УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Порядок выписки из стационара. Поскольку госпитализация не является обязательной, сроки выписки определяются состоянием пациента и его желанием. Приступать к работе (учебе) реконвалесцент может после нормализации температуры (но не ранее чем через 3—5 дней) и стихания клинических симптомов. Желательно на 2—3 мес освободить реконвалесцентов от занятий физкультурой, тяжелой физической работы. Диспансеризация их не предусмотрена, но, учитывая возможность затяжного течения, желательно, чтобы реконвалесцент хотя бы раз в месяц обращался для контроля к участковому врачу до полного исчезновения клинических симптомов и нормализации гематологических показателей. В отдельных диагностически сложных случаях может возникнуть необходимость в наблюдении гематолога. При обострении процесса желательна госпитализация для углубленного обследования и лечения в условиях стационара. Профилактика. Учитывая невысокую контагиозность инфекционного мононуклеоза, обязательная изоляция больных, проведение профилактических мероприятий в очаге не предусмотрены. Возможность передачи заболевания с донорской кровью позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании доноров для выявления среди них инфицированных EBV. Работы по созданию вакцин против EBV в настоящее время — на стадии разработки различных типов их (полипептидная, из генома EBV) и изучения. По-видимому, они найдут свое применение в регионах, где распространены злокачественные формы, вызываемые EBV, а также в молодежных коллективах (студенты, военнослужащие срочной службы). Дифтерия Дифтерия — острое антропонозное инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными коринебактериями и характеризующееся местным фибринозным воспалением (чаще слизистых оболочек ротоглотки) и явлениями общей интоксикации с преимущественным поражением сердечно-сосудистой и нервной систем (лат. — diphtheria; англ. — diphtheria). Краткие исторические сведения. Упоминания о заболевании, напоминающем дифтерию, встречаются в документах IV—III ст. до н.э. В I—II ст. н.э. оно описано под названиями «сирийская болезнь», «египетская болезнь», «удушающая болезнь» и т.д. Известны крупные эпидемии дифтерии (например, в XVII ст.). Французский ученый Бретонно описал в середине XIX ст. различные клинические формы «смертельной язвы глотки», он же предложил название болезни — «дифтерит», а его ученик А.Труссо заменил его термином, которым мы пользуемся и в настоящее время, — «дифтерия». Возбудитель дифтерии был открыт лишь в 80-х годах XIX в. почти одновременно двумя учеными — Клебсом (1883) и Леффлером (1884). Первый обнаружил возбудителя в дифтерийных пленках, второй — описал его свойства. Тогда же возбудитель получил свое полное «имя» от трех греческих слов: korynee (утолщение), bacterion (палка), diphtherion (пленка), что означает «булавовидно утолщенные палочки, вызывающие образование пленок». В 1888 г. Ру удалось выделить специфический дифтерийный токсин. Первым серьезным шагом на пути борьбы с дифтерией было получение противодифтерийной сыворотки (Ру, Иерсен, Беринг), поскольку ее применение позволило существенно сократить летальность, достигавшую в это время среди заболевших детей 70—80%. В 1902 г. эти работы были отмечены Нобелевской премией. В 1913 г. Шиком была предложена внутрикожная проба для выявления лиц, чувствительных к дифтерии (проба Шика). Благодаря серьезным работам Гленна и Рамона, проведенным в США с 1923 по 1928 гг., удалось получить дифтерийный анатоксин и была обоснована возможность и необходимость иммунизации детей анатоксином. В настоящее время иммунизация дифтерийным анатоксином является обязательным и важнейшим методом защиты от дифтерии практически во всех странах мира. Актуальность. В СССР закон об обязательной иммунизации детей против дифтерии был принят еще в 30-х годах, что позволило к середине 70-х годов практически ликвидировать дифтерию. Она регистрировалась в виде единичных случаев (в Украине показатель заболеваемости дифтерией в 1981 г. составлял 0,06 на 100 000 населения). Тем не менее, болезнь периодически напоминала о себе в разных, даже развитых, странах. Так, например, в 1984—1985 