УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Правила выписки из стационара. Основанием для выписки рекон-валесцента является клиническое выздоровление и отрицательные результаты паразитоскопии. В ближайшие 1,5—2 мес паразитологиче-ские исследования неоднократно повторяют, так как возможны рецидивы. Профилактика. Характер общих профилактических мероприятий при амебиазе соответствует таковым при всех кишечных инфекциях. Важная роль принадлежит выявлению бессимптомных амебоносите-лей среди представителей декретированных групп населения. При их выявлении проводят санацию амебоцидами прямого действия. Основные меры профилактики связаны с недопущением загрязнения воды и пищевых продуктов цистами дизентерийной амебы. Специфическая профилактика не разработана. лямблиоз Лямблиоз—протозойноезаболеваниесфекально-оральныммеханизмомпередачи,вызываемоелямблиями,для которогохарактерныкакбессимптомноетечение,таки манифестныеформы,вклиникекоторыхпреобладают аллергические,токсическиеидиспепсическиепроявления (лат.—fambfiosis,англ.—giardiasis). Краткие исторические сведения. Возбудитель лямблиоза впервые обнаружил в кишечном содержимом детей, страдавших диареей, профессор Харьковского университета Д.Ф.Лямбль в 1859 г. Он же описал строение, форму, размеры, особенности движения паразита, которому дал название Cereomonas intestinalis. В 1888 г. французский ученый Blanchard предложил назвать обнаруженные Д.Ф.Лямблем простейшие в его честь — Lamblia intestinalis. В зарубежной литературе встречается также термин Giardia intestinalis. Актуальность. Комитет экспертов ВОЗ (1988 г.) считает лямблиоз эндемичным заболеванием для многих стран мира, в которых периодически наблюдаются «спорадические эпидемии болезни». Подсчитано, что в Африке, Азии и Латинской Америке число инвазированных достигает 200 млн человек. Хотя у большинства лиц инвазия протекает бессимптомно, тем не менее клинические проявления лямблиоза ежегодно выявляются у 500 ООО инвазированных. В развивающихся странах лямблиоз является одной из основных причин острой или упорной диареи. В США и Великобритании лямблиоз — одна из наиболее часто регистрируемых кишечных инвазий человека. В Украине количество инвазированных лямблиями взрослых составляет примерно 10 %; среди детей, особенно младшего возраста, оно достигает 30—40 %, а в некоторых закрытых детских коллективах — 70 %. Этиология. Возбудитель — Lamblia intestinalis — относится к Protozoa, классу жгутиконосцев. Жизненный цикл лямблии состоит из двух стадий (форм) — вегетативной и цистной. Вегетативная стадия лямблий (трофозоит) имеет грушевидную форму (в профиль — серповидную), длину 10—18 мкм, ширину 8—15 мкм. Тело ее состоит из гомогенной цитоплазмы, покрытой оболочкой. В передней части тела имеется два овальных ядра. По продольной оси лямблий расположен аксостиль — упругая трубка, которая делит тело на две симметричные части. На вентральной поверхности тела имеется присасывательный диск, при помощи которого паразит крепится к щеточной кайме слизистой оболочки кишки. Лямблии имеют 4 пары жгутиков, обеспечивающих их активную под- вижность (передняя, средняя, вентральная и хвостовая пары). Предполагается также, что центральные жгутики являются насосом, откачивающим пищевые вещества из зоны микроворсинок. Лямблии не имеют ротового и анального отверстий, питание их осуществляется всей поверхностью тела (эндоосмотически). Этим же путем идет выделение продуктов метаболизма. Особенности питания лямблий обусловливают их избирательную локализацию в организме человека — верхние отделы тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки), где идет расщепление пищевых продуктов до усвояемых организмом форм и таким образом создаются наиболее благоприятные условия для питания и размножения лямблий. Особенно активно лямблии усваивают расщепленные белковые продукты, витамины. Размножаются лямблии путем простого продольного деления. Длительность жизни вегетативных форм — 30—40 дней. Вегетативные формы лямблий неустойчивы во внешней среде, где они быстро разрушаются. Кипячение, дезинфицирующие вещества, соляная кислота мгновенно уничтожают их. Находящиеся в просвете тонкой кишки лямблии с кишечным содержимым продвигаются в дистальные отделы кишечника, попадая таким образом в неблагоприятные для них условия существования. При этом отдельные особи округляются, теряют подвижность и