Книга профилактика. І тарау. Медицинаны аймаы ретінде стоматологиялы ауруларды алдыналу Медициналы алдыналу
 Скачать 3.31 Mb.
|
|
Фторидтердің тіс тіндерімен жергілікті өзара әсерінің механизмдері Тістің эмалін сақтау үшін фторидтерді жергілікті қолдану тәжірибесі мен теориялық алғышарттары туралы бірінші хабарлау 1930-1940 жылдарға жатады және Макклюр, Уолкер, Бибби, И.Г. Лукомский аттарымен байланысты. Қазіргі кезде фторидтердің оральды препараттарының кең қолданысы бар және барлық жерлерді қолдануға ұсынылған. Фторидтің эмальдың сапасына жергілікті әсерінің механизмдері әлі күнге дейін мұқият зерттеу заты болып табылады. Қазіргі кезде кеңінен таралған концепцияға сәйкес фтордың иондары апатитті қоршаған ортада бола отырып (ауыз сұйықтығында, тіс қағының сұйық және тығыз сатысында, пелликулада, кристалларалық сұйықтықта, апатит кристаллдарының гидратты қабығында және ақырында олардың беткейлерінде) тіс тіндерінің жағдайына келесі әсер көрсетеді: 1) қышқыл ортада апатиттің еру кинетикасын өзгертеді: еруіне қарсы тұрады және апатитпен арнайы химиялық байланысқы түспей, преципитацияға жағдай жасайды; 2) олардың бұзылуынан кейін қышқылға төзімді карбонат- және гидроксиапатиттерді ауыстыратын гидроксифторапатиттер мен фторапатиттерді құруға қатысады. Фторид сілекей муциндеріне (ауыз сұйықтығының тұтқырлығы төмендейді, МПС жоғарылайды), тіс жұғындыларының қалыптасуына және олардың қышқыл түзу белсенділігіне әсерімен байланысты, басқа тіс жегісіне қарсы қасиеттерге ие, дегенмен фторидтің маңызды әсері оның апатиттің тағдырына қатысуын санайды. Эмальдың табиғи минерализациясы және реминерализациясы (жалаңаштанған түбірдің цементі мен дентин сияқты) тіндерді қоршаған орта апатит түзетін иондармен қаныққан жағдайда мүмкін: Ca2+, OH-. Бұл орталарда кальций мен фосфат иондарының концентрациясы салыстырмалы тұрақты, бірақ сілекей мен тіс буылтығының буферлі жүйелерімен тоқтатылмайтын OH- және қышқылды шабуыл жағдайында он және жүз есе төмендей алады (H+-пен әрекет ете отырып, бұл иондар H2O, HPO түзеді). Осылайша pH5,5 кезінде орта гидроксиапатит бойынша қанықпаған болады, сондықтан гидроксиапатиттің табиғи қалпына келу үрдістері мүмкін емес болады. Жегіленген жағдайдағы жеткіліксіз гидроксил-иондары басқа аниондармен – соның ішінде, фтор иондарымен құрылымды ауыстырылуы мүмкін. Сондықтан фторидтердің қатысуында апатиттер үшін критикалық рН деңгейі төмендейді, гидроксиапатит төзімділігі жоғарылайды – қышқылды шабуыл жағдайында да эмаль тұрақты болып қалуына мүмкіншілік алады. Гидроксиапатит ерігіштігі балансына көрсетілген түрде қатыса отырып, фтор иондары алдын-алып қана қоймайды, еруін тоқтатады, сонымен қатар гидроксиапатиттердің реминерализациясы мен рекристаллизациясына (яғни, қалпына келтіру) жағдай жасайды. Фторидтер оральды ортада аз болғанымен тіс тіндерінің ерігіштігін төмендетеді, сонымен оның кеуекті беткей қабатында «тұрақты» фторидтер деп аталатын – гидроксифторапатиттер және фторапатиттер түзеді. Егер фтор ионының аз ғана мөлшері (мысалы судан [F]=1 мг/л) тістің беткейінде немесе эмаль саңылауының тереңінде карбокси- және гидроксиапатит қышқылдарына тұрақтылығы төмен жерде орналасса, фтор ионы