УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Лечение. Все больные дифтерией независимо от ее тяжести и клинической формы подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары в возможно более ранние сроки. В отделение реанимации госпитализируют больных с тяжелым течением, признаками ИТШ, ДВС-синдрома, дифтерийным крупом. Режим определяют тяжестью состояния больного, клинической формой, периодом болезни. При среднетяжелом течении показан постельный, а при тяжелом течении, и тем более при гипертоксической дифтерии, — строгий постельный режим на срок не менее 2 нед (дальнейшее зависит от состояния больного, наличия и характера осложнений). Обеспечивается постоянное наблюдение за больным. Диета — высококалорийная, пища жидкая (при малейших признаках нарушения глотания и в случае необходимости осуществляется питание через зонд).  Этиотропная терапия. Основное место в лечении больных дифтерией занимает антитоксическая ПДС. Так как сыворотка нейтрализует только тот токсин, который циркулирует в крови, и не действует на токсин, проникший в клетку, от своевременного введения ПДС в значительной мере зависят вероятность развития осложнений, исход болезни. Наилучшие результаты наблюдают при поступлении больных в стационар в 1—2-е сутки болезни, что, к сожалению, бывает крайне редко. ПДС вводят немедленно при поступлении больного в стационар с соблюдением общепринятых правил по введению гетерогенных сывороток. Дозу определяют тяжестью состояния больного. Ориентировочные разовые дозы представлены в табл. 9. жесть течения болезни (ее определит дальнейшая динамика развития патологического процесса, характер и сроки возникновения специфических и неспецифических осложнений и т.д.), а тяжесть состояния больного в момент поступления. Именно это и определит первоначальную дозу сыворотки. Предпочтительнее медленное внутривенное введение сыворотки на изотоническом растворе натрия хлорида вместе с глюкокортикостеро-идами с частотой капель не более 8—10 в 1 мин. Однако сыворотку можно вводить и внутримышечно. Повторное (через 8—12 ч) введение сыворотки оправдано в том случае, если отсутствует отчетливый антитоксический эффект от первой дозы. При этом следует брать сыворотку другой серии, вводить ее в той же дозе. Целесообразность введения сыворотки 3 раза и более сомнительна, так как антитоксин при внутримышечном введении циркулирует в крови до 12—14 дней и при правильном выборе дозы и рациональной антибактериальной терапии (см. далее) ее вполне достаточно, чтобы нейтрализовать порции токсина, «прорвавшиеся» на фоне лечения из первичного очага. Известно, что токсин, попавший в кровь, циркулирует до 12 ч, а токсинообразование продолжается до тех пор, пока не ликвидирован местный процесс. Многократное введение сыворотки увеличивает вероятность возникновения аллергических реакций, в том числе иммунокомплексного поражения почек. Независимо от сроков болезни показанием к введению ПДС является наличие воспалительных изменений в ротоглотке. Больному, поступившему в стационар в период реконвалесценции, когда местные и общетоксические проявления дифтерии уже отсутствуют, ПДС не вводят. Не показана она и бактерионосителям. ПДС можно вводить только в стационаре (в особых случаях ПДС вводит врач шоковой бригады). ПДС оказывает лишь антитоксическое действие, не влияя на C.diphtheriae в месте внедрения. Поэтому антитоксическую специфическую терапию обязательно сочетают с антибактериальными средствами (то есть она не является альтернативой). Наиболее эффективны при лечении дифтерии эритромицин (до 2 г в сутки), пенициллин (до б ООО ООО ЕД) или ампициллин (в суточной дозе до 3 г). Левомицетин, тетрациклин слабее действуют на C.diphtheriae. Курс лечения продолжают до ликвидации местного процесса, но не менее 5—7 дней. Патогенетическая терапия должна быть направлена на уменьшение интоксикации, нормализацию сердечной деятельности, профилактику осложнений. Жестких схем патогенетического лечения дифтерии не существует. Для уменьшения интоксикации наряду с антитоксической ПДС целесообразно внутривенно вводить изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы с инсулином. Для нормализации баланса электролитов и КОС назначают хлорид калия, «Ацесоль», «Трисоль», раствор гидрокарбоната натрия под контролем уровня электролитов, причем желательно удерживать «верхний» предел рН, так как при этом нарушается фиксация токсина на клетках-мишенях. Гидратацию организма необходимо поддерживать на достаточном уровне (до 2,5 л в сутки), но при развитии миокардита и поражении почек количество вводимой жидкости следует уменьшить (до 1—1,5 л). Показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), диуретиков (лазикс, маннитол), а также препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (гепарин, трентал, курантил). Глюкокортикостероиды назначают при тяжелом течении заболевания, аллергии, при осложнениях — миокардите, невритах. При возникновении ИТШ глюкокортикостероиды вводят немедленно внутривенно, дозу определяют тяжестью шока (суточная доза пред-низолона при этом может достигать 20 мг/кг массы тела в сутки). Если стабилизировать гемодинамику не удается, вводят допамин внутривенно на 10% растворе глюкозы, дозу подбирают индивидуально. При дифтерийном миокардите обеспечивают адекватную циркуляцию в миокарде (коррекция КОС, электролитов, сахара крови, белков и т.