УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Хламидиозы Хламидиозы — большая группа острых и хронических инфекций, вызываемых у птиц, различных млекопитающих и человека особыми возбудителями — хламидиями. Заболевания могут проявляться в виде пневмонии, менингоэнцефалита, полиартрита, поражений лимфатической системы, сосудов, урогенитальных и онкоге-нитальных заболеваний, сепсиса (лат. — chlamydiosis, англ. -— chlamidiae infections). Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами. От вирусов их отличают наличие одновременно ДНК и РНК, чувствительность к антибиотикам, наличие клеточной стенки, подобной стенке грамотрицательных бактерий (хламидии тоже грамотрицатель-ны). С вирусами этих возбудителей сближает отсутствие способности синтезировать собственную АТФ, что определяет их «энергетический паразитизм». Они занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Свое название хламидии получили от греч. «chlamus» (плащ) из-за того что образуемые ими внутриклеточные микроколонии кажутся как бы окутанными мантией (хламидой). Относятся они к семейству Chla-mydiaceae, роду Chlamydia, включающему 3 патогенных вида:
— Ch. psittaci — возбудитель орнитоза. Ch. trachomatis и Ch. pneumoniae патогенны только для человека (ан-тропонозы). Ch. psittaci является возбудителем заболеваний у диких и домашних птиц и животных, а также у человека. Эти возбудители имеют ряд общих антигенов, но различаются по способности синтезировать гликоген, чувствительности к сульфаниламидным препаратам и ряду других признаков. Различны пути проникновения этих возбудителей в организм человека, как и характер вызываемых ими поражений. Последние годы хламидии привлекают самое пристальное внимание кардиологов как одна из причин, способствующих развитию атеросклероза. Для инфекциониста главный интерес представляет заболевание, вызываемое Chlamydia psittaci. Орнитоз Орнитоз — хламидийное зоонозное инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, полиорганными поражениями с преимущественным патологическим процессом в легких в форме мелкоочаговой или интерстициальной пневмонии (лат. — ornithosis, англ. — ornithosis, psittacosis). Название заболевания происходит от греческого слова «ornis» — птица, так как птицы являются основным источником инфекции. Краткие исторические сведения. Заболевание впервые было описано в 1875 г. Jurgenson. Несколько позже, в 1879 г., Ritter сообщил о нескольких случаях «атипичной пневмонии», высказав предположение о возможном заражении заболевших от завезенных в страну попугаев. Окончательно роль попугаев как источника инфекции была доказана в 1892 г. В 1895 г. A. Morang предложил название болезни «пситтакоз», так как возбудителем считался микроб, передающийся только от попугаев (psitacos, греч. — попугай). В 1930 г. Bedson, Western и Simpson воспроизвели инфекцию у здоровых птиц, заразив их фильтратом взвеси органов павшего от пситтакоза попугая и описали возбудителя как фильтрующийся вирус. Тогда же независимо друг от друга морфологию возбудителя описали Levinthal, Coles и Lillie. Морфогенез и цикл развития возбудителя в органах чувствительных животных были описаны Bedson и Bland (1932), а в культуре тканей — Bland и Canti (1935). Rasmussen-Ejde, Haagen, Mayer в 1938 г. при изучении этиологии «атипичных пневмоний» впервые доказали роль птиц непопугайных пород в распространении инфекции и заражении человека. В 1941 г. K.Mayer предложил термином «пситтакоз» пользоваться только для названия заболеваний у попугаев и людей, от них заразившихся. В случаях, когда заражение происходит от других птиц, предлагалось болезнь называть «орнитоз». Однако такое разделение оказалось искусственным, ибо ни клиническая картина заболевания, ни биологические свойства возбудителей пситтакоза и орнитоза не имели различий. В крови человека возбудителя орнитоза в 1942 г. обнаружил Mayer. И. И. Терских (1957, 1964), А. А. Шаткин (1969), Stors, Page (1971), изучая возбудителя, определили его как биологически самостоятельный организм, отличный от бактерий, риккетсии и вирусов. Актуальность. Вспышки орнитоза профессионального характера и спорадические случаи заболевания регистрируют на всех континентах. При этом у больных с клиническими диагнозами «грипп», «ОРЗ», «пневмония» в 10—25 % случаев выявляют орнитоз при специальном обследовании. Естественный резервуар инфекции в природе — дикие перелетные птицы, к орнитозу восприимчивы почти все виды птиц, хотя и в разной степени. Загрязнение окружающей среды выделениями больных птиц способствует распространению инфекции среди домашних животных и птиц, делает процесс распространения инфекции среди них практи- чески неуправляемым. ' После 1945 г. заболеваемость людей орнитозом значительно