УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый

• Название: Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
• Анкор: УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word).doc
• Дата: 14.02.2017
• Размер: 6.07 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж..doc
• Тип: Документы; #2672
• Категория: Медицина
• страница: 16 из 88

Критерии диагноза. Аденовирусные заболевания распознают на ос­новании совокупности клинических синдромов, наиболее постоянны­ми из которых являются:

— преимущественное поражение верхних отделов дыхательных пу­тей по типу гранулезного фарингита, тонзиллита, ринита с выражен­ным экссудативным компонентом и нерезкой местной гиперемией;

— лимфаденопатия, нередко генерализованная;

• 
  возможность сочетания респираторного синдрома с конъюнкти­витом (фолликулярным, пленчатым), нередко односторонним;
  
• 
  возможное сочетание респираторного синдрома и диареи (обыч­но умеренной);
  

• 
  увеличение печени (реже и селезенки);
  
• 
  умеренно выраженный интоксикационный синдром;
  

— последовательное появление отдельных клинических симптомов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс новых ор­ганов и систем;

— длительность заболевания 2—3 нед.

Полиморфизм клинических проявлений аденовирусных заболева­ний определяет многообразие клинических форм, при которых отдель­ные вышеизложенные ведущие симптомы могут отсутствовать. Тем бо­лее важную роль в постановке диагноза играет наличие хотя бы 3—4 из перечисленных.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при аде­новирусных заболеваниях нередко бывает сложен, что обусловлено полиморфизмом клинических проявлений разных форм и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем.

В целях систематизации дифференциальной диагностики представ­ляется оправданным использование синдромального подхода.

Поражение дыхательных путей, повышение температуры, симпто­мы общей интоксикации встречаются практически при всех респира­торных инфекциях.

Для гриппа и аденовирусных заболеваний общими симптомами яв­ляются: повышение температуры тела, симптомы токсикоза, признаки поражения верхних дыхательных путей. Отличительными симптомами гриппа являются:

— острое, внезапное начало;

— наличие выраженного общего токсикоза;

• 
  поражение дыхательной системы по типу трахеита с выраженной болью за грудиной при кашле (при аденовирусных заболеваниях тра­хеит возможен, но это — весьма умеренно выраженный и непостоян­ный симптом);
  
• 
  отсутствие заметного экссудативного компонента, что проявляет­ся заложенностью носа, а не ринореей, сухим кашлем;
  
• 
  отек и яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта без при­знаков тонзиллита, гранулезного фарингита;
  

— отсутствие явлений гранулезного, пленчатого конъюнктивита (конъюнктивы отечные, гладкие, блестящие, гиперемированные, скле­ры обоих глаз инъецированы равномерно);

— отсутствие генерализованной лимфаденопатии, увеличения пече­ни и селезенки, диарейного синдрома;

• 
  длительность неосложненного гриппа не более 5—б дней. Парагриппимеет следующие отличия:
  
• 
  незначительный токсикоз;
  

• 
  респираторный синдром проявляется в виде ларингита (с осипло­стью голоса, лающим кашлем);
  
• 
  отсутствие ринореи, тонзиллофарингита; генерализованной лим­фаденопатии; гепатолиенального синдрома; экссудативного компонен­та; конъюнктивита, кератита.
  

Риновирусныезаболеваниямогут протекать не только с явления­ми ринита, но в ряде случаев сопровождаются, как и аденовирусные, фарингитом и даже трахеитом. Их отличия:

• 
  выраженная ринорея с обильным серозным отделяемым (веду­щий симптом!);
  
• 
  отсутствие интоксикации (в большинстве случаев) и грануляций на задней стенке глотки, тонзиллита, а также лимфаденопатии, гепато­лиенального синдрома, поражений глаз.
  

Коронавирусныезаболевания,как и аденовирусные, сопровожда­ются ринитом с серозно-слизисто-гнойным отделяемым, умеренной лихорадкой и интоксикацией. Могут быть фарингит и трахеит, в свя­зи с чем клинический дифференциальный диагноз бывает весьма сло­жен. Тем не менее такие признаки, как конъюнктивит, лимфаденопа-тия, гепатолиенальный синдром, при коронавирусной инфекции отсут­ствуют.

При PC-инфекции,как и при аденовирусной, могут поражаться ни­жние дыхательные пути — бронхи, бронхиолы, легочная ткань. Однако в отличие от аденовирусных бронхита, трахеита, при PC-инфекции на­блюдают:

— преимущественно поражения нижних дыхательных путей (у де­тей), трахеи и бронхов (у взрослых);

— процесс не сопровождается выраженным экссудативным компо­нентом;

• 
  интактны миндалины, задняя стенка глотки;
  
• 
  не увеличены печень, селезенка;
  
• 
  отсутствует гранулезный конъюнктивит.
  

