УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Критерии диагноза. О возможности у больного описторхоза можно думать при наличии следующих признаков (чем больше их, тем вероятнее диагноз):
— длительное течение. Диагноз подтверждают обнаружением яиц гельминтов в дуоденальном содержимом и фекалиях. Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявлений, наблюдаемых как в острой, так и в хронической фазах описторхоза, существенно усложняет проведение дифференциальной диагностики описторхоза с другими заболеваниями. Острую фазу описторхоза чаще всего приходится дифференцировать с вируснымигепатитами,острыми хирургическими заболеваниями, некоторыми гельминтозами (особенно имеющими миграционную фазу), брюшным тифом. Острое начало, кашель, боль в грудной клетке при дыхании в первые дни заставляют подумать о различных респираторных заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.). Основными отличиями ОРВИявляются: — преимущественно зимне-весенняя сезонность, контагиозность этих заболеваний;
Обычно весьма умеренно выраженный респираторный синдром у больных описторхозом если и возникает, то сочетается с другими клиническими проявлениями — увеличением печени (иногда с желтухой), 28 + 1* болью в животе, крапивницей, что также следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики. При тяжелом течении острой фазы описторхоза возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с брюшным и сыпным тифами, тем более что при этих заболеваниях отмечаются тоже длительная лихорадка, сыпь, увеличение печени, выражен интоксикационный синдром (загруженность и бессонница или возбуждение, бред). Брюшной тиф отличают:
— быстрый эффект от лечения левомицетином. Сыпной тиф отличают:
Желтуха различной интенсивности, увеличение печени могут наблюдаться как при вирусных гепатитах, так и описторхозе. Отличают вирусные гепатиты:
Острая боль, локальная болезненность в панкреатодуоденальной зоне, возникающие при описторхозе, заставляют думать об остром холецистите, панкреатите, тем более что при исследовании крови может выявляться лейкоцитоз. Главное отличие оспрогохолецистити оспрогопанкреатит— отсутствие эозинофилии (тем более, гиперэозинофилии). Однако при наличии сильной, не стихающей боли иногда лишь диагностическая лапаротомия может верифицировать диагноз. Тем более, что сочетание гельминтоза и острой хирургической патологии вполне возможно. Возникший в острой фазе описторхоза эрозивно-язвенный гастро-дуоденит следует дифференцировать с пищевойтоксикоинфекцией из-за таких общих проявлений, как боль, тошнота, иногда — рвота, расстройство стула. Отличают пищевую токсикоинфекцию:
— нередко — существенное улучшение или даже исчезновение клинических проявлений после промывания желудка; — отсутствие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (данные получают при фиброга-стродуоденоскопии); — отсутствие эозинофилии. Большинство глистных инвазий протекает с эозинофилией. Особенно выражена она в миграционнойфазеаскаридоза,анкилостоми-дозаи др.), к тому же сочетается с лихорадкой. При наличии у больного только этих двух симптомов дифференциальный диагноз провести чрезвычайно сложно, только обнаружение личинок в мокроте, а спустя несколько месяцев яиц в кале, наблюдение в динамике, тщательное изучение эпидемиологического анамнеза позволяют уточнить диагноз. Оказать помощь иногда могут признаки поражения печени, желчевы-водящих путей и поджелудочной железы, отчетливо выраженные у больных описторхозом. При хроническом описторхозе основной патологический процесс развивается в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке. Развивающаяся при этом клиническая картина хроническогогастрита,гастродуоденита, нойболезни,холангита,панкреатитане имеет, пожалуй, существенных отличий от тех же заболеваний другойэтиологии.Существенную помощь при проведении дифференциальной диагностики могут оказать некоторые особенности описторхоза:
— иногда можно выявить более или менее стойкую эозинофилию, но это — непостоянный симптом. Подтверждает диагноз обнаружение яиц гельминтов в дуоденальном содержимом или фекалиях. Еще раз стоит напомнить, что при проведении дифференциального диагноза нельзя забывать о возможности сопутствующих заболеваний, затрудняющих интерпретацию полученных данных (в частности, неблагополучный аллергологический анамнез). Кроме того, проведение дифференциальной диагностики потребует применения специальных методов — бактериологических, серологических и других. Объем и характер исследований определяются клинической формой заболевания и периодом болезни. Лечение. Подлежат госпитализации больные острым описторхозом, а также больные