УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Уничтожение VZV в крови и инфицированных клетках (кроме VZV в нервных ганглиях) IX. Стихание клинических проявлений IX. Персистирование VZV в нервных ганглиях Рис. 9 Схема патогенеза VZV-инфекции Сыпь вначале появляется на коже туловища, конечностей, затем на лице, волосистой части головы с подсыпаниями в течение 4—6 дней. На ладонях, подошвах, слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей, глаз, наружных половых органов сыпь бывает реже и, как правило, при тяжелых формах заболевания, причем на слизистых оболочках она может появляться на сутки раньше, чем на коже. Ввиду появления подсыпаний и быстрого преобразования элементов с 3—4-го дня болезни сыпь уже становится полиморфной. Наряду с папулами на небольшом участке кожи имеются везикулы, пустулы и даже корочки. Везикулы обычно однокамерные, окружены небольшим ободком гиперемии, не имеют, как правило, в центре пупковидного вдавления, не всегда превращаются в пустулы и быстро преобразуются в корочки, после отторжения которых остается пигментация и очень редко — единичные рубчики (оспины). Количество элементов сыпи колеблется от единичных (их можно сосчитать) до обильных, почти сплошь покрывающих кожу и слизистые оболочки. Высыпания на коже сопровождаются сильным зудом. Высыпания на слизистых оболочках бывают у 20—25% больных, чаще на слизистых оболочках полости рта, десен (стоматит, гингивит), обычно в виде единичных везикул, которые быстро вскрываются и образуют эрозии (афты). Это сопровождается слюнотечением, жжением и болезненностью во время жевания и глотания пищи. Еще реже (2—5% случаев) появляются высыпания на конъюнктивах. Как правило, увеличиваются лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые), их величина и количество определяются обилием высыпаний и преимущественной их локализацией. При стоматите больше реагируют подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Появление высыпаний на половых органах приводит к увеличению паховых лимфатических узлов. Общеинтоксикационный синдром проявляется ломотой в теле, общим недомоганием, плохим аппетитом, нарушением сна, лабильностью психики, головной болью. Могут наблюдаться тошнота, рвота. Пульс соответствует температуре. АД имеет тенденцию к гипотензии. При ветряной оспе вирус может поражать внутренние органы (чаще легкие), нервную систему. Эти проявления, вероятно, следует рассматривать не как осложнения заболевания, а как тяжелые варианты клинического течения ветряной оспы. Пневмония, обусловленная VZV, чаще встречается у взрослых. При этом состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация, температура тела повышается до 39—40 °С, появляются слабость, адинамия, могут возникать тошнота, рвота. Нарастают бледность и цианоз кожи, больные иногда принимают вынужденное положение в постели. Их беспокоят боль в горле и загрудинный сухой болезненный кашель с астматическим компонентом. В легких прослушивают сухие и влажные хрипы. Рентгенологически картина может напоминать милиарный туберкулез, что обусловлено высыпанием множества везикул на слизистых оболочках крупных и мелких бронхов с усилением легочного рисунка за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов. Несмотря на довольно тяжелые проявления, клиническое выздоровление наступает быстрее, чем исчезают изменения в легких: рентгенологические признаки пневмонии могут сохраняться еще несколько недель. Возможны случаи, когда поражение легких обнаруживают только при рентгенологическом исследовании. Тропность VZV к нервной системе обусловливает вероятность поражения ее в виде энцефалитов, менингитов, миелитов и др. Особую опасность представляет энцефалит, при котором летальность возрастает до 10—20%. Прогностически более благоприятен энцефалит, развивающийся в первые дни болезни, тяжелее протекает возникший в поздние сроки, а также при наслоении вторичной инфекции и аутоиммунных процессах. Клиническая симптоматика зависит от степени выраженности и локализации патологического процесса в ткани мозга. Поэтому энцефалит проявляется различной клиникой. Наряду с головной болью, тошнотой, рвотой наблюдают признаки поражения черепных нервов, их ганглиев, иногда развиваются мозжечковый синдром, судороги, коматозное состояние. В сочетании с энцефалитом или самостоятельно может развиться менингит. Обычно он носит серозный характер (лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение белка в спинномозговой жидкости). Поражение внутренних органов вирусом с развитием миокардита, эндокардита, нефрита, гепатита и других заболеваний при ветряной оспе встречается сравнительно редко. Клиническая симптоматика во многом определяется тяжестью течения заболевания. При легком течении больные сохраняют активность, температура остается нормальной, сам больной (взрослый) у себя или родители у ребенка обнаруживают на теле единичные элементы сыпи. Это стертое (рудиментарное) течение болезни. При среднетяжелом течении лихорадка держится 5—7 дней в пределах 38—39 °С, высыпания появляются преимущественно на коже. Осложнения обычно отсутствуют, и болезнь завершается выздоровлением. К тяжелым формам следует отнести случаи, протекающие с выраженной интоксикацией, высокой и длительной лихорадкой, обильными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Тяжело протекают также геморрагическая, буллезная и генерализованная формы болезни. Для геморрагических форм характерна повышенная проницаемость сосудов с геморрагическим содержимым везикул и кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках. В ряде случаев у таких больных возникают носовые, маточные и желудочно-кишечные кровотечения. Буллезная форма ветряной оспы наблюдается редко, обычно у ослабленных маленьких детей. На коже у них, наряду с обычными элементами сыпи, появляются крупные вялые пузыри с гнойным содержимым. К еще более редкой форме относится гангренозно-некротичеекая. Чаще это сочетание геморрагической и буллезной форм с образованием некрозов и последующим присоединением вторичной инфекции, вследствие чего возникает септическое течение болезни. К тяжелым формам ветряной оспы относятся и случаи генерализации процесса с множественными органными поражениями (легкие, печень, селезенка, поджелудочная железа и другие органы и системы). Тяжелое течение заболевания чаще возникает у ослабленных лиц на фоне сопутствующих заболеваний (дистрофия, лейкоз, злокачественные опухоли, сепсис, туберкулез) и приема лекарств (цитостатики, гормоны), рентгенотерапии, что приводит к иммунодефициту. VZV существенную опасность представляет и для плода. При этом инфицирование может произойти от матери, больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Последствия заражения определяются в значительной мере сроками, в которые оно наступило. Если плод будет инфицирован в первые 3—4 мес беременности, то велика вероятность рождения ребенка с ветряночным синдромом, проявлениями которого являются дистрофия, гипоплазия конечностей, пороки развития глаз, рубцовые изменения кожи и замедленное психомоторное развитие. Если заражение произошло в более поздние сроки, вероятность возникновения уродств значительно меньше, но все равно ребенок переносит ветряную оспу внутриутробно. В результате после рождения в любые сроки клиника опоясывающего лишая будет проявлением рецидива заболевания, перенесенного плодом. Если инфицирование происходит во время родов, то возникающее при этом в первые дни жизни ребенка заболевание (врожденная ветряная оспа) отличается тяжелым течением и дает высокую (до 20%) летальность. Дети в возрасте до одного года болеют редко и легко, что связано с наличием у них еще материнского иммунитета. Тяжелее протекает заболевание в этом возрасте у детей, родившихся от неиммунных матерей. Чем старше ребенок, тем типичнее у него протекает заболевание. Течение ветряной оспы у взрослых имеет следующие особенности:
— сыпь появляется позже, она обильная, длительнее сохраняются корочки; — чаще (у 40—60% больных) поражаются слизистые оболочки. Опоясывающийлишай(herpeszoster).Это заболевание может возникнуть у людей различного возраста, но чаще у взрослых как проявление активации латентной VZV-инфекции. Клиника локализованных форм опоясывающего лишая складывается из таких основных синдромов: — поражение нервной системы (ганглионит, неврит, невралгия); — поражение кожи и слизистых оболочек в топографической связи с локализацией вируса в соответствующих ганглиях;