Микоплазменные заболевания верхних дыхательных путей весьма сходны с аденовирусными. Для обоих характерны умеренный токси­коз с длительной (до 2 нед и более) лихорадкой, возможны явления трахеобронхита. Но при микоплазмозе:

— отсутствуют явления тонзиллофарингита, конъюнктивита (тем более одностороннего);

— слабо виражен ринит;

— нет системного поражения лимфоидной ткани. Энтеровирусные заболевания с симптомокомплексом поражений

верхних дыхательных путей, фарингитом могут протекать и с лимфа-денопатией, диарейным синдромом, что затрудняет их дифференци­альную диагностику с аденовирусными заболеваниями.

В пользу заболеваний энтеровирусной этиологии наиболее надежно свидетельствуют:

• 
  отсутствие кератоконъюнктивита;
  
• 
  слабо выраженный экссудативный компонент.
  

— генерализованная лимфаденопатия редко встречается при энте-ровирусных заболеваниях в отличие от аденовирусных.

Инфекционный мононуклеоз может иметь много общего с адено­вирусными заболеваниями: длительная лихорадка с умеренным токси­козом, системная лимфаденопатия, тонзиллит с различными по харак­теру налетами, увеличение размеров печени и селезенки, поражение конъюнктивы. Отличить инфекционный мононуклеоз от аденовирус­ного заболевания помогают:

• 
  меньшая выраженность экссудативного компонента (не ринорея, а лишь заложенность носа);
  
• 
  наличие только инъекции сосудов конъюнктивы (нет гранулезно­го и тем более пленчатого конъюнктивита);
  
• 
  четче выражена лимфаденопатия, часто возникает генерализо­ванная лимфаденопатия;
  
• 
  большая выраженность гепатолиенального синдрома;
  
• 
  общий анализ крови: относительный лимфоцитоз, моноцитоз и увеличение числа атипичных мононуклеаров (вироцитов).
  

Тонзиллит или тонзиллофарингит со слизисто-гнойными налетами, ринит, умеренная температурная реакция и умеренные симптомы об­щего токсикоза являются общими для аденовирусного заболевания и менингококкового назофарингита. В дифференциальной диагности­ке могут помочь симптомы, характерные лишь для менингококкового назофарингита:

— наличие гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;

• 
  увеличение преимущественно подчелюстных лимфатических уз­лов (генерализованная лимфаденопатия отсутствует);
  
• 
  отделяемое из носа с первых дней болезни носит слизисто-гной-ный характер;
  

— конъюнктивит не характерен;

— возможны кровоизлияния в склеру, если начинается менинго-кокцемия;

• 
  печень, селезенка не увеличены;
  
• 
  токсикоз весьма умеренный.
  

Тонзиллит, фарингит в сочетании с увеличением регионарных (под­челюстных) лимфатических узлов, интоксикацией может наблюдаться как при аденовирусных заболеваниях, так и при катаральной дифте­рии миндалин. Поставить истинный диагноз еще сложнее, если при дифтерии в процесс вовлекается слизистая оболочка носа (то есть воз­никает ринофаринготонзиллит).

Основными отличиями дифтерийного поражения слизистой оболоч­ки ротоглотки, носа и миндалин являются:

— степень токсикоза часто не соответствует характеру и выражен­ности местных изменений (т.е. он более выражен);

• 
  в ротоглотке отек преобладает над гиперемией;
  
• 
  голос может приобретать гнусавый оттенок;
  

• 
  отделяемое из носа — слизисто-гнойное, иногда даже с прожил­ками крови (при дифтерии носа);
  
• 
  увеличены и болезненны шейные лимфатические узлы; генерали­зованной лимфаденопатии нет;
  
• 
  возможен отек подчелюстного пространства и шеи с одной или обеих сторон;
  

• 
  печень и селезенка не увеличены;
  
• 
  конъюнктивит не характерен.
  

В том случае, если при дифтерии на миндалинах появляются харак­терные грязно-серые налеты, дифференциальная диагностика значи­тельно облегчается. Хотя не следует забывать о том, что значительный экссудативный компонент при аденовирусных заболеваниях может привести к образованию на миндалинах и задней стенке глотки неж­ного беловатого налета. Такой налет бывает и при дифтерии, преиму­щественно в первые дни болезни. Но при проведении дифференциаль­ной диагностики тем большее значение приобретают все остальные вышеперечисленные признаки. К тому же пленчатые налеты на минда­линах при аденовирусных заболеваниях — довольно редкий признак, снимаются они легко, обнаженная поверхность не кровоточит.

