УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый

• Название: Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
• Анкор: УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word).doc
• Дата: 14.02.2017
• Размер: 6.07 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж..doc
• Тип: Документы; #2672
• Категория: Медицина
• страница: 9 из 88

Осложнения. Все возникающие при гриппе осложнения можно ус­ловно разделить на две группы:

первая группа — осложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией);

вторая группа — осложнения, обусловленные вторичной микрофло­рой (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме).

Одним из наиболее тяжелых и ранних осложнений первой группы является токсический геморрагический отек легких, который может развиться в первые же дни болезни и явиться причиной летального ис­хода при тяжелой или молниеносной форме гриппа. На фоне выра­женной интоксикации появляется одышка, нарастает цианоз, рас­стройство дыхания сопровождается возбуждением. В мокроте нередко появляется примесь крови, хотя ее отсутствие не исключает развития геморрагического отека легких. При аускультации выявляется большое количество разнокалиберных хрипов, удлиненный выдох в обоих лег­ких. Одышка, тахикардия нарастают, АД снижается. В таких случаях сравнительно быстро при явлениях тяжелой дыхательной недостаточ­ности наступает смерть.

Отек голосовых связок, рефлекторный спазм мышц гортани может привести к развитию ложного крупа. Это состояние возникает почти исключительно у детей и характеризуется внезапно (на высоте болез­ни) наступающим приступом удушья. Приступ возникает преимущест­венно в ночное время, сопровождается беспокойством, тахикардией. Если не оказать немедленную помощь (чаще всего введение спазмоли­тиков, отвлекающих средств), может наступить смерть. Иногда при­ступ так же внезапно заканчивается, как и возникает, но дожидаться этого не следует.

Сенсибилизация вирусом и продуктами распада клеток, инфициро­ванных вирусом, слизистой оболочки трахеи и бронхов может послу­жить впоследствии основой для развития бронхиальной астмы, особен­но при часто возникающих ОРВИ.

Предшествующая сенсибилизация почек вирусом, его антигенами, иммунными комплексами лежит в основе развития через 1—2 мес пос­ле перенесенного гриппа гломерулонефрита. Вероятность возникнове­ния такого осложнения должен учитывать врач, рекомендуя избегать в ближайшие месяцы после перенесенного гриппа переохлаждения.

Возможные варианты поражения ЦНС при гриппе многообразны. Одним из наиболее распространенных является арахноидит. В основе его развития лежит нарушение ликвородинамики вследствие гипер­продукции спинномозговой жидкости и поражения сосудов с образо­ванием впоследствии очагового слипчивого процесса, что нарушает всасывание спинномозговой жидкости в венозную сеть, увеличивая в свою очередь нарушение циркуляции ликвора. Клиническими прояв­лениями этого процесса являются регулярно повторяющиеся головная боль, головокружение, тошнота, слабость. Эти симптомы могут появ­ляться уже через 2—3 нед после перенесенного гриппа.

При тяжелом течении гриппа в разгар болезни может возникнуть отек мозга с последующим вклинением его в большое затылочное от­верстие. Клиническим проявлением этого состояния является упор­нейшая разлитая головная боль с последующей потерей сознания, су­дорогами, смертью.

Тяжелое течение гриппа, особенно у лиц с отягощенным анамнезом (гипертоническая болезнь, атеросклероз), может сопровождаться кро­воизлиянием в вещество головного мозга с последующим развитием параличей.

При гриппе, как и при многих других ОРВИ, может возникнуть син­дром Гийена—Барре. Он характеризуется развитием периферических параличей мышц конечностей при сохранении поверхностной чувст­вительности. Процесс может приобретать восходящий характер с во­влечением мышц лица, глотки, гортани. В спинномозговой жидкости при этом определяют белково-клеточную диссоциацию. К счастью, этот синдром встречается очень редко. Предполагают инфекцион-но-аллергический генез этого синдрома.

Поражения нервной системы могут быть представлены при гриппе радикулитом, невралгией различной локализации, полиневритом. Осо­бенно мучительную боль испытывают больные с невралгией тройнич­ного нерва. Указанные осложнения развиваются чаще в период рекон-валесценции и могут удерживаться от нескольких дней до нескольких недель.