д.). Борьбу с нарастающей сердечной недостаточностью осуществляют путем применения мочегонных препаратов (в первую очередь салурети-ков), препаратов, уменьшающих преднагрузку на миокард (капотен, ка-птоприл). Назначение сердечных гликозидов в острый период заболевания противопоказано, так как они энергетически «обкрадывают» сердце. Их можно назначать в период угасания острых воспалительных явлений. С первых дней болезни применяют препараты, обладающие противовоспалительным свойством (глюкокортикостероиды), а в более легких случаях можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, вольтарен и др.). Улучшения процессов метаболизма достигают назначением рибоксина, оротата калия, ко-карбоксилазы и др. Коррекцию нарушений ритма и проводимости осуществляют индивидуально, но следует помнить, что нельзя одновременно назначать бета-блокаторы и антагонисты кальция, так как возможно развитие асистолии. Лечение миокардита лучше всего проводить совместно с кардиологом. При крупе назначают отвлекающую терапию, паровые ингаляции, противовоспалительные препараты, седативные средства. Однако, если возникает стеноз II—III степени, то необходима интубация или даже трахеотомия с переводом на ИВЛ. Мы полагаем, что трахеотомия является более щадящей и безопасной, чем интубация, особенно в более поздние сроки, когда начинается уже процесс отторжения пленок в трахее, так как при трахеотомии меньше риск «протолкнуть» пленку глубже в дыхательные пути. При поражении нервной системы дополнительно назначают прозе-рин, пиридоксин. Дибазол, оказывающий стимулирующее действие на функцию спинного мозга, можно назначать лишь при стабильном АД, так как он дает гипотензивный эффект. При нарушении дыхания больного переводят на ИВЛ. В период выздоровления назначают массаж, ЛФК. У больных, находящихся на управляемом дыхании, нередко развивается пневмония, которая, как правило, протекает тяжело. Поэтому допускать развитие этого осложнения нельзя. Длительность курса лечения строго индивидуальна, особенно при угрозе или наличии осложнений. У больного может быть не одно осложнение, а несколько (например, миокардит и полиневрит). Они могут возникать поочередно (ИТШ -» ранний миокардит -» полиневрит + поздний миокардит). Поэтому тактика врача должна быть очень продуманной и гибкой. Полипрагмазии следует по возможности избегать. Носителей токсигенных штаммов C.diphtheriae госпитализируют в инфекционные стационары, где им проводят пяти-, семидневный курс лечения эритромицином (2 г в сутки) или ампициллином (3 г в сутки). При поступлении в стационар носителя должен осмотреть отоларинголог, нужно произвести все необходимые исследования (анализы крови, мочи, ЭКГ), взять кровь для исследования в РПГА. На 3—4-й день после окончания лечения антибиотиками делают контрольные посевы и больных из стационара выписывают. Иногда при сохраняющемся бактерионосительстве возникает необходимость в проведении повторного курса лечения, при этом лучше использовать другой антибиотик. При упорном носительстве (обычно это бывает при хронических заболеваниях носоглотки) назначают общеукрепляющую терапию, санацию носоглотки. Носителей нетоксигенных штаммов целесообразно санировать ам-булаторно с последующим контрольным посевом носоглоточного секрета на соответствующие питательные среды. Порядок выписки из стационара. Переболевших легкой формой дифтерии выписывают из стационара через 2—3 нед при отсутствии клинических проявлений и осложнений, при наличии двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного через 2 дня после окончания антибактериальной терапии. После выписки из стационара еще в течение 3—4 нед целесообразно наблюдение кардиолога, чтобы не пропустить поздний миокардит. Больные со среднетяжелым и тяжелым течением дифтерии обычно находятся в стационаре не менее 4—5 нед, а иногда и дольше. Более длительное пребывание на лечении обычно обусловлено наличием ос ложнений. Иногда больных с тяжелыми осложнениями переводят в соответствующие стационары (неврологический, кардиологический) для продолжения лечения. После выписки (по клиническим показателям) из стационара их наблюдают специалисты (кардиолог, невропатолог). Срок наблюдения определяют индивидуально. Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении и изоляции больных и бактерионосителей, обследовании контактных лиц. В очаге производят дезинфекцию, накладывают карантин на 7 дней. Специфическая профилактика. Дифтерия — управляемая инфекция. Прочный коллективный иммунитет создается путем иммунизации всего населения, начиная с трехмесячного возраста, с последующей ревакцинацией. Графики прививок в нашей стране неоднократно изменяли, что усложняет контроль за сроками ревакцинации в различных возрастных группах. Вакцинация, как и перенесенное заболевание, уже через 1—1,5 года не гарантирует от заражения и заболевания, но заболевание у правильно привитых будет протекать намного легче, чем у непривитых. В период возникновения эпидемии детям, а также представителям групп риска (медицинские работники, учителя, работники торговли, детских дошкольных учреждений, транспорта) ревакцинацию проводят ежегодно. Во внеэпидемический период детей вакцинируют и ревакцинируют в соответствии с графиком, а взрослых с 26 лет — каждые 10 лет. Для контроля за состоянием антитоксического иммунитета используют РПГА. Ранее применяли также реакцию Шика — реакцию гашения токсина. Суть реакции заключается в том, что у иммунных людей, имеющих в крови антитоксические антитела в количестве не менее 0,03 АЕ/мл, при введении внутрикожно стандартного токсина местная реакция отсутствует, так как введенный дифтерийный токсин нейтрализуется в месте введения. Безусловно, реакция эта более проста в постановке и оценке, чем РПГА, но и менее точна, давая немало ложных результатов. Поэтому в настоящее время ее практически не ставят. Менингококковая инфекция Менингококковая инфекция — антропонозное инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое менингококком и имеющее широкий диапазон клинических проявлений от бессимптомного бактерионосительства до бурно протекающих менингококкового сепсиса и менингоэнцефалита (лат. — morbus meningococceus; англ. — meningococcal disease). Краткие исторические сведения. Эпидемический цереброспинальный менингит — одна из клинических форм менингококковой инфекции — известен с глубокой древности. Аретей, Цельс описывали эпидемические вспышки этого заболевания. Но первое детальное описание клиники болезни сделал лишь в 1805 г. в Женеве M.Vieusseaux. В это время в Европе началась одна из наиболее крупных эпидемий цереброспинального менингита. К середине XIX ст. болезнь регистрируется уже на всех континентах. В 1887 г. A.Weichselbaum изолировал из спинномозговой жидкости возбудителя и описал его под названием «Diplococcus intracellularis meningitidis», позже в честь первооткрывателя он получил название «diplococcus Weichselbaum» (диплококк Вейксельбаума). В 1896 г. F.Kiefler и в 1901 г. H.Albrect с соавторами независимо друг от друга обосновали вероятность существования здорового носительст-ва менингококка, выделив его из носоглотки у здоровых людей, а в 1899 г. V.Osler обнаружил менингококк в крови. В 1909 г. C.Dopter установил серологическую неоднородность менингококков. Полиморфизм клинических проявлений заболевания, вызываемого менингококками, был достаточно детально изучен во время очередных эпидемий. Наиболее значительными из них были разразившиеся в 1928— 1930 гг., в 1941 г., в начале 60-х годов. Это заставило поставить вопрос о пересмотре названия болезни, и в 1965 г. XIX Всемирная ассамблея здравоохранения ввела новое ее название — «менингококковая инфекция» вместо прежнего — «эпидемический цереброспинальный менингит». Актуальность. В настоящее время менингококковую инфекцию в виде спорадических случаев или небольших эпидемических вспышек регистрируют во всех странах. Наиболее высокой заболеваемость остается на Африканском континенте, который в справках ВОЗ в 70—80-е годы фигурировал как «менингококковый пояс». В 80 % случаев первичный бактериальный менингит имеет менингококковую этиологию. Вследствие высокой чувствительности к менингококку заболевают преимущественно дети и молодые люди, что позволяет относить ме-нингококковую инфекцию к детским инфекциям. Высокая степень контагиозности способствует возникновению эпидемий, а это влечет за собой огромные экономические расходы. Заболевание может протекать тяжело, с высокой летальностью. Менингококковая инфекция пока остается не полностью управляемой, поскольку вакцины созданы не против всех групп менингококков. Остаются недостаточно изученными вопросы патогенеза, в частности, причины формирования фульминантной и хронической форм. Учитывая легкость распространения инфекции, непредсказуемость ее течения, регистрации подлежат все ее клинические формы — от но-сительства до фульминантной. Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — менингококк, принадлежит к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria. Род нейс-серий включает два вида патогенных микроорганизмов: N.meningitidis и N.gonorrhoeae. N.meningitidis имеет 13 серогрупп — А, В, С, D, X, Y, Z, 29Е, W-135, Н, I, К, L, они различаются составом специфического капсульного полисахарида. Наибольшую роль в патологии человека имеют менингококки групп А, В, С, Y. Менингококки имеют округлую форму, размеры 0,6—1,0 мкм, встречаются в виде овальных, шаровидных и почкообразных диплококков. Парное расположение кокков выявляют только в препаратах из жидкостей и органов пораженного организма, при этом каждая пара диплококков окружена общей нежной капсулой. В культуре обнаруживают беспорядочно разбросанные кокки. Менингококки, как и другие представители рода Neisseria, грамот-рицательны. Но некоторые штаммы и отдельные клетки с трудом обесцвечиваются этиловым спиртом, что приближает их к грамположи-тельным. Менингококки не имеют жгутиков, не образуют спор. При помощи электронной микроскопии выявлена трехслойная клеточная стенка, образованная белками, липидами, липополисахаридами, наружный слой полисахарида формирует капсулу. Свежевыделенные штаммы на поверхности имеют нежные реснички (pili). Менингококки при своем росте весьма требовательны к составу среды, определенным рН, влажности, температуре. К питательной основе обязательно добавляют нативные белки (кровь или сыворотка человека или животных, молоко, желток). Для выращивания менингококков оптимальной является слабощелочная реакция среды (рН 7,2—7,4). Менингококки — аэробы, рост и жизнедеятельность их оптимальны при температуре 36—37 °С. При росте на плотных питательных средах (сывороточный агар) через 18—24 ч образуют бесцветные нежные колонии диаметром 0,5—1,5 мм. В бульоне рост проявляется в виде равномерной мути с нежной пленкой на поверхности. В биохимическом отношении менингококки малоактивны. Они не обладают протеолитическими ферментами, их сахаролитические свойства выражены слабо. Основной токсической субстанцией менингококков является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридный комплекс. Эндотоксин содержит не более 1% белка и нуклеиновых кислот. Образование его происходит в наружном слое клеточной стенки, при разрушении которой он попадает в окружающую среду. Токсин оказывает многофакторное повреждающее действие — нарушения в свертывающей системе крови и системе комплемента, падение тонуса сосудов, пирогенный эффект и др., он также обладает резко выраженным сенсибилизирующим свойством за счет наличия аллергизи-рующей субстанции. Эндотоксин менингококков в 5—10 раз сильнее эндотоксина представителей семейства кишечных бактерий и при генерализации процесса часто приводит к выраженному повреждению сосудов с образованием геморрагии. Существенная роль в патогенезе этих повреждений принадлежит опухолевому некротическому фактору (tumor necrotic agent — TNA), образование которого макрофагами стимулируется эндотоксином. Менингококк способен продуцировать гемолизин и выделять IgA-протеазы, расщепляющие молекулы IgA. Менингококки обладают способностью проникать через гематоэнце-фалический барьер. Предполагается наличие у менингококков и экзотоксина, химическая природа которого пока не изучена. Известно, что ему присущи высокая лабильность, быстрая утрата токсических свойств при хранении. Фиксация менингококков на слизистых оболочках носоглотки осуществляется с помощью ресничек (pili). Преодоление местных барьеров обусловлено гиалуронидазой, которой обладают преимущественно представители серологической группы А. Способность противостоять фагоцитозу обеспечивается наличием капсулы. Антигенная структура возбудителя сложна, он имеет несколько антигенов:
— типоспецифические — белки, позволяющие разграничивать се-рогруппы внутри групп. N.meningitidis имеют общие антигены с некоторыми возбудителями кишечных заболеваний (E.coli). Наличие антител против этих возбудителей, как полагают, может сказываться и на резистентности человека к менингококку. Предполагается, что главными факторами патогенности менинго- кокков являются капсула и токсин, стимулирующие в зараженном организме формирование антимикробного и антитоксического иммунитета. Степень иммунного ответа при заражении различными менингококками неодинакова. Наиболее выражена иммуногенность у представителей групп А и С, что связывают со значительным размером молекул полисахарида у этих групп. Низкую иммуногенность менингококков группы В объясняют малым размером молекул. Менингококки отличаются низкой устойчивостью к различным факторам окружающей среды: при температуре 50 °С они погибают через 5 мин, при 100 "С — через 30 с, плохо переносят низкие температуры — при —10 °С погибают через 2 ч. При влажности воздуха 70—80 % менингококки жизнеспособны в течение 30 мин. Комнатная температура способствует выживанию менингококков на инфицированном белье до 12 ч. Прямой солнечный свет убивает их за 2—8 ч, в рассеянном свете они сохраняются 5—6 дней, под действием ультрафиолетовых лучей погибают почти мгновенно. Именно эти особенности менингококков в значительной мере определяют сезонный характер эпидемий. Губительное действие на возбудителя оказывают дезинфицирующие растворы — 0,5—1 % раствор хлорамина, 3—5% раствор карболовой кислоты, 70% раствор этилового спирта. Влияние на менингококки факторов окружающей среды проявляется в их склонности к изменчивости. При хранении на питательных средах они быстро утрачивают капсулу, а