бөлінген кальций және фосфор иондарымен байланысады, ол фторапатит тәрізді кристаллды массаның өсуімен және преципитациямен қатар жүреді (4,5<рН<5,5 диапазонда орта гидроксипатит үшін қаныққан, бірақ фторапатит үшін қанықпаған күйде болады). Төменде жергілікті фторидтердің төменгі дозасын қолдану арқылы тіс жегісін алдын-алудың классикалық сызбасы көрсетілген: Са8(РО4)6(ОН)2 + 2Ғ- → Са8(РО4)6ОНҒ+F-+ ОН- → Са8(РО4)6Ғ2+2(ОН)- Фторапатитті «жабындысы» бар эмальды призмалар тіс жегісіне салыстырмалы түрде тұрақты болып келеді (сур. 5.36). Фторопатиттің еруіне жеткілікті қышқылдың төмендеуінде фтор ионы апатиттерді сақтау үшін ортаның жағдайын өзгертеді.  Сур. 5.36. Эмаль призмалары фторапатиті мен гидроксиапатиттің ерігіштігі. Фторидтердің көп мөлшерде болуы кальций фторидтерінің СаҒ2 түзілуімен жүреді, «тұрақсыз фторид». Бұл қосылыстар тіс жұғындыларында, эмаль беткейінде, беткей саңылауларда шөгеді және апатиттерге қарағанда 10-12 есе ерігіштігі жоғары, рН төмендегенде баяу ериді, тіс беткейінің минералдарына әсері зор фтор иондарын бөліп шығарады (сур. 5.37): Са10(РО4)(ОН)2+ 20Ғ- + 11Н + → 10СаҒ2 + 3НРО4 +3НРО42- + 2Н2 О- Фторидтерді ерте, беткей емес жегіленген зақымдалу болған кезде реминерализация үшін қолданады. Фторидтердің жоғары және төменгі мөлшерлері әсерлерінің айырмашылығы анықталған: аз доза фторид ионының жегіленген зақымдалу денесіне біртіндеп диффузиялануын және жиі тіндер тұтастығын толық қалпына келтіруді қамтамасыз етеді (мұндай әсер рН≈7 кезінде эмальды төменгі концентрациялы кальций және фосфат иондарымен өңдегенде байқалады), фторидтердің жоғары дозасын қолдану эмаль беткейіндегі микросаңылаулардың блокадасына және беткей емес ақаудың реминерализациясына әкеледі.  Сур. 5.37. Фторидтердің жоғары мөлшерлерімен өңдегеннен кейін эмаль (Кейт бойынша, 1981): а – эмальда фосфаттар мен ақуыздар қабатында кальций фторидінің түзілуі; б – жегіленген шабуыл: 4,5<рН<5,5 ортада кальций фториді мен гидроксиапатит ериді; в – ортаны бейтараптағаннан кейін кальций фториді сілекейден преципитацияланады, призмааралық микроақауларға кіру фторапатиттермен жабық (FA), беткей реминерализацияланған. Фторлы алдын-алуды ұйымдастыру үшін оның тәртібін негіздеу керек. Минерал алмасуы жоғары немесе төменгі қарқындылықта тістің өмір бойына жүзеге асатын болғандықтан, эмаль беткейінде де, кристаларалық сұйықтықта да фтор ионының тұрақты түрде болуын қамтамасыз ететін тәртіпті қажет етеді. Фторидтің реминерализациялық әсері ауыз қуысы сұйықтығында фторидтердің мөлшері [F]≥0,1 мгҒ/л болғанда байқалады, ал қалыпты жағдайда фтор жетіспеушілік суы бар аймақтардың тұрғындарында ауыз қуысы сұйықтығының [F]=0,01-0,05 мгҒ/л тең болады. Фторид мөлшері аз препараттарды бір реттік қолдану қажетті әсерді береді, бірақ аз ғана уақытқа созылады (оральды субстраттармен әсерлеспеген препараттың бір бөлігі сілекеймен араласады, ал эмальдың қайтадан түзілген қосылысы ауыз сұйықтығымен тасымалданып, өзінің тұрақтылығын жоғалтып, тамақ қабылдағанда және тіс тазалағанда жойылып кетеді), сондықтан [F] тұрақты түрде сақталуы үшін мұндай препараттардың жиі аппликациясын жүргізу керек. Фторидтердің жоғары мөлшерін қолдану кальций