с осложненным течением болезни. При назначении диеты учитывают характер и тяжесть поражения гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и пищеварительного тракта. Лечебные мероприятия при описторхозе включают дегельминтизацию, применение патогенетических и симптоматических средств. В острой фазе важное значение имеет десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия, при хронической — восстановительное лечение. Основным антигельминтным препаратом является хлоксил(гекса-хлорпараксилол). Его применяют после завершения острой фазы (спустя 3—5 мес с момента заражения), так как незрелые особи паразита малочувствительны к этому препарату. Хлоксил назначают из расчета 0,2—0,3 г/кг массы тела на курс лечения, но не более 20—24 г взрослому. В настоящее время рекомендуют три схемы лечения описторхоза хлоксилом: трехдневную, пятидневную, десятидневную. Оптимальной является пятидневная схема лечения. При этом курсовая доза остается неизменной. Утром, через 1 ч после легкого завтрака (1 стакан сладкого чая и 100 г белого хлеба) больному дают хлоксил. При этом всю суточную дозу делят на 3 порции, каждую порцию порошка размешивают в 1/2—1/3 стакана молока и выпивают с интервалом 10 мин. Через 2—3 ч больной может завтракать, а еще спустя 2—3 ч следует принять желчегонные травы и спазмолитики. Так препарат больной принимает 5 дней подряд. В некоторых случаях, особенно при возможности возникновения рвоты, плохой переносимости препарата, предпочтительнее десятидневный курс. При проведении массовой дегельминтизации в очагах (амбулатор-но) чаще используют трехдневную схему.- При этом суточную дозу (0,1 г/кг) больной принимает в 3 приема с интервалами 2 ч, запивая молоком. При лечении хлоксилом иногда наблюдают побочные явления в виде головокружения, общей слабости, тахикардии, тошноты, усиления боли в надчревной области и др. Абсолютным противопоказанием к назначению препарата являются беременность, острый вирусный гепатит и ближайшие 6 мес реконвалесценции, сердечно-сосудистая недостаточность III степени, гипертоническая болезнь И—III стадии. При хроническом описторхозе перед назначением хлоксила. целесообразно провести комплексную патогенетическую и симптоматическую терапию, включающую желчегонные, спазмолитические, седатив-ные, антибактерильные, противогистаминные средства, пищеварительные ферменты, комплекс витаминов. Лечение хлоксилом следует начинать только после рубцевания язвы (если она обнаружена), стихания явлений панкреатита, а при наличии воспалительных явлений в желчевыводящих путях — после проведения антибактериальной терапии. Кроме хлоксила хорошо зарекомендовал себя празиквантель.Его назначают в суточной дозе 50—75 мг/кг массы тела, которую равномерно делят на 3 приема. Курс лечения — 1 день. Поскольку в острой и подострой фазах могут наблюдаться выраженные аллергические реакции, показано назначение антигистаминных препаратов (диазолин, тавегил, глюконат кальция). При тяжелой аллергии иногда приходится использовать и глюкокортикостероиды, что вообще-то нежелательно, так как они, угнетая иммунную систему, способствуют пролонгированию острой фазы и возникновению органных поражений. В случае крайней необходимости следует ограничиться очень коротким (несколько дней) курсом. При сильной боли в животе применяют внутривенное введение 0,25% раствора новокаина. При явлениях панкреатита назначают конт-рикал или гордокс. Из желчегонных препаратов применяют сорбит, ксилит, настои и отвары лекарственных трав (цветки бессмертника, кукурузные столбики с рыльцами, трава золототысячника, листья мяты перечной, почки и листья березы, плоды шиповника, можжевельник и др.). Для дезинтоксикации назначают 5 % раствор глюкозы (если нет признаков гипергликемии), при необходимости (диарея, рвота) — солевые растворы. При назначении глюкозы следует контролировать содержание сахара в крови. Контроль эффективности лечения проводят через 4—6 мес, так как в течение ближайших 2—3 мес после лечения может продолжаться выведение яиц погибших паразитов. Повторный курс лечения хлоксилом рекомендуют назначать не раньше чем через 6 мес (всего проводят не более 4—5 курсов). Как правило, лечение лиц, проживающих в очаге, малоэффективно из-за повторных заражений. Лица, переболевшие описторхозом, подлежат наблюдению врача не менее 1 года. Профилактика. Важное место в профилактике описторхоза занимают мероприятия, направленные на уничтожение паразита и выключение факторов его передачи, защиту водоемов от фекальных загрязнений. Уничтожение возбудителя достигается главным образом путем выявления всех инвазированных описторхозом лиц и проведения дегельминтизации. Обследованию