Своеобразным и редким осложнением гриппа является синдром Рея. Впервые его описал в 1963 г. австралийский патологоанатом Рей. Ха­рактеризуется синдром острой энцефалопатией и жировой дегенера­цией внутренних органов. В большинстве случаев синдром Рея свя­зан с гриппом А и встречается почти исключительно у детей в возрасте до 16 лет. Иногда он может возникать при других ОРВИ, ветряной ос­пе, вирусном гастроэнтерите. Это осложнение начинается после стиха­ния клиники основного заболевания в период начальной реконвалес-ценции. Внезапная рвота является первым симптомом. Нарастающая затем энцефалопатия проявляется повышенной возбудимостью, край­ней раздражительностью, агрессивностью. Бывают светлые промежут­ки адекватного поведения. Развиться синдром может очень быстро: иногда уже через несколько часов после появления рвоты ребенок вхо­дит в кому. Иногда наблюдают децеребрационную ригидность. У 30% больных в самом начале болезни выявляют небольшое увеличение пе­чени, но желтуха при этом не развивается. Характерно повышение ак­тивности трансаминаз и увеличение концентрации аммиака в крови в сочетании с гипогликемией.

Есть данные о том, что развитию синдрома Рея способствует прием аспирина. Поэтому многие клиницисты, особенно зарубежные, пред­лагают воздержаться от назначения этого препарата детям.

Синдром Рея трудно дифференцировать с острыми энцефалопатия-ми другой этиологии. Диагноз считается бесспорным лишь после под­тверждения его результатами биопсии печени. У больных выявляют нарушения аминокислотного и жирового обмена. Причины развития синдрома остаются неизвестными. Предполагают генетическую пред­расположенность. Несомненным является лишь то, что для развития заболевания обязательным условием является предшествующая вирус­ная инфекция. Летальность очень высока и составляет 20—56%.

В разгар болезни на высоте токсикоза может развиться синдром внезапной смерти, обусловленный острым поражением капиллярной сети.

Сосудистые нарушения могут вызвать самые различные изменения в мышце сердца — от нетяжелых миокардитов, выявляемых только на ЭКГ, до инфаркта миокарда. Существенную роль в развитии таких ос­ложнений играют тяжесть течения гриппа, возраст больного. В более поздние сроки заболевания может возникнуть эндокардит инфекцион-но-аллергического генеза.

Вторую группу осложнений составляют многочисленные заболева­ния, вызываемые бактериальной флорой. Чаще они появляются после 4—5-го дня болезни, но иногда и в более ранние сроки. Наиболее ха­рактерным из них является пневмония разнообразного характера: оча­говая, сегментарная, сливная. Бактериальная флора в таких случаях представлена стафилококками, энтеробактериями, стрептококками, пневмококками, гемофильной палочкой.

Клинически пневмония проявляется кашлем, причем сухой гриппоз­ный кашель часто сменяется кашлем с мокротой (слизисто-гнойной, гнойной). Нередко больные предъявляют жалобы на боль в груди, одышку. Над воспалительным очагом определяют укорочение перку­торного звука, на фоне ослабленного дыхания выслушивают крепити-рующие или мелкопузырчатые хрипы. Чаще поражается правое лег­кое.

Отмечено, что при пневмонии, возникающей в первые дни гриппоз­ной инфекции, тяжелое течение наблюдается чаще, чем при пневмо­нии, развивающейся в более поздние сроки. Особенно тяжело проте­кает пневмония, вызванная стафилококком, имеющая склонность к абсцедированию у ослабленных больных.

Нередко при гриппе диагностируют различные ЛОР-заболевания, вызываемые бактериальной флорой. В период реконвалесценции мо­гут развиться острые синусит, отит, фарингит либо обостриться хрони­ческие воспалительные процессы соответствующей локализации (гай­морит, фронтит, тонзиллит).

Особенностью гриппозной инфекции является способность ее «про­являть» даже скрытые очаги инфекции независимо от их локализации (воспалительные заболевания мочеполовой, нервной систем и т.д.). Присоединение вторичной инфекции на любом этапе течения заболе­вания (разгар болезни, период реконвалесценции) существенно отяго­щает состояние больного, увеличивает частоту неблагоприятных исхо­дов. По этому поводу французские клиницисты говорят, что «грипп выносит приговор, а бактериальная флора приводит его в исполне­ние».

Исходы. В подавляющем большинстве случаев грипп заканчивается полным выздоровлением. В последние десятилетия смертность от грип­па не превышает 1—3 случаев на 100 ООО населения. Однако дополни­тельная смертность во время эпидемий, косвенно связанная с гриппом, составляет в разных странах от 76,7 до 540 случаев на 100 ООО населе­ния. В группу риска входят прежде всего люди пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми и хроническими воспалительными заболеваниями.