фторидінің оральды депосын қамтамасыз етеді, фтор-ионының аз ғана мөлшері күнделікті ай бойына бөлініп отырады, нәтижесінде оральды ортада [F] қажетті деңгейін сақтап тұрады, бірақ жегіленген беткей емес ақауының реминерализациясын шектейді. Тіс жегісі бар адамдарда СаҒ2 қоры тіс жегісіне тұрақты адамдарға қарағанда тез таусылады. Сондықтан фтормен алдын-алу жалпы сызбасы фторидтердің төменгі мөлшерін күнделікті жергілікті қолданылатын препараттармен бірге жоғары мөлшерлі фториді бар жергілікті препараттарды қолдану болып табылады. Құрамында фториді бар дәрілік түрлер және оларды қолдану әдістері Жергілікті фтормен алдын-алудың тиімділігі бірнеше факторларға тәуелді:
Оральды препараттар құрамына кіретін фторидтердің сипаттамасы Жергілікті алдын-алуда органикалық және органикалық емес фторидтер қолданылады. Органикалық емес фторидтер жеңіл және баяу диссоциацияланатын болып бөлінеді. Сулы фазада жеңіл диссоциацияланатын органикалық емес фторидтерге жатады:
Бұл қосылыстар Ғ--ті оңай бөліп алып, нәтижесінде эмаль беткейінде кальций фосфатының кристаллдарының тез түзілуіне алып келеді, бұның өзі кейіннен эмальда гидроксифторапатит және фторапатит түзілуін қамтамасыз етеді. Фтордың оңай еритін қосындыларын қолдану кезінде СаҒ2 түзілуін «ынталандыратынын» көрсететін тәжірибелер бар. Егер NaF апликациясынан бұрын эмальды фосфор қышқылымен өңдесек, осы әсерге ие болуға болады: қышқылдың әсерінен эмальдың беткейінде СаНРО4∙2Н2О түзіледі, кейін ол фтор ионымен әсерлесіп Са5(РО4)3Ғ немесе СаҒ2 түзілуі мүмкін. Фторид ковалентті байланыстан тұрады. Қиын еритін органикалық емес қосылыстарға жатады:
Жергілікті алдын-алу мақсатында қолданылатын препараттардың ішінде фтордың ең белгілі органикалық қосылысы аминофторид болып табылады(N-окта-децилтриметилен-диамин-NNN-три-2-этанол-дигидрофторид). Полярлы зарядталған аминофторид молекуласы фтордың екі атомымен қосылған көмірсулы гидрофобты «құйрығынан» және гидрофильді белокты «басынан» тұрады (қара сур. 5.38). Мұндай құрылым аминофторидтің ерекше қасиетін көрсетеді: а) аминофторид тістің шөгінділері компоненттерінің адгезиясына кедергі бола отырып, тістің беткейінің қасиетін өзгертеді; б) микробқа қарсы жоғары әсерді қамтамасыз етеді; в) қышқыл ортада белсенді түрде F¯-ті бөліп шығарады; г) молекулалық беткей–белсенді қасиеттері оған тіс қағының терең қабаттарына енуіне және эмальда ұзақ уақытқа СаҒ2 қорын сақтауға мүмкіндік береді. Аминофторидтің теріс қасиеттеріне ауыз қуысы тіндерін бояу мүмкіндігін және кейбір жағдайларда дисбактериоз дамуын жатқызады.  Сур. 5.38. Аминофторидтің эмальға әсері. Жергілікті препарат құрамында белсенді қолданылатын басқа органикалық фторид болып силан фторид табылады (фторинол, фторгидрат-никометанол). Бұл қосылыстар суда ерімейді. Сілекейде силан фторид кішкене мөлшерде плавик қышқылы НҒ түзеді, оның молекуласында диффузияның жоғары коэффициенті бар және сондықтан фторид ионына қарағанда призмааралық кеңістікке оңай, терең және тез енеді, онда сумен реакцияға түсіп, F¯ иондарын бөледі. Силан фторидінің натрий фторидіне қарағанда он есе жоғары минерализациялық белсенділігі бар. Қазіргі заманғы алдын-алу препараттар ішінен жиі натрий