возросла, что связано с созданием крупной индустрии по производству птичьего мяса и яиц — птицефабрик, птицекомбинатов. Тем не менее, спорадическая заболеваемость значительно превышает эпидемическую профессиональную. Показателем распространения орнитоза могут служить данные серологического исследования здорового населения: специфические антитела в РСК выявляли у 6,3% (Ленинград, 1964), 7,2% (США, 1957), 22% (Австралия, 1955) обследованных. Но несмотря на то что у 18—20 % больных пневмонией патологию вызывают Ch. psittaci, диагностируют орнитоз обычно не более чем в 1% случаев. Остальным больным ставят традиционные, наиболее привычные диагнозы ■— «ОРЗ», «ОРВИ», «пневмония». Это отражается на эффективности лечения, способствует возникновению рецидивов, переходу в затяжную и хроническую формы. Обследование рабочих и служащих на птицефабриках показало, что число клинически выраженных форм орнитоза в 3 раза меньше бессимптомных. Этиология. Возбудитель орнитоза (пситтакоза) существует в виде трех форм, каждая их которых окружена трехслойной оболочкой:
Инфекционные формы (внутриклеточные) способны при фагоцитозе проникать внутрь чувствительной клетки, где они не погибают, а превращаются в вегетативные формы, которые начинают активно размножаться поперечным делением. Процесс создания дочерних клеток и образование колоний продолжается до тех пор, пока в пораженной клетке сохраняются благоприятные условия для жизни и размножения хламидии. При резком снижении в ней содержания АТФ и некоторых других необходимых для хламидии факторов прекращается размножение вегетативных форм, они превращаются через промежуточные снова в инфекционные формы, которые покидают клетку посредством экзоцитоза или выходят во внеклеточное пространство при гибели и разрушении клетки. Инфекционные формы внедряются в новые клетки, цикл повторяется. Ch. psittaci способны образовывать экзотоксин, вызывающий гибель мышей при внутривенном введении, они также имеют эндотоксин, который попадает в окружающую среду при гибели возбудителя. По характеру действия эндотоксин сходен с действием токсических субстанций грамотрицательных бактерий. Возбудитель орнитоза, как и другие хламидии, не имеет своего активного механизма проникновения в чувствительную клетку, не обладает адгезивными и инвазивными свойствами. Проникновение инфекционной формы осуществляется благодаря наличию фагоцитарной активности у чувствительной клетки. Проникшие в клетку хламидии подавляют синтез клеточной ДНК хозяина с дальнейшим уменьшением синтеза РНК и белка. Энергия клетки хозяина становится доступной паразиту и переключается на синтез ДНК и протеинов самого возбудителя. Такие свойства хламидии, как подавление синтеза клеточной ДНК, неспособность производить собственную АТФ, зависимость от энергии клетки хозяина, являются результатом тонкой адаптации возбудителя к внутриклеточным условиям развития. Не вызывая разрушения среды клетки хозяина и не вступая с ней в конкуренцию в отношении метаболизма, возбудитель орнитоза обеспечивает свое развитие. Внутриклеточное расположение хламидии является, кроме того, фактором защиты от действия иммунной системы хозяина, что обеспечивает длительную персистенцию возбудителя в организме. Ch.psittaci обладает тропностью к эпителию бронхов и бронхиол, к ретикулоэндотелиаль-ным и лимфоидным клеткам и в наибольшей степени к альвеолярным клеткам. Все это обеспечивает большой спектр органных поражений и большой полиморфизм клинических проявлений. Возбудитель культивируется в развивающихся куриных эмбрионах, в организме лабораторных мышей. Он способен длительно сохраняться в воде, молоке, в выделениях птиц и их перьях. Инактивируется при температуре свыше +70 °С, при воздействии 0,1 % раствора формалина, 2 % хлорамина, 0,5 % фенола, высокочувствителен к кислотам и щелочам, эфиру, лизолу, тетрациклинам и макролидам. Высокую чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда и макролидам возбудитель орнитоза проявляет только в период внутриклеточного размножения. Большинство штаммов резистентно к сульфаниламидам, стрептомицину, аминогликозидам. Пенициллины лишь обратимо ингибируют репродукцию хламидии и вызывают их трансформацию в L-формы, которые уже не чувствительны ни к макролидам, ни к тетрациклинам. Антигены Chlamydia psittaci, как и других хламидии, делятся на термолабильные и термостабильные. Терморезистентные антигены являются группоспецифическими, они реагируют с антителами ко всем видам хламидии в РСК, РТГА, РИФ, РИА, а также при постановке аллергической кожной пробы. Терморезистентный антиген содержится в клеточной стенке и цитоплаз-матической мембране, представляет собой как минимум двухкомпо-нентный гликолипопротеиновый эфирорастворимый