УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Осложнения. Наиболее существенным и длительно сохраняющимся после освобождения организма от гельминтов осложнением является дисбактериоз, значительно отягощающий течение кишечных инфекций различной этиологии. Исход гименолепидоза благоприятный. В большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением без медикаментозного лечения. Своевременно распознанное заболевание и ранняя терапия существенно уменьшают вероятность формирования неблагоприятных реакций, связанных с паразитированием гельминтов. Методы диагностики. При исследовании крови у больных гименоле-пидозом выявляют небольшую эозинофилию, у некоторых — незначительное снижение числа эритроцитов. Диагноз подтверждают обнаружением яиц гельминта в фекалиях. Но особенности биологического цикла возбудителя обусловливают непостоянное выделение яиц. Поэтому при подозрении на инвазию Н.папа фекалии необходимо исследовать многократно (по 2—3 дня подряд с интервалами 2—3 нед). При неинтенсивной инвазии нужно использовать методы обогащения. У детей можно исследовать смывы из-под ногтевых пространств. Критерии диагноза. О возможности гименолепидоза у больного заставляют думать следующие признаки:
— сочетание кишечных и токсико-аллергических проявлений. Подтверждают диагноз обнаружением яиц гельминтов. Дифференциальный диагноз проводят с другими гельминтозами. Лечение. Токсичность препаратов, применяющихся при дегельминтизации, требует лечения больных только в стационаре. Схема применения антигельминтных препаратов представлена в разделе «Лечение цестодозов». Лечение при гименолепидозе более длительное, чем при других гельминтозах, потому что неизвестно, на какой стадии развития, кроме кишечной, находятся гельминты. Пролонгированный курс лечения позволяет с большой долей вероятности уничтожить не только гельминты, находящиеся на момент начала лечения в кишечнике, но и гельминты новых генераций. Поэтому предложенные схемы следует соблюдать неукоснительно, не внося в них поправок и сокращений. Контроль эффективности лечения проводят через 2, 4 и б нед после его завершения с помощью гельминтологических исследований фекалий. Иногда возникает необходимость в назначении дополнительных препаратов (пепсин, панкреатин, фестал и др.), что бывает обусловлено снижением функции пищеварения дисбактериозом. Но вопрос о целесообразности, характере и сроках проведения дополнительной патогенетической терапии решается строго индивидуально. Профилактика. Главное — выявление и лечение инвазированных. Важная роль принадлежит соблюдению правил личной гигиены, борьбе с грызунами, санитарному просвещению. эхинококкоз Эхинококкоз—зооноз,пероральныйбиогельминтоз,вызываемыйличиночнойстадиейцестодыEchinococcusgranulosusихарактеризующийсяобразованиемкиствразличныхорганах,преимущественновпечениилегких(лат.— echinococcosis, англ.—echinococcosis). Краткие исторические сведения. Первые упоминания о «содержащих воду опухолях», обнаруживаемых иногда у крупного рогатого скота, овец, свиней, встречаются в трудах Гиппократа. Rudolphi в 1801 г., выделивший из тонкой кишки собаки половозрелого гельминта, предложил назвать его «Taecnia echinococcus (щетинистый, или ежовый, червь). Он же вводит термин «эхинококкоз». Впервые кистозную форму гельминта у человека описал Bremser (1821). В 1860 г. Е.Островский установил и описал биологический цикл паразита с участием различных животных. Актуальность и географическое распространение. Эхинококкоз встречается повсеместно, особенно в регионах, где население занимается скотоводством. Широко он распространен в Австралии, Новой Зеландии, в Южной Америке, Монголии, странах Северной Африки. Очаги инвазии имеются в Испании, Италии, Греции, Турции, Иране. Эхинококкоз постоянно регистрируется в среднеазиатских странах, Закавказье, в Сибири. В Украине эхинококкоз встречается в Одесской, Крымской, Николаевской, Донецкой, Херсонской, Запорожской и других областях. Этиология, жизненный цикл. Возбудитель эхинококкоза — личинка цестоды Echinococcus granulosus. Половозрелый гельминт паразитирует в тонкой кишке плотоядных животных семейства псовых (волки, собаки, лисицы и т.