Исход заболевания в вирусоносительство изучен мало. Известно, что формированию персистенции вируса гриппа способствует имму-нодефицитное состояние организма. Предстоит выяснить, является ли иммунодефицит главным и необходимым условием для такого исхода.

Методы диагностики. Из общеклинических методов исследова­ния определенное значение имеет общий анализ крови. В 1-е сутки бо­лезни у 1/3 больных развивается лейкоцитоз (до 10—12* 10⁹/л) с уме­ренным палочкоядерным сдвигом, обусловленным повышением коли­чества циркулирующих нейтрофилов. На 2-е сутки содержание ней-трофилов быстро уменьшается, развивается лейкопения, сохраняюща­яся до конца лихорадочного периода, а иногда и дольше.

Динамика содержания лимфоцитов иная. При заражении гриппом добровольцев было выявлено значительное уменьшение количества лимфоцитов в циркулирующей крови еще за несколько часов до нача­ла болезни. Абсолютная лимфопения является характерной для гриппа и наблюдается в течение всего заболевания. В разгар гриппа имеет ме­сто относительный лимфоцитоз (за счет выраженной нейтропении). В первые дни периода выздоровления намечается тенденция к нормали­зации формулы крови. СОЭ в большинстве случаев остается в преде­лах нормы. Показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита обыч­но не изменяются. Снижение уровня нейтрофилов в периферической крови объясняют их миграцией в очаг воспаления, а также повышен­ной продукцией кортизола в стрессовой ситуации, каковой является гриппозная инфекция для организма.

Изменения в моче не характерны. Но на высоте лихорадки могут от­мечаться незначительная протеинурия, микрогематурия как следствие токсикоза и циркуляторных расстройств.

Специфическая диагностика. В ранние сроки диагноз гриппа мож­но быстро подтвердить методом РФА. Принцип метода состоит во взаи­модействии с вирусом гриппа специфических антител, меченных изо-тиоцианатом флюоресцеина: последний обладает способностью све­титься в ультрафиолетовых лучах. Из носовой полости больного берут мазки при помощи тампонов. Не позже чем через 3—4 ч из них на предметном стекле готовят препараты, фиксируемые ацетоном. Цель фиксации — обеспечить проницаемость клеточных мембран для круп­ных молекул антител. Затем производят иммунофлюоресцентную окраску препаратов, в ходе которой в клетках при наличии в них виру­са образуются комплексы антиген — антитело. После тщательной от­мывки препараты просматривают в люминесцентном микроскопе. Для постановки диагноза необходимо обнаружить в мазке не менее 5 кле­ток цилиндрического эпителия с флюоресцирующими включениями. Этот метод высокоспецифичен и информативен. Результат исследова­ния может быть получен через 2—3 ч после взятия материала.

Серологическое исследование является ретроспективным методом исследования, то есть диагноз может быть установлен уже после вы­здоровления больного. В практическом здравоохранении чаще всего используют РТГА, иногда РСК, редко — реакцию нейтрализации и ре­акцию радиального гемолиза. Разработана также методика постановки реакции непрямой гемагглютинации. Для получения достоверного от­вета необходимо исследование парных сывороток, первую из них бе­рут в первые дни болезни, вторую — 7—10 дней спустя. Диагноз счита­ют подтвержденным, если во второй сыворотке обнаруживают не ме­нее чем четырехкратный прирост антител.

Вирусологическое исследование с выделением вируса на куриных эмбрионах является наиболее трудоемким и дорогостоящим методом диагностики и в практическом здравоохранении применяется редко.

Методы иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации также пока еще не получили широкого распространения.

Дополнительные методы. Учитывая характер и тяжесть вероят­ных осложнений, желательно при гриппе, особенно тяжелом его тече­нии, делать ЭКГ и рентгенографию легких.

Критерии диагноза. При постановке диагноза гриппа следует осно­вываться на таких данных:

• 
  эпидемический подъем заболеваемости в холодное время года;
  
• 
  острое, внезапное возникновение болезни;
  

— сочетание интоксикационного синдрома (высокая температура, головная боль с преимущественной локализацией в области лба, миал-гия) и катарального (сухой упорный кашель, сопровождающийся сад-нением за грудиной, затрудненное носовое дыхание);

• 
  внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»);
  
• 
  разлитая гиперемия с цианозом слизистой оболочки полости рта;
  

— наличие лейкопении с относительным лимфоцитозом при нор­мальной СОЭ.

