УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Лечение. Лечение больных гриппом при среднетяжелом и легком течении проводят на дому. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжелым течением. Наличие у больного хотя бы одного из таких признаков, как гипертермия (40—41 °С и выше), менингеальный синдром, рвота, судороги, одышка, цианоз, аритмия, гипотензия, требует безусловной госпитализации. Госпитализацию также проводят по эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитиях, гостиницах). Больному назначают постельный режим в течение всего лихорадочного периода (необходимо помнить о возможности коллапса) и богатую витаминами, легкоусвояемую, разнообразную пищу с достаточным количеством жидкости. Помещение, в котором находится больной, необходимо регулярно проветривать, избегая при этом переохлаждения воздуха, т.к. как это может усилить кашель и даже привести к бронхоспазму. Этиотропная терапия. В 1-е сутки от начала заболевания (лучше в первые часы) показано назначение ремантадина, оказывающего действие на вирус гриппа А. Его принимают внутрь после еды, запивая водой: в 1-е сутки — по 0,1 г 3 раза, во 2-е и 3-й — по 0,1 г 2 раза. При назначении препарата со 2-х суток болезни лечебный эффект выражен слабее. Назначенный в более поздние сроки ремантадин не оказывает заметного действия на течение болезни. Препарат хорошо переносится, поэтому его предпочитают мидантану (амантадину), оказывающему сходное противовирусное действие, но дающему заметный побочный эффект (головная боль, бессонница, диспепсические явления). Препарат противопоказан при заболевании печени и почек, беременности, тиреотоксикозе. Активен при гриппе рибавирин, вводимый в аэрозоле. Для лечения больных с тяжелым течением гриппа или ослабленных прежде широко применяли противогриппозный иммуноглобулин, приготовленный из крови доноров, иммунизированных гриппозной вакциной. Его вводят внутримышечно по 3—6 мл 2 раза в сутки с интервалом 8—12 ч до получения лечебного эффекта, который тем выше, чем раньше препарат применен. Слабый эффект иммуноглобулина может наблюдаться в тех случаях, когда грипп вызван вирусом, значительно отличающимся по антигенной структуре от вакцинного штамма. В такой ситуации приходится рассчитывать лишь на неспецифическое об-щестимулирующее действие иммуноглобулина. В последние годы целесообразность использования иммуноглобулина для лечения больных подвергается сомнению. Для лечения больных гриппом применяют препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный или рекомбинантный а-интерферон). Наиболее эффективен он при назначении в первые дни и даже часы болезни. Назначают его либо в виде ингаляций (содержимое трех ампул интерферона смешивают с подогретыми до 37 °С 10 мл воды и вдыхают из ингалятора) 2 раза в сутки, либо закапывают в нос (интерферон смешивают с дистиллированной водой в соотношении 1:2) 5—6 раз в сутки. Однако вероятность возникновения аллергических реакций на препарат и содержащиеся в нем балластные вещества заставляют с осторожностью относиться к его назначению, более того, применять его рекомендуют лишь в условиях стационара. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Совершенно неоправданным следует считать стремление во что бы то ни стало снизить температуру. Лихорадка является одной из важных неспецифических защитных реакций организма. Клинический опыт показывает, что систематический прием жаропонижающих средств с первых дней болезни способствует пролонгированию катарального и интоксикационного синдромов, повышает частоту осложнений. При слишком высокой, плохо переносимой температуре возможно ограниченное использование небольших (0,25—0,5 г однократно) доз анальгина. Можно назначить в этой ситуации, особенно пожилым людям, мефенамовую кислоту (производная антраниловой кислоты). Она обладает довольно мягким аналгезирующим и жаропонижающим свойствами, близкими к действию других нестероидных противовоспалительных веществ. Ее назначают до 3 