Книга профилактика. І тарау. Медицинаны аймаы ретінде стоматологиялы ауруларды алдыналу Медициналы алдыналу
 Скачать 3.31 Mb.
|
|
Фиссуралардың герметизациясы: материалдар, әдістер, тактика таңдауы, технологиялар, тиімділікті бақылау Фиссуралардың ауыз сұйықтығынан тиімді оқшаулануы 1955 ж. Буонокаре жаңалығының фосфор қышқылымен өңделген эмальға полимерлі материалдардың микромеханикалық бекуінің техникасы арқасында мүмкін болды. Табиғи қышқылмен өңделген фиссуралардың мономерлі метакрилаты бар силикатты цемент ұнтағымен толтырылуының бірінші тәжірибесі фиссураларда материалдың 87% сақталуы кезінде тіс жегісінің жылдық өсуінің 87% редукциясын қамтамасыз етті. 1971 жылдан бастап базарға бірінші саудалық стоматологиялық силант( ағылшын сөзінен seal – толтыру, жабу, герметизациялау) – Nuva-Seal фотополимері шықты. 1978 жылы Симонсен мынадай анықтама келтірді: «Силант – окклюзионды шұңқырлар мен фиссураларға енгізілетін және тамақтану көздеріне кариесогенді бактериялардың жолын болдыртпайтын, эмальмен микромеханикалық байланысқан қорғаныш қабатын қалыптастыратын материал». Силанттардың сипаттамасы Қазіргі кезде фиссураларды толтыру үшін материалдарға – силанттарға көптеген талаптар тізімі келтірілді:
а) эстетикаға жоғары талаптар кезінде – тіс эмалінің түсі (жартылай мөлдір А1-А3); б) фиссурада герметиктің сақталуын бақылау мүмкіншіліктеріне жоғары талаптар кезінде – күңгірт ақ түс немесе боялудың басқа нұсқалары. Герметиктің анықтамасына сәйкес, герметиктің фиссуралар өзегінде эмальмен ұзақ мерзімді сенімді байланысын қамтамасыз ету қабілеттілігін ең маңызды деп санайды. Қазіргі уақытта фиссураның герметизациясы үшін Bis-GMA полимерлер, әйнек иономерлі цементтер, компомерлер негізінде жасалған материалдар қолданады. Bis-GMA негізіндегі герметиктер. Эмальмен микромеханикалық байланысқан герметиктер ретінде цианакрилаттар негізіндегі композициялар (52% - 1 жылдан кейін сақталуы) мен полиуретандар негізіндегі композициялар (Epoxylite 10% монофторфасфат натриймен, Elmex protectorаминофторидпен), олар 6 айдан көп фиссурада сақталмады және тіс жегісінің редукциясын қамтамасыз етті. Боуэн 1960 жылдары стоматологиялық пломбалық материалдардың жаңа негізін ұсынды – композиционды материалдардың қазіргі заманғы кластар бастауын берген Bis-GMA (А бисфенол мен глицидилметакрилат арасындағы реакцияның өнімі). Bis-GMA тіс тіндеріне жеткілікті адгезивтілігі бар, бірақ – жоғары тұтқырлығы және ұзақ уақыт қатаюы. Фиссураларды толтыру үшін қажет аққыштықтың әсерін жасау үшін Bis-GMA және оның химиялық ұқсастарына төмен тұтқыр мономерлер (метилметакрилат) қосылады. Композициялар компоненттерді араластыру кезінде (химиополимерлер) немесе жарық энергиясының сыртқы көздері әсерінен (фотополимерлер) полимеризацияланады. Бірінші фотополимерлер УКС әсерінен қатайды, қазіргі заманғы полимерлер – көк түс зонасында көрінетін жарықтың әсерінен. Химиополимерлердің кемшіліктеріне араластыру уақытында көпіршіктер түзілу қаупі, шектелген жұмыс уақыты полимеризация аяқталуының анықталмаған уақыты жатады, артықшылықтарына – арзандығы. Фотополимерлер жарықтың арнайы көздерін талап еттеді, бірақ химиополимерлердің кемшіліктері жоқ. Bis-GMA-силанттар мөлдір және тістің түсіне немесе ақ түске боялған опакты болуы мүмкін. Мөлдір және “тістің түсіне” герметиктер