УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Критерии диагноза. Диагноз дифиллоботриоза основывают на таких признаках:
— периодически возникающая кожная сыпь; — умеренно выраженные диспепсические явления, сочетающиеся с общетоксическими; — признаки В j 2-дефицитной анемии. Диагноз подтверждают обнаружением фрагментов гельминта или его яиц в фекалиях. Дифференциальный диагноз прежде всего следует проводить с другими гельминтозами, сопровождающимися анемией (анкилостомидо-зы, трихоцефалез), а также с анемией Аддисона—Бирмера, гемолитической анемией различного генеза, кровотечениями. При анкилостомидозахв отличие от дифиллоботриоза: — заболевание может начинаться остро;
— постепенно развивается гипохромная анемия, обычно весьма умеренная. При анемииАддисона—Бирмератакже развивается В12-дефицит-ная анемия. Однако ее отличают:
При приобретенныхгемолитическиханемияхвозникает, как и при дифиллоботриозе, повышение уровня непрямого билирубина, желтушность кожи, увеличение селезенки. Однако при гемолитических анемиях: — отличается анамнез (прослеживается в большинстве случаев связь заболевания с токсическим воздействием);
— нередко возникает лейкоцитоз и даже гиперлейкоцитоз, эозино-филия не характерна. Для хроническойпостгеморрагическойанемиихарактерны:
При острыхихроническихкровотеченияхвсегда развивается гипохромная, а не В12-дефицитная анемия. Лечение. Учитывая токсичность применяющихся для лечения дифиллоботриоза препаратов, дегельминтизацию следует проводить только в стационаре. Кроме того, при назначении препаратов, парализующих мускулатуру гельминтов, необходим немедленный контроль эффективности дегельминтизации (исследование выделенного гельминта для подтверждения того, что сколекс удален). Может потребоваться дополнительное применение клизм, если гельминт не вышел полностью. Если сколекс остался, то гельминт «нарастит» себе новые членики. Особенности лечения антигельминтными препаратами см. в разделе «Лечение цестодозов». При выраженной анемии показано назначение витамина В12 внутримышечно (дозы и схемы индивидуальные). В особо тяжелых случаях целесообразно до назначения этиотропной терапии провести курс лечения витамином В12. Можно назначать также камполон, антианемин, фолиевую кислоту. За переболевшими осуществляется диспансерное наблюдение в течение не менее 6 мес с ежемесячным паразитологическим контролем. В очагах дифиллоботриоза возможно его сочетание с анемией Аддисо-на—Бирмера, поэтому даже при успешной дегельминтизации вскоре после отмены патогенетической терапии может снова развиться анемия. Это определяет необходимость индивидуального решения вопроса о длительности контроля за переболевшими. Профилактика. Необходимо раннее выявление больных дифиллобо-триозом в очагах и их своевременное лечение. Особое внимание должно уделяться мероприятиям по предупреждению формирования очагов дифиллоботриоза при строительстве различных гидросооружений. Важная роль отводится санитарно-просветительной работе среди населения, охране водоемов от загрязнения фекалиями. Существенное значение в профилактике дифиллоботриоза имеет тщательная кулинарная обработка рыбы и икры. тениаринхоз Тениаринхоз—пероральныйбиогельминтозсхроническим течением,вызываемыйленточнымгельминтом—бычьим цепнем,паразитированиекотороговтонкойкишке сопровождаетсядиспепсическимиявлениями(лат.—tae-niarhynchosis,англ.—taeniarhynhosk). Актуальность и географическое распространение. Тениаринхоз регистрируется на всех континентах земного шара. Районы с высокой эндемичностью (показатель пораженное™ более 10 %) встречаются в регионах с развитым животноводством (страны Африки к югу от Сахары, Восточного Средиземноморья и др.), умеренная пораженность отмечается в Юго-Восточной и Южной Азии. Случаи тениаринхоза регистрируются в республиках Закавказья, Средней Азии, в Казахстане, Якутии, Алтайском, Красноярском краях. В Украине выявляются единичные случаи инвазии. До 70-х годов заболеваемость в Европейских странах была незначительной (доли процента), в последние десятилетия наметилась тенденция к ее росту. Об актуальности данной проблемы свидетельствует тот факт, что еще в 1977 г. ВОЗ опубликовала решение о необходимости создания программы борьбы с зоонозами, в том числе с цестодозами. Этиология, жизненный цикл. Возбудитель тениаринхоза — Taenia-rhynchus saginatus — цепень бычий, или цепень невооруженный. Половозрелая особь состоит из головки (сколекс), шейки и лентовидного тела. Сколекс имеет шаровидную форму диаметром до 1,5—2 мм с 4 мощными присосками. Шейка представляет собой зону роста, где формируются членики (проглоттиды). Стробила состоит из множества (до 2000) гермафродитных члеников и достигает длины 7—10 м. Концевые членики прямоугольной формы, размеры их 