г в сутки в первые дни болезни. Но большое количество противопоказаний (язвенная болезнь, заболевания пищеварительного тракта, органов кроветворной системы, почек) требует осторожного и четко обоснованного назначения препарата. К тому же в отдельных случаях возможно резкое снижение температуры, что может привести к коллапсу. Значительно лучше использовать физические методы снижения температуры, например, протирание кожи теплым 0,25 % — 0,5 % раствором уксуса, обильное введение жидкости в организм (2—2,5 л в сутки) в сочетании с потогонными средствами (отвар цветков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной). От аспирина сейчас практически отказались (усиливает кровоточивость), а детям до 16 лет он вообще противопоказан (угроза развития синдрома Рея). С первых дней болезни традиционно применяют горчичники, улучшающие кровообращение в органах дыхания за счет рефлекторных реакций. Можно назначать аскорутин (рутин 0,05 г, аскорбиновая кислота 0,05 г, глюкоза 0,2 г) по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5—6 дней. Он уменьшает проницаемость и ломкость капилляров и таким образом снижает вероятность возникновения геморрагического синдрома. Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей, обладают противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами. Один из таких препаратов, как диазолин или тавегил, назначают в острый период гриппа в течение 4—5 дней. С первых дней болезни применяют метилурацил по 0,5 г 4 раза в сутки сроком на 4—5 дней. Препарат стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты, ускоряет клеточную регенерацию, обладает противовоспалительным свойством, стимулирует лейкопоэз. Поскольку при гриппе с первых дней развивается синдром трахео-бронхита, больным необходимо назначать отхаркивающие средства. Облегчают отделение слизи трава термопсиса, мукалтин (применяют по 0,05 г 3 раза в день), пертуссин (применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день). Один из перечисленных препаратов назначают в острый период гриппа. Не рекомендуется в первые дни болезни назначать препараты, угнетающие кашлевой рефлекс (кодеин и др.), так как они способствуют задержке в дыхательных путях вируса, клеток, инфицированных вирусом, и в результате этого инфекция спускается в нижние дыхательные пути. К этим препаратам можно прибегнуть на 2—3 дня после 3-го дня болезни, когда местный процесс (репликация вируса в клетках эпителия) практически завершился, вирус находится главным образом в крови, а кашель еще остается мучительным, причиняющим боль и беспокойство. Облегчают кашель паровые ингаляции, но их с осторожностью следует применять при наличии у больного ИБС, гипертензии и др. При затрудненном носовом дыхании интраназально используют 2% раствор эфедрина (сосудосуживающее действие), нафтизин (противо-отечное действие, уменьшает приток крови к венозным синусам). Оба препарата противопоказаны при гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе. Назначение антибиотиков при гриппе неэффективно. Показаниями к их применению являются: — наличие хронического очага инфекции; — признаки присоединения вторичной инфекции — суперинфекция (независимо от сроков болезни); — резкое ослабление организма с выраженным иммунодефицитом; — длительность лихорадки больше 5 дней при сохраняющейся выраженной интоксикации. С профилактической целью назначение антибиотиков не только не показано, но даже вредно, поскольку они могут усиливать сенсибилизацию, иммунодепрессию. Если же антибиотик необходим, то выбор его — это компетенция только врача. Назначение антибиотика определяется характером осложнения, аллергологическим анамнезом больного, степенью токсичности препарата и т.д. Больные гриппом в течение всего времени болезни нуждаются в наблюдении, учитывая возможность возникновения коллапсов и других осложнений. Коррекцию нарушения деятельности сердца осуществляют индивидуально с учетом характера нарушения, преморбидного состояния органа. При возникновении таких осложнений, как отек мозга, ИТШ и другие, проводят соответствующие мероприятия. Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям. Больной гриппом должен находиться в стационаре или оставаться дома до полного клинического выздоровления. Реконвалесценты после гриппа нуждаются в диспансерном наблюдении в поликлинике по месту жительства. В первую очередь диспансеризации подлежат реконвалесценты с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем. Минимальный срок диспансеризации — 1 мес после перенесенного заболевания. Больным, лечившимся в домашних условиях, не следует поспешно, сразу после снижения температуры приступать к работе, т.к. к этому времени болезнь еще не завершается, сохраняется астенизация, защитные силы организма снижены, может присоединиться бактериальная инфекция и болезнь затянется надолго. Желательно, чтобы общий срок больничного листка был не менее 7—10 дней. Профилактика. Неспецифическая сезонная профилактика включает ряд средств и методов повышения резистентности организма к возбудителям гриппа и других ОРВИ. Рекомендуют закаливающие процедуры (полоскание горла прохладной водой, хождение босиком, сон в холодное время года при открытой форточке). Используют поливитаминные препараты «Декамевит», «Гексавит», «Ундевит» по 1 драже 2—3 раза в день; экстракт элеутерококка, который обладает общеукрепляющим и тонизирующим свойствами, повышает неспецифическую резистентность организма. Применяют его по 20—40 капель на прием 2—3 раза в день в течение 25—30 дней. Рекомендуют также продигиозан. Он стимулирует Т-систему иммунитета, продукцию интерферона, факторы неспецифической резистентности. Применяют 0,005 % раствор интраназально с помощью распылителя-дозатора. Специфическая профилактика заключается в проведении вакцинации — массового и эффективного метода борьбы с гриппом. Применяемые в настоящее время вакцины делятся на инактивированные и живые. Инактивированные вакцины могут быть цельновирионными и расщепленными (состоящими из продуктов расщепления вирусных частиц с помощью детергентов). Инактивированные гриппозные вакцины вводят парентерально, поэтому они индуцируют в основном гуморальный иммунитет. С 1989 г. использование безыгольных инъекторов запрещено в связи с риском передачи ВИЧ-инфекции. Живые аллантоисные вакцины вводят в носовые ходы распылителем-дозатором. Они выгодно отличаются от инактивированных тем, что, кроме гуморального, стимулируют и местный иммунитет дыхательных путей (секреторные антитела, клеточный иммунитет). Живые вакцины рекомендуют использовать в первую очередь в небольших коллективах и для иммунизации детей, инактивированные — в больших коллективах на крупных предприятиях. Необходимости в поголовной вакцинации нет. Прежде всего следует вводить вакцину лицам с повышенным риском осложнений (людям пожилого возраста, имеющим хронические воспалительные, обменные, гематологические заболевания, тяжелую неврологическую патологию и др.). Но следует помнить, что вакцина эффективна только против определенного типа вируса. А предсказать, каким свойством будет обладать вирус, который вызовет очередную эпидемию, удается далеко не всегда. Поэтому и необходимую вакцину предусмотреть трудно. Вакцинацию следует проводить не позднее чем за 2 мес до предполагаемого начала эпидемии. Экстренную профилактику проводят в период эпидемии гриппа. Довольно эффективной считается химиопрофилактика гриппа с помощью ремантадина, который применяют по 0,05 г 1 раз в сутки в течение 7 дней. Прием препарата следует начинать при появлении первого больного в семье (детям — с 13 лет) или среди сотрудников. Оксолин обладает противовирусной активностью и применяется для профилактики гриппа в виде 0,25% оксолиновой мази. В период эпидемии рекомендуют двукратное ежедневное смазывание мазью слизистой оболочки носа. Интерферон применяют преимущественно для экстренной защиты от гриппа и других ОРЗ детей дошкольного возраста. Человеческий лейкоцитарный интерферон