УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Краткие исторические сведения. Ветряная оспа известна с глубокой древности. Длительное время она отождествлялась с натуральной оспой и считалась легким вариантом ее течения. В 1772 г. Vogel выделил это заболевание в самостоятельную нозологическую единицу под названием «varicella». Лишь в 1909 г. J.Bokay обратил внимание на этиологическую общность ветряной оспы и опоясывающего лишая, а два года спустя (1911 г.) у больных ветряной оспой были обнаружены и описаны бразильским ученым Араго особые образования, в дальнейшем получившие название «тельца Араго». Однако выделен сам вирус был лишь в 1951 г., с этого времени начинается настоящее изучение патогенеза заболеваний, вызываемых VZV. В дальнейшем идентичность вирусов, вызывающих оба заболевания, была подтверждена с помощью лабораторных исследований (электронная микроскопия, выделение вируса на культуре тканей, серологические реакции), а вирус получил название «varicella zoster virus — VZV». В то время как ветряная оспа известна давно, опоясывающий лишай как вирусное заболевание изучают лишь с начала XX ст., а поэтому данные о его распространении, патогенезе еще накапливаются. Актуальность. Ветряная оспа имеет повсеместное распространение и по числу регистрируемых заболеваний занимает третье место после гриппа и других ОРЗ. В большинстве стран заболеваемость выше в городских населенных пунктах (700—900 на 100 000 населения) и значи smartpe тельно меньше — в сельских. Болеют в основном дети: на возраст до 14 лет приходится 80—90% всей заболеваемости. Высокая контагиозность и почти 100 % восприимчивость к этой инфекции оправдывают ее название «детская инфекция». Относительно нетяжелое течение, низкая летальность были долгое время причиной спокойного отношения к этой инфекции. Однако сейчас значительно расширились наши сведения о клинических проявлениях заболеваний, вызываемых VZV, при которых, как оказалось, поражаются не только кожа и нервная система, но и пищеварительный тракт, легкие, мочеполовая система. Вирус оказывает также влияние на развитие плода и течение беременности. Установлена возможность активации вируса на фоне неопластических процессов, болезней крови, ВИЧ-инфекции и других заболеваний, которые сопровождаются иммунодефицитом. Этиология. VZV относится к семейству герпесвирусов (Herpesviri-dae), включающему множество вирусов, вызывающих заболевания у птиц, животных, земноводных, человека. Возбудители этого семейства разделены на 3 подсемейства: — Alphaherpesviruses (включает вирусы простого герпеса — ВПГ 1 и 2 типов и VZV); — Betaherpesviruses (представитель — цитомегаловирус — CMV); — Gammaherpesviruses (представитель — вирус Эпштейна—Барр — EBV). Семейство герпесвирусов изучают, дополняют новыми представителями, связь которых с патологией человека еще предстоит уточнить (например, лимфотропные вирусы герпеса). Герпесвирусы имеют сходную структуру, геном их состоит из дву-нитчатой ДНК, вирион представлен капсидом и окружен оболочкой, содержащей липиды. Несмотря на большое сходство, эти возбудители имеют ряд различий в структуре генома, капсида, оболочки, тропности к отдельным тканям, чувствительности к ним различных лабораторных животных, характеру процесса, вызываемого в зараженном организме. Все герпесвирусы чувствительны к химическому и физическому воздействию, в том числе к высокой температуре, длительно сохраняются при замораживании (до 70 °С), но при повторном оттаивании и замораживании быстро теряют свою инфекциозность, что необходимо учитывать при ампулировании и хранении исследуемого материала. Репродукция вирусов в организмах чувствительных животных начинается в ядрах клеток, в цитоплазме обнаруживают зрелые частицы. Большинство вирусов этой группы обладают способностью длительно, а нередко и пожизненно, персистировать в зараженном организме, что дает основание относить их к возбудителям медленных инфекций. Заболевания, вызываемые представителями этого семейства вирусов, отличаются высокой контагиозностью, в связи с чем инфициро-ванность населения наступает в большинстве случаев уже в детском возрасте. Вирусы обладают отчетливым тератогенным, а