фториді, монофторфосфат, аминофторид және қалайы фториді қолданылады. Жалпы айтатын болсақ, аталған фторидтері бар препараттарды қолдану тіс жегісінің жылдық өсуінің редукциясының 25-45% қол жеткізуге болады; өмір бойына қолданылатын препараттардың кумуляциялық әсері тіс жегісі қарқындылығы редукциясының 50% құрайды. Оральды фторпрепараттардағы фторидтердің концентрациясы Оральды препараттарда фторидтердің құрамының маңызы зор, себебі фторид әсері мөлшері тәуелді болып келеді. Жоғарыда айтылғандай апатиттің сақталуы бір жағынан құрамында апатиті бар иондар концентрациясының белгілі бір комбинациясына, екінші жағынан рН ортасына байланысты болады. Басқаша айтқанда, қоршаған ортада «өзіндік» иондардың жоғары концентрациясы кезінде апатиттер рН айқын төмендеуі кезінде тұрақтылығын сақтай алады және керісінше 0,2-0,3 ррmҒ бар суды қолданған кезде ауыз қуысында [F¯] деңгейі бір қалыпта сақталып тұрады, бұл кезде апатиттердің тұрақтылығы үшін ортаның қышқылдылық деңгейі рН =5,5 құрайды. Фторланған су (1,0 мгҒ/л) сілекейде [F¯] деңгейін 10-5 моль/л дейін көтереді, апатиттердің ерігіштік сызбасы мен преципитациясы критикалық деңгейдің рН 4,9-ға дейін төмендеуіне эквивалентті болып келеді. Тіс жегісі дамуының орта қауіп жағдайында ауыз сұйықтығында фторидтердің осындай құрамының болуы тістердің жұмсақ беткейінің эмалін сақтауға жеткілікті, бірақ рН 4-тен төмен болатын тіс жұғындылары ретенция зонасы эмалінің сау болуы үшін фторидтің көп мөлшері керек болады. Фторидтің терапиялық диапазоны тар болғандықтан концентрациясы [F]=0,05-0,1-6% (500-1000-60 000ррm2) болатын бұл микроэлемент арнайы шараларды сақтай отырып тек қана жергілікті қолданылады. Көптеген клинико-лабораториялық зерттеулер дәлелдегендей, F¯ ионының эмальға өту мүмкіндігі қаншалықты көп болса, соншалықты фторапатит көп болады, оның электр өткізгіштігі мен ерігіштігі қаншалықты төмен болса, соншалықты тіс жегісінің өсуі төмен болады. [F¯] 1000ррm жоғары болған сайын әрбір қосымша 500ррm тіс жегісі өсуі редукциясының қосымша 6% қамтамасыз ететіні көрсетілген. Ауыз қуысындағы фтор ионының жалпы мөлшеріне қарағанда препараттағы фторидтің концентрациясы маңызды критерий екендігін айтып өту керек: фторидтің бірдей мөлшерін 5 және 50 мл судағы ерітіндісін қолданғанда, әсері көбіне бірінші жағдайда жоғары болады. Дегенмен F¯ концентрациясы жоғары шегін қолдануын шектейтін кейбір себептер бар, ең бастысы – препаратты байқаусызда ішке қабылдау кезіндегі интоксикация қаупі. Сонымен қатар эмальдың фторидтермен байланысу қабілеті шектеулі деген пікір бар: үстірт-жауап деп аталатын жағдай суреттелген, ол бойынша аминофторидтің препараттарын қолданған кезде концентрациясының [F¯]=0,12% көтерілуіне байланысты тіс жегісіне тұрақты әсері жоғарылайды, бірақ [F¯] әрі қарай 0,5% дейін көтерген кезде өзгермейді (үстіртті тек жоғары концентрациялы препараттардың электрофорезі көмегімен жеңуге болады). Сондықтан фторидтің оптимальды концентрациясын анықтау - болашақтың ісі. Қазіргі уақытта жұтып қою мүмкін препараттарда [F¯] жалпы қабылданған параметрлері бекітілген: ауызды шайған кезде 0,025%, лакта 6%. Жергілікті алдын-алудың уақыт тәуелді әсері Жергілікті препараттар