беткейін көзделетін жуылу қажеттілігіне көңіл аударады (шайнау – бөлек, ұрттық – бөлек). Кейде қисық қырқамен жабылған жоғарғы жақ молярдың дистальды фиссурасын арнайы жуу қажет. Жуу үшін қышқылмен өңдеудің кез келген түрінен кейін 30-40 с. жеткілікті. Жуылған эмальдың сілекеймен кенеттен ластануы кезінде қышқылмен өңдеуді 10 с. мерзімінде қайталау қажет. Кептіру. Тістің тіндері герметизацияның көптеген сатыларын өткізу үшін құрғақ болуы қажет. Герметизацияның инвазивті емес, сонымен қатар инвазивті әдістемелерін өткізген кезде тістің эмалін кептіреді келесі үшін:
Бұл жағдайларда стоматологиялық құрылғы «пистолетінің» ауасын қолданылады. Ауа майдан және судан бос екеніне сенімді болу қажет. Ауаның сапасын стоматологиялық айнаға, биялайға немесе коффердамның лоскутына ағынды бағыттай отырып тексереді: оларда тамшылар пайда болмауы қажет. Минимальды жағдайларда фенмен тығыздалған ауаны қолдануға болады. Кептіру ұзақтығының маңызы жоқ – нәтиже маңызды. Қышқылмен өңделген эмаль кептіргеннен кейін күңгірт, қырау тәрізді түрді иеленуі қажет. Егер таза ауамен кептіргеннен бірнеше секундтан кейін эмальдың жылтыры сақталса, 20 с. кондиционер экспозициясымен қышқылмен өңдеу процедурасын қайталау қажет. Герметизацияның инвазивті әдістемесін орындау кезінде бірқатар жағдайларда дентинді кептірумен айналысу қажет. Праймерді қолданудың алдында дентинді қатты кептірмеу, оны «шымырланған» түрінде сақтау маңызды. Дентинді ауа ағынымен кептірмеуге, бірақ одан артық ылғалды шаңсорғышпен немесе тіпті мақталы тампонмен сорғызумен алуға кеңес береді. Әйнекиономерлерді қолдану кезінде оларды ауамен кептірмеу қажет, өйткені қатты кептірілген ӘИЦ тістің тіндерімен байланысты жоғалтады. Силанттың аппликациясы кезінде тіске және араластырылған, бірақ полимеризацияланбаған силантқа «үрмеу» қажет: сұйық материал ауамен ығысуы мүмкін. |