УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый

• Название: Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
• Анкор: УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word).doc
• Дата: 14.02.2017
• Размер: 6.07 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж..doc
• Тип: Документы; #2672
• Категория: Медицина
• страница: 19 из 88

smartpe

ляет свое действие VZV, а также при присоединении вторичной ин­фекции.

Спинномозговую жидкость исследуют при наличии менингеального синдрома. Она обычно серозная, с умеренным повышением содержа­ния белка и количества лимфоцитов, хотя может наблюдаться и сме­шанный состав клеток, представленный лимфоцитами и нейтрофила-ми. При биохимическом исследовании нередко обнаруживают сниже­ние количества глюкозы и натрия.

Специфическаядиагностика.Для лабораторных исследований ис­пользуют кровь и спинномозговую жидкость больных, а также элемен­ты сыпи (содержимое пузырьков и пустул), отделяемое из носоглотки, биоптаты кожи.

При микроскопии мазков из элементов сыпи обнаруживают много­ядерные клетки с эозинофильными включениями в ядре, характерные для инфекции, вызванной VZV. Это — ориентировочный метод.

РФА позволяет выявить антиген VZV. Обработку мазков из содер­жимого везикул производят специфической сывороткой, меченной изотиоционатом. Исследование производят в люминесцентном микро­скопе. РФА является быстрым и достаточно специфичным.

Для культивирования вируса используют фибробласты кожно-мы-шечной ткани и эпителиальные клетки эмбриона человека. Метод дли­тельный, требующий наличия специальных вирусологических лабора­торий, поэтому в повседневной работе врача не используется.

Серологические исследования. Для серологических исследований ис­пользуют парные сыворотки. Кровь берут из вены дважды: в острый период заболевания и в период реконвалесценции (через 7—10 дней). Реакцию считают положительной при нарастании титра антител не ме­нее чем в 4 раза. Исследования проводят в РСК, РИГА, РФА, РИА.

Серологические исследования являются методом ретроспективной диагностики ветряной оспы, а при опоясывающем лишае они малопри­годны, так как антитела появляются очень рано и в высоком титре, по­этому необходимого для подтверждения диагноза нарастания титра ан­тител обычно выявить не удается.

Критерии диагноза. Ветрянуюоспупомогают распознать следую­щие признаки:

• 
  эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем;
  
• 
  возраст больного (чем моложе, тем вероятнее первичное инфици­рование);
  
• 
  острое начало заболевания с ранним (в 1—2-й день болезни) поя­влением сыпи;
  

— полиморфизм высыпаний (на ограниченном участке можно уви­деть все стадии развития элементов — от пятна до корочки), отсутст­вие этапности;

• 
  локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках;
  
• 
  интоксикация;
  
• 
  в крови — лейкопения, лимфоцитоз.
  

Диагноз подтверждают при использовании специфических методов исследования.

О наличии у больного опоясывающеголишаяможно думать при наличии таких данных:

• 
  указание на перенесенные в прошлом (независимо от сроков, прошедших с этого времени) ветряную оспу, а также опоясывающий лишай;
  
• 
  наличие предпосылок для возникновения данного заболевания (состояния, сопровождающиеся иммунодефицитом: онкологические и системные заболевания, хронические инфекции, голодание, стрессы, лечебные мероприятия, приводящие к иммунодефициту, и др.);
  
• 
  возникновение локального болевого синдрома задолго до высыпа­ний на коже;
  
• 
  асимметричность поражений;
  
• 
  появление плотных пузырьков, расположенных группами вдоль соответствующих нервных стволов, с последующей типичной их дина­микой;
  

— интенсивность болевого синдрома, не соответствующая часто обилию высыпаний;

• 
  интоксикация;
  
• 
  лейкопения, лимфоцитоз.
  

Серологический метод для подтверждения диагноза использовать нецелесообразно.

Дифференциальный диагноз. Ветряную оспу обычно приходится дифференцировать с кожными и инфекционными заболеваниями, ко­торые сопровождаются высыпаниями на коже.

В прошлом могла возникать необходимость проводить дифференци­альный диагноз с натуральнойоспойв первую очередь. В настоящее время эпидемиологическая ситуация в мире считается благоприятной, но вирус натуральной оспы еще имеется в некоторых лабораториях мира, поэтому помнить об этой страшной болезни необходимо. Общи­ми признаками ветряной и натуральной оспы являются лихорадка, ин­токсикация, наличие сыпи, постепенно проходящей стадии от пятна до корочки. Натуральную оспу отличают следующие признаки:

• 
  тяжелая интоксикация;
  
• 
  сыпь появляется на 3—4-й день;
  

• 
  с началом высыпаний температура падает до нормы или до суб-фебрильных цифр, снова поднимается с началом периода нагноений;
  
• 
  этапность высыпаний (сначала сыпь появляется на лице и конеч­ностях, затем — на туловище);
  

— характерно наличие сыпи на ладонях и подошвах;

• 
  на определенном ограниченном участке сыпь мономорфная, на­ходится на одной стадии развития;
  
• 
  все везикулы нагнаиваются, пустула имеет пупковидное вдавле-ние в центре;
  

— после отпадания корочек образуются рубцы.