многие из них — еще и онкогенным свойствами: возникновение лимфомы Бер-китта, саркомы Капоши, рака молочной железы и половых органов, карциномы носоглотки связывают с действием этих вирусов. Им свойственна полиорганность поражений. Наряду с локализованными, могут возникать генерализованные формы с поражением ЦНС, легких, печени, других органов и систем, дающие высокую летальность, особенно у новорожденных. Сами обладая иммунодепрессивным свойством, вирусы семейства Herpesviridae активируются на фоне других заболеваний, угнетающих защитные силы организма (лейкоз, новообразования, СПИД), поэтому их считают маркерами иммунодефицита. VZV имеет диаметр 160—200 нм. Его нуклеокапсид включает 162 капсомера. Оболочка выявляется не у всех вирусов. Но инфекционные свойства присущи лишь тем вирионам, которые имеют оболочку. VZV обладает выраженной антропонозностью, им редко удается заразить человекообразных обезьян или морских свинок, что затрудняет экспериментальное изучение инфекции. В лабораториях вирус выращивают на культурах клеток человека (костно-мышечная ткань, клетки амниона, почек). В организме человека VZV проявляет тропность к эпителиальным клеткам, к клеткам слизистых оболочек, нервной ткани, что и определяет ведущую клиническую симптоматику. На фоне выраженного иммунодефицита спектр чувствительности к вирусу увеличивается, и может в результате возникать поражение различных органов и систем. VZV чувствителен к действию ДНК-ингибиторов (ацикловир, вида-рабин и др.). Нечувствителен к действию антибиотиков и сульфаниламидов. Эпидемиология. Источником инфекции при заболеваниях, вызываемых VZV, являются больные не только ветряной оспой, но и опоясывающим лишаем. Вирус содержится в элементах сыпи на коже и слизистых оболочках. Хотя ветряную оспу традиционно относят к респираторным инфекциям, в смывах из носоглотки вирус обнаруживается лишь тогда, когда появляются высыпания на слизистых оболочках полости рта, и то в значительно меньшем количестве, чем в содержимом пустул и везикул на коже. Корочки вирус не содержат. Эта особенность и определяет период заразности больного — с момента появления высыпаний на слизистых оболочках и коже до периода образования корочек. Механизм заражения — преимущественно капельный (при наличии высыпаний на слизистых оболочках), контактный и реже — вертикальный. Передать инфекцию плоду может мать, больная либо ветряной оспой (что бывает крайне редко, так как к периоду детородного возраста практически все женщины успевают пройти этап первичного ин- фицирования), либо опоясывающим лишаем. VZV может проникать через плаценту и инфицировать плод в течение всего периода беременности. Если заражение происходит в I триместре, существует реальная опасность развития уродств плода, если в более поздние сроки, то у такого ребенка после рождения инфекция чаще проявляется не в форме ветряной оспы, а в форме опоясывающего лишая. Таким образом, первичное инфицирование, независимо от того, произошло оно от больного ветряной оспой или опоясывающим лишаем, проявляется в виде ветряной оспы. Для опоясывающего лишая характерен эндогенный механизм реактивации персистентной инфекции. Описаны случаи развития опоясывающего лишая после вакцинации против ветряной оспы. Восприимчивость населения к ветряной оспе очень высока (90— 95%). Дети в возрасте до одного года устойчивы к заражению в связи с наличием пассивного (материнского) иммунитета. По мере его угасания восприимчивость возрастает. Самая высокая заболеваемость приходится на детей в возрасте 4—5 лет, после чего у них вирус переходит в состояние длительной персистенции. По мере угасания приобретенного иммунитета преимущественно регистрируется опоясывающий лишай, 45% которого приходится на больных старше 65 лет. Таким образом, ветряной оспой болеют преимущественно дети и лица молодого возраста, а опоясывающим лишаем — пожилые люди. Но отдельные случаи ветряной оспы и опоясывающего лишая бывают у лиц всех возрастных групп. Ветряную оспу регистрируют как в виде спорадических случаев, так и в виде массовых заболеваний (вспышек) в детских коллективах. Опоясывающий лишай обычно носит спорадический характер и связан