эстетикалық, бірақ тісте байқалмайтындықтан салу кезінде бақылауға қиын келеді және қайта қараулар кнзінде қиындықтар тудырады (20% жағдайда дәрігерлер герметикті жоқ жерде “көреді”). Келісімді нұсқасы ретінде тек полимеризация кезінде немесе фотополимеризациялық лампамен әрбір жарықтандыру кезінде, соның ішінде бақылаулы қарау кезінде ашық түсті иемденетін хамелеон-герметиктерді санауға болады. Мөлдір герметиктің артықшылықтарына герметик астындағы тіндердің жағдайын, соның ішінде Диагнодент көмегімен. Bis-GMA-силанттар толтырылмаған және толтырылған болуы мүмкін, яғни құрамында органикалық емес бөлшектердің сәйкес 20% төмен және жоғары көлемі болады. Тотырылмаған силанттар фиссураларға жеңіл енеді, бірақ тез тозады (жалпы түсініктер бойынша бұл теріс қасиеті герметиктерге арнайы коррекциясыз окклюзияға бейімделуге көмектеседі). Толтырылған силанттар (сұйық композиттер), керісінше, механикалық күшке төзімді, бірақ олардың жіңішке фиссураларға және микроретенционды кеңістіктерге ену дәрежесі және демек, микромеханикалық қосылу алаңы салыстырмалы жоғары емес (толтырғыш бөлшектердің мөлшеріне кері пропорционалды), бұл фиссурада ретенция мерзімдерінде көрінеді. Толтырылмаған силант (аққыштығы) пен толтырылған композит (механикалық жүктемеге тұрақтылығы) артықшылықтарын бір процедурада біріктіруге мүмкіндік жасалды, оған супергерметизация немесе күшейтілген герметизация деген ат берілді. Пікір Симонсендікі (1977): автор берілген материалдар қосындысын I класс эмаль мен дентин тіс жегісін емдеуге қолдануға ұсынды. Күшейтілген герметизация бірнеше сатыда жүргізіледі: дайын фиссураға бірінші қабат етіп, фторгерметик енгізеді, екінші қабат (герметиктің полимеризациясына дейін) - композит, содан соң осы екі қабатты массаны фиссура тереңдігіне механикалық енгізеді. Нәтижесінде фиссуралық "тереңдеген" көлемі герметикпен толтырылады, ал окклюзионды беткейде композиттің механикалық мықты қабаты жатады. Супер-герметикті лампамен 60 секундта бір сеанста қатырады. Соңғы уақытта фиссуралардың тек бір ғана фторполимерлі бондпен үздік герметизациялануы туралы айтылып жүр. Bis-GMA-силант өндірушілері оларды жиірек фторидтермен толықтыруда. Фторидтердің полимеризацияланған герметиктен тек алғашқы тәулік кезінде шығатыны белгілі, ол қосымша клиникалық жетістікте қамтамасыз етпейді. Bis-GMA-силанттарының 20-90% жағдайда 10-15 жыл бойы сақталатыны айтылуда. Осы герметиктер классының алдын-алу әсері олардың фиссураларда сақталу дәрежесімен тепе-тең келеді. Әйнекиономерлі цементтер - аллюмосиликатты әйнек ұнтағы мен полиакрил қышқылының сулы ерітіндісінің әсерлесуінен пайда болады. Бұл жоғары аққыш, гидрофильді (яғни ылғалдың төмен бақылауына төзімді) материал. ӘИЦ эмаль мен дентин компоненттерімен ионды байланыс түзеді. ӘИЦ карбоксильді топтарының сутегісі тіс тіндерінің кальцийімен қосылады. ӘИЦ-тің тамаша қасиеті оральды ортада фторидтердің жоғары құрамын ұстап тұруы: ӘИЦ фторды өз құрылысынан бөледі, сонымен қатар жергілікті және жүйелі фторлы алдын-алуға арналған препараттар фторидтерімен "толтырылады". ӘИЦ кемшіліктеріне оның механикалық жүктемеге төмен тұрақтылығын жатқызады. Классикалық ӘИЦ-тің герметиктер түрінде қолдану жұмыстары көп. Бақылау мерзімдерінде 1-6-12-24 айларда осы герметиктердің сақталуы 90-80-60-20%, бұл Bis-GMA-силанттар көрсеткіштерінен