Повышение температуры тела, интоксикация, увеличение печени и селезенки, иктеричность склер, а иногда и кожи могут привести к

ошибкам в дифференциальной диагностике между ВГА и аденовирус­ным заболеванием. ВГА отличают:

• 
  кратковременная лихорадка, предшествующая желтухе (не более 3—4 дней);
  
• 
  отсутствие катарального синдрома, конъюнктивита, лимфадено-патии;
  
• 
  отчетливо определяющийся с первых дней болезни гепатолие-нальный синдром;
  
• 
  значительное ( в десятки раз) повышение активности клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ), тогда как при аденовирусных заболеваниях цитолитический синдром обычно выражен слабо;
  
• 
  в крови обнаруживают основные маркеры острого вирусного ге­патита А — анти-HAV IgM и HAV.
  

Поражения глаз в виде конъюнктивита и кератоконъюнктивита мо­гут наблюдаться не только при аденовирусных заболеваниях, но и при энтеровирусных, дифтерии глаза, глазобубонной форме туляремии.

Пленчатая форма конъюнктивита аденовирусной этиологии может напоминать дифтерию глаза. Но дифтерийное поражение глаза отли­чают:

— редкость возникновения изолированного дифтерийного пораже­ния глаза (обычно оно встречается с дифтерией другой локализации), т.е. при комбинированных формах;

— постепенное начало;

— характер изменений (пленки, после удаления которых обнажает­ся кровоточащая поверхность);

— отсутствие системной лимфаденопатии, гепатомегалии. Возможность быстрого получения результатов бактериоскопическо-

го исследования отделяемого конъюнктивы при дифтерии позволяет во многих случаях уже в первые часы пребывания больного в стацио­наре провести более четкую дифференциальную диагностику между аденовирусной и дифтерийной этиологией процесса (обращают внима­ние на наличие в мазках палочек, морфологически сходных с дифте­рийными).

Эпидемический геморрагический конъюнктивит, вызываемый энтеровирусом-70, имеет много общих черт с аденовирусным эпидеми­ческим кератоконъюнктивитом. Отличительными чертами при энтеро-вирусном поражении можно считать большую частоту кровоизлияний в конъюнктиву и меньшую частоту пленчатых налетов. Для оконча­тельного решения вопроса нужны лабораторные исследования.

Конъюнктивит может возникать при таких вирусных заболеваниях, как корь, ветряная оспа, грипп и другие, но во всех этих случаях он является одним из проявлений общеинфекционного процесса (причем далеко не главным). Характерно при этом поражение обоих глаз, выра­

scanned
женность проявлений конъюнктивита уменьшается с угасанием основ­ных клинических симптомов этих заболеваний.

Фолликулярный конъюнктивит может вызываться вирусом прос­того герпеса. Но при этом:

— в процесс почти закономерно вовлекается роговица;

— везикулезные высыпания часто обнаруживают на губах, по краю век;

— отсутствуют генерализованная лимфаденопатия и гепатомегалия. Для глазобубонной формы туляремии основными отличительны­ми признаками следует считать:

— наличие некротических изменений в конъюнктиве с частым об­разованием язвочек;

• 
  наличие регионарного резко болезненного бубона;
  
• 
  отсутствие системной лимфаденопатии;
  
• 
  отсутствие катаральных явлений.
  

Конъюнктивит могут вызывать и другие бактерии — стафилококки, пневмококки, гонококки и др. При этом, как и при аденовирусных за­болеваниях, может наблюдаться односторонний процесс, отек конъюн­ктивы, века. Однако основными отличиями бактериальных воспали­тельных процессов являются:

• 
  гнойное отделяемое (иногда столь обильное, что веки как бы склеиваются);
  
• 
  отсутствие катаральных явлений (или незначительная их выра­женность);
  

• 
  незначительный интоксикационный синдром;
  
• 
  отсутствие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии.
  

Диарея аденовирусной этиологии не имеет дифференциально-диаг­ностических отличий от вирусной диареи другой этиологии, прежде всего ротавирусной. Существенную помощь, тем не менее, при уста­новлении клинического диагноза оказывают наличие, сроки появле­ния, характер и выраженность поражений дыхательной системы, глаз, столь часто наблюдающиеся при аденовирусных заболеваниях. Но рас­шифровка диагноза иногда возможна лишь при использовании комп­лекса лабораторных исследований.

Мезаденит аденовирусной этиологии протекает в сочетании с дру­гими симптомами аденовирусных заболеваний и не встречается как моносимптомное заболевание.