құрамындағы фторидтердің тіс тіндерімен байланысу ұзақтығы олардың алдын-алу жетістігіне әсер етеді: препарат ауыз қуысында қаншалықты көп болса, соншалықты фтор ионының мөлшері кальций ионымен байланысып үлгереді және кальций фториді және фторопатиттер түзіледі. Ауыз қуысында фтор ионының жоғары концентрацияда ұзақ уақыт сақталуы мыналарға тәуелді: а) препараттың дәрілік формасының физико-химиялық қасиетіне және «сулы ерітінді→сықпа→гель→лак→пломба материалы» қатарында жоғарылайды; б) препараттардың қолдану ерекшелігіне: ерітінділерді қолдану кезінде аппликацияға және шаю ұзақтығына, лакты қолдану алдында тісті кептіру мұқияттылығына және т.б.; в) ауызды шаю кезінде фторидтерді ауыз қуысынан шығару ұзақтығына (мысалы, тісті фторы бар сықпамен тазалағаннан соң) және сілекеймен бірге жұтып қою кезінде, ол фторид препаратының диссоциациялау және эмаль беткейінде кальций фторид түзілу қабілетіне, ауыз қуысының жұмсақ тіндерінде депоға жиналу мүмкіндігіне, сілекейдің тұтқырлығына және сілекей бөліну жылдамдығына тәуелді; Әртүрлі препараттарды бір реттік қолданғаннан кейін ауыз қуысында фторидтің жоғары деңгейі бірнеше сағаттан бірнеше аптаға дейін сақталады (сур. 5.39). Жергілікті фторы бар препараттардың белгілі біреуін қолдану жиілігі осының алдында қолданған әсері қаншалықты жылдам «бейтараптануымен» анықталады және сондықтан күніне 5-6 реттен (мысалы, фторланған ауыз суы) жылына 1-2 ретке дейін теңселеді (лактар үшін).  Сур. 5.39. Фторпрепараттармен қайта аппликациялар кезінде эмальдың беткейлік қабатындағы фторидтердің концентрациясы. Жергілікті фторпрепараттардың дәрілік формасы Дәрілік формалар физико-химиялық қасиеттермен ерекшеленеді, және осыған байланысты олардың қолданылу әдістері және тиімділігі ажыратылады. 1. Фторид ерітінділері фтормен алдын-алу үшін 1940 жылдан бастап қолданылады. Қазіргі уақытта АҚШ, Скандинавия және басқа елдерде жеке және топтық деңгейде алдын-алу мақсатында қолданылады; препараттың бұл түрін дүниежүзінде 20 млн. адам қолданады. 0,05-тен 2%-ға дейін натрий фториді ([F¯]=0,025-1%) бар сулы ерітінділер тек қолданар алдында ғана дайындалады. Балаларда процедураларды жүргізу үшін препараттарды негізінен медициналық қызметкерлер натрий фторидінің ұнтақ түрін және дистилденген суды (немесе қайнатылған су) қолдану арқылы дайындайды. Қайнаған суда дайындалған ерітіндіде F¯ белсенділігі тәулік бойы, ал дистилденген суда – апта бойына сақталады. Мұндай ерітінділер балалар қол жетпейтін жерде сақталуы тиіс: 10 мл 2% натрий фторидінде дене салмағы 20 кг бала үшін токсикалық болып табылатын фторид мөлшері бар. Препараттарды күңгірт әйнектен жасалған бөтелкеде салқын жерде сақтау керек. Дайын фторы бар ауыз шайғыштарда, элексирлерде натрий фториді, аминофторид, қалайы фториді құрамында 0,001-0,5% F¯ болады, дәріханаларда, косметикалық және парфюмериялық бөлімдерде тіс пасталарымен бірге сатылады және өзіндік көмек мақсатында тағайындалады. Ерітінділер ауыз қуысын шаю және тістерге аппликация жасау мақсатында қолданылады. Ауызды шаю үшін ең аз, натрий фторидінің 0,05-тен 0,2%-ге дейінгі концентрациясын абайсызда жұтып қойғанда интоксикация қаупі аз тудыратын препараттар