20—30* 12 мм, заполнены они маткой в виде ствола с 16—35 боковыми отверстиями. В матке зрелого концевого членика содержится до 100 000—180 000 яиц, которые окружены тонкой оболочкой, внутри находится зрелый зародыш (онко-сфера)с тремя парами крючьев. Яйца достаточно устойчивы к низким температурам, сохраняют жизнеспособность под снегом до 8 мес. Очень чувствительны к действию прямых солнечных лучей и высокой влажности (гибнут в течение 1 сут). Зрелые проглоттиды бычьего цепня обладают способностью самостоятельно активно передвигаться, выползая из анального отверстия. Попавшие на траву членики проглатываются травоядными животными вместе с пищей (травой) и попадают в кишечник, где при переваривании членика освобождается зародыш. Через кишечную стенку он попадает в кровеносный сосуд и током крови заносится в исчерченную мышечную ткань животного, где оседает, через 2—3 мес превращаясь в следующую личиночную стадию — цистицерк (финна). Финна имеет вид пузырька диаметром до 10 мм, в котором плавает сколекс. В таком виде в мышцах животного гельминт сохраняет жизнеспособность до 3 лет. Дальнейшее развитие паразита до половозрелой стадии наступает в кишечнике человека, куда он попадает с недостаточно термически обработанным мясом животного. Об устойчивости паразита и о необходимости соблюдать правильный режим термической обработки пищи свидетельствует тот факт, что при прожаривании кусочков мяса по 50 г (обычно при приготовлении шашлыка) цистицерки сохраняют жизнеспособность, даже в кусочках по 10 г они погибают лишь через 10—12 мин. Эпидемиология. Единственный окончательный хозяин — человек, в кишечнике которого паразитирует половозрелый гельминт. Непосредственной опасности для окружающих больной тениаринхозом при близком контакте не представляет. Но если учесть то, что гельминт, срок жизни которого достигает 25 лет, за 1 год отделяет до 2500 члеников, в каждом из которых содержится до 180 000 яиц, можно себе представить роль инвазированного человека как «рассеивателя» гельминта в окружающей среде. Членики и яйца могут попадать в воду, на сельскохозяйственные угодья, где происходит выпас скота (особенно если эти угодья поливают сточными водами). Неповрежденные яйца гельминтов обнаруживали в фекалиях чаек, поедающих членики в местах сброса вод в море, и таким образом переносящих их на далекие расстояния. Способ заражения человека при тениаринхозе только один — поедание инвазированного мяса крупного рогатого скота, в котором сохранились жизнеспособные финны. Широкое распространение гельминтоза на одних территориях и низкое — на других в значительной мере определяется особенностями национальной кухни. Так, приготовление шашлыка из крупных кусков мяса (недожаренного) широко распространено в республиках Средней Азии и Закавказья. В северных районах России употребляют в пищу сырое мороженое мясо (строганину). Среди бурятов и монголов популярно блюдо из больших кусков слабо проваренного мяса (бухулер). В Забайкалье готовят позы — блюдо из запеченного в пресном тесте сырого фарша. Часто хозяйки при приготовлении пищи пробуют сырой фарш, а в некоторых местах его подают к столу как самостоятельное блюдо. Большая распространенность тениаринхоза в высокогорных местностях по сравнению с равнинными на той же территории объясняется тем, что при подъеме на каждые 1000 м над уровнем моря температура кипения падает на 4 "С, что не учитывается при термической обработке (проваривании) мяса. Максимум заражения приходится на осенние и зимние месяцы (массовый забой скота, употребление строганины). Восприимчивость к тениаринхозу всеобщая. Сведений о формировании иммунитета после перенесенной инвазии нет. Патогенез. При поедании человеком мяса, содержащего финны, в кишечнике освобождается личинка, которая с помощью присосок прикрепляется к слизистой оболочке кишечника. Через 2 мес личинка достигает стадии половозрелого гельминта и начинает отделять членики, наполненные яйцами. В ночное время эти членики активно выползают из анального отверстия человека и ползают по его телу, вызывая кожный зуд, раздражение, они могут перемещаться на расстояние до 1 м. Комплекс неблагоприятных воздействий гельминта на организм инвазированного обусловлен:
В результате длительного паразитирования гельминтов, особенно при интенсивной инвазии, может наступить снижение кислотности желудочного сока вплоть до полной ахилии, а в отдельных случаях развивается и умеренная анемия. Клиника. Нередко заболевание протекает бессимптомно, диагностируется оно в этих ситуациях случайно: либо когда больной вдруг находит в постели или на одежде членики гельминта, либо когда при гельминтологическом исследовании обнаруживают яйца паразита. Но чаще у больных все же появляются различной степени выраженности симптомы, свидетельствующие о неблагополучии в дигестивной системе: нарушение аппетита (иногда его повышение, но сопровождающееся потерей массы тела, иногда — снижение), возможны тошнота и даже рвота, периодически — боль в животе без четкой локализации, слюнотечение, иногда — послабление стула. Так как симптоматика развивается постепенно, а при обследовании у многих больных выявляют снижение кислотности желудочного сока, сглаженность складок слизистой оболочки желудка, все проявления интерпретируются как хронический гипо- или анацидный гастрит, по поводу которого больной может безуспешно лечиться годами. Таким общетоксическим симптомам, как слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, часто особого внимания не придают или объясняют их умеренной анемией, которая выявляется у части больных. Не всегда обращают внимание и на «беспричинные» эпизоды кожных высыпаний (чаще по типу крапивницы). Однако иногда токсическое действие на ЦНС бывает выражено значительнее, могут возникать даже эпилеп-тиформные судороги, синдром Меньера. Очень удручает больных обнаружение члеников гельминтов на белье, но иногда из ложной стыдливости они не говорят об этом врачу, постепенно входя в депрессивное состояние. Осложнения. Тениаринхоз осложнения дает редко, однако активно передвигающийся членик может заползать в аппендикулярный отросток, что сопровождается аппендикулярными коликами или даже развитием острого аппендицита, в желчевыводящие пути (может возникнуть желтуха, холецистит), панкреатические протоки (острый панкреатит). Описаны случаи перфорации кишечника гельминтом, обту-рации просвета кишечника с развитием кишечной непроходимости. Исход при неосложненном течении болезни благоприятный. Методы диагностики. При тениаринхозе в гемограмме особых изменений не наблюдают: количество лейкоцитов остается нормальным, небольшую эозинофилию выявляют лишь у части больных. Иногда обнаруживают умеренную гиперхромнуто анемию. СОЭ нормальная или незначительно увеличена. Специфическаядиагностика.Основным методом диагностики является обнаружение яиц гельминтов в фекалиях или соскобах с пери-анальных складок (туда яйца попадают при выползании членика), члеников гельминтов в фекалиях или на одежде и в постели. Активный выход члеников из кишечника свойственен только бычьему цепню, поэтому указание больного на обнаружение члеников на постели (то есть вне связи с дефекацией) дает право ставить диагноз «тениаринхоз» даже без гельминтологического подтверждения. Яйца же бычьего и свиного цепней очень похожи, поэтому при обнаружении яиц (без члеников) лаборатория может дать только такое заключение: "Обнаружены яйца тениид". Иногда гельминт может быть обнаружен при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта с использованием контрастного вещества в виде полосы просветления. Критерии диагноза. О наличии тениаринхоза позволяют думать:
— ощущение ползания «каких-то» предметов по телу, обнаружение члеников гельминта в фекалиях и на белье. Подтверждают диагноз путем обнаружения члеников и яиц гельминтов. Дифференциальный диагноз. Неопределенность клинической симптоматики требует обследования на тениаринхоз всех больных с эпидемиологическим анамнезом, указывающим на привычку употреблять в пищу мясо, недостаточно термически обработанное, особенно не прошедшее санитарного контроля. При сборе анамнеза следует обязательно уточнять, имели ли место эпизоды выделения члеников гельминтов, обнаружение их на постели и одежде. Лечение. Учитывая токсичность антигельминтных препаратов, применяемых при лечении тениаринхозов (см. Лечение цестодозов), и необходимость осуществления паразитологического контроля эффективности дегельминтизации, лечение больных проводят только в стационаре. Профилактика. Профилактические мероприятия должны быть направлены на выявление и лечение больных, защиту пастбищ и водоемов от фекального загрязнения, гигиеническое содержание скота, строгий ветеринарно-санитарный контроль мяса, поступающего в продажу, соблюдение правил его термической обработки. ot, СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ 010 тениоз и цистицеркоз Тениозицистицеркоз—пероральныебиогельминтозы, вызываемыеоднимитемжегельминтом,нопроникающимворганизмчеловеканаразныхстадияхсвоего развития,чтоиопределяетособенностипатогенезаи клиники. В зависимости от особенностей заражения свиной цепень (Taenia solium) у человека может вызвать различно протекающие заболевания:
Актуальность и географическое распространение. Оба заболевания регистрируют наиболее часто в районах развитого свиноводства — Центральная и Южная Африка, Южная Азия, Центральная и Южная Америка. Встречаются они также в Прибалтике, Беларуси, Красноярском крае. В Украине описаны единичные случаи. |