Генерализованная форма заболевания, вызываемая вирусом просто­го герпеса, может очень напоминать ветряную оспу наличием интоксика­ции, сходных высыпаний, полиорганностью поражений. Ее отличия:

— возможна длительная лихорадка септического типа;

— наиболее обильные высыпания бывают на коже в области рта, носа, половых органов; они расположены группами и сохраняют одно­типность в процессе превращения везикул в пустулы и образования корочек;

— высыпания на коже предшествуют началу лихорадки. При раннем врожденном сифилисе у детей:

• 
  высыпания носят преимущественно буллезный или макулезный характер;
  
• 
  высыпания преимущественно располагаются на ладонях, подош­вах, множественные папулы появляются вокруг носа и рта;
  
• 
  нередко долго сохраняются вокруг рта рубцующиеся трещины;
  
• 
  часто появляется «сифилитический насморк» с кровянистым от­деляемым;
  
• 
  при исследовании соскобов с пораженных участков под микро­скопом в темном поле можно обнаружить T.pallida.
  

Образование гнойников характерно для пиодермии, ее отличия:

• 
  возбудитель — чаще стафилококк;
  
• 
  высыпания локализуются преимущественно на открытых участ­ках тела, нередко на лице;
  
• 
  явления интоксикации обычно отсутствуют;
  
• 
  течение длительное, упорное.
  

При истинной экземе пузырьковый характер высыпаний с после­дующим образованием корочек может быть причиной диагностичес­ких ошибок. Помогают отличить истинную экзему такие особенности:

• 
  отсутствие эпидемического характера распространения заболева­ния;
  
• 
  связь ее с профессиональными аллергенами, наклонность к реци­дивам;
  
• 
  заболевание даже при обширных поражениях протекает на фоне нормальной температуры;
  
• 
  интоксикация практически отсутствует;
  
• 
  сыпь в виде групповых высыпаний локализуется преимуществен­но на открытых участках тела (лицо, кисти);
  
• 
  быстро образуются на месте высыпаний обширные мокнущие эрозированные поверхности, впоследствии покрывающиеся золоти­стыми корочками, после отторжения которых остаются рубцы;
  

— характерен сильный зуд кожи в зоне поражения.

При буллезных дерматозах возможны лихорадка, интоксикация, поражение слизистых оболочек. Основные их отличия:

• 
  наличие, наряду с мелкими высыпаниями, крупных пузырей на туловище и конечностях;
  
• 
  высыпания на лице обычно отсутствуют;
  
• 
  положительный симптом Никольского (отслойка эпидермиса при скользящем надавливании на его поверхность);
  
• 
  пузыри вялые, быстро вскрываются, обнажая мокнущие язвен­но-эрозивные участки.
  

Существует множество различных клинических форм пузырчатки, в сомнительных случаях следует детально ознакомиться с ними в соот­ветствующих руководствах по кожным болезням.

Особенность проведения дифференциальной диагностики при опоя­сывающем лишае определяется локализацией патологического процесса.

Кожные формы чаще всего приходится дифференцировать с про­стым герпесом, главными отличиями которого являются:

• 
  частые рецидивы;
  
• 
  отсутствие выраженного болевого синдрома в местах поражений;
  
• 
  высыпания располагаются обычно беспорядочно, а не по ходу нерва, не характерна односторонняя локализация высыпаний.
  
• 
  преимущественная локализация высыпаний — область губ, кры­лья носа.
  

Нередко возникают сложности при проведении дифференциально­го диагноза между опоясывающим лишаем и вторичным сифилисом, так как сыпь, лихорадка, лимфаденопатия, полиорганные поражения (в том числе и ЦНС) выявляются при обоих заболеваниях. Основные от­личия вторичного сифилиса:

• 
  у части больных еще можно обнаружить заживающий твердый шанкр;
  
• 
  общеинтоксикационный синдром выражен обычно слабо;
  
• 
  высыпания симметричные, наиболее отчетливые на ладонях и по­дошвах, отсутствует связь с нервными путями;
  
• 
  высыпания не сопровождаются болевыми ощущениями;
  
• 
  появление на слизистых оболочках характерных округлых пятен (серовато-белых с красным ободком);
  
• 
  возможно очаговое выпадение волос на голове;
  
• 
  превращение папул, расположенных на кожно-слизистой кайме, в гипертрофированные уплощенные образования — кондиломы.
  