вместе с ней клетка теряет специфические антигены и связанную с этими структурами патоген-ность. Возникают «атипичные» варианты менингококков, которые способствуют сохранению вида между эпидемическими подъемами. Выявлена L-трансформация менингококков, возникающая в неблагоприятных условиях и направленная на сохранение вида. В основе L-транс-формации лежит нарушение ригидности клеточной стенки. К L-транс-формирующим факторам относятся антибиотики, антитела, комплемент, изменения температуры окружающей среды и др. Установлено, что у свежевыделенных штаммов образование L-форм происходит быстрее и чаще, чем у музейных. Наряду с L-трансформацией существует еще одна форма изменчивости — образование так называемой формы гетероморфного роста менингококков, которая на не содержащих антибиотик средах легко реверсирует в исходную бактериальную форму. Менингококки обладают способностью вырабатывать устойчивость к химиопрепаратам. Лечение сульфаниламидами, которые начали применять с 1937 г., спасло жизнь сотням тысяч больных, однако «современные» менингококки нечувствительны к сульфаниламидам. Антибиотики в настоящее время являются наиболее эффективными при лечении больных с менингококковой инфекцией, но наблюдается постепенное приобретение устойчивости возбудителей и к этой группе препаратов. Реже пока встречаются штаммы, устойчивые к левомице-тина сукцинату, гентамицину. Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий антропо-ноз. Источником инфекции являются больные и бактерионосители. Длительность заразного периода определяется сроком пребывания менингококков в носоглотке. Наличие их в крови, спинномозговой жидкости больного определяет особенности клинического течения болезни, но при этом возбудитель обитает в замкнутой системе, из которой он капельным путем в окружающую среду не поступает. Носитель-ство является своеобразной формой бессимптомного инфекционного процесса, очищение организма от возбудителя происходит приблизительно в течение 2—4 нед, как и при нелеченом назофарингите. При генерализованных формах этот период обычно значительно сокращается благодаря раннему применению антибиотиков. Длительное носи-тельство менингококков реконвалесцентами — большая редкость, но при наличии хронических воспалительных процессов в носоглотке оно может затягиваться на несколько месяцев. Эпидемиологическая роль разных источников инфекции неравнозначна. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные менингококковым назофарингитом. Наличие катаральных явлений и легкое течение болезни способствуют распространению инфекции, так как эти больные сравнительно редко обращаются за медицинской помощью и не подвергаются специальному обследованию и лечению. Передача менингококков осуществляется воздушно-капельным путем. При разговоре, чиханье, кашле они попадают с капельками слюны и слизи в воздух, а затем на слизистую оболочку носоглотки восприимчивого человека. «Вялое» распространение инфекции объясняется высокой чувствительностью возбудителя к факторам окружающей среды, поэтому заражение возможно лишь при близком общении с больным или носителем (до 0,5 м). Это подтверждается медленным накоплением числа инфицированных в закрытых коллективах при заносе в них инфекции. Восприимчивость к менингококковой инфекции неодинакова в различных возрастных группах. Новорожденные дети от менингококковой инфекции защищены материнскими антителами, которые полностью исчезают через 6—10 мес. Дети болеют чаще, чем взрослые: 80—85% случаев заболеваний приходится на возраст до 14 лет, чаще и тяжелее болеют лица мужского пола. В тех случаях, когда менингококк заносится в изолированный коллектив, члены которого прежде не встречались с этим возбудителем, возрастные различия в частоте заболевания практически отсутствуют. Это подтверждает важную роль индивидуального и коллективного иммунитета. Считают, что во время эпидемических вспышек каждый становится носителем хотя бы на ко- роткое время, что способствует поддержанию напряженности иммунитета. Кроме того, имеет значение индивидуальная резистентность, связанная с наличием хронических очагов инфекции, снижением бактерицидных свойств сыворотки крови, наличием или отсутствием специфических антител и т.д. Имеют значение вирулентность штамма (от больных выделяют более вирулентные штаммы, чем от носителей), количество попавших в организм возбудителей. В период эпидемии выделяют в основном менингококки группы А («эпидемические штаммы»), в межэпидемический период — группы В. Соотношение больных генерализованной формой и носителей 1:180—200 (и даже 1:2000). В условиях спорадической заболеваемости эпидемический процесс поддерживается за счет бактерионосителей. Наибольшее число заболевших менингококковой инфекцией регистрируют в зимне-весенний период (февраль—май). Однако в отдельных закрытых коллективах, где возбудитель циркулирует постоянно, сезонность выражена слабо. Периодические подъемы заболеваемости менингококковой инфекцией регистрируют каждые 10—25 лет. Для большинства населенных пунктов с населением около 100 000 человек длительность эпидемии составляет 1— 2 года, в городах с большим количеством населения — до 3—5 лет. При этом на первом году эпидемии случаи заболевания регистрируют преимущественно в отдельных закрытых коллективах. Предвестниками спада эпидемии считают:
Классификация. Единой общепризнанной классификации менингококковой инфекции нет. Связано это с большим полиморфизмом клинических проявлений, различным толкованием патогенеза отдельных клинических форм. В нашей стране наиболее широкое распространение получила классификация В.И.Покровского (1965). Мы предлагаем несколько измененный вариант этой классификации. По распространенности патологического процесса можно выделить несколько форм. Локализованные формы: — менингококконосительство; — назофарингит. Генерализованные формы: — менингококцемия типичная (с геморрагическими кожными высыпаниями). — менингококцемия атипичная (без геморрагических кожных высыпаний). Обе эти клинические формы могут протекать: а) без метастазов во внутренних органах; б) с метастазами во внутренних органах (миокардит, перикардит, пневмония, артрит и др.). — менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Типичная менингококцемия практически всегда сопровождается поражением различных органов, где, как и в коже, обнаруживают кровоизлияния и бактериальные тромбы. Однако это не всегда проявляется клинически, и далеко не всегда врачи диагностируют такой патологический процесс. Что касается атипичной (без высыпаний) менингококцемии, ее распознают лишь тогда, когда возникают органные поражения и (или) возбудитель удается обнаружить в крови. — комбинированные формы (менингококковый менингоэнцефалит + менингококцемия). Течение менингококковой инфекции по тяжести бывает:
— очень тяжелое (гипертоксическое, фульминантная форма). Основные критерии тяжести течения —- степень токсикоза, надпо- чечниковой недостаточности, выраженность и быстрота прогрессиро-вания признаков поражения ЦНС, развитие ИТШ и ДВС-синдрома. По длительности выделяют острое (до 3 мес), затяжное (свыше 3 мес) и хроническое (более 6 мес) течение менингококковой инфекции. Хронические менингококцемия и менингит имеют рецидивирующее течение. Примерная формулировка диагноза. 1. Острый менингококковый назофарингит, легкое течение.
Патогенез. Входными воротами для менингококка служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, чаще носоглотки. В большинстве случаев пребывание возбудителя на поверхности слизистой оболочки не сопровождается клиническими проявлениями, такое состояние расценивается как менингококконосительство. Тем не менее это инфекционный процесс, сопровождается он активацией местных защитных реакций (секреторные иммуноглобулины, интерферон, лизоцим и др.), конечным результатом действия которых является очищение слизистой оболочки от микроорганизмов. Вместе с тем, уже в процессе носительства повышается, хотя и медленно, уровень специфических антител в сыворотке крови в результате проникновения возбудителей и их антигенов в кровяное русло в незначительных количествах, не способных вызвать заболевание. Для того чтобы заболевание возникло, возбудитель должен, преодолев местные рубежи защиты, внедриться в подслизистый слой. Это сопровождается развитием местной воспалительной реакции (лейкоцитарной инфильтрацией, набуханием, отеком всех слоев слизистой оболочки, очаговыми инфильтратами в мышечном слое, гиперплазией лимфоидных фолликулов). Развивается картина менингококкового назофарингита. На определенных стадиях заболевания фагоцитоз может носить незавершенный характер: менингококки захватываются макрофагами и хотя не размножаются в них, но и не уничтожаются, что является одним из факторов, способствующих генерализации инфекции. В основе развития генерализованного процесса лежат самые различные факторы, связанные как с менингококком (вирулентность, инфицирующая доза), так и с особенностями организма человека (дефицит IgG и IgA, снижение бактерицидных свойств носового секрета, уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов, местная сенсибилизация тканей в результате предшествующих заболеваний, особенно вирусных, и т.