д.), длительность его жизни — до 6 мес, в отдельных случаях — до 1 года. Это мелкий гельминт, имеющий длину до 3—5 мм. Он состоит из головки (сколекса), шейки и 3—4 члеников. Головка имеет 4 присоски, хоботок, окруженный двумя рядами крючьев, что обеспечивает прочную фиксацию гельминта к слизистой оболочке кишки. Членики различаются по степени зрелости, лишь последний содержит матку, наполненную оплодотворенными яйцами (всего до 800). Этот последний членик легко отделяется от остальных, с фекалиями попадая в окружающую среду, где при его разрушении освобождаются яйца. Разрушение членика с освобождением яиц может произойти еще в просвете кишечника, но при этом аутоинвазия не наступает. Яйца покрыты плотной защитной оболочкой, что позволяет содержащемуся в них зародышу длительно (до 6 мес) сохранять жизнеспособность в окружающей среде (на почве, в траве) при температуре от + 1 °С до +20 "С. Дальнейшее развитие гельминта происходит в кишечнике млекопитающих, куда он попадает с загрязненной растительной пищей (трава, овощи, ягоды). Известно около 50 видов млекопитающих — промежуточных хозяев гельминта (в том числе человек, медведь, обезьяна и др.). Оболочка яйца, попавшего в кишечник млекопитающих, разрушается, освобождая зародыш, который с помощью крючьев внедряется в слизистую оболочку тонкой кишки и проникает затем в кровеносные сосуды. Током крови зародыш заносится в различные органы, где оседает и постепенно превращается в эхинококковую кисту. Киста представляет собой округлое образование, имеющее 2 оболочки: наружную (кутикулярную) и внутреннюю (герминативную, зародышевую). Из герминативного слоя формируются множественные сколексы (до 100 и более в одной кисте), выводковые капсулы, дочерние и внучатые пузырьки, которые плавают в жидком содержимом кисты. Жидкое содержимое пузыря по своему составу приближается к составу плазмы того организма, в котором этот пузырь формируется. Через оболочки пузыря осуществляется обмен веществ между кистой и организмом, в котором эта киста формируется. Киста медленно растет, она может достигать диаметра 20 см и более. Находящиеся в ней зародыши сохраняют жизнеспособность в течение десятилетий. Постепенно вокруг кисты формируется плотная фиброзная капсула, не нарушающая, тем не менее, обмена веществ паразита. Следующий этап развития — превращение личинки в половозрелую особь — происходит в кишечнике плотоядного животного (окончательного хозяина), съевшего органы (печень, почки, легкие, мозг) животного, содержащие эхинококковые пузыри. В этом случае оболочка пузыря растворяется, в просвете кишечника освобождаются сколексы, которые прикрепляются с помощью присосок и крючьев к слизистой оболочке тонкой кишки и превращаются в половозрелые особи. Эпидемиология. Больной человек для окружающих опасности не представляет, являясь своего рода биологическим тупиком. Заражение человека происходит при употреблении в пищу овощей, ягод, загрязненных выделениями хищников, содержащими яйца гельминта. Яйца могут находиться и на шерсти инвазированных собак, поэтому после общения с ними следует всегда мыть руки, чтобы избежать заражения. На продукты питания яйца эхинококка могут заносить мухи. Различают два типа очагов эхинококкоза — природный и синан-тропный. Природный очаг формируется без участия человека, его существование поддерживается дикими травоядными млекопитающими (косули, лоси, олени) и дикими хищниками, поедающими этих животных (волки, лисицы). Синантропный очаг создается в результате деятельности человека, его формируют домашние сельскохозяйственные животные (овцы, козы и т.д.) и собаки (окончательные хозяева). Использование собак как сторожей и помощников пастухов способствует распространению эхинококкоза, так как больные собаки загрязняют пастбища, что создает условия для заражения травоядных животных. Внутренности больных животных часто скармливают собакам, в результате чего эпидемический процесс идет непрерывно. Заражение человека происходит в основном в теплое (но не жаркое) время года, когда создаются наиболее благоприятные условия для сохранения яиц гельминтов в окружающей среде. И в воде при температуре + 18 "С... + 20 °С яйца остаются инвазионными до 2 нед. Восприимчивость к эхинококкозу всеобщая, но особенно часто заражаются дети, что, вероятно, связано с менее строгим соблюдением ими правил личной гигиены. Но клинические проявления чаще регистрируются у взрослых: так как пузырь растет медленно, у человека, заразившегося еще в детском возрасте, иногда лишь спустя многие годы он достигает таких размеров, что нарушает функцию органа, в котором локализуется. Существует определенная связь между распространением эхинококкоза и профессиональной деятельностью человека. Так, наиболее высока заболеваемость среди пастухов в овцеводческих районах, рабочих животноводческих ферм, боен. Патогенез. В организм человека яйца гельминта проникают вместе с пищей. Под действием пищеварительных ферментов оболочка яиц растворяется и выходят зародыши. Часть их погибает, остальные с помощью крючьев фиксируются на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, затем пробуравливают ее, достигая кровеносных сосудов. Проникнув в систему v.portae, зародыши (онкосферы) заносятся в печень, где большинство их оседает. Некоторым онкосферам удается миновать печень, в этом случае они достигают легких. И совсем уж незначительному количеству онкосфер удается, миновав эти два основных органа-барьера, продолжить миграцию по кровеносным сосудам и достичь других органов — мозга, почек и т.