с состоянием иммунитета инфицированного, на который могут оказывать влияние различные факторы. Но и он может быть причиной эпидемических вспышек ветряной оспы в детских коллективах, если там появляется больной опоясывающим лишаем. Периодичность подъема заболеваемости ветряной оспой с возникновением эпидемий составляет несколько лет (малые циклы) и с интервалами 20 лет и более (большие циклы). Подъем заболеваемости в осенний период совпадает с возвращением после каникул детей в детские учреждения (детские сады, школы). Росту заболеваемости ветряной оспой весной способствуют перепады температуры, снижение иммунитета и рост ОРЗ. Классификация. Единой классификации инфекции, вызванной VZV, нет. По распространенности процесса и по тяжести течения критерии для ветряной оспы (первичное инфицирование) и опоясывающего лишая (рецидив) одинаковы. По распространенности процесса инфекцию, вызванную VZV, можно разделить на такие формы: byj| smartpe
При инфицировании VZV возможно течение болезни:
Тяжесть течения определяется характером местных изменений (буллы, геморрагии), распространенностью и генерализацией процесса, степенью интоксикации. К тяжело протекающим формам относят геморрагическую, буллезную, гангренозно-некротическую. Примерная формулировка диагноза. При постановке диагноза ветряной оспы учитывают тяжесть течения, распространенность процесса, осложнения. Например: 1. Ветряная оспа, легкое течение. 2. Ветряная оспа, генерализованная форма, тяжелое течение. Осло- жнение: правосторонняя очаговая пневмония. При формулировке подробного диагноза при опоясывающем лишае нужно учитывать локализацию и тяжесть процесса, его распространенность, частоту рецидивов, осложнения, сопутствующие заболевания. Поскольку больных с опоясывающим лишаем лечат преимущественно в неврологических отделениях, точная формулировка диагноза с указанием локализации повреждения нервных ганглиев и соответственно иннервируемых ими сегментов кожи находится в компетенции невропатологов. Мы будем говорить об особенностях течения herpes zoster с учетом распространенности процесса (локализованная, диссе-минированная, генерализованная). Патогенез изучен недостаточно, что связано с отсутствием экспериментальной модели для воспроизведения VZV-инфекции. При заражении человека VZV проникает в клетки слизистых оболочек в месте внедрения, где идет репродукция и накопление вируса (период инкубации). Преодолев местные защитные барьеры, вирус проникает в кровеносное русло, следствием чего является вирусемия. Это совпадает с началом клинических проявлений. Обладая выраженной дермотропностью, VZV проникает в эпителиальные клетки кожи, где размножается, вызывая характерные изменения в пораженных клетках и окружающих тканях. Вследствие расширения сосудов на коже вначале появляются мелкие пятна, затем развивается серозный отек кожи и образуются папулы. В дальнейшем при отслоении эпидермиса появляются везикулы (пузырьки, наполненные серозным содержимым), при их нагноении образуются пустулы, а в дальнейшем при их подсыхании — корочки. Повреждаются обычно лишь поверхност ные слои кожи, поэтому рубцы не образуются, за исключением тяжелых случаев заболевания или наслоения вторичной инфекции. В пораженных клетках эпителия обнаруживаются внутриядерные эозино-фильные включения, а в шиловидном слое кожи — гигантские многоядерные клетки. В процессе генерализации вирусы могут проникать во внутренние органы. При этом на слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительного тракта и других органов появляются множественные везикулы, которые быстро эрозирутотся. В тканях пораженных органов обнаруживают кровоизлияния, округлые очажки некрозов, а вокруг — многоядерные клетки и эозинофильные включения без выраженной воспалительной реакции. Могут развиваться тяжелые повреждения печени с участками некроза, геморрагиями. Вирус обладает тропностью и к нервной ткани. В спинальных нервных ганглиях, корешках чувствительных нервов, рогах спинного мозга развиваются некротические и дегенеративные процессы. При электронной микроскопии в клетках ганглиев и в соседних клетках обнаруживаются внутриядерные включения и вирус, что характерно