Диагноз подтверждают РФА (на фоне клинических проявлений за­болевания) и серологическими методами с использованием парных сы­вороток (ретроспективная диагностика).

Дифференциальный диагноз. Ежегодно в инфекционные стациона­ры направляют большое количество больных с диагнозом «грипп». Почти у половины из них затем выявляют совершенно иные заболева­ния. Особенно больших масштабов гипердиагностика гриппа достигает во время эпидемии, когда одного лишь повышения температуры тела иногда бывает достаточно для постановки этого «популярного» диагно­за. Ошибки в диагностике могут быть обусловлены не только низкой квалификацией врачей, но и объективной причиной — сходством от­дельных симптомов гриппа с симптомами других заболеваний. Труднее всего проводить дифференциальную диагностику гриппа с другими ОРЗ в связи с наличием одного из ведущих общих для всех этих забо­леваний синдрома — катарального.

Клиника парагриппа имеет много общих симптомов с гриппом. Од­нако существуют некоторые отличия:

• 
  парагрипп начинается постепенно и значительно уступает гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38 °С;
  
• 
  вирусы парагриппа преимущественно поражают гортань с разви­тием симптомов ларингита, особенно у детей. Клинически это проявля­ется осиплостью голоса, лающим сухим кашлем;
  
• 
  слизистая оболочка ротоглотки неярко гиперемирована, а для гриппа характерна яркая, разлитая гиперемия в сочетании с мучитель­ным надсадным кашлем и с болью за грудиной.
  

Риновирусная инфекция отличается от гриппа следующими сим­птомами:

• 
  обильными серозными выделениями из носа на фоне незначи­тельной интоксикации;
  
• 
  слезотечением, частым чиханьем при отсутствии симптомов тра-хеобронхита;
  

— субфебрильной или даже нормальной температурой тела;

— слегка гиперемированной слизистой оболочкой ротоглотки. Аденовирусная инфекция вызывается вирусами, тропными не

только к эпителию дыхательных путей, но и к лимфоидной ткани. В клинической картине в отличие от гриппа обращают на себя внимание такие симптомы:

• 
  явления тонзиллита;
  
• 
  увеличение регионарных лимфатических узлов;
  
• 
  умеренный кашель, который может появиться на 3—4-й день;
  
• 
  иногда бывают увеличены печень и селезенка;
  

• 
  выражен экссудативный компонент, в то время как при гриппе только скудные выделения из носа;
  
• 
  дифференциальная диагностика облегчается при наличии харак­терного для аденовирусной инфекции конъюнктивита, зачастую асим­метричного;
  
• 
  возможны боль в животе (особенно у детей) и диспепсические явления;
  
• 
  характерна большая (до 8—12 сут) продолжительность лихорадоч­ного периода;
  
• 
  несмотря на наличие иногда высокой (до 39 °С) температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе;
  
• 
  вместо лейкопении возможен умеренный лейкоцитоз.
  

При PC-инфекции ведущим является поражение нижних дыхатель­ных путей, однако у взрослых клиническая картина может напоминать грипп, тем более, что по уровню интоксикации PC-инфекция занимает промежуточное положение между гриппом и парагриппом. Отличие состоит в следующем:

• 
  в меньшей выраженности катаральных изменений в слизистой оболочке носоглотки; дужки и мягкое небо слабо гиперемированы;
  
• 
  в клинике преобладают явления бронхита, иногда с бронхоспа-стическим компонентом; трахеит с чувством жжения за грудиной от­сутствует;
  

— у детей нередко развиваются бронхиолит, пневмония.

Внезапное начало заболевания, озноб, миалгия, головная боль, упор­ный кашель, возникающие при микоплазменной пневмонии, требуют также дифференциальной диагностики с гриппом.

Микоплазменная пневмония отличается от гриппа такими симпто­мами:

— бледностью кожи, отсутствием явлений трахеита;

— нередко появлением полиморфной экзантемы с преимуществен­ной локализацией вокруг суставов;

• 
  иногда увеличенной печенью;
  
• 
  умеренным лейкоцитозом в крови;
  
• 
  длительностью заболевания (до 4 нед).
  

