УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Осложнения. Осложнения при PC-инфекции могут возникать в различные периоды болезни. В острый период у детей бывает круп с асфиксией за счет распространенной обтурации бронхов и бронхиол, у взрослых возможен тяжелый бронхоспазм со смертельным исходом. РСВ способствует активации хронической инфекции (обострение хронического бронхита, пневмонии). Пневмония, гнойный отит могут быть и следствием суперинфицирования бактериальной флорой больных, однако при PC-инфекции вторичная бактериальная флора играет значительно меньшую роль, чем при других ОРВИ. PC-инфекция может быть причиной синдрома внезапной смерти новорожденных (чаще детей в возрасте 2—4 мес), возникающего на фоне полного клинического благополучия. Основной причиной развития астматического синдрома у детей моложе 5 лет считают перенесенную РС-инфекцию. При частом инфицировании возможно развитие хронического обструктивного бронхита (чаще у курильщиков). Наблюдения последних лет позволяют судить о связи неврологических расстройств (энцефалит, энцефалопатия) у детей первых лет жизни с действием РСВ. PC-инфекция ассоциируется с заболеваниями ЦНС (менингит, атаксия, гемиплегия), при этом в спинномозговой жидкости обнаруживают антитела к РСВ. Предполагают возможность развития миокардита, полной блокады сердца. Существуют указания на возможную связь с РСВ болезни Педжета (обнаружен при этом вирус в срезах костей), синдрома Рея, лейкоза. Есть сообщения о возникновении совсем необычных проявлений РС-инфекции — лихорадки с сыпью и сепсисоподобным синдромом без поражения дыхательной системы. Патогенез таких клинических проявлений неясен, что лишь подтверждает скудность наших сведений об РС-инфекции. Исходы. Летальность при РС-инфекции составляет примерно 0,5%, преимущественно погибают дети первого года жизни и старики. Среди детей с иммунодефицитом она достигает 20—25%. Следствием перенесенной РС-инфекции могут быть бронхиальная астма, обструктивный бронхит. Методы диагностики. Общеклиническиеметодыисследования. При исследовании крови выявляют чаще нормоцитоз, но возможен небольшой лейкоцитоз или даже лейкопения. В формуле крови существенных изменений нет. СОЭ нормальная или слегка увеличена. При исследовании мочи изменений не обнаруживают. Специфическаядиагностика.Выделение вируса из материала, взятого из носа, гортани, возможно в течение первых 6—7 дней болезни. Заражают полученным материалом клетки фибробластов легких эмбриона человека, почки обезьяны. Цитопатический эффект наступает через 3—7 дней, чаще — на 4-й день. Метод доступен специальным лабораториям. РФА широко применяют для ускоренной диагностики РС-инфекции. Более чувствителен непрямой вариант РФА. Имеются коммерческие препараты (Wellcome Lab., Canada), для иммунофлюоресцентной диагностики РС-инфекции, обладающие высокой специфичностью и чувствительностью. Материалом для исследования служит слизь из носовых ходов, аспираты слизи, взятые из голосовой щели. В последние годы широко используют метод, основанный на определении отдельных компонентов вирусных частиц в РФА. Серологические исследования относят к методам ретроспективной диагностики. Наиболее широко ставят РСК и РН. Обычно первое исследование производят не ранее 2—3-й недели болезни, повторное исследование — еще через 2—3 нед. Установлено, что чувствительность РН выше, чем РСК. Старики, повторно инфицированные, могут не продуцировать антитела в количестве, достаточном для определения их в РСК и РН. Биохимические методы позволяют обнаружить гипоксемию различной степени выраженности, иногда сочетающуюся с ацидозом. Дополнительные методы диагностики: рентгенография (выявляются признаки интерстициальной пневмонии и перибронхиальные уплотнения у 50—80% больных), ЭКГ. Критерии диагноза. Диагноз PC-инфекции ставят, принимая во внимание такие ее особенности: — сезонность с учетом эпидемической обстановки, наличия подобных заболеваний или отдельных симптомов у окружающих. Особенно тщательно анализируют групповые внутрибольничные вспышки ОРВИ; — возраст больного (чем младше ребенок, тем вероятнее, что симптомы ОРВИ обусловлены РСВ); — сочетание ринореи с поражением нижних дыхательных путей у маленьких детей, верхних отделов дыхательных путей — у взрослых (т.