д.). Менингококк в кровяное русло может попадать непосредственно из очага с макрофагами, содержащими менингококки, или лимфогенным путем. Обычно пребывание менингококка в крови непродолжительно, но, тем не менее, этот процесс может сопровождаться токсическими проявлениями, диссеминацией возбудителя (формирование очагов вторичных поражений), иммунологическими реакциями. Массовое поступление возбудителя в кровь и его массовая гибель вследствие бактерицидного действия крови, сопровождающаяся освобождением эндотоксина, приводит к развитию серьезных нарушений гомеостаза, касающихся гемокоагуляции, КОС, водно-электролитного баланса, функции внешнего и тканевого дыхания, активности симпатико-адреналовой системы. Прямое и опосредованное действие эндотоксина на сосуды (главным образом на мелкие артерии и артериолы) проявляется в дистрофических и некротических повреждениях их стенки, повышении проницаемости. Следствием этого генерализованного процесса является нарушение кровоснабжения и функций всех жизненно важных органов. Геморрагии, которые при этом процессе видны и на коже, возникают практически во всех органах, степень этих поражений обусловливает характер и выраженность отдельных клинических проявлений. Высыпания являются бактериальными тромбами с периваскулярным поражением сосудов и экстравазатами. Существенная роль в развитии патологического процесса при менингококковой инфекции принадлежит сенсибилизации, действию ИК. Уже в период локального заселения менингококками носоглотки происходит предварительная сенсибилизация к менингококкам. При генерализации процесса образующиеся ИК способны оседать на стенках мелких сосудов, еще более усиливая токсический повреждающий эффект, вызванный эндотоксином и другими факторами патогенности. При менингококцемии возникают коагулологические нарушения различной степени, вплоть до развития ДВС-синдрома, что еще больше усугубляет нарушение деятельности всех органов и систем. Особенно резко все нарушения бывают выражены при молниеносной форме менингококцемии. Достаточно сказать, что при этой форме заболевания 50% больных погибают в первые 12 ч, если им не успевают оказать помощь. В первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная стадия) наступает активация свертывающих факторов, следствием чего является образование тромбов в мелких сосудах. В дальнейшем в результате активного потребления свертывающих факторов наступает их дефицит — развивается гипокоагуляционная стадия с преобладанием про-тивосвертывающих факторов. Возникающие на этом фоне кровотечения (геморрагический синдром) могут быть причиной даже летальных исходов. Таким образом, при ДВС-синдроме тромбообразование сочетается с кровоточивостью, Ведущим в патогенезе фульминантной (молниеносной) формы является ИТШ. Это тяжелая острая недостаточность кровообращения (цир-куляторная недостаточность), развивающаяся на фоне тяжелейшей интоксикации. «Эндотоксиновый удар» обусловлен массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и освобождением токсинов, что приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего периферической микроциркуляции, ДВС-синдрому, глубоким метаболическим расстройствам. Эти процессы в свою очередь активируют вторичные патогенетические механизмы, вызывающие прогрессирование шока и расстройство деятельности жизненно важных органов и систем. Пато-морфологически при этом выявляют генерализованные дистрофически-некротические изменения мелких сосудов, расстройство кровообращения, множественные кровоизлияния в паренхиму внутренних органов. Особый интерес представляет поражение надпочечников при острейшем менингококковом сепсисе. Они настолько часты, что многие исследователи расценивали развивающиеся гемодинамические нарушения как следствие острой надпочечниковой недостаточности, возникающей в результате массивных некрозов и кровоизлияний в надпочечники. Однако не у всех погибших от ИТШ обнаруживали обширные поражения надпочечников и дефицит кортизола, кроме того, для выведения больных из шока дозы назначаемых гормонов в несколько раз больше, чем нужно было бы вводить с заместительной целью. Тем не менее кровоизлияние в надпочечники с развитием тяжелой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридерик-сена), безусловно, усугубляет тяжесть состояния и сосудистый коллапс. Обычно у погибших от острейшего менингококкового сепсиса выявляют кровоизлияния в мозговой слой надпочечников; в корковом слое обнаруживают полнокровие капилляров, дискомплексацию структуры всех слоев, некробиоз отдельных групп клеток и мелкоочаговые кровоизлияния. Острая надпочечниковая недостаточность, возникающая при кровоизлиянии в корковое вещество надпочечников, сопровождается понижением АД, сгущением крови, нарушением электролитного баланса, задержкой азотистых веществ и другими тяжелыми проявлениями. Быстрота развития и обширность поражений, возникающих в первые часы болезни, геморрагический синдром с кровоизлияниями в слизистые оболочки, инфаркт надпочечников сближают патогенез молниеносной менингококцемии с феноменом Швартцмана—Санарелли, в основе которого, как полагают, лежит неспецифическая сенсибилизация. На фоне генерализации менингококковой инфекции возможен занос возбудителей в различные органы с формированием очагов воспаления в них и появлением характерной клинической симптоматики. Такие органные поражения могут возникать на фоне как типичной менингококцемии, так и атипичной (без кожных высыпаний), что и получило свое отражение в некоторых классификациях («менингококко-вый артрит», «менингококковый кардит») как самостоятельные клинические формы. Поражение сердца различной степени тяжести возникает