д. Таким образом, наступает рассеивание онкосфер по организму. Вокруг онкосфер, осевших в органах, возникает местная воспалительная реакция, направленная на уничтожение их и рассасывание погибших особей. При небольшой дозе возбудителя и хорошей реактивности возможно полное уничтожение онкосфер и очищение организма. Однако чаще отдельным зародышам удается сохраниться, и они начинают развиваться в месте внедрения, формируя эхинококковый пузырь (кисту). Патогенез нарушений, возникающих в организме, где развивается киста, обусловлен двумя основными факторами: — токсико-аллергическим действием метаболитов эхинококка, которые накапливаются в пузыре и регулярно поступают в организм хозяина. Явления интоксикации нарастают по мере увеличения размеров эхинококкового пузыря и все большего поступления токсинов, метаболитов и антигенов гельминта в кровь; — местным повреждением тканей формирующимся эхинококком. Эхинококковая киста вызывает сдавление окружающих тканей с нарушением их трофики, возникают местные воспалительные реакции, некрозы, грануляции; происходит замещение соединительной тканью погибших клеток. Постепенно развивается нарушение функции органа, в котором локализуется киста. Соотношение этих двух факторов (токсико-аллергический и механический) в каждом конкретном случае определяется количеством пузырей, их локализацией, размерами, длительностью паразитирования. Пребывание эхинококка в организме человека сопровождается выработкой защитных антител, которые могут проникать через оболочки гельминта в полость пузыря. Иногда эти антитела могут привести к гибели гельминта, но чаще формируется частичный нестерильный иммунитет, в результате чего замедляется рост пузыря, образование сколек-сов. Однако гельминт, потребляя в процессе своей жизнедеятельности белки человека, постепенно включает их в структуру своих тканей (иммунная мимикрия), что приводит к нарушению распознавания образовавшимися антителами антигенов гельминта. Кроме того, формирующийся паразит выделяет вещества типа иммуносупрессоров, ослабляющих иммунный ответ. Частичное повреждение целости эхинококкового пузыря в результате травмы, при попытке произвести диагностическую пункцию может привести к рассеиванию находящихся в пузыре сколексов и образованию новых пузырей в различных органах. Разрыв пузыря может сопровождаться анафилактическим шоком из-за массивного поступления в сенсибилизированный организм чужеродного белка. Клиника. Клиническое течение эхинококкоза зависит от локализации и размера пузыря, быстроты его роста, наличия и характера осложнений, вариантов сочетанного поражения органов, характера изменений, возникающих в этих органах при росте эхинококка, реактивности организма, длительности паразитирования гельминта. Латентный период — от момента заражения до появления первых клинических симптомов — может весьма варьировать (от нескольких месяцев до десятилетий). Иногда весь процесс протекает бессимптомно, и эхинококк чаще в виде кальцината может быть случайной находкой во время оперативного вмешательства или инструментального исследования, проводимого по другому поводу. Клиника периода первых (ранних) проявлений может носить неспецифический характер, при этом преобладают общетоксические и аллергические реакции — слабость, недомогание, снижение работоспособности, периодически — головная боль, иногда возникают диспепсические явления, возможны повышение температуры и появление зудящих уртикарных высыпаний. Выраженность этих проявлений может быть весьма незначительной (если, например, одиночная киста локализуется в глазу) или отчетливой (при множественных кистах в печени и легких). В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, отчетливо проявляются органные признаки, обусловленные локализацией эхинококка (признаки нарушения функции печени, легких, ЦНС и др.). Появление осложнений характеризует новую качественную фазу болезни, которая не всегда имеет место при эхинококкозе. Основное место локализации эхинококковых пузырей — печень (первичный «фильтр» для крови, поступающей из v.portae) и легкие. В этих органах могут обнаруживаться одиночные и