комплекс. Термолабильные антигены обладают токсическими свойствами типа эндотоксина, специфичны для каждого вида хламидии. Термолабильные видоспецифические антигены вступают в реакцию с гомологичными антителами или частично с антителами против близкородственных антигенов. Эти антигены могут быть выявлены в РН, а также в РСК после удаления или уничтожения группоспецифического термостабильного антигена. При изучении видоспецифического антигена орнитоза отмечено, что не все штаммы этого возбудителя полностью идентичны в антигенном отношении, возможно наличие разных серотипов. При заболевании орнитозом образуются и циркулируют в крови комплементсвязывающие антитела к обоим антигенам — группо- и ви-доспецифическому. Нейтрализующие, агглютинирующие и преципи-тирующие антитела вырабатываются обычно в низком титре или даже отсутствуют, но может определяться и высокая антигемагглютинирую-щая активность, обусловленная преимущественно IgM. Эпидемиология. Основным источником инфекции являются птицы (больные или с латентной инфекцией), в первую очередь домашние (особенно утки и индюки), затем голуби, комнатные экзотические птицы (чаще всего попугаи и канарейки), перелетные дикие птицы. Около 200 видов птиц участвуют в распространении инфекции. Возбудитель интенсивно распространяется по путям миграции диких птиц, инфицирует различные виды полудиких и домашних птиц, формируя природные очаги. Птицы являются основным резервуаром этой инфекции, тем более, что возможна трансовариальная передача возбудителя потомству зараженных птиц. Значительно реже человек заражается от домашних (кошек, собак) и сельскохозяйственных животных (коров, телят). Возможно участие грызунов в эпидемическом процессе. ВОЗ (1969 г.) отнесла эту инфекцию к непосредственным зоонозам. Традиционно считают, что больной человек не является источником инфекции для окружающих. Однако известны случаи внутрибольнич-ных вспышек этого заболевания. Ведущим механизмом передачи инфекции человеку от птиц является респираторный (воздушно-пылевой). Значительно меньшее значение имеет фекально-оральный механизм, но забывать о нем не следует. Не исключается инфицирование от больного человека воздушно-капельным путем, однако этот путь играет несравненно меньшую эпидемиологическую роль, чем воздушно-пылевой. Орнитоз у птиц является преимущественно кишечной инфекцией с первичной локализацией возбудителя в органах брюшной полости и выделением его в основном с экскрементами, реже — с носовой слизью. Таким образом, основными факторами передачи инфекции являются загрязненные выделениями птиц перья и пух, сухие экскременты, которые током воздуха могут быть занесены на значительное расстояние от источника инфекции. Возможно заражение человека и алиментарным путем через загрязненные экскрементами птиц пищевые продукты и воду. Описаны групповые вспышки орнитоза при употреблении сырых инфицированных яиц. Однако эти факторы передачи имеют меньшее эпидемиологическое значение из-за высокой тропно-сти возбудителя орнитоза к эпителию дыхательных путей человека. Описаны случаи заражения при попадании инфицированного материала на слизистые оболочки глаз, при укусах больной птицей. В этих случаях заболевание протекает атипично. У животных при заражении Ch.psittaci развиваются самые разнообразные клинические формы болезни: пневмонии (у крупного рогатого скота, овец, свиней, лошадей, кошек и др.), полиартриты (у крупного рогатого скота, овец и свиней), аборты (у крупного рогатого скота и овец), энтериты (у крупного рогатого скота и зайцев) и др. Восприимчивость людей к орнитозу высока, перенесенное заболевание не создает напряженного иммунитета и не предохраняет от реин-фекции. Часто наблюдаемое латентное носительство возбудителя ре-конвалесцентами, длительное выделение возбудителя с мокротой больными хронической формой не имеют, тем не менее, эпидемиологического значения. Вспышки орнитоза в окружении таких лиц не описаны. Эпидемические вспышки орнитоза имеют профессиональный характер и обычно возникают у работающих на птицефабриках людей в возрасте от 16 до 40 лет. Спорадические случаи чаще всего возникают у охотников, любителей экзотических птиц, голубей. Если спорадические случаи заболевания орнитозом учащаются в зимне-весенние месяцы, то случаи профессионального заражения, протекающие чаще всего в виде эпидемических вспышек, наблюдаются в основном в весенне-летний период. Классификация. Общепринятой классификации орнитоза нет. В нашей стране предпочтение отдают классификации, предложенной А.П.Казанцевым (1973). Но классификация, рекомендованная экспертами ВОЗ (1969), на наш взгляд, более компактна и не менее информативна. Соответственно классификации ВОЗ по длительности течения выделяют такие манифестные формы:
Отдельно следует выделить бессимптомную (инаппарантную) форму орнитоза. С учетом клинических особенностей заболевания различают следующие варианты (формы):
Различают по тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое течение орнитоза. Основными показателями, которые учитываются при оценке тяжести течения орнитоза, являются:
— поражение наряду с легкими других органов и систем (сердца, ЦНС, периферических нервов, печени), т.е. полисистемность поражений;
— сопутствующие заболевания, особенно легочные, сердечно-сосудистые. Нередко определить клиническую форму заболевания бывает сложно из-за полиморфизма клинических проявлений и сочетания признаков, характерных для нескольких форм. Примерная формулировка диагноза. 1. Менингеальная форма острого орнитоза, течение средней тяжести. 2. Хроническая пневмоническая форма орнитоза, тяжелое течение. В связи с тем что клиническую форму четко выделить не всегда возможно, как и определить длительность заболевания (особенно при предшествовавшей бессимптомной форме), допустим диагноз с указанием названия болезни, степени тяжести и характера осложнений: 3. Орнитоз, тяжелое течение, осложненный абсцессом легкого. Патогенез. При орнитозе входными воротами для возбудителя наиболее часто является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, хотя проникновение возбудителя возможно и через слизистые оболочки пищеварительного тракта при алиментарном пути заражения. В этой фазе хламидии попадают в бронхи, бронхиолы и альвеолы, адсорбируются на поверхности эпителиальных клеток и проникают в них посредством пиноцитоза или фагоцитоза. Возможно, в процессе внутриклеточного проникновения определенную роль играют ферменты возбудителя. Чем меньше частички пыли, содержащие вирус, тем глубже они проникают в дыхательные пути, достигая даже альвеол. Эпителиальные клетки дыхательных путей — наиболее чувствительны к действию вируса, в них происходит процесс первичного размножения и накопления хламидии. Каждый цикл внутриклеточного размножения хламидии длится не менее 24—48 ч, что объясняет медленное накопление возбудителя и сравнительно длительный (по сравнению с другими ОРЗ) инкубационный период. Этот процесс происходит в цитоплазматических включениях инфицированных клеток. Цикл развития завершается выходом нового поколения хламидии из клеток и внедрением их в соседние. Основной патологический процесс сосредоточивается в легких (в альвеолах и интерстициальной ткани), где возникают лимфо-цитарная инфильтрация тканей, отек (особенно в нижних долях), участки некроза. Может развиться местный геморрагический синдром за счет повреждения мелких артерий и капилляров, в результате чего появляется кровь в мокроте. Отек интерстициальной ткани, повреждение альвеол, поражение и увеличение регионарных лимфатических узлов могут вызвать сдавливание бронхиол и бронхов, нарушение дыхания, хотя слизистая оболочка бронхов остается практически ин-тактной. Это в свою очередь способствует усилению гипоксии внутренних органов, особенно уязвимы паренхиматозные органы и ЦНС. Вероятно, уже с первых дней заражения часть хламидии проникает с макрофагами в кровь и разносится по всему организму, оседая преимущественно в печени и селезенке, где формируются зоны размножения и накопления возбудителя, могут образовываться гранулема-тозные и некротические очаги. Печень и селезенка увеличиваются в размерах, возможно даже формирование гепатита, но функция печени при этом страдает мало. Поступающие из очагов размножения в кровь хламидии частично гибнут, освобождая токсические субстанции, накапливаются постепенно и токсические вещества типа экзотоксина. Когда количество их превысит пороговый уровень, возникают начальные проявления болезни. Быстрота нарастания клинических симптомов коррелирует с концентрацией в крови хламидии и токсинов. На этом фоне продолжается активная диссеминация возбудителей в различные ткани. Как полагают, множественность поражений обусловлена в значительной мере тем, что в острой фазе болезни возбудители не только не разрушаются макрофагами, но и транспортируются ими в различные органы и ткани, обеспечивая таким образом преодоление естественных защитных барьеров (в том числе гематоэнцефалического). В этой фазе эндотоксические, цитотоксические, гипоксические нарушения усугубляются нарастающей аллергизацией, обусловленной в значительной мере усилением синтеза в тучных клетках под воздействием токсинов медиаторов аллергических реакций — гистамина, серотонина, ацетилхолина, а также активацией синтеза кининов. Возбудитель может проникать через гематоэнцефалический барьер. В результате его размножения в нейроглиальных макрофагах и рети-кулоэндотелиоцитах возникают отек и гиперемия мозговых оболочек