превращаются в цисты. Цисты лямблий имеют овальную форму, длину 12—14 мкм. Раствором Люголя они окрашиваются в коричневый или желтый цвет. Передний конец цисты более узкий по сравнению с задним. У переднего конца цисты раположены слабоконтурированные ядра — два в незрелых цистах и четыре в зрелых. Внутри цитоплазмы определяются тонкие нити аксонем и жгутики, а также парабазальные тела. Внутренняя структура цист более отчетливо видна в препаратах, окрашенных железным гематоксилином. Цисты лямблий устойчивы во внешней среде. В воде могут сохранять жизнеспособность до 5 нед, в почве — до 3 мес. Они устойчивы к действию желчи, соляной кислоты желудочного сока, большинству дезинфицирующих растворов; 5% раствор хлорной извести не оказывает заметного губительного действия на цисты лямблий. Культивирование лямблий очень трудоемкий процесс. Оно осуществляется посевом дуоденального содержимого с трофозоитами на среду А.Е.Карапетяна или ее модификации. Особенности антигенной структуры лямблий еще изучаются. Основной иммуноген связан с поверхностными структурами лямблий и имеет гликопротеиновую природу. В цистах обнаружен специфический антиген GSA-65, на основе которого созданы некоторые тест-системы для диагностики лямблиоза. Эпидемиология. Источником инвазии при лямблиозе является человек (больной или носитель), выделяющий с испражнениями цисты лямблий (за сутки несколько миллиардов экземпляров). Заражение вегетативными формами невозможно, учитывая их быструю гибель во внешней среде. Основным источником инфекции являются дети, показатель инва-зированности у них в 2—3 раза превышает таковой у взрослых. В последнее время установлено, что лямблии могут паразитировать в кишечнике обезьян и свиней. Механизм передачи при лямблиозе, как и при всех кишечных инфекциях, фекально-оральный. Основными факторами передачи являются вода и пищевые продукты, обсемененные цистами и не прошедшие термической обработки перед употреблением. Способствуют распространению цист лямблий мухи, тараканы, заражение может происходить контактно-бытовым путем (грязные руки, предметы домашнего обихода). Несмотря на высокую степень зараженности лямблиями населения земного шара (до 10 % взрослые и 20 % и более дети), клинические проявления инвазии встречаются значительно реже, что связывают с относительной резистентностью человека к этой инвазии. Вероятность заболеть лямблиозом при попадании цист в организм зависит от ряда факторов: заражающей дозы, возраста инвазированных, наличия других кишечных инфекций и хронических дисфункций, приводящих к нарушению полостного и пристеночного пищеварения, состояния питания и иммунной системы инвазированных и др. Заболеваемость лямблиозом чаще всего носит спорадический характер. Имеются данные об эпидемических вспышках лямблиоза, обусловленных попаданием сточных вод в питьевую воду (водные вспышки). Наиболее восприимчивы к инвазии дети первых лет жизни. Количество инвазированных в детских коллективах может достигать 50—80 %, но у большинства из них инвазия протекает бессимптомно. С возрастом число инвазированных еще более снижается и к 16—17 годам достигает уровня обычного для взрослых (10—15 %). Снижение числа инвазированных с возрастом объясняют не только уменьшением вероятности заражения в результате приобретения элементарных гигиенических навыков, но и формированием специфического иммунитета. Наиболее убедительным доводом в пользу этого является тот факт, что в регионах, где инвазированность лямблиями особенно высока, клинические проявления у местных жителей встречаются значительно реже, чем у приезжих, впервые «встретившихся» с лямблиями. Не случайно лямблии признаются одним из основных возбудителей «диареи путешественников». Имеются сведения о более высокой чувствительности к лямблиозу детей и взрослых с группой крови А(П). Наиболее интенсивное распространение лямблий происходит в странах с жарким климатом. В нашей стране показатели инвазированности населения более высокие в южных регионах по сравнению с северными. Во всех регионах существенное влияние на уровень инвази-рованности оказывают неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, социальные факторы, особенности питания. В экспериментальных условиях лабораторных животных заразить лямблиями человека удавалось, но доказано, что какой-либо значительной роли в эпидемическом процессе они не играют. Лямблии животных