е. при групповых вспышках различия в течении у детей первых трех лет жизни и взрослых); — свистящее дыхание, свидетельствующее о нарушении проходимости дыхательных путей (у детей, людей пожилого возраста); — одышку экспираторного типа при поражении бронхов и бронхиол; — выявляющиеся при поражении нижних отделов дыхательных путей характерные изменения в легких (сухие и влажные хрипы, ослабленное или жесткое дыхание на отдельных участках; чередование эмфизематозных участков и зон притупления при перкуссии); — отсутствие высокой лихорадки;
— отсутствие существенных изменений в формуле крови. Подтверждают диагноз методом РФА или с помощью серологических исследований (ретроспективно). Дифференциальный диагноз. О наличии PC-инфекции у детей в возрасте до 3 лет в первую очередь следует думать при возникновении любого респираторного синдрома. Дифференциальная диагностика PC-инфекции и сходных с нею заболеваний у детей изложена в соответствующих руководствах по педиатрии. У взрослых при наличии преимущественной клинической симптоматики поражения верхних дыхательных путей необходимо проводить дифференциальный диагноз с гриппом, парагриппом, риновирусной и аденовирусной инфекциями. Основанием для этого является наличие у больных с PC-инфекцией трахеобронхита, кашля, насморка, умеренных лихорадки и интоксикации, возможность появления склерита, конъюнктивита. Грипп от PC-инфекции в этих случаях отличается:
Неосложненный грипп длится не более 5—6 дней. Для парагриппав отличие от PC-инфекции характерны:
Риновируснаяинфекцияотличается тем, что:
При аденовируснойинфекциив отличие от РС-инфекции:
При развитии бронхита, бронхиолита, пневмонии РС-инфекцию приходится дифференцировать с орнитозом, микоплазменной и бактериальной пневмонией, болезнью легионеров. Основанием для проведения дифференциальной диагностики с этими заболеваниями служат интоксикация, кашель, изменения в легких. Орнипгозот PC-инфекции отличают:
Микоплазменнаяпневмониянаиболее сходна по клинике с РС-ин-фекцией, поскольку микоплазма также поражает трахею, бронхи, бронхиолы, легочную ткань и может сопровождаться фарингитом, отитом, бронхоспазмом, однако эта инфекция имеет свои отличия:
При бактериальнойпневмонииотличительные симптомы такие:
— поскольку поражается преимущественно легочная ткань, а не бронхи и бронхиолы, бронхоспазм не характерен; — рентгенологические исследования выявляют очаговую пневмонию; — физикальные данные также характерны для очаговой, лобарной, но не интерстициальной пневмонии; — в крови — нейтрофильный лейкоцитоз; — пик заболевания — летнее время, период наиболее интенсивного пользования кондиционерами. Окончательный диагноз устанавливают после проведения специфических методов исследования. Лечение. Госпитализации подлежат все дети 1-го года жизни, а при возможности и в возрасте до 3 лет независимо от тяжести состояния. Необходимость и целесообразность госпитализации взрослых больных определяются особенностями течения заболевания, возможностью изоляции больного в домашних условиях. Специальной диеты не требуется. Режим в неосложненных случаях — полупостельный в первые дни (на фоне возможной лихорадки), в дальнейшем вопрос решается индивидуально. Этиотропная терапия находится в стадии разработки. Перспективным оказался противовирусный препарат рибавирин (синтетический нуклеозид), который в виде аэрозоля вводят в дыхательные пути в течение 3 дней. На фоне лечения рибавирином заболевание протекает легче. Достоинством препарата является его нетоксичность. Перспективен ремантадин. Так как все