и вещества мозга, дегенеративные изменения в сосудах с поражением их эндотелия, микротромбами, петехиальными кровоизлияниями. Тромбозы и кровоизлияния могут возникать во всех органах — в почках, надпочечниках, печени, селезенке, мышце сердца. На фоне повреждения макрофагов в острой фазе, их несостоятельности возможна активация бактериальной флоры в дыхательных путях, что приводит к развитию смешанного инфекционного процесса (хламидийно-бактериального). В дальнейшем идет нарастание иммунных процессов и мобилизация защитных сил организма. Фагоцитоз постепенно приобретает завершенный характер. Нарастают титры специфических антител, в том числе антитоксических, хламидийнейтрализующих, комплементсвязы-вающих. Фаза обратного развития болезни характеризуется или полным восстановлением функций органов с постепенным освобождением организма от возбудителя (но одновременно утрачивается и иммунитет к нему!), или длительной персистенцией хламидии с возникновением рецидивов, затяжным, а затем и хроническим течением болезни. В случаях затяжного или рецидивирующего течения болезни формируется особенно выраженная гиперчувствительность макроорганизма к антигенам хламидии. При нетрадиционном, алиментарном пути заражения тоже развивается заболевание, но, как полагают, при этом легкие в процесс не вовлекаются. Принято считать, что патология в легких возникает лишь при заражении через дыхательные пути. Однако существует и другое мнение: так, Walter Е. Stamm, King К. Holmes (1994) высказывают предположение, что проникновение возбудителя в легкие происходит гематогенно, а не путем непосредственного распространения через дыхательные пути. Вероятно, истину выявят новые исследования. Иммунитет при орнитозе нестойкий, нестерильный. В патогенезе хронической формы болезни, протекающей чаще всего с поражением легких, важная роль отводится не только несостоятельности гуморального иммунитета, аллергизации организма, но и развитию аутоимун-ных процессов с участием противоорганных аутоантител, фиксированных ИК. Затяжному течению, формированию хронической формы орнитоза часто способствуют как врожденные, так и приобретенные иммунодефициты (лечение цитостатиками, радиоактивное облучение, герпетическая, цитомегаловирусная, ВИЧ-инфекция). Патогенетическую основу рецидивов орнитоза или его обострений составляет сохранение в организме человека возбудителя при отсутствии достаточно напряженного иммунитета с генерализацией инфекции на фоне наступившего под влиянием различных факторов снижения реактивности организма. Так, даже субинфекционная доза вируса гриппа стимулирует обострение или развитие первичного орнитозного процесса с распространенными органными поражениями. При более напряженном иммунитете генерализация инфекции не происходит, однако несостоятельность ферментных систем клеток рети-кулоэндотелиальной системы не позволяет полностью освободить организм от возбудителя. Длительная персистенция хламидии в рети-кулоэндотелиальных клетках, макрофагах приводит к возникновению хронической формы орнитоза. Возможно, формирование хронической формы заболевания определяет и различная способность разных по вирулентности штаммов хламидии к образованию термолабильного токсина. Этот токсин вызывает дезинтеграцию лизосом макрофагов с последующим разрушением клеток, что может приводить к истощению этого важного звена системы клеточного иммунитета и формированию хронической формы заболевания. Возбудитель орнитоза оказался малочувствительным к действию интерферона, поэтому система интерферона не играет существенной роли в защите организма от хламидии. В патогенезе орнитоза еще много неизученного, и это затрудняет представление его в виде более или менее четкой схемы. Табл. 13 дает представление о связи ведущих клинических симптомов с некоторыми патогенетическими механизмами. Следует всегда помнить, что в основе развития одного и того же клинического симптома или синдрома лежат часто разные патогенетические механизмы. От того, насколько грамотно врач определит эти механизмы, будет в значительной мере зависеть эффективность лечения. И табл. 13, не претендуя на исчерпывающее изложение всех причинно-следственных отношений, еще раз напоминает о необходимости помнить о них при оценке тяжести течения болезни и выборе лечебной тактики. Клиника. При орнитозе инкубационный период составляет обычно 7—10 дней, иногда он затягивается до 30 дней. У 20% больных заболевание начинается с продромального периода — появляются слабость, недомогание, снижение работоспособности, нарушение сна, умеренная боль в суставах. Такое состояние может продолжаться 1—4 дня. В большинстве же случаев заболевание начинается остро с озноба, Таблица 13. Патогенез основных клинических симптомов орнитоза |