гг. наблюдалась небольшая вспышка дифтерии в Гетеборге (Швеция), с которой удалось сравнительно быстро справиться благодаря своевременно проведенным активным мероприятиям. Довольно регулярно регистрировались в странах Африки различные, преимущественно кожные, формы дифтерии, однако инфекция относилась к вполне управляемым и большой тревоги не вызывала. И даже тогда, когда с начала 80-х годов начал регистрироваться постепенный рост заболеваемости, преимущественно в Восточно-Европейском регионе, это не вызвало тревоги у нашего здравоохранения. А с конца 80-х — начала 90-х годов началась эпидемия дифтерии, которая охватила преимущественно республики бывшего Советского Союза (более 95% всех заболеваний, зарегистрированных в Европе), максимум заболеваемости приходился на Россию и Украину. Так, уже в 1991 г. заболеваемость в Украине составляла 2,2 на 100 000 населения, продолжая расти. Еще и сейчас, спустя почти 10 лет, справиться полностью с эпидемией не удалось. Особенностью данной эпидемии является значительное преобладание среди заболевших взрослого населения над детским (соотношение 7:1—5:1). Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в больших городах (Москва, Санкт-Петербург, Киев). Выявление, лечение больных, профилактические мероприятия требуют огромных материальных затрат. Кроме того, создается реальная опасность распространения инфекции в другие страны. Создавшаяся ситуация с дифтерией свидетельствует о том, что «управляемые» инфекции остаются подконтрольными лишь до тех пор, пока о них помнят, ими занимаются. Несоблюдение графика прививок, необоснованный отказ от них, обилие противопоказаний немедленно приводят к активации эпидпроцесса. А ведь, по данным ВОЗ, охват детей в возрасте 12—23 мес профилактическими плановыми прививками в различных регионах мира составляет 11—70%. Даже в США в 1980 г. лишь 37,5% детей были полноценно привиты. Сейчас сложилась такая ситуация, что забытая инфекция напомнила о себе, унеся уже сотни человеческих жизней. Уровень истинной заболеваемости дифтерией даже в настоящее время неизвестен, так как даже в развитых странах лишь 11—63% случаев заболевания попадают в официальную статистику. Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacteriae, виду — Corynebacterium diphtheriae. Это полиморфная, грамположительная, неподвижная, не образующая спор и капсул, не имеющая жгутиков палочка длиной 2—8 мкм, внешний вид которой зависит от среды, на которой она культивируется. Однако особенностью ее является наличие колбообразных вздутий на концах, что придает ей вид гантели. Эти вздутия содержат зерна во-лютина. В тонких мазках видно своеобразное расположение бактерий — под углом или попарно, в толстых — в виде войлока или пакета булавок. Такие особенности самого возбудителя и характер расположения в мазке позволяют использовать метод бактериоскопии как предварительный при лабораторной диагностике дифтерии. Температурный оптимум роста +37 °С, рН — слабощелочная, лучше всего растут бактерии на среде Леффлера (свернувшаяся бычья сыворотка) и на теллуритовой среде. Возбудители довольно устойчивы к действию различных факторов: в окружающей среде могут сохраняться до 15 дней (осенью — до 5 мес), в воде и молоке — 1—3 нед. Кипячение и 1% раствор сулемы уничтожают их через 1 мин. Дифтерийные палочки имеют сложную антигенную структуру. Существует 3 стабильных типа (биовара) дифтерийных возбудителей: gravis, intermedins, mitis, отличающихся между собой по ферментативным способностям, гемолитической активности, внешнему виду колоний. Дифтерийные возбудители имеют 2 основных типа антигенов:
Особенностью этих возбудителей является способность продуцировать различные факторы патогенности, главными из которых являются экзотоксин и биологически активные вещества. Экзотоксин (он идентичен у всех типов) по своей силе уступает лишь ботулиническому и столбнячному; каждый тип (gravis, intermedins, mitis) имеет штаммы, содержащие и не содержащие токсин (токсигенные и нетоксигенные). Экзотоксин дифтерийных бактерий — это термолабильный иммуногенный белок, растворимый в солевых растворах, состоящий из двух фрагментов:
Токсин в окружающей среде неустойчив, он быстро разрушается при нагревании ( + 60 °С и выше), действии прямых солнечных лучей, кислорода. Активность токсина выражается в единицах DLM (dosis letalis minima — минимальная смертельная доза, 1 DLM соответствует концентрации токсина, убивающего морскую свинку массой 250 г на 4—5-е сутки, это составляет примерно 0,0001—0,0002 мг). Токсин инги-бирует синтез белка в клетках, в результате чего возникают тяжелые функциональные и структурные изменения в них, иногда несовместимые с жизнью (особенно выражени они в миокарде). Следствием действия на нервную ткань является демиелинизация нервных волокон с последующим вероятным развитием парезов и параличей. Кроме токсина, коринебактерии дифтерии образуют различные биологически активные вещества (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий фактор и другие — всего более 20). Одной из сторон действия некоторых из них на макрофаги является незавершенный фагоцитоз, что играет особую роль в сохранении и размножении возбудителя в месте его внедрения. Кроме того, эти биологически активные вещества способствуют распространению и всасыванию токсина. Способность к токсинообразованию — величина непостоянная. Она находится в тесной связи с репликацией в дифтерийном возбудителе бактериофагов, несущих в своей ДНК ген токсигенности. По реакции лизиса фага (лизогенности) коринебактерии делят на 35 фаготипов. Каждый тип фага достаточно стабилен и может обнаруживаться в ротоглотке здорового человека в течение многих лет. Способность к токсинообразованию определяется и условиями культивирования: в среде, бедной железом, токсинообразование усиливается. Считается, что дифтерия вызывается только возбудителями, образующими токсин (т.е. токсигенными штаммами). Однако нетоксигенные штаммы имеют все факторы агрессии, присущие токсигенным штаммам, кроме токсина. Более того, всегда возможна фаговая конверсия — переход нетоксигенного штамма в токсигенный. Поэтому не исключено, что при определенных условиях нетоксигенные штаммы могут вызвать в организме те же изменения, что и токсигенные. Более того, широко известна группа других коринебактерии, обычно классифицируемых как дифтероиды (C.ulcerans, C.pseudotubercu-loris, С.pyogenes и др.). Обычно они являются составной частью нормальной микрофлоры слизистых оболочек или кожи человека и животных, но при определенных условиях могут вызывать самые различные заболевания — фарингит, лимфаденит, абсцессы, миокардит и др. Имеются сведения о том, что некоторые штаммы C.ulcerans и С.pseudotuberculosis способны вырабатывать экзотоксин, аналогичный токсину C.diphtheriae, поэтому при лечении поражений, вызываемых ими, эффективна противодифтерийная сыворотка. Получены единичные сообщения о больных с тяжелой клиникой дифтерии, вызванной диф-тероидами. У них выявляли типичные налеты в ротоглотке, миокардит, обтурацию трахеобронхиального дерева налетами, послужившую причиной смерти. Таким образом, вопрос о месте и роли нетоксигенных штаммов и дифтероидов в патологии человека и эпидемическом процессе еще нуждается в изучении и уточнении. Эпидемиология. Восприимчивость к дифтерии всеобщая, именно поэтому ее относили к детским инфекциям, так как практически каждый при отсутствии иммунитета в условиях широкой циркуляции возбудителя мог заразиться и переболеть дифтерией еще в детском возрасте. В связи с тем что дифтерия — управляемая инфекция, сейчас заболевают преимущественно непривитые или неправильно привитые. Источник инфекции — больной человек или носитель C.diphtheriae. Носители особенно опасны, поскольку такое состояние у человека обычно выявляют редко. При наличии у носителя любого респираторного заболевания, сопровождающегося кашлем, чиханьем, вероятность распространения инфекции среди окружающих значительно увеличивается. В закрытых коллективах возбудитель может циркулировать месяцами и даже вызывать реинфекцию. Снижение уровня заболеваемости, как правило, сопровождается снижением числа носителей токсиген-ных бактерий. Носительство нетоксигенных коринебактерии не всегда зависит от уровня заболеваемости и может быть широко распространено и при отсутствии манифестных форм. Распространению носи-тельства нетоксигенных штаммов раньше