почти у половины больных с генерализованной формой менингококковой инфекции. Токсин может вызывать субэндокардиальные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцу и трикуспидальный клапан сердца, отек тканей. Чаще всего смерть у таких больных наступает на фоне нарастающей слабости сердечной деятельности. На фоне дистрофических и некротических изменений в почках возможно развитие острой почечной недостаточности, сопровождающейся азотемией, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом. О путях проникновения возбудителя в легкие до сих пор ведутся споры. Наиболее вероятный путь — гематогенный, но не исключают и другой — продвижение менингококка по дыхательным путям в легкие из носоглотки при назофарингите и бактерионосительстве. Возможно при этом возникновение специфической (менингококковой) пневмонии. Но при тяжелой интоксикации с гематогенным распространением возбудителя может возникнуть отек стенок альвеол и (или) пропотева-ние жидкости в их просвет в результате непосредственного действия токсина, нарушения иннервации легких, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду. Все это ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности, гипоксемии, а в сочетании с сердечной недостаточностью способствует возникновению отека легких. Причиной развития таких поражений, как артриты, нефрит, перикардит, эписклерит, васкулит могут быть не только сами менингококки, но и ИК. Как полагают, такой генез поражений встречается довольно часто. Подтверждает это «стерильный» характер поражений, а также наличие ИК в зоне повреждений (в частности, в сосудах). Поражение ЦНС возникает не только в результате интоксикации (токсическое поражение сосудов с повышением их проницаемости, приводящее к отеку мягких мозговых оболочек и развитию менингиз-ма). Возможно проникновение менингококка через гематоэнцефаличе-ский барьер с развитием гнойного воспаления. Облегчает этот процесс наличие в хориоидальном сплетении рецепторов для ресничек (рШ) и других компонентов бактериальной клетки. Но гематогенный — не единственный путь для менингококка. Он может попадать в ЦНС из первичного очага воспаления (носоглотки) через решетчатую кость и влагалища нервов. Полагают, что такой путь играет значительно меньшую роль в поражении ЦНС, чем гематогенный, но возможность его не исключают. Допускают, что чаще он возможен у людей с врожденной или приобретенной неполноценностью костного скелета черепа. Проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается при некоторых патологических состояниях и интоксикациях. Менингококк, попадая на мягкие мозговые оболочки, вызывает отек их, а затем и серозно-гнойный воспалительный процесс. В основе повышения внутричерепного давления и отека мозга (у части больных) лежат сосудистые и ликворологические нарушения. У лиц, умерших в результате поражения ЦНС, выявляли набухание мозговых оболочек, сглаженность извилин мозга, местами — точечные кровоизлияния, сосудистые стазы, тромбы. Возможно распространение процесса на черепные нервы. Особенно опасно вовлечение в процесс стволовых образований в области дна IV желудочка мозга, что влечет за собой нарушение дыхания и сердечной деятельности. По мере прогрессирования инфекционного процесса в крови появляются бактерицидные антитела, направленные против капсульного антигена и других антигенов стенки менингококка. Антитела у бактерионосителей можно обнаружить уже через 2 нед после заражения. Первыми появляются антитела к капсульному полисахариду той группы менингококка, который первым попал человеку в организм, даже в далеком прошлом («феномен антигенного первородного греха»), даже если этот возбудитель не циркулирует в коллективе в период данного подъема заболеваемости. На раннем этапе инфекционного процесса защита от циркулирующего штамма у людей, уже когда-то встречающихся с менингококком, происходит за счет перекрестно реагирующих антител, позже появляются группоспецифические антитела. Очищение носоглотки от менингококка происходит вследствие активации неспецифических защитных реакций (фагоцитоз) и деятельности секреторных антител. При генерализованных формах смерть может наступить быстрее, чем в действие вступят защитные антитела (особенно при первичном контакте с менингококком). Именно поэтому без лечения до 80% больных ме-нингококцемией и менингоэнцефалитом были обречены на гибель. Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется несколько лет, напряженность его определяется состоянием иммунной системы больного, клинической формой перенесенного заболевания, серо-группой менингококка. Связь между отдельными клиническими формами менингококковой инфекции представлена схематически на рис. 11. ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ Назофарингит менингококковый Генерализация (путь) Лимфогенный Гематогенный Менингококцемия Органные поражения Менингококко-носительство Периневральный■ Через решетча- _ тую кость Менингит (менингоэнцефалит |