в первую очередь подлежат рыбаки, работники рыбной промышленности, лица с заболеваниями желчевы-водящих путей и поджелудочной железы, проживающие вдоль берегов рек. Существенным, наиболее доступным и простым методом профилактики является исключение из пищи сырой, малосоленой, вяленой и недостаточно термически обработанной рыбы семейства карповых. При этом учитывается, что метацеркарии хорошо переносят замораживание и могут оставаться живыми даже в замороженной рыбе и ее продуктах до 15—20 дней, но погибают при воздействии высоких температур и крепкого посола. Важная роль в профилактике описторхоза отводится уничтожению моллюсков — битиний, являющихся промежуточным хозяином. С этой целью используют различные моллюскоциды (никлозамид, юримин и др.) и биологические методы (заселение водоемов естественными врагами моллюсков). Не следует забывать о необходимости санитарно-просветительной работы среди населения. фасциолез (расциолез—зоонозныйбиогельминтоз,характеризующийсяпреимущественнымпоражениемпечениижелчевы-водящейсистемы,хроническимтечением(лат.— fasciofosis, англ.—fasciofias/'s). Фасциолез включает 2 заболевания — печеночный фасциолез, вызываемый Fasciola hepatica, и гигантский фасциолез — гигантоз, вызываемый Fasciola gigantica, весьма сходные по механизму заражения, патогенезу, клиническим проявлениям. Первые сообщения о фасциолезе человека принадлежат Мальпиги (1698) и П.С.Палласу (1760). Актуальность и географическое распространение. Фасциолез широко распространен среди многих видов домашних и диких животных. У человека фасциолез обычно регистрируют в виде спорадических случаев, однако в тропических зонах поражение людей может достигать высокого уровня. Гигантский фасциолез встречается преимущественно в странах с тропическим и субтропическим климатом. Вызываемые Fasciola hepatica заболевания регистрируются, кроме этих регионов, в Германии, Франции, Югославии, Прибалтике, а также в Грузии, Узбекистане. В дальнейшем речь пойдет о печеночном фасциолезе, вызываемом F.hepatica, для краткости будем пользоваться общим термином «фасциолез». Этиология, жизненный цикл. Возбудитель печеночного фасциоле-за — Fasciola hepatica (K.Linne, 1758) — печеночная двуустка. Это мелкий гельминт листовидной формы, имеющий длину тела до 30 мм, ширину — 8—12 мм. На передней части гельминта, вытянутой в виде хоботка, находятся ротовая и брюшная присоски. Ротовая присоска, она же ротовое отверстие, переходит в глотку, а затем в пищевод. Фасцио-ла имеет разветвленные семенники в виде слегка извитых канальцев. Половозрелые гельминты паразитируют в печени и желчевыводящих путях многих домашних (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды, кролики и др.) и диких (олени, антилопы, белки, бобры) травоядных животных, все они — облигатные окончательные хозяева. Человек в цикл развития паразита также может включаться в роли окончательного хозяина. Половозрелый гельминт выделяет желтовато-бурого цвета яйца размерами 0,13—0,18*0,07—0,09 мм, имеющие "крышечку". За период своей жизни (5 лет) один гельминт откладывает около 2 млн яиц. Яйца, попавшие в сухую почву, быстро погибают. Лишь в тех, которые попадают в воду, начинается развитие зародыша, этот цикл длится несколько недель и завершается образованием мирацидия. Мирацидий, свободно плавающий в воде, сохраняет жизнеспособность лишь в течение 1—3 дней. Если в течение этого срока ему встретится моллюск рода Limnae (облигатный промежуточный хозяин), мирацидий активно внедряется в тело моллюска, в котором проходит очередные стадии развития, превращаясь через 2 нед в спороцисты, затем церкарии, покидающие промежуточного хозяина. Попавшие в воду церкарии прикрепляются к растениям, растущим на берегу реки или в воде, и превращаются в неподвижные цисты — адолескарии. С пищей (травой, овощами) и водой адолескарии попадают в желудок травоядного животного, где из цисты освобождаются подвижные личинки. Они достигают печени различными путями и через 3 мес превращаются в половозрелые особи. Эпидемиология. Инвазированный человек или животные непосредственной опасности для окружающих при контакте с ними не представляют. Однако попадание в водоемы, где обитают пресноводные моллюски, фекалий, содержащих яйца фасциол, может привести к формированию очага инвазии. Человек заражается, употребляя в пищу различные водные растения (дикий кресс-салат, кок-сагыз и др.), на которых фиксированы адолескарии. Можно заразиться и при употреблении в пищу обычных огородных овощей (салат, лук), для полива которых использовалась вода из загрязненного водоема. Пик заболеваемости приходится на летнее время. Патогенез. Попавшие в