При экземе и опоясывающем лишае могут наблюдаться сходная ло­кализация, пузырьковый характер высыпаний, интоксикация. Отличи­тельные признаки экземы:

• 
  выраженный зуд в области пораженной кожи при отсутствии бо­лезненности;
  
• 
  нет связи локализации высыпаний с ходом нервных стволов;
  
• 
  не характерна асимметричность поражений;
  
• 
  отсутствует интоксикация.
  

В ряде случаев при обильных высыпаниях имеются общие черты пиодермии и опоясывающего лишая: пустулезный характер элементов сыпи, образование корочек, связь с иммунодефицитом. Однако есть и существенные различия, в частности, при пиодермии:

• 
  отсутствуют везикулезные элементы;
  
• 
  отсутствует связь высыпаний (их локализации) с иннервацией;
  
• 
  не характерна асимметричность высыпаний;
  
• 
  отсутствует выраженный болевой синдром в зоне поражения.
  

Дифференциальный диагноз между рожей и опоясывающим лиша­ем может вызвать затруднения ввиду общности некоторых симптомов: интоксикация, возможен пузырьковый характер высыпаний, асиммет­ричность поражения, увеличение регионарных лимфатических узлов, но рожу отличают следующие признаки:

• 
  преимущественная локализация поражений на лице и нижних конечностях;
  
• 
  выраженная гиперемия с четкими краями и инфильтрация пора­женных участков кожи;
  
• 
  высыпания не только мелкие, но и в виде крупных пузырей (что бывает чаще);
  
• 
  отсутствие связи с нервными путями;
  
• 
  выраженная интоксикация;
  

• 
  лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно увеличенная СОЭ. Аллергические дерматиты имеют свои отличительные особенности:
  
• 
  выражен зуд кожи в зоне поражения ;
  
• 
  сыпь чаще эритематозно-папулезная;
  
• 
  отсутствует боль по ходу высыпаний и нервных стволов;
  
• 
  в анамнезе имеются указания на аллергию;
  
• 
  характерна симметричность высыпаний;
  
• 
  эозинофилия.
  

Значительно большие трудности возникают при этиологической расшифровке VZV-энцефалитов, поражений внутренних органов на фоне иммунодефицита и тяжелых сопутствующих заболеваний. Задача несколько облегчается при наличии характерных для herpes zoster вы­сыпаний на коже.

Поскольку herpes zoster, как правило, является меткой иммунодефи­цита, всегда необходимо особенно тщательно обследовать больного, чтобы выявить фоновую патологию, которая может существенно изме­нить клинические проявления болезни, обусловленной VZV.

При возможности необходимо использовать специфические лабора­торные методы исследования.

Лечение. Больных ветряной оспой помещают в боксированное от­деление. Они нуждаются в тщательном гигиеническом уходе, в том чи­сле желательна частая смена белья, чтобы избежать наслоения гной­ных процессов. В тяжелых случаях назначают постельный режим.

В лихорадочный период показана высококалорийная, богатая вита­минами диета, при наличии стоматита исключают острые и раздража­ющие блюда. При улучшении состояния больных переводят на общую диету.

Выбор медикаментов и тактики лечения определяется тяжестью те­чения заболевания, наличием осложнений, а также характером сопут­ствующих и фоновых заболеваний.

Этиотропная терапия. В настоящее время имеется ряд противови­русных химиопрепаратов. При ветряной оспе можно применять вира-зол (10 мг/кг массы тела), ацикловир (10 мг/кг), видарабин (15 мг/кг), бонафтон, алпизарин (по 1 таблетке 3 раза в сутки) в течение 5—7 дней. При выборе химиопрепаратов необходимо учитывать их способ­ность оказывать действие на ДНК-содержащие вирусы, токсичность, растворимость, способность проникать через гематоэнцефалический барьер. В связи с этим при энцефалите отдают предпочтение ацикло-виру, алпизарину. Полагают, что противовирусные препараты следует применять лишь при тяжелом течении болезни.

В качестве иммунных препаратов используют нативную плазму, специфический или донорский иммуноглобулин, однако мнения об эф­фективности и целесообразности иммунотерапии разноречивы. Мож­но назначать человеческий лейкоцитарный интерферон (не рекомби-нантный!) В отношении доз и схем лечения единого мнения нет.

Местно для лечения высыпаний на коже и слизистых оболочках применяют 5 % раствор калия перманганата, противовирусные мази и эмульсии (флореналь, теброфен, бонафтон, герплекс и др.), 1 % спирто­вой раствор бриллиантового зеленого, который хорошо подсушивает и дезинфицирует везикулы.

При поражении слизистых оболочек глаз можно применять в виде капель ДНК-азу, интерферон, а также мази (флореналь, теброфен). При стоматите используют противовоспалительные и антисептические средства (фурацилин, сок каланхоэ) для полосканий.