Корь, как и грипп, характеризуется острым началом, интоксикаци­ей, кашлем. Для кори характерны:

• 
  лающий кашель,
  
• 
  конъюнктивит,
  
• 
  светобоязнь.
  

Главное ее отличие — наличие высыпаний:

— на 2—3-й день болезни на слизистой оболочке щек появляются пятна Коплика, а с 3—4-го дня на коже лица — характерная сыпь, ко­торая поэтапно распространяется по всему телу.

В ряде случаев клиническая дифференциальная диагностика грип­па с другими ОРВИ настолько затруднительна, что окончательную яс­ность может внести лишь использование иммунофлюоресцентного и серологического методов исследования.

Тем не менее в особо сложных случаях нельзя пренебрегать анамне­зом, который должен быть собран с особой тщательностью, имеет зна­чение все: очередность возникновения клинических симптомов, их вы­раженность, сочетание, динамика и т.д. Всегда следует помнить, что ка­таральный и интоксикационный синдромы — обязательные признаки гриппа. Отсутствие любого из них должно заставить врача подумать о наличии другого заболевания, прежде чем установить диагноз «грипп». Иногда катаральный синдром при гриппе может запаздывать, но не бо­лее чем на 1 сут.

Нередко диагноз «грипп» ошибочно выставляют в начальный пери­од любого заболевания, начинающегося с синдрома общей интоксика­ции. Причиной диагностических ошибок в данном случае является не­дооценка роли катарального синдрома (прежде всего, трахеобронхита). До сих пор среди части практических врачей бытует мнение о сущест­вовании так называемых акатаральных форм гриппа, что совершенно неверно. Убедительные доказательства существования гриппа с выра­женным токсикозом, но без катаральных явлений отсутствуют.

Дифференцировать грипп с брюшным тифом при классическом постепенном начале последнего не представляет особых трудностей. Значительно труднее поставить диагноз в случаях острого начала брюшного тифа. При этом следует учитывать наличие ряда сходных с гриппом симптомов: головная боль, относительная брадикардия, гипотензия, лейкопения с относительным лимфоцитозом.

Однако при брюшном тифе:

• 
  не характерны гиперемия и одутловатость лица, слезящиеся глаза;
  
• 
  ринит отсутствует;
  
• 
  кожа бледная, сухая, со 2-й недели — розеолезная сыпь;
  
• 
  потливость, часто наблюдаемая при гриппе, — редкое явление при брюшном тифе, но может искусственно вызываться приемом ас­пирина;
  
• 
  головная боль интенсивная, но разлитая, при гриппе же она лока­лизуется в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;
  
• 
  язык обильно обложен сероватым налетом, утолщен, края и кон­чик его остаются чистыми;
  
• 
  увеличены печень и селезенка, живот вздут, стул задержан;
  
• 
  ценным диагностическим признаком брюшного тифа является симптом Падалки;
  
• 
  у подавляющего большинства больных катаральный синдром от­сутствует.
  

Следует отметить, что дифференциальную диагностику гриппа с брюшным тифом имеет смысл проводить лишь в первые 4—5 дней бо­лезни. При сохранении синдрома интоксикации и лихорадки более продолжительное время вопрос о гриппе, естественно, снимается.

Бывает трудной дифференциальная диагностика гриппа с лепто-спирозом, что обусловлено наличием в первые дни болезни ряда сход­ных симптомов: острое начало с ознобом и быстрым подъемом темпе­ратуры, одутловатость и гиперемия лица, инъецированность склер, сильная головная боль, миалгия. При постановке диагноза следует учи­тывать следующее:

• 
  миалгия при гриппе диффузная, тогда как при лептоспирозе боль преимущественно локализуется в' икроножных мышцах;
  
• 
  при лептоспирозе меньше других систем страдают органы дыха­ния: лишь у отдельных больных возможно развитие бронхита, значи­тельно уступающего по интенсивности гриппозному поражению дыха­тельных путей;
  

• 
  геморрагический синдром с большим постоянством и выражен­ностью встречается при лептоспирозе;
  
• 
  закономерным для лептоспироза является поражение почек с развитием в тяжелых случаях острой почечной недостаточности, со­провождающейся олигурией, анурией и грубыми изменениями в моче (белок, микро- и даже макрогематурия), тогда как изменения в почках при гриппе незначительны и носят скоропроходящий характер;
  
• 
  дифференциальный диагноз значительно облегчается при нали­чии у больного желтухи или характерной для тяжелого течения гемор­рагической сыпи;
  
• 
  отличить грипп от лептоспироза в первые дни их возникновения помогает анализ крови: вместо характерной для гриппа лейкопении с относительным лимфоцитозом для лептоспироза типичны лейкоци­тоз с выраженным сдвигом формулы влево, лимфопения, значительное увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч);
  
• 
  помогает диагностике анализ эпидемиологических данных: лет­ний сезон, купание в водоемах со стоячей водой, пребывание в местах обитания грызунов свидетельствуют в пользу лептоспироза. Диагноз «грипп» в летнее время всегда сомнителен.
  