Состояние иммунодепрессии, на фоне которого происходит активация латентного VZV, провоцируется различными факторами (переохлаждение, стресс, инфекционное заболевание и т.д.). Определить инкубационный период от момента активации вируса в нервных ганглиях до начала клинических проявлений заболевания практически невозможно. Как уже отмечалось, локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках связана с местом пребывания латентного VZV в нервных ганглиях и иннервацией соответствующих сегментов кожи нервными ветвями. Так, при поражении нервного узла тройничного нерва (V пара черепных нервов) локализация высыпаний зависит от того, какие ветви поражены: если верхняя ветвь — высыпания появляются на волосистой части головы в области лба, а также носа, глаз; средняя — на коже щек, слизистой оболочке неба; нижняя ветвь — на языке и в области нижней челюсти. При поражении нервного узла лицевого нерва (VII пара) может развиваться его паралич, а герпетические высыпания локализуются в области ушной раковины и слухового прохода (синдром Рамзая-Ханта). При персистенции вируса в верхних спинальных ганглиях процесс локализуется на коже шеи, плеч, верхних конечностей. При поражении среднегрудинных нервных узлов корешков и выходящих из них нервных стволов герпес появляется на коже спины, грудной клетки. Поражение пояснично-крестцовых ганглиев сопровождается высыпаниями на пояснице, в области промежности, половых органов, на коже нижних конечностей. По частоте локализации высыпаний на первом месте стоит кожа грудной клетки (40 %), далее — кожа головы и лица (25 %), верхних конечностей (15 %), поясницы и крестца (12 %), нижних конечностей (8 %). Заболевание чаще начинается с болевого синдрома. Еще до высыпаний появляются боль по ходу пораженного нерва, а в соответствующей зоне кожной иннервации — чувство жжения, зуда, боль, обычно интенсивная, иногда мучительная, усиливающаяся при перемене положения тела. Затем в местах будущих высыпаний возникают инфильтрация, гиперемия, а на 3—5-й день (иногда позже) появляется и сама сыпь. Высыпания при опоясывающем лишае характеризуются следующими особенностями: — они располагаются на коже группами вдоль нервных стволов ;
Высыпания на коже часто сопровождаются интоксикацией. Температура обычно субфебрильная, но в тяжелых случаях может повышаться до 39—40 "С. Больные жалуются на общее недомогание, ломоту в теле, слабость, головную боль, тошноту, рвоту. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. VZV поражает и слизистые оболочки. Описаны тяжелые герпетические стоматиты, которые чаще бывают у маленьких детей. Для них характерно появление на слизистой оболочке полости рта и деснах крупной энантемы, на фоне которой появляются быстро разрушающиеся везикулы с серозным или геморрагическим содержимым и с последующим образованием эрозий и довольно глубоких язв, с выраженной инфильтрацией окружающих тканей. Заболевание сопровождается высокой температурой тела (39—40 °С), головной болью, интоксикацией, тошнотой, рвотой, судорогами и нарушением сознания. VZV является довольно частой причиной поражения глаз, при этом могут возникать как поверхностные процессы (конъюнктивит, кератит), так и более глубокие (хориоретинит, неврит зрительных нервов). В этих случаях характерны появление герпетических высыпаний на коже век, выраженная местная болезненность, регионарный лимфаденит, асимметричность поражения. При диссеминированной форме сыпь может выходить за пределы лишь определенной зоны иннервации и распространяться по всему телу. В этих случаях по обилию и расположению высыпаний herpes zoster может очень напоминать ветряную оспу. Иногда возникают лишь одиночные высыпания на различных участках тела. Чаще диссе-минация бывает у людей с иммунодефицитами различной природы; у части таких больных возможно развитие менингита, менингоэнцефа-лита, гепатита и других проявлений, характерных для генерализованных форм. При генерализации в процесс могут вовлекаться различные внутренние органы. VZV бывает причиной развития эрозивных процессов на слизистых оболочках пищевода, желудка, кишок с болевым синдромом и явлениями гастроэнтерита. VZV обладает гепатотропностью, но герпетические изолированные гепатиты встречаются редко, преимущественно при развитии генерализованных форм у новорожденных и у лиц пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злокачественные опухоли, сепсис и др.)' Поражение внутренних органов часто сочетается с герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках и сопровождается выраженной интоксикацией, болевым синдромом в связи с наличием гангли-онита и неврита, лимфаденита (локализованного и генерализованного). Особый тропизм VZV к нервной ткани проявляется в поражении как периферической, так и центральной нервной систем. Наиболее типичны ганглионит и неврит. При этом появляется резкая боль