УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Осложнения. Исходы. При лямблиозе нередко бывает трудно решить, что является осложнением, а что проявлением фоновых заболеваний. Наиболее убедительно связать с лямблиозом удается такие развившиеся состояния:
Освобождение от лямблий может наступить не только в результате лечения, но и самопроизвольно. Нет сведений о пожизненном парази-тоносительстве. После очищения организма от лямблий могут длительно сохраняться различные функциональные нарушения органов и систем, наиболее отреагировавших на инвазию. Методы диагностики. Общеклиническиеметоды.Гемограмма при лямблиозе в большинстве случаев не отличается от нормы. Эозинофи-лию выявляют не всегда даже при наличии клиники. Лейкоцитоз свидетельствует обычно о наличии сопутствующей бактериальной инфекции. Анемия, и тем более панцитопения, могут наблюдаться при тяжелом длительном течении. При копрологическом исследовании обнаруживают непереваренную клетчатку, измененные и неизмененные мышечные волокна, крахмал, нейтральные жиры, простейшие. Биохимические методы. При лямблиозе может выявляться как ги-по-, так и гиперсекреция желудочного сока. На фоне мальабсорбции развивается дефицит белков и витаминов. Даже при тяжелом течении функциональные пробы печени остаются нормальными. В дуоденальном содержимом может быть повышение уровня диастазы и липазы, снижение — трипсина. Обычно эти нарушения выявляют одновременно с вышеописанными изменениями в кале. Даже при тяжелом течении функциональные пробы печени остаются нормальными. Специфическая диагностика. Материалом для паразитологичес-кого исследования являются фекалии и дуоденальное содержимое. В оформленном стуле обнаруживают цисты лямблий, в жидком — вегетативные формы. Паразитоскопию проводят не позднее чем через 20—30 мин после получения материала от больного. В случаях, если исследование сразу провести нельзя, используют консерванты (см. «Амебиаз»). С помощью фазово-контрастного или люминесцентного микроскопа (менее надежен обычный микроскоп) исследуют нативные мазки и препараты, окрашенные раствором Люголя. При исследовании дуоденального содержимого нередко в порциях В и С лямблий бывает значительно больше, чем в порции А. Это обусловлено не тем, что лямблии у данного больного паразитируют в желчном пузыре и печени, а всего лишь усилением перистальтики кишечника после дачи желчегонных средств, в результате чего пристеночно расположенные в двенадцатиперстной кишке лямблии отрываются от слизистой и попадают в поток идущей через кишку желчи. Выделение культуры лямблий на питательных средах — очень трудоемкий процесс, в клиниках им не пользуются. Серологические методы. Для выявления сывороточных антител к антигенам лямблий чаще используют РНИФ и РФА. РНИФ позволяет выявлять антитела различных классов (IgM, IgG) к антигенам трофозоитов и цистным антигенам. Наиболее чувствительна реакция при обследовании больных с клиническими проявлениями, особенно при наличии синдрома мальабсорбции (до 90 % положительных результатов). Диагностический титр 1:32. Антитела класса IgM быстро исчезают из крови (уже через несколько недель после освобождения организма от лямблий), IgG могут сохраняться еще 12—15 мес. Таким образом, раздельное определение антител различных классов может помочь в распознавании имеющейся паразитарной инвазии и бывшей (ретроспективная диагностика). ИФА по чувствительности выше РНИФ, но уступает ей по специфичности, перекрестные реакции могут возникать и при наличии других простейших. Этими же методами можно выявлять антитела в слюне больных и реконвалесцентов. Существуют методы, основанные на определении антигенов лямблий в фекалиях. Наиболее широкое распространение получили ВИЭФ и РФА. Оба эти метода дают сопоставимые результаты, обладают высокой чувствительностью (до 95—98 %) и специфичностью (до 100 %). Значительным преимуществом этих методов является их способность выявлять антигены лямблий на самых ранних стадиях заболевания. В США производится коммерческая тест-система Prospect/Giardia для диагностики лямблиоза. Эта тест-система позволяет выявить в фекалиях больных лямблиозом специфический антиген лямблий GSA-65. Чувствительность и специфичность ее высока — 96 и 100 % соответственно. Аллергологические пробы с диагностикумом из желчи, содержащей лямблии, менее информативны и точны, чем прямая паразитоскопия и серологические методы. Определение IgA в дуоденальном содержимом и слюне методом простой РИД по Манчини может быть использовано для разграничения латентного и манифестного лямблиоза. Критерии диагноза. Полиморфизм клинических проявлений затрудняет распознавание лямблиоза. Тем не менее, об этом широкораспространенном заболевании врач должен помнить всегда, особенно при наличии:
— изменений в кале, свидетельствующих о нарушении пищеварения. Особое значение приобретает сочетание перечисленных признаков, полисимптомность клинических проявлений. Но лишь обнаружение лямблий и их антигенов позволяет верифицировать диагноз. Дифференциальный диагноз. Латентный лямблиоз диагностируют случайно при проведении плановых обследований или целенаправленном обследовании лиц с самой различной патологией, а также контактных с больным лямблиозом. Как известно, абсолютно здоровые люди встречаются редко, поэтому при обнаружении лямблий в фекалиях или дуоденальном содержимом нужно еще убедиться в том, что имеющиеся у больного клинические симптомы гастрита, дуоденита, холецистита, астении и другие связаны с паразитированием лямблий, а не с другими, не зависящими от лямблий, факторами. Наиболее убедительным доказательством взаимосвязи лямблий, обнаруженных в кишечнике человека, и имеющихся клинических проявлений, является исчезновение или заметное ослабление патологических симптомов после лечения и очищения организма от лямблий, но иногда для этого нужно достаточно длительное время. Огромный полиморфизм клинических проявлений при лямблиозе, частое сочетание его с различными заболеваниями делает клиническую дифференциальную диагностику при отсутствии четких эпидемиологических данных (например, контакт с больным или носителем) практически нереальной. Тем большее значение имеет настороженность врача, помнящего о необходимости проведения повторных пара-зитологических исследований у лиц с полиорганной симптоматикой, а также хотя бы одного признака, перечисленного в разделе «Критерии диагноза». Лечение. Лечение при лямблиозе должно включать соответствующую диету, протистоцидные препараты, а также патогенетические средства, направленные на нормализацию полостного и пристеночного пищеварения, сопутствующей микрофлоры, стимуляцию иммунитета и др. Проводить его следует в стационаре, учитывая возможность побочного действия препаратов и частоту возникновения неспецифических аллергических реакций. Диету (№2, №4, №5) назначают в зависимости от особенностей нарушения функции желудка, кишечника, билиарной системы. Обязательным является ограничение острых блюд и углеводов. Этиотропную терапию при лямблиозе проводят протистоцидными препаратами, главными из которых являются следующие: — метронидазол (трихопол, флагил) по 0,25 г 2—3 раза в сутки в течение 5 дней;
— аминохинол по 0,15 г 2—3 раза в сутки в течение 5—7 дней. Обычно, если лечение проводят впервые, назначают один из вышеперечисленных препаратов. При отсутствии эффекта (лямблии не исчезают после курса лечения) проводят еще 2—3 курса лечения, но уже другим препаратом с интервалом между курсами 3—5 дней. Нередко пользуются комбинацией из двух названных препаратов, стремясь усилить их действие (трихопол + аминохинол; тинидазол + делагил). Патогенетическая терапия. Одновременно с этиотропными препаратами, действующими на лямблии, следует назначать нистатин (по 500 ООО ЕД 3—4 раза в сутки в течение 5—7 дней), учитывая часто наблюдающееся увеличение грибковой флоры. При наличии воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и выделении бактерий из дуоденального содержимого назначают фу-разолидон или антибиотики, предпочтительнее макролиды (эритромицин) или тетрациклины, дозы общепринятые. Желательно перед назначением антибактериальных препаратов определять состав кишечной микрофлоры, наличие или отсутствие дисбактериоза, что тоже может повлиять на выбор антибиотика. Поскольку лямблиоз сопровождается сенсибилизацией