В преджелтушный период вирусного гепатита А ошибочный диаг­ноз гриппа — нередкое явление. Этому способствуют острое начало гепатита с ознобом и повышением температуры тела до высоких пока­зателей, головная боль, ломота, разбитость, лейкопения с относитель­ным лимфоцитозом. Однако от гриппа вирусный гепатит отличается следующими признаками:

• 
  при вирусном гепатите А имеет место разлитая головная боль, а не только в лобной области;
  
• 
  важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита является отсутствие или скудность катаральных явлений, тогда как при гриппе они появляются не позднее 2-х суток от начала болезни и быва­ют одним из ведущих симптомов;
  
• 
  при вирусном гепатите А с первых дней болезни можно обнару­жить увеличение печени и селезенки;
  
• 
  через 2—3 дня температура тела может снижаться при обоих за­болеваниях, но если больные гриппом испытывают при этом облегче­ние, то у больных вирусным гепатитом А начинается желтушный пери­од, т.е. заболевание переходит в новую фазу, которая гриппу несвойст­венна;
  
• 
  высокая активность сывороточных трансфераз (в первую очередь АлАТ) в первые же дни болезни еще до появления желтухи является решающим диагностическим признаком вирусного гепатита А.
  

Грипп приходится иногда дифференцировать с различными форма­ми менингококковой инфекции. Для менингококкового назофаринги-та типичны заложенность носа, першение в горле, головная боль, ино­гда появляется сухой кашель. Вместе с тем:

• 
  температура сравнительно редко достигает высоких показателей;
  
• 
  катаральный симптом проявляется в форме назофарингита, а не трахеобронхита;
  
• 
  обращает на себя внимание бледность лица в отличие от гипере­мии, наблюдаемой при гриппе;
  
• 
  вместо «пылающего» гриппозного зева характерен контраст меж­ду отечной, гиперемированной задней стенкой глотки и неизмененны­ми или слегка гиперемированными миндалинами, мягким небом, неб­ными дужками;
  
• 
  выделения из носа чаще слизисто-гнойные, иногда сукровичные, их можно увидеть стекающими в виде дорожек по задней стенке глот­ки. Гриппу же присуща сухость слизистой оболочки носоглотки;
  
• 
  в крови — лейкоцитоз.
  

Явления менингизма, наблюдаемые иногда при тяжелой форме гриппа на высоте интоксикации, требуют дифференциальной диагно­стики с менингококковым менингитом (а также с менингитами иной этиологии). Гриппозный менингеальный синдром развивается на фоне катарального синдрома, в котором ведущее место занимает трахео-бронхит. Менингококковому менингиту часто предшествуют явления назофарингита, но иногда он возникает даже на фоне кажущегося пол­ного благополучия. Решающее значение для дифференциальной диаг­ностики имеет спинномозговая пункция. При обусловленном гриппом менингизме обнаруживается повышенное давление спинномозговой жидкости, клеточный и белковый состав ее не изменен. При менинго-кокковом менингите спинномозговая жидкость мутная или опалесци-рующая, выявляются плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, по­вышено содержание белка.

Менингококцемию отличить от гриппа помогает наличие таких симптомов:

• 
  характерная геморрагическая сыпь, появляющаяся часто уже в первые часы от начала болезни. Элементы сыпи различной величины и формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи, локализуют­ся преимущественно на конечностях. Следует помнить, что обильная сыпь (за исключением единичных петехий) не характерна для гриппа;
  
• 
  герпес часто появляется при менингококковой инфекции, неред­ко с первых дней болезни, тогда как при гриппе он наблюдается редко, возникает не ранее 4—5-го дня заболевания и обычно свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции на фоне имму-нодепрессии.
  