қолданылады. Ауызды шаю үшін қолданылатын ерітінділер сықпаларға қарағанда фторид мөлшері аз болғанда тиімділігі жоғары болады, себебі фтор ионының белсенділігін шектейтін компоненттер аз және F¯ ауыз қуысында жақсы жайылып, тіс шөгінділерінің ретенциясы жоғары аймағына дейін жетеді. Ауызды шаю үшін қолданылатын ерітінділер фторы бар сықпаларға оральды ортада F¯ жоғары деңгейінің сақталуын ұзартатын құрал ретінде қолданылады, бұл әсіресе кариесрезистенттілік төмен болғанда өте маңызды. Ауызды шаю үшін 30-50 мл көлемдегі ерітінді қолданылады (қалыпты жағдайда ауыз қуысына бір жұтым алатын мөлшер). Коммунальды бағдарламаларда шаюды 6 жастан жоғары балаларға ұйымдастырады, себебі осы жасқа жеткен балалар препаратты жұтып қоймауды өздері қадағалай алады. Процедураны жүргізбес бұрын әрбір баланың ерітіндіні жұтып қоймайтынына көз жеткізу керек: бастапқыда мензурканы сумен толтырып ауызды шаюды (тамақта емес!) сұрайды, кейін суды қайтадан мензуркаға құяды. Шаю алдында тісті тазалау қажеттілігі әлі шешілмеген (бір жағынан тіс қағы фторидтің эмальға өтуіне кедергі жасаса, екінші жағынан – олар үшін депо болып табылады), сондықтан ұйымдастыру жағдайына байланысты шешіледі. Процедураның ұзақтығы негізінен 2 мин құрайды, ол жұту рефлексінің даму уақытына сәйкес. Фторы бар ерітіндімен шайғаннан кейін бірнеше сағат бойы ауызды сумен шаюға немесе тамақ қабылдауға болмайды, себебі бұл уақытта шаю кезінде ауыз қуысы кілегей қабығына жиналған фторид-иондар қайтадан ауыз сұйықтығына жиналады. Шаю жиілігі ерітіндідегі фторид концентрациясына кері пропорционал: [NaF]=0,05%–күнделікті, [NaF]=0,1%-апта сайын, [NaF]=0,2% - 2 аптада 1 рет. Үй жағдайында ауыз қуысын шаю фторидті ауыз қуысына енгізу фторы бар тіс пастамен таңертеңгі және кешкі тіс тазарту арасында немесе ұйықтар алдында тіс тазартудан бұрын қосымша шара ретінде тағайындайды. Жүйелі түрде ауыз қуысын 0,025% ерітіндімен 2 жыл бойы шаю тіс жегісі редукциясын 50%, 3-5 жыл бойы 0,2% натрий фторидімен аптасына бір рет шаю тіс жегісі редукциясын 15%, вестибулярлы және оральды беткейінде тіс жегісі редукциясын 60%-ға дейін, жанасу беткейінде - 30%-ға дейін және балаларда окклюзиондық беткейде 7%-ға дейін және тіс түбірінің тіс жегісі редукциясын 45% қамтамасыз етеді. Аппликация үшін құрамында 1% фтор ионы (2% натрий фториді) бар арнайы заводтық немесе ex tempore дайындалған ерітінділер қолданылады. Фторид-ионының жоғары концентрациясына байланысты аппликация арнайы қауіпсіздік шараларын сақтауды талап етеді: науқас жұтып қоймауын қадағалау керек, процедура медициналық қызметкер немесе басқа да жауапты адамдардың қадағалауымен жүргізілуі тиіс. Тіс аппликациясын жүргізбес бұрын тісті тіс қағынан тазалап, кептіру керек. Ерітінділер тіске әр түрлі жолмен жағылуы мүмкін. Стоматологиялық кабинетте жиі аппликация жасау үшін қолданылатын ерітінділерге батырылған мақта тампондары немесе дәкелік көп қабатты сызықтар қолданылады. Валиктерді жаққа 3-5 минутқа қояды, кейін ерітіндіні жаңартады: тампондарды алмастырады, немесе, егер процедура сілекей сорғышпен жасалып, тампондар ластанбаса, ерітіндінің жаңа порциясын пипетка немесе резеңке груша көмегімен енгізеді. Аппликацияның жалпы