выпускают в сухом виде в ампулах. Содержимое ампулы растворяют в 2 мл кипяченой воды комнатной температуры и закапывают в каждый носовой ход по 5 капель 2 раза в сутки с интервалом не менее б ч. Профилактический курс продолжают до тех пор, пока сохраняется опасность заражения. При уходе за больным гриппом средством индивидуальной профилактики является марлевая маска. Парагрипп Парагрипп — острое вирусное заболевание с капельным механизмом передачи, протекающее с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и умеренным токсикозом (лат. — parainfluenza, англ. — parainfluenza)* Краткие исторические сведения. В 1956 г. R.Chanock выделил от ребенка, больного ложным крупом, вирус, названный им croupasso-ciated — СА (связанный с крупом), и описал его свойства. В последующие годы были описаны другие возбудители, вызывавшие заболевания, подобные гриппу. Б 1959 г. эти вирусы были выделены в самостоятельную группу и названы парагриппозными (ПГВ). Актуальность. ПГВ распространены повсеместно. По данным ВОЗ, они вызывают около 10% всех ОРЗ в мире. По мнению отечественных исследователей, этот показатель еще выше (16—20%). Наиболее часто и тяжело этими вирусами поражаются дети первых лет жизни, у которых парагрипп иногда становится причиной летальных исходов. Ежегодно из каждых 100 заболевших болеют 20—40 детей в возрасте моложе 2 лет, 10—15 детей школьного возраста. Причиной тяжелы* заболеваний у маленьких детей чаще являются ПГВ 1—3 типов. Выявлена связь парагриппозной инфекции с бронхитом, пневмонией. Доказано, что вирус обладает сенсибилизирующими свойствами, что способствует формированию бронхоспастической обструкции и поливалентной аллергии, развитию тяжелых форм пара-гриппозной инфекции, в том числе и с поражением ЦНС. Высказывается мнение о причастности ПГВ к хроническим неврологическим заболеваниям. Медленное формирование нестойкого иммунитета, наличие различных типов вируса является причиной того, что человек неоднократно в течение года может болеть парагриппом. Возможность персистенции вируса в сочетании со способностью его проникать в клетки ЦНС требует уточнения связи ПГВ с медленными инфекциями. Этиология. ПГВ входят в первый род парамиксовирусов семейства paramyxoviridae. Они разделяются на 4 антигенных типа (старое название — «гемадсорбирующие агенты») на основе особенностей компле-ментсвязывающих и гемагглютинирутощих антигенов. ПГВ-1 включает штамм НА-2 вируса парагриппа человека и вирус Сендай, вызывающий парагрипп у мышей. Штаммы этого типа часто вызывают гемолиз куриных эритроцитов. ПГВ-2 включает крупассоциированный штамм (СА), выделенный в 1956 г. R.Chanock, и вирусы парагриппа обезьян SV-5, DA и др. К ПГВ-3 относят штаммы парагриппа человека и крупного рогатого скота. ПГВ-4 включают штаммы двух подтипов — А и В. ПГВ обладают антигенной стабильностью. Несмотря на то что вирусы, подобные ПГВ-1, 2, 3, были изолированы и от животных, перекрестного инфицирования пока не зарегистрировано. Размеры вирусных частиц — от 120 до 300 нм. Геном ПГВ состоит из однонитчатой РНК с молекулярной массой 5« 106 D. Геном парамиксо-вирусов не фрагментирован, как у вируса гриппа, что обеспечивает им антигенную стабильность. На поверхности вириона находятся два гли-копротеида — HN и F. Они же являются поверхностными антигенами ПГВ. Особенностью парамиксовирусов является наличие гемагглюти-нирующей и нейраминидазной активности на одной и той же молекуле HN. С гликопротеидом F связывают цитотоксическую и гемолитическую активность вируса. Гликопротеиды HN и F занимают по массе около 25% всей вирусной частицы. Внутри вирусной частицы находятся большой нуклеокапсидный белок, матриксный белок, полимераза, представленная фосфопротеином, и др. ПГВ хорошо репродуцируются в культуре клеток почек человека, обезьян и некоторых других млекопитающих. Цитопатогенное действие проявляется в образовании синцития и цитоплазменных включений. Некоторые штаммы растут в куриных эмбрионах при заражении в амниотическую