коммерческие иммуноглобулины содержат антитела к основным возбудителям ОРВИ, в том числе к РСВ, предприняты попытки применить их при лечении больных PC-инфекцией. При этом получены неоднозначные результаты: обнаружено как общее стимулирующее, так и подавляющее действие иммуноглобулина на выработку собственных антител (последнее наблюдается при высоком титре антител в препарате). Поэтому при решении вопроса о целесообразности введения иммуноглобулина ребенку следует иметь сведения о титрах антител к РСВ в имеющемся препарате. На тяжесть течения заболевания иммуноглобулин, тем не менее, существенного влияния не оказывает. Интерферон не играет большой роли в защите от РС-инфекции и в механизмах выздоровления, поэтому целесообразность его назначения для лечения проблематична (тем более не стоит забывать о возможных побочных реакциях, см. «Грипп»). Таким образом, основное место в лечении больных с РС-инфекцией занимает патогенетическая терапия. Гипоксемия, возникающая при РС-инфекции, особенно при тяжелом ее течении, свидетельствует о необходимости применения оксигенотерапии. Наличие бронхоспазма при тяжелой форме является показанием к назначению бронхолитиков. Глюкокортикостероиды показаны лишь при тяжелом течении, сопровождающемся астматическими приступами, тяжелым бронхоспаз-мом, аллергией. Антибиотики назначают лишь при наличии бактериальных осложнений. Предпочтение отдают эритромицину (внутрь), ампициллину (парентерально) в обычных терапевтических дозах. Порядок выписки из стационара. После исчезновения клинических проявлений реконвалесцентов выписывают. Диспансеризации рекон-валесценты не подлежат. Профилактика. Общая профилактика сводится прежде всего к выявлению больных детей, их изоляции. Необходима тщательная обработка и проветривание помещений, в которых содержатся больные. Возможность осуществления специфической профилактики сначала инактивированной, а затем живой аттенуированной вакциной изучают с 60-х годов. Однако, как выяснилось, вакцины не только не защищали, но даже способствовали более тяжелому течению заболевания при повторном заражении. Кроме того, вакцинацию при ее эффективности следовало бы проводить ежегодно, учитывая нестойкий кратковременный иммунитет и ежегодные сезонные подъемы заболеваемости. Есть предложения вакцинировать беременных женщин незадолго до родов, что способствует повышению уровня специфических антител класса IgG в сыворотке крови новорожденного. Дополнительным фактором защиты являются антитела, содержащиеся в молозиве иммунизированной женщины. Целесообразность такого подхода к профилактике РС-инфекции у детей первых месяцев жизни изучается. Применение иммуноглобулинов, интерферона как средств экстренной профилактики себя не оправдало. Аденовирусная инфекция Аденовируснаяинфекция—антропонозныевирусные заболеванияпреимущественносвоздушно-капельным механизмомпередачи,вызывающиесямногочисленными серотипамиаденовирусовихарактеризующиесяполи-органностьюпоражений(дыхательныепути,глаза, кишечник,лимфоиднаяткань)иотсюдаполиморфизмом клиническихпроявлений,протекающиечастосумеренно выраженнымисимптомамиобщейинтоксикации(лат.— infectio adenovirals,англ.—adenovirusinfection). Краткие исторические сведения. Датой открытия аденовирусов считают 1953 г., когда W.Rowe и соавторы при длительном культивировании тканей миндалин и аденоидов, удаленных во время операций у детей, выделили цитопатогенный агент. Это был первый шаг к расшифровке этиологии гриппоподобных заболеваний, которые еще в 1937 г. АА.