ұзақтығы 10-15 минут, осы уақыт ішінде сілекейді жұтып қоюдан сақтану керек. Сондықтан минимальды жағдайда жұмыс жасау кезінде науқас алға қарай еңкейіп отырады, аузы ашық, төменгі ерінге лоток қойылады, оған еркін сілекей ағып тұрады. Төменгі мектеп жасындағы балаларда процедура екі сатыда жүргізіледі – оң және сол квадрант үшін. Егер тампондар, дәкелік немесе поролондық сызықтар арнайы стандарттық немесе жеке дайындалған қасықтарға орналастырылса аппликация тиімділігі жоғарылайды. Процедурадан кейін 1,5-2 сағат ішінде тамақ қабылдауға және тіс тазалауға болмайды. Үй процедураларында аппликация үшін қолданылатын ерітінділерді жағу мақсатында тіс щеткасын қолдануға болады, оған 3-5 тамшы ерітіндіні жағады және тісті 3 мин бойы тазалайды. Аппликацияны қайталау жиілігі тіс жегісінің қауіп дәрежесіне тәуелді болады: тіс жегісінің минимальды қаупінде - 6айда 1 рет, орташа қауіпте -3 айда 1 рет, жоғары қауіпте – әр апта сайын 4 рет, 3 ай сайын қайталау курсын жүргізеді. Жүйелі түрде аппликацияны қолдану арқылы тіс жегісі редукциясына 30-50% қол жеткізуге болады. Кнаппвост ұсынған және «терең фторлау» деп аталатын фторы бар препараттар аппликациясының технологиясы белгілі. Терең фторлау мынадай химиялық реакциялар көмегімен жүзеге асырылады: әлсіз қышқылды фторлы магний силикаты және фторлы мыс силикаты (1-ші ерітінді) Са(ОН)2 (2-ші ерітінді) суспензиясымен әсерлесуі кезінде ұсақ кристаллдары бар СаҒ2 фторсиликатты комплекс (диаметрі 50А, кальций фторидінің «қалыпты» кристалы диаметрінен жүз есе аз) және MgF2, сонымен қатар полимеризацияланған кремний қышқылы түзіледі. СаҒ2 және MgF2 кристалдарының мөлшері эмаль апатитінің кристалдары мөлшерімен тең, ол апатит кристалдары арасындағы микроақауларға енуіне және реминерализация үшін жеткілікті F¯ концентрациясын бөліп, ұзақ (жыл бойына) сақталуына жағдай жасайды. Кремний қышқылы бұл кристалдардың алынып қалуының алдын-алатын қорғаныш жабындыны түзеді. Бұдан басқа екіншілік аппликация үрдісінде бактерицидті әлсіз еритін сілтілі мыс фториді Сu(ОН)Ғ түзіледі (қосылыс бозғылт-көкшіл түсті және эмальдың түсін өзгертеді). Терең фторлауды жүргізу әдістемесі бірінші және екінші ерітінділері бар тампон немесе дентальды лента көмегімен 1-2 минуттан кезекпен аппликациялауға және ауызды сумен шаюға негізделген. Процедураны 5-7 күннен кейін қайталауға болады. Авторлардың дәлелдеуінше, терең фторлау фторлактарды қолдануға қарағанда айқын тіс жегісіне орнықты әсер береді. 2. Гельдер өзіндік көмек жүйесіне 30 жыл бұрын АҚШ стоматологиясына енді және осы уақытқа дейін тіс жегісіне тұрақсыз адамдар үшін фторы бар сықпаларға үй жағдайында немесе кәсіби түрде қолданылатын қосымша құрал болып табылады; гельдердің Еуропада қолданылуы төмен. Гельдер – жоғары тұтқырлы зат, соның арқасында сұйықтыққа қарағанда тіс беткейінде ұзақ сақталады. Гельдер тіс сықпаларына қарағанда компоненттері аз, ол фторид белсенділігін сақтауға мүмкіндік береді. Гельдердің ерітінділерден гөрі, қолдануға ыңғайлы қасиеттердің тағы бір артықшылығы: тұтқыр гельдердің тіске аппликациялауға жеңілдігінде. Фторидтер құрамына байланысты үйде қолданылатын ([F¯]=0.1-0.5 %) және кәсіптік ([F¯]=1-2%) түрлерін