множественные пузыри. Впечениэхинококковые пузыри локализуются преимущественно в правой доле. Проявления, позволяющие врачу заподозрить локализацию патологического процесса именно в печени, иногда возникают значительно позже токсико-аллергических и определяются местом локализации эхинококкового пузыря. При расположении его в области ворот печени одним из первых симптомов может быть желтуха, обусловленная сдавлением желчного протока. Эхинококк, локализующийся ближе к диафрагмальной поверхности печени, рано проявляется болью в правой половине грудной клетки, затруднением дыхания за счет сдавления нервов диафрагмы. Растущая киста, располагающаяся близко к глиссоновой капсуле, вызывает боль в правом подреберье самого различного характера — острую или тупую, приступообразную или постоянную, колющую, режущую и пр. Тупая постоянная боль и чувство тяжести в правом подреберье могут быть связаны с растяжением глиссоновой капсулы крупной кистой. При локализации эхинококковой кисты на передней поверхности печени нередко удается пропальпиро-вать неподвижное, более плотное, чем ткань печени, опухолевидное образование. При эхинококковой кисте легкого у больных появляются одышка, нередко боль в грудной клетке при дыхании, кашель. При обтурации бронха возникают ателектаз легкого, признаки дыхательной недостаточности. При локализации кисты в нижних отделах легкого, ближе к диафрагме, появляются сильная, иногда мучительная боль, ограничение подвижности грудной клетки. Сильная боль сопровождает и сдав-ление межреберных нервов. Боль в зависимости от локализации патологического процесса может иррадиировать в сердце, под лопатку, в надчревную область. У некоторых больных кашель сопровождается отделением кровянистой мокроты, чаще это бывает при разрыве эхинококкового пузыря. Можно выявить укорочение перкуторного звука над зоной локализации крупного пузыря и ателектаза. При эхинококковой кисте в головном мозге развивается картина опухоли мозга, клинические проявления определяются локализацией, размерами и быстротой роста эхинококкового пузыря, сдавливающего окружающие ткани. Эхинококк может локализоваться и в других органах и тканях — сердце, почках, селезенке, мышцах, щитовидной и околоушной железах, вызывая нарушение функции этих органов. Хотя такая локализация эхинококковых пузырей очень большая редкость, врач должен помнить о такой возможности. Осложнения. Одним из наиболее грозных осложнений является разрыв эхинококкового пузыря, который может наступить даже при грубой пальпации, резком движении, поднятии тяжести, а иногда и самопроизвольно. Следствием этого могут быть: — усиление аллергических реакций (повышение температуры, крапивница, эозинофилия); — анафилактический шок;
— болевой шок, коллапс. Может произойти инфицирование и нагноение кист любой локализации с образованием абсцессов. Длительно существующая паразитарная инвазия иногда сопровождается развитием амилоидоза паренхиматозных органов. Эхинококкоз печени может привести к возникновению механической желтухи, цирроза печени. При локализации кист на задней поверхности печени происходит сдавление сосудов портальной системы с развитием портальной гипертензии. Следствиями этого являются расширение вен передней брюшной стенки, пищевода, асцит, отеки нижних конечностей. Эхинококкоз легкого, вызывая повреждение и разрушение ткани легкого, может привести к довольно массивному кровотечению. Растущая киста в ЦНС может сопровождаться эпилептиформными приступами, слепотой, парезами и параличами. Кисты, локализующиеся в сердце, вызывают нарушения сердечной деятельности, может наступить разрыв желудочков сердца. Эхинококковый пузырь яичников может, прорастая в трубу, вызвать ее разрыв и кровотечение. После оперативного удаления пузырей в образовавшихся полостях иногда формируются аспергилломы. Исходы. Заболевание иногда протекает бессимптомно, погибший эхинококк, подвергшийся обызвествлению, обнаруживают при случайном обследовании. Человек может всю жизнь прожить с эхинококком, паразитирующим в каком-то органе. При этом клинические проявления бывают незначительными, умеренными или выраженными. Описывают случаи самопроизвольного излечения даже при наличии крупного эхинококкового пузыря, вскрывающегося в открытую полость (бронхи, желчный пузырь), что приводит к дренированию пузыря и удалению его содержимого. Однако значительно чаще вскрытие пузыря даже в эти полости приводит к диссеминации возбудителя. Полагают, что более 10% больных эхинококкозом дают такую диссемина-цию. Резко ухудшается прогноз при наличии эхинококка в мозге, сердце, а также при развитии осложнений. |