большого значения не придавали, в настоящее время, по-видимому, этот вопрос подлежит пересмотру. Так как иммунитет при дифтерии в иммунном коллективе антитоксический, возбудитель (токсигенные и нетоксигенные штаммы) может циркулировать в таком коллективе, не теряя своих свойств и не вызывая заболевания. Путь передачи возбудителя преимущественно воздушно-капельный, в первые дни болезни назофарингеальный секрет содержит особенно большое количество возбудителей. Но возможен и бытовой путь (при загрязнении игрушек, посуды). При раневой дифтерии вероятен контактный путь передачи. Дифтероиды могут попасть в организм с загрязненной водой, молоком. Входными воротами наиболее часто является слизистая оболочка миндалин, реже — носа, глотки, гортани, еще реже — глаз, половых органов, кожи. Максимум случаев заболевания приходится на осеннее и зимнее время, когда переохлаждение, респираторные инфекции снижают местную (в ротоглотке) резистентность и общую реактивность организма. Заболевание может протекать в виде вспышек и спорадических случаев, это зависит от уровня коллективного иммунитета. C.diphtheriae биовар gravis — эпидемический биовар, его чаще выделяют в период эпидемии у неиммунных лиц. C.diphtheriae биовар mitis обладает наименьшей токсигенностью, его чаще выделяют у иммунизированных носителей. Уменьшение числа носителей, выделяющих тип gravis, и увеличение числа носителей, у которых выявляется тип mitis, — показатель стихания эпидемии. Особенности современного эпидемического процесса: — чаще болеют взрослые;
Антитоксический иммунитет после перенесенного заболевания кратковременный, уже через 1—1,5 года можно снова заболеть, нередко этому предшествует ОРЗ. Не гарантируют абсолютную защиту от заболевания и прививки: даже через 10—12 мес после нее можно заболеть, но, как правило, у иммунизированных болезнь протекает легче. Классификация. В нашей стране в 1944 г. была принята классификация С.Н.Розанова, в соответствии с которой выделяли субтоксическую, токсическую формы дифтерии (I—III степени), критерием тяжести при которых служит величина отека на шее. При этом отсутствие отека позволяло уходить от определения степени токсикоза, несмотря на то что токсикоз — обязательный компонент дифтерии независимо от локализации и характера местных изменений. Кстати, эта классификация прочно прижилась лишь в нашей стране. Дифтерия протекает в манифестной или субклинической форме. В соответствии с Международной классификацией болезней (Женева, 1980) манифестную дифтерию по локализации местного процесса делят на следующие клинические формы: — дифтерия миндалин; — назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит);
— дифтерия другой локализации (дифтерия кожи, глаз, наружных половых органов). Хотелось бы обратить внимание на то, что среди перечисленных терминов нет столь привычной для нас «дифтерии зева», ее заменяют более четкие термины — «дифтерийный назофарингит», «дифтерийный фарингит». Зев — задний суженный отдел полости рта (!), посредством которо- го она сообщается с глоткой (зев ограничен сверху задним краем мягкого нёба, по сторонам — нёбно-глоточной и нёбно-язычковой дужками, снизу — верхней поверхностью корня языка). Манифестная дифтерия может протекать атипично (у привитых, у лиц с удаленными миндалинами). Целесообразно степень тяжести дифтерии оценивать не только по величине отека шеи, а и по выраженности общего токсикоза, характеру, срокам появления и тяжести осложнений. В соответствии с этим можно говорить о легком, среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. При этом отек — лишь один, хотя и немаловажный критерий тяжести. Особо тяжелое течение дифтерии, сопровождающееся развитием ИТШ и (или) ДВС-синдрома, обычно обозначают соответственно как гипертоксическую и геморрагическую дифтерию. Как отдельный тип инфекционного процесса (при дифтерийной инфекции) выделяют носительство коринебактерий дифтерии. Критерии тяжести дифтерии различной локализации не одинаковы (см. «Клинику»). Кроме того, целесообразно учитывать распространенность процесса. В связи с этим определяют такие формы дифтерии:
По характеру видимых в месте поражения изменений дифтерию можно разделить на:
|