полость. В культуре клеток вирусы можно обнаружить, используя феномен гемадсорбции. Моделировать парагриппозную инфекцию можно на восприимчивых животных — обезьянах, хомяках, белых крысах, белых мышах, морских свинках. Зараженные ПГВ клетки нередко сохраняют способность к митозу. Вирус переходит при этом в дочерние клетки. В клеточных культурах получена персистентная инфекция ПГВ. В настоящее время доказана возможность формирования персистенции ПГВ-3 в организме человека. Этому явлению способствуют иммунодефицитные состояния, различные хронические заболевания. ПГВ обладают тропностью к цилиндрическому мерцательному эпителию дыхательных путей подобно вирусам гриппа. Однако возбудители парагриппа иногда могут поражать клетки других органов и систем (например, клетки головного мозга). Вирусы парагриппа нечувствительны к ремантадину. Получены обнадеживающие результаты испытания нового противовирусного препарата дейтифорина. ПГВ нестойки во внешней среде, погибают при комнатной температуре в течение 2—4 ч. 4 Ж. Возианова Иммунный ответ при парагриппе типоспецифичен и направлен против гликопротеидов вирусной оболочки. Вырабатываются при этом секреторные и сывороточные антитела, формируется клеточно-опосре-дованный иммунитет (цитотоксические Т-клетки). Несмотря на наличие иммунитета, возможны повторные заражения с развитием заболеваний, протекающих легче, чем при первичном инфицировании. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, возможно, вирусоноситель. Вероятно, большая часть заражений происходит от детей дошкольного возраста, так как заболеваемость парагриппом у них значительно выше, чем у взрослых. Продолжительность выделения вируса в окружающую среду — 3—10 дней (в острый период заболевания). Механизм передачи инфекции при парагриппе — воздушно-капельный. Как и при гриппе, заражение осуществляется при вдыхании аэрозоля, образованного при кашле, чиханье, разговоре с больным парагриппом. Восприимчивость к парагриппу практически всеобщая и зависит главным образом от возраста, причем разные типы ПГВ не одинаково поражают различные возрастные группы. Заболевания, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, начинают регистрироваться у детей с 4—5-месячного возраста, когда угасает полученный от матери иммунитет. Заболеваемость сохраняется на высоком уровне до 6—7 лет, после чего значительно снижается. ПГВ-3 поражает новорожденных, несмотря на наличие материнских антител, при этом иногда бывают летальные исходы, связанные с поражением нижних дыхательных путей. К годовалому возрасту половина детей уже переносят парагриппозную инфекцию, вызванную ПГВ-3, в той или иной форме, а к 5 годам антитела к этому типу вируса регистрируются у 90% детей. Роль ПГВ-4 в патологии человека невелика. Этот тип ПГВ был впервые выделен у подростков, заболевания, вызванные им, регистрируются в виде спорадических случаев. Заболеваемость парагриппом носит преимущественно спорадический характер с периодическими вспышками и эпидемиями. Для парагриппа, вызываемого ПГВ-1, характерна двухлетняя периодичность эпидемий, обусловленных ПГВ-2 — несколько лет. Эпидемические вспышки, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, обычно чередуются. На высоте подъема заболеваемости, вызванной одним из этих типов вируса парагриппа, другой тип не встречается (т.е. эти типы не вызывают сочетан-ного поражения). ПГВ-3 обычно вызывает спорадические случаи. Он может встречаться одновременно с ПГВ-1 и ПГВ-2. Характерна осенне-зимняя сезонность для ПГВ-1, ПГВ-2 и весенне-летняя для ПГВ-3. Заболеваемость парагриппом значительно повышается в эпидемиче- ские по гриппу периоды, что объясняется иммунодепрессивной способностью вируса гриппа. Классификация. Существует лишь клиническая классификация, в основу которой положены преимущественная локализация процесса и тяжесть его течения. В табл. 4 предлагается классификация клинических форм парагриппа (Е.С.Кетиладзе, 1967). Таблица 4. Классификация парагриппа
|