для человека не патогенны. Классификация. Как и при многих других инфекционных заболеваниях, обилие классификаций лямблиоза отражает недостаточное знание патогенеза заболевания, а также индивидуальную позицию авторов в отношении степени патогенности лямблий, способности их проникать за пределы кишечника, оказывать специфическое действие на различные органы и системы. Как известно, лямблии обитают в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки. Ни в желудке, ни в желчевыводящих путях, ни в печени, ни в дистальных отделах кишечника они выживать и размножаться не могут. Не доказана способность лямблий распространяться гематогенным путем в другие органы (сердце, печень, мозг). Лямблии не вырабатывают токсических субстанций типа экзо- или эндотоксина, которые могли бы оказывать специфическое действие на определенные органы-мишени. Все это ставит под сомнение целесообразность выделения некоторыми авторами таких форм, как лямблиозный миокардит, лямблиозный холецистит и т.д. Вряд ли можно согласиться и с термином «лямблионосительство», поскольку особенность жизни и питания лямблий в кишечнике человека (см. далее патогенез) не может не вызвать ответной реакции организма инвазированного человека. Поэтому мы считаем наиболее удачной простую клиническую классификацию лямблиоза А.М.Семенова (1959), который выделяет: 1. Лямблиоз без клинических проявлений (латентный лямблиоз). 2. Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный лямбли- оз). В этом случае особенности клинических проявлений можно дета- лизировать (дискинезия желчевыводящих путей, энтероколит). Обычно при постановке диагноза избегают уточнять остроту процесса, его давность, особенно при впервые выявленном лямблиозе, поскольку установить сроки заражения обычно не удается, да и нужно доказать еще, является лямблиоз в каждом конкретном случае изолированным заболеванием или протекает по типу микст-патологии. Это же относится и к оценке тяжести течения лямблиоза, поскольку тяжесть состояния больного нередко бывает обусловлена сопутствующими заболеваниями (иммунодефицит, вторичная инфекция, хронические болезни дигестивной системы и др.). Примерная формулировка диагноза. 1. Латентный лямблиоз.
все изучено, много спорных вопросов. Отсутствует единое мнение о степени патогенности лямблий (в том числе зависимость ее от штаммов), о том, как трактовать так называемое лямблионосительство. Сам характер жизнедеятельности лямблий предопределяет какую-то степень взаимодействия с организмом человека в любом случае, при этом не всегда качественные изменения, происходящие при клинически бессимптомном паразитировании лямблий, переходят в количественные (манифестный лямблиоз). Заражение человека происходит при заглатывании цист лямблий. Если в желудок попадают трофозоиты, они погибают под действием соляной кислоты желудочного сока. Цисты же кислотоустойчивы, желудочный барьер в большинстве случаев они проходят беспрепятственно. Носительство или даже заболевание может возникнуть при попадании в кишечник 20—100 цист. Эксцистирование происходит в двенадцатиперстной и тощей кишках, здесь же идет их размножение, накопление, так как здесь — основная среда их обитания. Лямблии не имеют собственных ферментов и приспособлены к существованию в условиях пристеночного пищеварения тощей кишки. Вегетативные формы крепятся к поверхности щеточной каймы при помощи присасывательного диска таким образом, что между телом лямблии и стенкой кишки образуется замкнутая полость, в которой находятся конечные продукты гидролиза пищевых веществ, готовые к всасыванию. При помощи центральных жгутиков идет отсасывание пищевых веществ на дорзальную поверхность тела, где они усваиваются путем пиноцитоза. Размножение лямблий в кишечнике и накопление их до такого количества, которое может привести к нарушению функции тонкой кишки и других органов, происходит при наличии условий, которые имеются не у всех зараженных. Они определяются в значительной мере функциональным состоянием пристеночного и полостного пищеварения, состоянием местного иммунитета, характером питания, составом кишечной микрофлоры и др. Дефицит секреторного IgA, нередко генетически детерминированный, является важным фактором, способствующим развитию манифестного лямблиоза. При больших заражающих дозах дисфункция тонкой кишки может развиваться сразу после эксцистирования лямблий. В других случах проходит довольно длительное время (до нескольких месяцев) от момента заражения до клинических проявлений болезни. Иногда клинические проявления могут и не развиться, несмотря на длительное выделение цист таким здоровым лямблионосителем. Обитание лямблий в тонкой кишке сопровождается комплексом взаимодействий между макро- и микроорганизмом:
Таким образом, характер клинических симптомов, их выраженность будут определяться комплексом вышеописанных факторов. До тех пор пока срабатывают компенсаторно-адаптационные механизмы человеческого организма, клинические проявления могут отсутствовать, хотя при серологических исследованиях в ряде случаев удается обнаружить специфические антитела против лямблий. На фоне лямблиоза формируется гуморальный и клеточный иммунитет. В сыворотке крови больных обнаруживают антитела класса IgM, реконвалесцентов — IgG. Повышение уровня Ig выявлено и в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Антитела повышают резистентность кишечника к лямблиям, в связи с чем уменьшается выраженность клинических проявлений, особенно у лиц, проживающих в эндемичных по лямблиозу регионах, где они постоянно подвергаются возможности ре- и суперинфицирования. Клиника. Лямблиоз с клиническими проявлениями составляет около 10 % от общего количества инвазированных. Длительность инкубационного периода очень неопределенна, иногда у человека в течение многих месяцев и даже лет могут обнаруживаться простейшие, а клинические проявления отсутствуют. Начало заболевания обычно постепенное. Трудно назвать еще какое-либо заболевание, при котором наблюдался бы такой полиморфизм клинических проявлений, носящих неспецифический характер, как при лямблиозе. Нет, казалось бы, ни одной системы и органа, которые в той или иной степени не реагировали бы на инвазию. При этом в каждом отдельном случае клиника заболевания определяется комплексом индивидуальных патологических реакций, которые возникают в пораженном организме. У некоторых больных первыми проявлениями заболевания могут быть поражения пищеварительного тракта: — гастрит, дуоденит, которые характеризуются появлением тяжести, а затем и боли в надчревной области различной интенсивности, они могут быть связаны с приемом пищи или не зависеть от нее. Нередко больные жалуются на отрыжку, изжогу. При прогрессировании процесса может периодически возникать рвота после еды. Все эти явления нередко полностью проходят после лечения;
На фоне этих симптомов поражения пищеварительного тракта, обусловленных нарушением процессов усвоения пищевых продуктов и авитаминозом, возможна значительная потеря массы тела вплоть до тяжелой кахексии. При лямблиозе могут выявляться признаки дискинезии желчевыводящих путей, холангита, холецистита, панкреатита. Во всех этих случаях симптомы носят также неспецифический характер: появляется боль в надчревной области, в зоне проекции желчного пузыря, поджелудочной железы; боль может иррадиировать в поясницу или носить опоясывающий характер (при панкреатите), она может сочетаться с послаблением стула. В нарушении функции этих органов важная роль принадлежит не лямблиям, а вторичной микрофлоре. У некоторых больных выявляют небольшое увеличение печени и даже легкую иктеричность, но функция печени при этом не нарушается. Токсические и аллергические реакции, обусловленные главным образом действием продуктов жизнедеятельности лямблий, всосавшихся в кровь, могут иметь такие проявления:
Как видно из изложенного, симптоматика лямблиоза черезвычайно пестра, комплекс клинических проявлений у каждого больного «свой», в значительной мере он будет определяться преморбидным состоянием организма, наличием и характером сопутствующих заболеваний, роль которых особенно велика. До сих пор ведутся споры о том, что первично и что вторично при лямблиозе: способствуют имеющиеся хронические заболевания (прежде всего дигестивной системы) активации лямблий или лямблиоз приводит к формированию вторичных нарушений в различных органах. Лямблиоз (латентный и манифестный) может сочетаться с другими кишечными инфекциями (шигеллезом, брюшным тифом, сальмонелле-зом и др.), способствуя их затяжному и более тяжелому течению, изменяя клиническую картину болезни. Для нелеченого манифестного лямблиоза характерно длительное течение с чередованием периодов обострений и ремиссий, постепенным расширением диапазона клинических проявлений. |