Смородинцев назвал «острые сезонные катары». Последующие исследования позволили выявить наличие вируса, который и обусловливал характерный цитопатический эффект (1954 г.). Новые штаммы вируса были выделены в ходе дальнейших исследований и от клинически здоровых детей, в связи с чем они были отнесены к латентным и названы АД-вирусами (вирусами аденоидной дегенерации). В 1954 г. R.Huebner получил новые данные, указывающие на то, что аналогичные вирусы обнаруживаются также в секретах больных с острым фарингитом и конъюнктивитом, в связи с чем они были названы «аденоидо-фарингеально-конъюнктивальные вирусы». В этом же 1954 г. другая группа исследователей (Хиллеман и Вернер) при изучении и уточнении этиологии ОРЗ и атипичных пневмоний у новобранцев армии США выделили ранее неизвестный вирус, назвав его RI-67. В дальнейшем была доказана его идентичность с аденои-до-фарингеально-конъюнктивальным вирусом. В последующие годы такие вирусы были выделены от больных во время вспышек эпидемического кератоконъюнктивита, хотя как самостоятельное заболевание он был описан еще в 20-х годах. Более того, ретроспективный анализ клинических описаний некоторых вспышек респираторных заболеваний, относящихся еще к прошлому веку, позволяет высказать предположение, что острые респираторные синдромы, вызываемые аденовирусами, были известны более чем за 100 лет до выделения и изучения аденовирусов. Дальнейшее изучение аденовирусов, открытие новых их серотипов позволили установить, что они являются причиной возникновения не только респираторных заболеваний, но и диареи, мезаденита, геморрагического цистита и других патологических состояний. В 1962 г. J.Trentin и соавторы, а также R.Huebner описали первый случай индукции злокачественной опухоли у животных патогенным вирусом человека — им оказался аденовирус-12, вызывавший опухоли у грызунов. Онкогенность аденовирусов послужила сильнейшим стимулом для их дальнейшего детального молекулярно-биологического изучения. В настоящее время уже известно более 40 серотипов аденовирусов человека, их число с каждым годом растет. Актуальность. Клиническое значение аденовирусных заболеваний определяется их широким распространением (почти все взрослые имеют антитела к вирусам типов 1—7), значительным удельным весом в структуре ОРВИ (особенно в детском возрасте) вирусных диарей, поражений конъюнктив, лимфоидной ткани, возможностью возникновений эпидемических вспышек заболевания. Особую актуальность приобретают отдельные биологические аспекты аденовирусной инфекции, а именно: — способность вызывать онкогенную трансформацию у животных;
На модели аденовирусов изучают важные молекулярно-биологичес-кие феномены. Этиология. Аденовирусы относятся к ДНК-сод ер жащим вирусам и составляют семейство Adenoviridae, включающее 2 рода: вирусы млекопитающих — Mastodenovirus (М) и вирусы птиц — Aviadenovirus (А). Аденовирусы изолированы не только от человека, но и от большого числа животных и птиц, являющихся их естественными хозяевами (эти вирусы непатогенны для человека). Аденовирусы имеют большое число серотипов: в роду М — их более 90, из них человеческих 41, в роду А — их 18. Размеры вирусных частиц колеблются от 70 до 90 нм; они содержат двунитчатую ДНК. Капсид в форме икосаэдра лишен внешней липо-протеиновой оболочки, состоит из 252 капсомеров; по количеству соседствующих аналогичных структурных субъединиц одни капсомеры названы гексонами, другие пентонами. Имеются характерные отрост-чатые структуры, называемые фиберами (фибриллами), эти структуры различаются между собой не только морфологически, но и иммуноло-гически (различия в антигенном строении). В вирионе насчитывается 7 различных антигенных структур. Основными из них считаются А, В, С. Общим группоспецифическим антигеном для аденовирусов рода М является антиген гексона А. В его составе есть две реактивные группы. Одна из них ведет к образованию группоспецифических антител, которые могут быть определены в реакции связывания комплемента. Другая ответственна за образование типоспецифических антител, которые определяются в реакции нейтрализации. Антиген пентона (В-антиген) — токсический антиген, он ингибирует действие интерферона, повышает тяжесть ассоциированных респираторных инфекций. Антиген фибрилл (С-антиген) — типоспецифический, способствует адсорбции аденовирусов