қалық. АРТ-әдістемеге жасалған және саусақ қысымымен эмаль тереңдігіне енгізілетін тығыз ӘИЦ. 3 жыл ішінде 70% дейін жақсы сақталады. ӘИЦ-тің фиссурада сақталуына тәуелсіз тегінің жоғары деңгейде редукциялануын қамтамасыз етеді. ӘИЦ –пен аппликация нәтижесінде эмальдың қышқылтұрақтылығы 20%-ға жоғарылайды- тіс жегінен қорғанысты әи-мен эмальге берілген фторид және ӘИЦ-пен силант негізгі массаның жайылуынан кейінгі фиссураларда сақталып, тұрақталып қалатын оның макроскопиялық бөліктері қамтамасыз етеді. Сондықтан ӘИЦ-силанттың алдын-алу әсері оның қалай сақталуында емес, тіспен қанша уақыт қатынаста болғандығында. ӘИЦ–силантты тек жарып шыққан тістерде қолдануға ұсыным беріледі, себебі "жас" тістер минералдарды ерекше қажет етеді және қызылиек тіндерімен жабулы болуы мүмкін. ӘИЦ-силанттардың жойылуы статистикасына қарай қайталамалы қаралуларды және 3-6 ай сайын регерметизацияға ұсыным берілді. Соңғы уақытта ӘИЦ-ты жиі тіс жарып шығу кезінен, майлау беті қауіп зонасынан шығып, тіс жегісінен қорғануға жағдай жасалғанға дейін қолданатын уақытша герметик ретінде қарастырады. Компомерлер - композиттер мен әйнекиономерлер қасиеттерін біріктіретін материал: ӘИЦ- компоненті арқасында олар фторидтерді бөлуге қабілетті (шынайы ӘИЦ-ке қарағанда аз мөлшерде), композитті құрамының болуы материалмен дайындалған эмаль арасында жоғары механикалық байланысты және механикалық жүктемеге жоғары тұрақтылығын қамтамасыз етеді. Компомерлерді енгізу технологиясы эмальды қышқылмен өңдегеннен кейін жуу мен кептіруді қажет етпейді, сондықтан материалдардың бұл класы кішкентай балалармен, құсу рефлексі жоғары науқастармен жұмыс жасауда қолданылады. Компомерлі герметиктердің сақталуы 1 жылда 59-дан 95%-ға дейін жетеді. Компомерлердің тіс жегісіне қарсы әсері ӘИЦ-тің әсеріне жақын деп есептейді. Компомер жайылғаннан кейін тіс жегісі, композитті герметик жайылғаннан кейінгіге қарағанда сирек дамиды. Амальгама фиссуралар мен шұңқырлар жүйесінің шектелген аймағында жегіленген зақымдануы бар тістердің консервативті реставрациясы процедурасында герметик ретінде қолданылады. Эмальдің табиғи сау тереңдеулерін қышқылмен өңдейді, адгезивті жүйемен өңдейді және амальгамамен толтырылады. Амальгаманың фиссуралардағы ретенциясы 5 жыл ішінде 30-50% деңгейінде. Герметизация әдістері. Алдын-ала пломбалау Окклюзионды беткей фиссуралары жүйесінің әр түрлі жағдайларына қарай герметизацияның әр түрлі нұсқаларын айтады (сур. 5.40). Тісті герметикпен аппликациялауға дайындаудың 2 негізгі түрін ажыратады: а) тіндерді толық сақтаумен – инвазивті емес герметизация (алдын-алу және терапиялық герметизациясы); б) сау және зақымдалған тіндерді аз алып тастау - инвазивті герметизация (алдын-алу герметизациясы, алдын-ала пломбалау). Инвазивті емес герметизация. Классикалық консервативті әдіс герметикпен мүмкіндігінше алдын-ала сыртқы қабаттардан кәсіби гигиена заттары көмегімен тазартылған, сау (кейде – пигменттелген) шұңқырлармен фиссуралар эмалі аймақтарын жабу. Инвазивті емес герметизация мақсаты – фиссуралар өзегінде, фиссуралар тереңдігін толық толтыруға тырыспай физикалық тосқауыл жасау. Инвазивті емес герметизация – тіс тіндерін толық сақтап немесе минимальды зақым келтіретін процедура. Инвазивті емес герметизация технологиясының бірнеше қадамы бар, манипуляциялар ауырсынусыз, сондықтан