В первые дни заболевания сыпной тиф (а также болезнь Брилля) и грипп имеют много общего: острое начало, головная боль, гиперемия и одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки полости рта, разби­тость, ломота в теле. Но различная тропность возбудителей (к эпите­лию дыхательных путей вируса гриппа и к эндотелию сосудов риккет-сий Провачека) обусловливает различия в клинических проявлениях. Для сыпного тифа характерны следующие признаки:

— скудные катаральные симптомы, нередко они вообще отсут­ствуют;

• 
  явления васкулита можно обнаружить уже на 2—3-й день болез­ни в виде точечных кровоизлияний на мягком небе (энантема Розен-берга) и на переходной складке конъюнктивы (симптом Киари — Ав-цына);
  
• 
  поражение продолговатого мозга при сыпном тифе проявляется фибриллярными подергиваниями языка, толчкообразным тремором при попытках высунуть его за линию зубов (симптом Говорова—Годелье);
  
• 
  обращают на себя внимание возбуждение больного, словоохотли­вость, несмотря на сильную, разлитую, в отличие от гриппа, головную боль, беспокойный сон с кошмарными сновидениями; больные грип­пом, напротив, вялы, апатичны;
  
• 
  закономерно появляющаяся на 4—5-е сутки розеолезно-петехи-альная экзантема позволяет завершить клиническую дифференциаль­ную диагностику в пользу сыпного тифа;
  
• 
  в противоположность лейкопении при гриппе сыпной тиф сопро­вождается умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.
  

Важно учитывать эпидемиологический анамнез (наличие педикуле­за), степень контагиозности больного, длительность течения болезни.

Внезапное начало, озноб, ломота во всем теле, головная боль иногда требуют проведения дифференциальной диагностики между гриппом и малярией. Для малярии характерны такие симптомы:

• 
  соответствующий эпидемиологический анамнез (приезд из не­благополучной в отношении малярии местности);
  
• 
  циклическое течение болезни (озноб, жар, пот), регулярное пов­торение приступов;
  

• 
  отсутствие катарального синдрома;
  
• 
  увеличение печени и селезенки;
  

— наличие в крови малярийных паразитов, прогрессирующая ане­мия.

При некоторых формах малярии четкая регулярность приступов в начальный период заболевания может отсутствовать, но остальные признаки (гепатолиенальный синдром, малярийные паразиты в крови) сохраняют свое дифференциально-диагностическое значение.

В период подъема заболеваемости гриппом нередко приходится про­водить дифференциальный диагноз с бактериальной пневмонией. Ошибочному диагнозу способствуют соответствующая эпидемическая ситуация, наличие интоксикационного и катарального синдромов, ино­гда — острое начало болезни.

Пневмонию от Гриппа отличают такие признаки:

• 
  более длительная лихорадка;
  
• 
  характер катарального синдрома (кашель глубокий, со слизи-сто-гнойной мокротой, иногда боль в груди при дыхании, отсут­ствие жжения за грудиной);
  
• 
  отсутствие типичного для гриппа «лица заплаканного ребенка»;
  
• 
  влажные хрипы в легких на фоне ослабленного дыхания над зо­ной воспаления, укорочение перкуторного звука;
  
• 
  лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ.
  

Следует лишь помнить, что пневмония может осложнять течение гриппа с первых дней болезни, так что возможна патология-микст.

В данном разделе приведены лишь клинические дифференциаль­но-диагностические признаки и различия в общем анализе крови. Обычно уточнить диагноз позволяют специфические методы исследо­вания — выявление возбудителя, серологические реакции. О сроках, наиболее приемлемых для использования этих методов, их оценке под­робно сказано в разделах, касающихся каждого из вышеперечислен­ных заболеваний.

Пожалуй, трудно назвать инфекционное заболевание, которое мог­ло бы соревноваться с гриппом по частоте ошибочных диагнозов. «Грипп» — очень «популярный» диагноз: в подавляющем большинстве :лучаев лихорадящему больному при первичном обращении, особенно в первые дни, ставят именно этот диагноз. Обусловлено это не всегда незнанием врача, а иногда и тем, что в первые сутки заболевания у больных преобладают неспецифические симптомы интоксикации (ли­хорадка, головная боль, слабость, боль в мышцах, отсутствие аппетита и т.д.). Ориентируясь только на них, без учета эпидемиологической си­туации, сезона, наличия или отсутствия других важных признаков, а затем и динамики болезни легко можно допустить ошибку. Поэтому почти при всех заболеваниях в разделах, посвященных дифференци­альной диагностике, еще и еще раз придется встречаться с гриппом.