Лечение. Этиотропные препараты для лечения больных аденовиру­сными заболеваниями пока не разработаны.

В большинстве случаев аденовирусные заболевания у взрослых про­текают в легкой форме и в специальном лечении не нуждаются.

Лечение большинства больных проводят в домашних условиях. Гос­питализации подлежат больные с тяжелым течением аденовирусных

заболеваний (пневмония, поражение нервной системы), осложнения­ми (пневмония) и по эпидемиологическим показаниям.

В диету следует включать свежие овощи, фрукты. При невозможно­сти обеспечить полноценное витаминное питание за счет естествен­ных продуктов и при тяжелом течении инфекции можно использовать аскорбиновую кислоту, рутин.

Основные рекомендации по лечению больных соответствуют тако­вым при других ОРВИ: не нагружать больного жаропонижающими и аналгезирующими препаратами, не назначать антибактериальные пре­параты с профилактической целью.

Даже при тяжелой форме аденовирусной инфекции вряд ли оправ­дано внутримышечное введение нормального иммуноглобулина чело­века.

В случае развития пневмонии или других бактериальных осложне­ний показано назначение антибиотиков. Выбор антибиотика и дозы за­висит от тяжести и характера осложнений. Целесообразность назначе­ния антибиотиков тетрациклинового ряда всегда следует тщательно взвешивать, учитывая возможное поражение печени при аденовирус­ных заболеваниях.

Объем и характер дезинтоксикационной терапии (внутривенная или пероральная детоксикация, ее состав) определяются клинически­ми особенностями течения болезни, степенью токсикоза и метаболиче­ских нарушений.

Для облегчения носового дыхания и уменьшения экссудации можно рекомендовать местно нафтизин, санорин, галазолин.

При явлениях трахеита, фарингита показаны ингаляции растворов новоиманина, ромашки, эвкалипта, а также различные отхаркивающие средства, полоскание горла теплыми щелочными растворами (аденови­русы устойчивы в кислой среде).

Лечение при конъюнктивите и кератоконъюнктивите должно осу­ществляться обязательно совместно с окулистом. Можно использовать 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, его закапывают в конъюнктиваль-ный мешок несколько раз в день. Лечение может быть длительным, в течение нескольких недель.

При наличии менингеального синдрома назначают мочегонные средства (маннитол, лазикс, фуросемид), эуфиллин. Но иногда может возникнуть необходимость и в спинномозговой пункции, тем более, что она позволяет провести дифференциальную диагностику менин-гизма и менингита.

Порядок выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов по клиническим показаниям (стойкая нормализация температуры, удо­влетворительное состояние, обратное развитие имевшихся симптомов, отсутствие осложнений). Срок выписки на работу определяет индиви­дуально участковый врач.

Диспансерное наблюдение за переболевшими не предусмотрено.

Профилактика. Общая профилактика аденовирусных заболеваний состоит прежде всего из комплекса неспецифических мер: выявление и изоляция больных, текущая дезинфекция.

Специфическая профилактика была разработана в США для ново­бранцев в армейских коллективах. Вначале использовали формализо­ванную вакцину из убитых аденовирусов типов 3, 4 и 7, выращенных в культурах почек обезьян. Но после открытия феномена образования гибридных вирусов эту вакцину использовать перестали и в дальней­шем перешли на применение живой пероральной вакцины.

Вакцинацию детей не проводят, так как иммунизация их аттенуиро-ванной вакциной из аденовирусов типов 4 и 7 оказалась неэффектив­ной.

Ослабленным детям ясельного возраста, контактировавшим с боль­ным, может проводиться экстренная профилактика нормальным им­муноглобулином человека (вводят однократно). Но так как эта мера не гарантирует от развития заболевания, а риск суперинфицирования всегда сохраняется, врач всегда должен сам определить степень целе­сообразности и безопасности этой процедуры.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай

Ветрянаяоспа—инфекционноеантропонозноезаболева­ниескапельныммеханизмомпередачи,возникающеепри первичноминфицированииVaricella zostervirus(VZV)ихарак­теризующеесявтипичныхслучаяхпоявлениемвезикулезных высыпанийнафонеумереннойинтоксикации(лат.— varicella, англ.—varicella,chickenpox).

Опоясывающийлишай—рецидивыVZV-инфекции, возникаю­щиеврезультатеактивацииVZV,сохраняющихсяпреиму­щественновнервныхганглияхпослепервичногоинфициро­вания(herpeszoster—лат.,англ.).

Ктакойактивацииможетпривестиснижениереактивно­стиорганизмаподвлияниемсамыхразнообразныхэкзо-иэн­догенныхфакторов.