организма, а массовая гибель лямблий на фоне лечения может привести к усилению аллергических реакций, протистоцидные средства сочетают с антигис-таминными (диазолин, супрастин и др.). После окончания курса лечения назначают желчегонные травы, сорбит, ксилит, при необходимости — слепые зондирования, что позволит быстрее освободиться от погибших лямблий и продуктов их разрушения, уменьшить интоксикацию. При нарушении процессов пищеварения показаны ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.). При нарушении баланса витаминов можно назначить витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Они же будут способствовать повышению общей реактивности организма. Не следует забывать о симптоматических средствах, выбор которых определяется особенностями течения болезни. При бессоннице показаны снотворные средства, при повышенной возбудимости — седатив-ные. При наличии боли, спазмов можно назначить антиспастические и обезболивающие препараты (но-шпу, белластезин и др.). Критерием излеченности является отсутствие лямблий в исследуемом материале при трех-четырехкратном исследовании фекалий и желчи. Правила выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов из стационара после проведения курса лечения, при этом клинические проявления могут еще сохраняться. Отрицательные результаты копро-скопического исследования и отсутствие лямблий в дуоденальном содержимом не являются обязательным условием, поскольку судить об эффективности лечения можно иногда лишь спустя 2—3 нед после его окончания. При этом может возникнуть необходимость в проведении повторного курса лечения. Для декретированных групп, в том числе и для детей дошкольного возраста, обязательным условием допуска к работе и в коллектив является очищение организма от лямблий. Диспансерному наблюдению лица, перенесшие лямблиоз, не подлежат. Профилактика. Общие профилактические мероприятия при лямблиозе совпадают с таковыми при всех кишечных инфекциях. Они включают меры по выявлению этой инвазии у декретированных лиц, у больных с острыми кишечными дисфункциями, а также у детей детских дошкольных и закрытых учреждений. Больные лямблиозом подлежат госпитализации. С целью предупреждения занос лямблий на пищевые предприятия необходимо всем лицам, оформляющимся на работу, проводить пара-зитоскопическое исследование кишечного содержимого. Эти же исследования необходимо проводить при оформлении детей в детские коллективы. Очень важными направлениями общей профилактики являются строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил в быту, на пищевых предприятиях, в детских дошкольных учреждениях, санация выявленных больных и носителей, обследование членов их семей. Описаны случаи резкого снижения числа инвазированных в коллективах только за счет проведения гигиенических мероприятий. Специфическая профилактика не разработана. НАВЧАЛЬНЕ ВИДАННЯ Воз1анова Жанна 1ван1вна 1НФЕКЦ1ЙН1 I ПАРАЗИТАРН1 ХВОРОБИ У ТРЬОХ ТОМАХ ТОМ ПЕРШИЙ Редактор Л.1.Шлявська Художник В.С.Жиборовський Дизайнер Ж.М.Головко Коректори О.П.Ломачинська, В.I.Коваль, А.О.Гаврюшина ГИдп. до друку 07.06.2000. Формат 70x100/16. Пашр офсет.№1. Гарн. Балтика. Друк офсет. Ум. друк. арк. 72,88. Обл.-вид. арк. 58,89. Тираж 3000 прим. Зам. 9—300. Видавництво «Здоров'я», 01054, м.Ки'гв-54, вул. Воровського, 32 Б. Св1доцтво видавництва «Здоров'я» 02473139 в]Д 02.11.95. AT «Кшвська книжкова фабрика», 01054, м. Ктв-54, вул. Воровського, 24. В64 Воз1анова Ж.1. 1нфекцшш i паразитарш хвороби: В 3 т. — К.: Здоров'я, 2000. — Т.1. — 904 с. ISBN 5-311-01169-6 У книз1 викладено сучасш уявлення про найпоширенпш шфекщйш i паразитарш хвороби. Особливу увагу придъ\ено хворобам, яю зустр1чаються на територп Украши або можуть бути завезеш з шших perioHiB. Матер1ал подано у 3 томах. У 1 том1 висвп-лено загальн1 законом1рност1 пере-6iry шфекцшного процесу. Детально описано KAiHiKy, принципи д1агностики, лжування та профиуактики захворювань переважно з повггряно-крапельним i фекально-оральним механ1змами передач!. Для студенте вищих медичних навчальних заклад1в осв1ти III—IV р1вшв акре-дитацп, практичних л1кар!в, л1кар1в-1нтерн1в, курсант1в i acnipaHTiB. ББК 55.14 |