в зоне локализации нервных узлов, корешков, вдоль позвоночника и по ходу нервных стволов. При отсутствии специфических высыпаний на коже ошибочно ставят диагнозы «радикулит», «неврит», следствием чего является нерациональное и неэффективное лечение. Поражения ЦНС (арахноидит, менингит, энцефалит) встречаются реже, в их развитии важную роль играют аутоиммунные процессы. VZV-энцефалит протекает тяжело, со склонностью к отеку мозга. Признаками его являются рвота, возбуждение, судороги, потеря сознания. Особенно тяжелые формы заболевания возникают на фоне иммунодефицита (больные лейкозами, сепсисом, со злокачественными опухолями, коллагенозами и др.) и у стариков. Осложнения. Наиболее частые осложнения ветрянойоспысвязаны с присоединением вторичной инфекции. Инфицирование эрозиро-ванных участков кожи может быть причиной развития местных воспалительных процессов (абсцессы, флегмоны). Возможно развитие сепсиса, вторичной бактериальной пневмонии, нефрита, артрита, миокардита. Бактериальная инфекция может утяжелять течение менингита, вызванного VZV, так как развивается гнойный менингит. На фоне нормальной температуры (иногда через несколько дней после ее нормализации) может возникать постинфекционный энцефалит: снова повышается температура, возможны рвота, головная боль, появляется шаткость походки, нарушение координации движений. Менингеальные знаки могут отсутствовать. В возникновении такого энцефалита, как полагают, определенную роль играют аутоиммунные процессы. В тех случаях, когда поражение ЦНС проявляется главным образом мозжечковой симптоматикой, прогноз обычно благоприятный, течение нетяжелое, но длительное, иногда месяцами сохраняется шаткость походки. Значительно серьезнее прогноз при развитии судорожного синдрома, комы. Чаще такие осложнения возникают у детей, но возможны и у взрослых. Отек слизистой оболочки гортани может быть причиной развития ложного крупа и острой дыхательной недостаточности (чаще у детей, что обусловлено возрастными особенностями дыхательных путей). Поражения слизистых оболочек с образованием глубоких эрозий и язв может стать причиной кровотечений, иногда достаточно серьезных, особенно если они сочетаются с тромбоцитопенией. Кровоизлияние в надпочечники может привести к развитию острой надпочечнико-вой недостаточности. Возможно развитие синдрома Рея, особенно у детей при лечении аспирином. Еще раз следует напомнить, что осложнения в подавляющем большинстве случаев возникают у детей с иммунодефицитом. Особенно опасна ветряная оспа, протекающая на фоне приема глюкокортикои-Дов. Такие же осложнения могут возникать и при опоясывающем лишае. У взрослых наиболее часто причиной их являются вторичная инфекция и аутоиммунные процессы. Исходы. После перенесенной ветряной оспы на коже могут оставаться рубцы в виде мелких оспин, обычно они единичные, редко бывают множественными. Возникающие поражения глаз (конъюнктивит, кератит) заканчиваются без каких-либо последствий. Более серьезны бывают остаточные явления после клинических форм, которые протекали с поражением ЦНС: умственная отсталость, судорожные приступы, гемипарезы, гипоталамический синдром, паралич зрительного и лицевого нервов и т.д. Но, к счастью, эти нарушения возникают все же редко. Большинство больных ветряной оспой выздоравливают, исход, как правило, благоприятный. Прогноз неблагоприятен при злокачественных формах ветряной оспы (гангренозная, геморрагическая, генерализованная), тяжелом энцефалите, при этом летальность может достигать 25 % и более. Исходы VZV-инфекции в значительной степени обусловлены сопутствующими заболеваниями и состоянием иммунитета. Летальность значительно выше у новорожденных и стариков, особенно при генерализации процесса и развитии осложнений. Особую опасность представляет энцефалит (летальность 40—50 %). Описаны невриты черепных нервов (глазной, глазодвигательный, лицевой) со стойкими нарушениями слуха, зрения. Последствием кожной формы заболевания может быть длительная невралгия. После тяжелой гангренозной формы на коже образуются рубцы. Следствием энцефалита бывают параличи, миелит, нарушение интеллекта. Методы диагностики. Общеклинические методы диагностики. При заболеваниях, вызываемых VZV, выявляют лейкопению в общем анализе крови, лимфомоноцитоз, СОЭ остается нормальной. Но эти показатели могут существенно изменяться в зависимости от основного заболевания (лейкозы, опухоли и др.), на фоне которых чаще и прояв |