ажыратады. Гельдердің құрамына натрий фторидін, аминофторидті, қышқыл фосфатфторидті, сирек қалайы фторидін қосады: сапасын жақсарту үшін байланыстыратын қоспалар, ұзақ уақыт мерзімінде сақтау мақсатымен консерванттар қосады. Гельді сілекейден оқшауланған, құрғатылған тістерге кисточкамен, мақта немесе поролон тампонымен, щеткамен немесе гельді аппликациялауға арналған қасықпен жағады. Қасықты 1/3 бөлігін толтырып, тістерге кигізіп, тісаралық кеңістіктерге ену үшін сәл қысады (кейбір гельдердің артықшылығына жоғары токсикотроптылығы, яғни ауыз қуысына қасықтан гельдің артығын тиюге қауіптенбей, тар тісаралық кеңістікке гельді «сығуға» мүмкіндік беріп, қысыммен аққыштығын жоғарылату қабілеттілігі). Гельдің аппликациясы 1-ден 4-ке дейін минут, процедураның ұзақтығы тіс жегісінің қауіп дәрежесіне сәйкес келеді. Осы уақыт аралығында науқасқа сілекейді жұтуға тыйым салынады. Ауыз қуысынан қасықты алып тастағаннан кейін бірден фторидтің көп мөлшерін жұтып қоймас үшін тістер мен ауыз қуысы кілегей қабығынан гельдің қалдықтары сілекей сорғыш пен тампонмен алынып тасталу қажет. Үй жағдайында жасалатын алдын-алу гельдерін аппликациялауды 10 жастан жоғары балаларға ұсынылады. Процедураны 4 минут бойы орындайды. Аппликацияларды гельдегі фторид концентрациясына және тіс жегісі қауіп дәрежесіне сәйкес қайталайды: үйде жағылатын гельдерді күн сайын қолданады, кәсіптік – 2 аптада 1 рет, жарты жылда 1 рет. Жыл бойы гельдерді қолдану кезінде тіс жегісі өсуінің 15-60%-ға редукциясын мәлімет етеді. Кәсіби гельдерді аппликациялау қымбат процедураға жатады, сондықтан тіс жегісі қауіптілігі жоғары науқастарға тағайындалады: алғашқы жылдарда тұрақты тістердің жарып шығуы мен ксеростомия кезінде. 3. Фториді бар сықпалар1945 жылдары тіс жегісін алдын-алу қолданыла бастады. Бастапқыда бұл 75% натрий фториді бар жоғары концентрациялы кәсіби сықпалар болды. Кейін бұл сықпалардан бас тартыла бастада, өйткені жергілікті аппликация кезінде фторидтің қауіпті мөлшерін жұту жағдайларымен аяқталып жүрді. Қазіргі кезде 90% тіс сықпалары нарықта фторид құрамды болып келеді. Фторидті әр түрлі қосылыстар түрінде сықпаларға кіргізеді: әр түрлі сықпаларды: жиі жеңіл еритін қосынды (натрий фториді) және депо (монофторфосфат, аминофторид). Жұтынуды нашар бақылауына байланысты 4-5 жастан кіші балалар тістерді тазарту кезінде сықпаның көп бөлігін жұтады және сондықтан балалардың ауыз қуысы гигиенасында фторқұрамды сықпаларды қолдануға қатынас қырағы. Балалар сықпаларының құрамында 500 ppmF жоғары емес, тағаммен ассоциаланатын және жұтынуды тудыратын дәмді қоспалар және ароматизаторлар (бүлдірген, карамель) болмауы қажет. Бір тазарту үшін сықпаның мөлшерін шектеу қажет: өндірушілер сықпаны тар мойны бар тубаға салуы қажет, ата-аналар сықпаның аз ғана мөлшерін қолдануы (қара табл. 5.23) және осыған балаларды үйретуі қажет. Ата-аналары балаларды сықпаны жұтудан және оны түкіруге үйретуі қажет; балалар бұл дағдыны шамамен 3-5 жасқа таман иемденеді. Егер сықпаны жұтынуды бақыламайтын балалар үшін қолданса, фторқұрамды сықпаларды баланың жүйелі фтор жүктемесінің айқын көзі ретінде қарастырады және фторидтің басқа қоспаларын тағайындамайды. Таблица 5.23 |