процедура науқастың (баланың) стоматологиялық кірісулерге бейімделуі үшін қолданылады. Тіс тіндері зақымданбағаннан, герметик жайылған жағдайда герметизацияға дейінгі жағдайдан нашар жағжайда болмайды. Процедура техникалық тұрғыдан оңай және науқасқа қауіпсіз, сондықтан орташа медициналық қызметкерлермен тіпті медициналық емес жұмысшылармен де орындалуы мүмкін (мұғалім). Осыған орай инвазивті емес герметизация топтық немесе тіпті коммунальды деңгейде орындала алатын арзан процедура болып табылады.  Сур. 5.40. Фиссуралар герметизациясының нұсқалары. Инвазивті емес технологияның әлсіз жері – эмальды жұғындыдан және пелликуладан тазарту қасиеті әрқашан қанағаттанарлық болмайтыны, кондиционер мен силанттың эмальмен қатынасын қиындатып, силант ретенциясының мүмкіндігін төмендетеді. Кондиционер герметикпен ұштастыруға жеткілікті көлемді дайындау үшін жіңішке фиссураларға ене алмайды. Сонымен қатар эмальды қышқылмен өңдеу фиссуралардың беткейін жабатын эмальдың призмасыз зонасында жетістікке жетпеуі мүмкін. Осы техналогия бойынша фиссураларға енгізілген герметиктердің клиникалық сақталуы туралы мағлұматтар әр түрлі: көрсеткіштер бір жыл ішінде 20%-дан 15 жыл ішінде 70%- ға дейін барады. Себебі инвазивті емес герметизация кезінде фиссуралар ревизиясы жүргізілмейді, эмаль мен дентиннің анықталмаған жасырын жегісін "жабуға" жоғары қауіп сақталады. Кейбір авторлар потенциальды тіс жегісінің герметизациясы пайдалы деп есептейді, себебі фиссуралардағы микроағзалардың 72% кондиционерден өледі, эмаль зонасында тірі қалған микроағзалардың 80% герметик астында бір апта болғаннан кейін өледі. Осылайша эмальдің тіс жегісі герметикпен концервіленген болады және клиникалық дәлелденген: инвазивті емес герметизацияға ұшыраған тістерде болашақта ақыры жегіні емдеуге тура келеді, бірақ "герметизацияланған" тістердің жегіленген зақымдану жиілігі, герметиксіз зақымданған тістерге қарағанда едәуір аз. Соңғы уақытта бұл процедура "терапиялық герметизация" деп аталады. Шынайы қауіп дентиннің диагностикаланбаған жегісі; микроағзалар дентинді түтікшелерде "гүлденіп" және герметик астында ұлпаға қарай тіндерді бұзады. Өкінішке орай, азу тістердегі "кішкентай" қуыстардың 75%-ті дентинге жетеді және ол инвазивті емес герметизацияны қолдануын шектейді. Осыған орай, инвазивті емес герметизация тіс жегісінің төмен қаупі бар балаларда (яғни, анықталаған жегіні жауып тастау мүмкіншілігі аз болған кезде) клиникалық сау тістердің ерте мерзімде жарып шыққаннан кейін клиникалық және экономикалық бағытталған процедура болып табылады. Инвазивті герметизация. Тіс тіндерін герметизацияға дайындау үшін механикалық өңдеудің заманауи техникасы айналғыш абразивті құралдарды – борларды қолдануды қарастырады. Тіс тіндеріне енумен байланысты герментизация әдістемесі "инвазивті герметизация " деп аталады, инвазивті герметизацияның көлемдірек нұсқасы - превентивті реставрация ( Гарсиа-Годой, 1994). Инвазивті герметизация герметизацияның консервативті техникасымен байланысты талқыланған мәселелер тізбегін шешуге мүмкіндік береді: 1) эмальды силанттың механикалық ретенциясына дайындау және оның микроағуын төмендетуді қамтамасыз ету, сапасын жақсартып және эмальдың қышқылды улану көлемін үлкейту, себебі:
Сонымен, инвазивті герметизация әдісі дәрігер сенімділігін жоғарылатады және силант ретенциясын жақсартады. Бұл әдістеме өзінде фиссуралар мен шұңқырлар жегісі алдын-алу әдістері артықшылығын біріктіреді және олардың көпшілік кемшіліктерінен бос. Инвазивті герметизация алдын-ала пломбалаудың жаңа философиясымен келтіріледі және ұраны " алдын-алудағы герметизация". Тіс сапасына қарай оны тіндерді өңдеуге дейін немесе өңдеу кезінде бағалайды, инвазивті технология әртүрлі көлемде болуы мүмкін: а) 0,1-0,5 мм барлық фиссуралар мен шұңқырлардың сау эмалін алып тастау; б) (+) кейбір фиссуралар мен шұңқырларда жегіленген эмальді алу; в) (+) кейбір фиссуралар мен шұңқырларда жегіленген дентинді алу. Егер кейбір фиссураларда (шұңқырларда) эмаль мен дентиннің ауқымды қабатын алуға тура келсе –оларды жалпы ережелер бойынша пломбалайды, ал кейін пломба беткейінде дайындалған сау фиссуралар беткейінде силантпен жабады. Бұл әдіс алдын- алу (превентивті) пломбалау деп аталады. Егер ex juvantibus диагностикасынан кейін фиссуралар мен шұңқырлар жегімен зақымданғаны анықталса, процедура реставрация категориясына өтеді және герметиктер қолданылмайды. Инвазивті техникалық теріс жақтары:
Тістер шұңқырлары мен фиссураларын герметизациялау сатылары 1. Жағдайды бағалау. Стратегияны анықтау Герметизация – алдын-алу әдістерінің ең қымбат әдістерінің бірі, сонымен қатар ол науқасқа зиян келтіру қаупімен бірге жүреді. Сондықтан фиссуралардың герметизациясын жүргізу туралы шешімді тіс жегісінің даму мүмкіндігінің дәрежесін нақтылап қарағаннан кейін қабылдайды: қауіпті нақты фиссура, тіс, науқастың ауыз қуысы деңгейінде бағалайды. Нақты материал мен герметизация әдісі қауіп факторы ерекшеліктерімен – стоматолог пен науқастың жұмысқа дайындығымен анықталады (қара сур. 5.41). Қауіп дәрежесі және тіс жегісі белсенділігі. Фиссуралардың герметизация әдісі әртүрлі елдерде біріншілік алдын-алудың коммунальді және үй деңгейінде қаншалықты дамуына байланысты үлкен және кіші танымалдылыққа ие: жегілену қауіпі жоғары емес жерлерде, герметиктер туралы соңғы реттегі шаралар ретінде қарайды, жегінің даму қауіпі жоғарылаған сайын, силанттарды қолдануға жиірек тырысады. Фиссуралар мен шұңқырлар жегісі тістер жарып шыққаннан кейін алғашқы бірнеше жылдықта белсенді дамуына орай, 6-8 және 12-14 жастағы балаларда азу тістер герметизациясы үнемді емес, бірақ соңғы жылдары окклюзионды беткей жегісі ересектерде алғашқы рет диагностикалануда, фиссуралар аймағында кірісулер жүргізу кез келген жастағы науқастарда бірегей алгоритммен – қауіп деңгейіне бағытталып шешілуде. Уақытша азу тістер фиссуралары герметизациясы балдырған және мектепке дейінгі жастағы балалармен жұмыс жасау технологиясын қадағалау қиындығына байланысты сирек жүргізіледі; ӘИЦ-қорғанышы мен компомерлі силанттарды қолдану қанағаттанарлық нәтиже бергендігін айтады. Фиссуралар герметизациясы нәтижелі және пайдалы, фиссуралар терең болған сайын окклюзионды беткей рельефі айқынырақ болған сайын: біріншіден терең фиссураларда жегінің даму мүмкіндігі жоғары, екіншіден силант кесу және ұсақ фиссураларға қарағанда жіңішке фиссураларға жақсы енеді. Сондықтан "жалпақ" тістердің инвазивті емес герметизациясы клиникалық та, экономикалық қатынаста үнемді емес. Инвазивті герметизацияны жүргізу кезінде силантты орнықтыру жағдайы дәрігермен жақсартылады, сондықтан тіс рельефтеріне талаптар қатал емес.    |