на эритроцитах обезьяны или крысы и обусловливает их агглютинацию. Кроме этих поверхностных, имеются внутренние антигены белковой природы, окружающие ДНК, которые принимают участие в интеграции генома аденовируса. Аденовирусы чувствительны к высоким температурам: они легко инактивируются прогреванием и уже при температуре +56 °С через 30 мин разрушаются. В условиях комнатной температуры ( + 22 °С) аденовирусы могут сохраняться до 14 дней. Они длительно сохраняются при низких температурах (при температуре —40 "С — до 70 дней). Вирусы устойчивы в кислой среде, резистентны к органическим растворителям, в частности к эфиру, но инактивируются хлором в умеренных концентрациях. При ультрафиолетовом облучении инфекцион-ность разрушается быстрее, чем гемагглютинирующая, токсическая и трансформирующая активность. Клеточные поражения, вызываемые аденовирусами, характеризуются своеобразным цитопатическим эффектом, по которому проводят их распознавание. Адсорбция аденовирусов происходит на чувствительных клетках прежде всего цилиндрического эпителия дыхательных путей, на мукопротеиновых рецепторах клеток человека. Зараженные аденовирусами клетки округляются, теряют обычную структуру, формируют гроздьевидные скопления и в конце концов отмирают. В процессе дегенерации клеток под действием аденовирусов выделяют две фазы. Первая связана с токсическим эффектом, другая — с истинным размножением вирусов, которое происходит внутри ядер и в цитоплазме зараженной клетки. Аденовирусы обладают гемагглютинирующими свойствами: все се-ротипы аденовирусов человека (кроме 18) способны агглютинировать эритроциты обезьян-резус или крыс. По этому признаку аденовирусы человека делят на 4 подгруппы (I—IV). Онкогенные свойства аденовирусов человека (способность вызывать развитие злокачественных опухолей у хомяков) впервые были выявлены у 12-го серотипа. Сейчас онкогенные свойства подтверждены еще у 7 серотипов аденовирусов человека. По онкогенной способности аденовирусы делят на 5 подгрупп (А, В, С, D, Е). Различают высокоон-когенные и слабоонкогенные серотипы аденовирусов. Клетки, трансформированные in vivo и in vitro, содержат два новых антигена: Т-антиген (опухолевый) и трансплантационный. В опухолевых клетках людей, больных раком различных локализаций, Т-антигены аденовирусов пока не обнаружены. В существующей ныне классификации аденовирусов человека выделяют подгруппы по онкогенности, гемагглютинации, серотипам и другим признакам. Один и тот же аденовирус может вызывать разные формы заболеваний, вместе с тем разные серотипы аденовирусов могут вызывать заболевание со сходной клинической симптоматикой. Выделение аденовирусов человека возможно только на тканевых чувствительных культурах (эпителиальные клетки человека). В отличие от вирусов гриппа и парагриппа они не размножаются на куриных эмбрионах и не патогенны для экспериментальных животных. Аденовирусы способны специфически взаимодействовать с другими типами вирусов. Так, адено-аденогибриды возникают при совместном культивировании аденовирусов человека и аденовирусов обезьян. При этом аденовирусы обезьян выступают в роли помощников в размножении аденовирусов человека. Участие в патологических состояниях человека этих гибридных вирусов пока не доказано. Но они представляют уникальную модель для разработки вопросов вирусного патогенеза, онкогенеза и создания вакцин. Аденоассоциированные вирусы (ААВ) — это мелкие ДНК-содержа-щие дефектные вирусы, которые входят в группу парвовирусов. Они могут размножаться только в присутствии аденовирусов; ААВ обнаруживаются в культурах аденовирусов, изолированных от человека и животных. У большинства детей уже к десятому году жизни могут быть обнаружены антитела к одному из серотипов ААВ. В культуре клеток инфекционность и онкогенность аденовирусов снижаются в присутствии ААВ. Механизм такого взаимодействия не расшифрован. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек в острой стадии заболевания, реконвалесцент либо вирусоноситель. Выделяются возбудители с носоглоточным секретом, мокротой, отделяемым конъюнктивы, фекалиями, мочой (преимущественно у лиц с им-мунодепрессией). Сроки выделения возбудителей достаточно длительны: из дыхательного аппарата и с конъюнктивы — до 25 и даже до 50 дней, с фекалиями — еще дольше. Основной механизм заражения — воздушно-капельный. Вероятность реализации также и воздушно-пылевого пути передачи связана с достаточно высокой резистентностью аденовирусов к неблагоприятным факторам окружающей среды. Возможен фекально-оральный механизм передачи, учитывая длительное выделение аденовирусов с фекалиями, их устойчивость в окружающей среде и способность поражать клетки слизистой оболочки кишечника. Имеются также доказательства возможности заражения через конъюнктиву глаз при купании в плавательных бассейнах, при заносе возбудителя в глаз инфицированными руками (то есть контактный путь). Факторами передачи аденовирусов могут служить продукты питания, вода, бытовые вещи, предметы медицинского обихода — инструментарий, пипетки, мензурки и т.д. Аденовирусные заболевания регистрируют в виде спорадических заболеваний и вспышек. Для вспышек характерно постепенное медленное их развитие, что связано с продолжительностью инкубационного периода и длительностью течения самого заболевания. Описаны внутрибольничные вспышки аденовирусных конъюнктивитов в глазных отделениях, среди медицинского персонала, работающего с детьми, больными аденовирусными заболеваниями. Аденовирусные заболевания возникают во всех возрастных группах, но чаще всего болеют дети раннего и младшего возраста. Аденовирусы могут вызывать заболевания в течение всего года. Те из них, которые протекают с синдромом поражения дыхательных путей как основным, преимущественно возникают в холодное время года, аналогично другим респираторным вирусным инфекциям. Фарин-гоконъюнктивальная лихорадка и эпидемический кератоконъюнкти-вит чаще регистрируют в летнее время, что связано с пребыванием людей в лагерях, купанием в бассейнах, открытых водоемах (в этих случаях «срабатывает» другой механизм передачи, а заболевания могут возникать в виде вспышек). Диарею аденовирусной этиологии у детей также отмечают чаще в летнее время. Классификация. Единая общепринятая клиническая классификация аденовирусных заболеваний до настоящего времени не разработана. Аденовирусная инфекция может протекать в виде манифестных, субклинических и латентных форм. Клинические проявления аденовирусных заболеваний отличаются большим разнообразием, что обусловлено способностью аденовирусов поражать слизистые оболочки дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких), кишечника, мочевого пузыря, конъюнктивы, а также лимфоидную ткань и клетки нервной системы. Следует отметить, что в разных возрастных группах клинические проявления могут различаться. Все имеющиеся клинические классификации построены по принципу выделения ведущего клинического синдрома (с большей или меньшей его детализацией, в частности, в синдроме острого респираторного заболевания). Суммируя все описанные к настоящему времени клинические синдромы при аденовирусных заболеваниях, клиническую классификацию их можно представить в виде следующих форм: 1) аденовирусные ОРЗ (ринит, тонзиллит, ринофаринготонзиллит, трахеобронхит);
По степени тяжести каждая из клинических форм может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Подавляющее большинство аденовирусных заболеваний характеризуется возможностью самоизлечения и протекает без осложнений. Наиболее тяжелое течение возможно у детей раннего возраста. По длительности течения практически все клинические формы относятся к острым инфекциям; но следует помнить, что аденовирусная инфекция может протекать латентно и хронически, с возможными периодическими обострениями (например, хронический тонзиллит). |