При наслоении вторичной инфекции (нагноительные процессы, пневмония, энцефалит, гнойный отит и др.) оправдано применение ан­тибиотиков.

Этиотропная терапия при опоясывающем лишае практически не отличается от таковой при ветряной оспе. Препаратом выбора при ле­чении больных опоясывающим лишаем с висцеральными поражения­ми на фоне иммунодефицита является видарабин. Способ введения препаратов и длительность курса лечения определяются тяжестью те­чения и клинической формой заболевания. При определении лечебной тактики всегда обсуждается вопрос о целесообразности назначения (хотя бы однократно) человеческого иммуноглобулина (до 10 мл внут­римышечно).

Патогенетическая терапия имеет некоторые особенности, что свя­зано с частым развитием ганглионеврита и болевого синдрома. Для ле­чения неврита широко используют анальгетики, противовоспалитель­ные и десенсибилизирующие средства, витамины (тиамин, пиридок-син, цианокобаламин, никотиновую кислоту). Вопрос о целесообразно­сти назначения глюкокортикостероидов (при аутоиммунных процес­сах преимущественно) вызывает много споров, его следует решать строго индивидуально. Для уменьшения отека подкожной клетчатки при наличии высыпаний на лице и веках можно использовать мочегон­ные препараты (верошпирон, лазикс, маннитол) в обычных дозах.

Вряд ли оправдано широкое применение анальгетиков, которые снижают температуру, угнетают лейкопоэз и другие важные факторы противовирусной защиты. Для уменьшения боли лучше использовать седативные и снотворные средства. При необходимости (гиперпирек-сия, сильная боль) можно назначать анальгин, баралгин коротким кур­сом.

Лечение VZV-инфекции является компетенцией многих специали­стов и требует своего дальнейшего совершенствования.

Порядок выписки из стационара. Переболевших ветряной оспой выписывают из стационара после клинического выздоровления (отсут­ствие интоксикации, нормальная температура, отторжение корочек). Диспансерному наблюдению подлежат лишь те, у кого ветряная оспа протекала с осложнениями, приведшими к стойким остаточным явле­ниям (гемипарезы, энцефалопатия, судорожные приступы и др.).

Порядок и сроки выписки при опоясывающем лишае определяют­ся клинической формой болезни. При локализованной форме реконва-лесцентов выписывают после отторжения корочек.

Особого внимания заслуживают больные с частыми рецидивами бо­лезни. Их следует тщательно обследовать для выяснения причин угне­тения иммунной системы (злокачественные опухоли, лейкозы, ВИЧ-инфекция), при необходимости продолжить обследование можно амбулаторно.

За лицами с остаточными явлениями неврита после перенесенного заболевания наблюдают врачи поликлиники.

Профилактика. Общая профилактика. Больные ветряной оспой представляют опасность для окружающих и подлежат изоляции на до­му или в отдельном боксе инфекционного отделения.

Детей в возрасте до 7 лет, бывших в общении с больными и не бо­левших ранее ветряной оспой, разобщают на 21 день.

Специфическая профилактика. Пассивная иммунизация. Для экстренной профилактики используют противогерпетический имму­ноглобулин (IgVZV) в количестве 5 мл (детям — 2 мл), который вводят внутримышечно. При его отсутствии можно использовать донорский иммуноглобулин. Вводить его следует не позднее чем через 72 ч после общения с больным.

Иммуноглобулин можно назначать также беременным женщинам, заболевшим ветряной оспой не ранее чем за 5 дней до родов и родиль­ницам, заболевшим не позже чем через 48 ч после родов.

Пассивная иммунизация показана детям, больным лейкозами, зло­качественными опухолями, получавшим иммунодепрессанты. Помнить при этом о возможности суперинфицирования ВГВ. Единого мнения о целесообразности и эффективности такой иммунопрофилактики нет.

Пассивную иммунизацию проводят людям, для которых опоясыва­ющий лишай представляет иногда смертельную опасность. Это прежде всего больные с иммунодефицитом, лейкозами, опухолями, СПИДом, а также принимавшие цитостатики и гормоны при различных заболева­ниях, после трансплантации органов, костного мозга и др. Не всегда применение иммуноглобулинов является надежным средством профи­лактики, но тяжесть течения нередко уменьшается.

Активную иммунизацию проводят вакцинами против ветря­ной оспы. В Японии получена живая аттенуированная вакцина из ока-штамма. Ее вводят серонегативным лицам (женщинам, желающим иметь ребенка, медицинскому персоналу акушерских, гинекологичес­ких и реанимационных стационаров). Как показал опыт проведения прививок, вакцинация оказалась безвредной и высокоэффективной.

Массовую вакцинацию детей в нашей стране и в большинстве зару­бежных стран не проводят. Вакцинация считается нецелесообразной, поскольку дети в основном легко переносят ветряную оспу. Но она по­казана детям с иммунодефицитом.