желудок, а затем двенадцатиперстную кишку с пищей адолескарии освобождаются от оболочки и активно вбура-вливаются в слизистую оболочку кишки. Мигрируют личинки различными путями. Они могут проникать в кровяное русло и током крови по сосудам v.portae заноситься в печень. Личинки способны также пенет-рировать всю толщу кишки и, попадая в брюшную полость, достигать печени, пробуравливать затем глиссонову капсулу и проникать в орган. Личинки могут достигать печени не только из брюшной, но и из грудной полости, пенетрируя диафрагму, а также по желчным ходам. Личинки фасциол способны попадать не только в печень, но и в другие органы (поджелудочную железу, головной мозг, глаз, плевру и др.). От момента заражения до кладки яиц проходит 3 мес. В патогенезе ранней острой (миграционной) фазы фасциолеза ведущая роль принадлежит токсико-аллергическому действию на организм продуктов жизнедеятельности гельминтов, аллергенов погибших особей. Наиболее тяжелые реакции возникают в печени, где формируются эозинофиль-ная инфильтрация ткани, некрозы гепатоцитов, иногда развивается аллергический гепатит. Механические повреждающие факторы на раннем этапе играют меньшую роль, хотя в печени при миграции личинок возникают очаги деструкции, некроза и даже возможно образование абсцессов. В поздней хронической фазе, когда в организме паразитируют половозрелые гельминты, к токсико-аллергическому воздействию добавляется механический фактор — травмирование половозрелыми гельминтами тканей в месте их обитания. При хроническом фасциолезе гельминтов преимущественно обнаруживают в печени и желчных ходах. Раздражение гельминтами, паразитирующими в желчных ходах, нервных окончаний приводит к дискинезии желчевыводящих путей, застою желчи; в результате создаются условия для внедрения и размножения бактерий, формирования воспалительных очагов, со временем у больных выявляют холецистит, холангит, панкреатит. Может наступить обтурация желчных ходов скоплениями гельминтов, желтуха. Длительное паразитирование приводит к расширению и склерозу стенок желчных протоков, формированию фиброзных изменений в печени. Паразитирование гельминтов в печени сопровождается появлением очаговых некрозов, геморрагии. При фасциолезе в результате рефлекторного и токсико-аллерги-ческого действия наступает нарушение деятельности пищеварительного тракта, что проявляется нарушением переваривания пищи, процессов всасывания питательных веществ и витаминов, усилением перистальтики кишечника. У больных может сформироваться синдром мальабсорбции. Паразитирование гельминтов сопровождается появлением компле-ментсвязывающих, преципитирующих и гемагглютинирующих антител. Клиника. Инкубационный период составляет 1—8 нед. Заболевание может начинаться остро, проявляясь лихорадкой, миалгией, артралги-ей, кожным зудом, высыпаниями. Лихорадка бывает субфебрильная или высокая (до 40 °С), постоянная, волнообразная, гектическая и т.д. У части больных появляются боль в надчревной области, увеличение печени, желтуха различной интенсивности, неустойчивый стул. Острая(миграционная)фаза при фасциолезе весьма напоминает таковую при описторхозе, сопровождаясь выраженной эозинофилией. Постепенно (через несколько недель) эти явления стихают и заболевание переходит в подоструюфазу;клинические проявления значительно уменьшаются или даже полностью исчезают. Через 3—6 мес после заражения заболевание переходит в хроническуюфазу,здесь уже на первый план выступают органные поражения, прежде всего печени и желчных путей. Выявляют закономерное увеличение печени, ее уплотнение. Иногда возникает сильная приступообразная боль в правом подреберье. Периоды обострения сменяются периодами относительного благополучия. Во время обострения часто появляется желтуха по типу внутрипеченочного холестаза (при относительно невысокой активности ферментов АлАТ и АсАТ значительно повышается ЩФ). По мере прогрессирования заболевания все отчетливее становится нарушение функции печени — развиваются гипо-и диспротеинемия, повышается активность трансаминаз. Присоединение вторичной инфекции дает картину острого холецистита, острого панкреатита (лихорадка, озноб, сильная боль в правом подреберье). Позже присоединяется упорная диарея, больные теряют массу тела, развивается и нарастает анемия. Проникновение гельминтов в другие органы сопровождается нарушением их функции. Так, при локализации в мозге возможны сильная головная боль, эпилептиформные приступы; в глазу — снижение остроты зрения; в легких — кашель, кровохарканье; в гортани — боль в горле, удушье; в евстахиевых трубах — боль в ушах, снижение слуха. Но такие локализации фасциол все же большая редкость. |