для пер-систенции вируса. VZV может поражать и вещество головного мозга, при этом возникают изменения, характерные для энцефалита: участки некроза, пери-васкулярный отек, петехиальные кровоизлияния. Во время пребывания вируса в организме происходит стимуляция клеточного и гуморального иммунитета, появляются вируснейтрализу-ющие и комплементсвязывающие антитела; все это способствует освобождению от вируса, циркулирующего в крови, и от поврежденных вирусом клеток. Недоступными действию защитных факторов оказываются вирусы, проникшие в клетки нервных ганглиев, где инфекция длительное время сохраняется в «дремлющем», латентном, состоянии. Механизм латенции при инфекции, обусловленной VZV, практически не изучен. Способствовать активации VZV могут различные факторы, снижающие защитные силы организма. Это может быть связано с новыми инфекционными заболеваниями, перегреванием или переохлаждением, ультрафиолетовым облучением, радиацией, стрессами, гормональными нарушениями, тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злокачественные новообразования), приемом некоторых лекарств (глюкокортикостеро-иды, цитостатики, иммунодепрессанты и др.). Активация инфекции сопровождается дегенеративными изменениями клеток нервных ганглиев, шванновских клеток, нервных волокон, инфильтрацией тканей лимфоцитами и полинуклеарами, стазами в кровеносных сосудах. По нервным стволам VZV проникает в кожу или слизистые оболочки, где возникают герпетические высыпания по ходу этих стволов. В ядрах пораженных клеток обнаруживают включения вирусных частиц. В шиповидном слое кожи появляются многоядерные гигантские клетки, часть клеток некротизируется, выражен также отек эпидермаль-ных клеток. Процесс носит поверхностный характер, как и при первичном инфицировании, поэтому рубцы тоже возникают редко. Вирусы из разрушенных клеток в период обострения поступают и в кровеносное русло, стимулируя как специфический иммунитет, так и развитие аллергических процессов. В некоторых случаях вирусемия завершается диссеминацией и поражением внутренних органов (печень, легкие, селезенка, пищеварительный тракт, ЦНС). При микроскопическом исследовании в этих органах обнаруживают округлые очажки некрозов, кровоизлияния, многоядерные клетки. В развитии осложнений (энцефалит, лептоменингит, миокардит) важную роль играют аутоиммунные реакции. В процессе клинического выздоровления принимают участие факторы гуморального и клеточного иммунитета. При этом более важную роль играет клеточный иммунитет (макрофаги, Т- и В-клетки). Гуморальному иммунитету принадлежит второстепенная роль. Антитела усиливают киллерную функцию Т-лимфоцитов по уничтожению инфицированных клеток, но не препятствуют активации процесса (рецидиву болезни), что, как правило, связано с угнетением клеточного иммунитета. Опоясывающий лишай, как и многие другие вирусные инфекции (простой герпес, инфекционный мононуклеоз), является признанным маркером иммунодепрессии. Патогенез инфекции, вызываемой VZV, можно представить в виде схемы (рис. 9). Клиника. Ветрянаяоспа.Инкубационный период при ветряной оспе длится 5—21 день, в среднем — 1—2 нед. Клинические проявления заболевания можно объединить в два основных синдрома, обусловленных дермотропностью вируса и его ток-сигенностью:
Заболевание, как правило, начинается остро с повышения температуры, высота которой определяется тяжестью течения процесса. Редко этому предшествуют продромальные явления в виде недомогания, ухудшения аппетита. Вслед за повышением температуры в 1-й, реже на 2-й день болезни появляются высыпания на коже. Лихорадка длится обычно 2—7 дней, при обильных высыпаниях и тяжелом течении болезни — до 10 дней и более. Она может быть постоянной или ремиттирующей, субфебрильной и высокой (39—40 °С и выше). Как показывают наблюдения, существует корреляция между длительностью и выраженностью лихорадочной реакции и интенсивностью высыпаний. 6*  Действие на факторы клеточного и гуморального иммунитета Диссеминация VZV ±1_ Проникновение VZV в нервные ганглии «...  Поражение внутренних органов IX. Активация защитных реакций Аутоиммунные реакции  патогенез ветряной оспы патогенез опоясывающего лишоя УХ. |