УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Рис. 2 Этапы построения диагноза правильному диагнозу, называет и такие, зависящие от личности врача: —"недостаточно конструктивное мышление;
Есть так называемые врачи-путаники, которые даже в ясных случаях не в состоянии поставить правильный диагноз. Характер врача при постановке диагноза играет часто по меньшей мере столь же важную роль, как и знание дела". Принципы лечения инфекционных болезней Необходимость госпитализации больного в стационар определяется тяжестью течения заболевания, его контагиозностью. Существуют инструкции, которые определяют перечень тех заболеваний, при которых больные, независимо от их желания и тяжести течения болезни, должны быть госпитализированы. Обязательной госпитализации подлежат больные с особо опасными инфекциями. В стационаре должен соблюдаться принцип максимального разобщения больных с различными инфекционными заболеваниями и даже желательно — с учетом периода болезни. Режим больного определяется не только его состоянием, но и особенностями патогенеза заболевания (вероятность осложнения в различные периоды), наличием и характером сопутствующих заболеваний. Следует всегда помнить, что больные нередко не могут объективно и критически оценить тяжесть своего состояния. Это задача врача. Диета имеет большое значение в лечении инфекционных больных, особенно при заболеваниях кишечника, печени, почек. При первой беседе с больным и его родственниками врач должен подробно объяснить им особенности питания, связанные с заболеванием. Определение объема и характера медикаментозной терапии, назначаемой больному, — один из наиболее сложных и ответственных моментов. И до настоящего времени не потеряли актуальность пять заповедей академика А.Ф.Билибина, которым нужно следовать при лечении больных с инфекционной патологией.
При лечении больных важно четко определить характер и объем этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Этиотропная терапия (от греч. aitia — причина, tropos — направление; этиотропный — направленный против причины заболевания, устраняющий или ослабляющий действие фактора, вызвавшего заболевание). Этиотропное действие может быть направлено на возбудителя или (и) его токсины. Для борьбы с живыми возбудителями широко используют химиоте-рапевтические средства. Термин «химиотерапия» был введен еще в конце XIX ст. Эрлихом и означал «использование лекарственных средств для поражения паразитов без вреда для организма хозяина». Этиотропные средства (то есть воздействующие на причинный фактор инфекционной болезни) можно условно разделить на специфические и неспецифические (химиопрепараты и биологические препараты) (рис. 3). ЭТИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА   V антибактериальные (антибиотики,сульфаниламиды, нитрофураны и др.) противовирусные (виролекс, ремантадин, бонафтон и др.) противопротозойные (ятрен, делагил, примахин и т.д.) антигельминтные (нафта-мон, декарис и др.) и т.д. иммунные сыворотки иммуноглобулины бактериофаги ■
Рис. 3 Характеристика этиотропных средств Химиопрепараты — наиболее обширная группа этиотропных средств. Антибиотики — один из основных компонентов лечения инфекционных больных. «Эра антибиотиков» начинается с открытия в 1929 г. А. Флемингом пенициллина, и в настоящее время их насчитывается несколько сотен. При назначении антибиотиков следует учитывать множество самых различных факторов, влияющих на эффективность лечения, а именно:
левомицетину, при сыпном тифе — тетрациклину, при дифтерии — эритромицину). Иногда при неясном диагнозе такая терапия помогает в дифференциальной диагностике;
Антибиотики, обладая широким спектром действия, влияют на различные бактерии, спирохеты, лептоспиры, хламидии, грибы, но неэффективны при вирусных, протозойных инфекциях, гельминтозах. В табл. 2 представлены самые общие сведения лишь о небольшой части применяемых в настоящее время антибиотиков с учетом их происхождения и характера действия на бактериальную клетку (бактерицидное или бактериостатичес-кое). Следует отметить, что существует большое количество различных Таблица 2. Антибиотики, применяющиеся для лечения больных с инфекционной патологией Группа антибиотиков Основные представители Характер взаимодействия с микро-и макроорганизмом Спектр действия Возможные побочные реакции 1 Производные р-лактама 1.1. Пеницил-лины — группа пенициллина G группа ампициллина — группа пе-нициллинов, устойчивых к пенициллиназе
Все производные р-лактама оказывают бактерицидное действие. Хорошо проникают в большинство биологических жидкостей организма при остром воспалении. Экскрети-руются с мочой, в меньшей степени — с желчью Действуют только на размножающиеся формы. Активны в отношении стрептококков, пневмококков, энтерококков, некоторых штаммов стафилококков Спектр действия в основном сходен с таковым пенициллина G. Более активен против некоторых гра-мотрицатель-ных бактерий, сальмонелл, шигелл, протея Отличаются от других пени- циллинов спо- собностью дей- ствовать на микроорганиз- мы, образую- щие пеницил- линазу, не дей- ствуют на эн- терококки Преимущественно аллергические реакции немедленного типа (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке) и замедленного (сыпи, эксфо-лиативный дерматит) При больших дозах возможно токсическое действие на ЦНС, почки (нефрит), гемолиз эритроцитов, лейкопения, тром-боцитопения При внутримышечном введении возможно развитие флебитов, при пе-роральном — дисбактериоза, диспепсии, псевдомембра-нозного колита Продолжение табл. 2 1 — группа пе-нициллинов широкого спектра действия
Особенно эффективны при инфекциях, вызванныхгра-мотрицатель-ными бактериями, синег-нойной палочкой Противопоказание основное для всех— аллергия на пенициллин, для ампициллина — инфекционный мононуклеоз тиенам Спектр действия его включает практически все патогенные организмы, в том числе резистентные к другим антибиотикам с жел- 1.2. Цефало-спорины — 1-го поколения — 2-го поколения - цефалори-дин
Бактерицидное действие. Лишь некоторые препараты 2-го и 3-го поколения проникают в СМЖ (цефу-роксим, цеф-триаксон). Экскретиру-ются в основном с мочой, некоторые (цефтриак- сон) чью Грамположи-тельные и гра-мотрицатель-ные бактерии, стафилококки, вырабатывающие пеницил-линазу, грам-положитель-ные кокки (кроме энтерококков), леп-тоспиры, спирохеты. Не действуют на шигеллы, сальмонеллы, риккетсии, бруцеллы и др. Тромбофлебиты при внутри венном введении. Возможны лейкопения, тромбоцитопе ния, кровотечения, при перо-ральном применении — диспепсические явления, псевдомем-бранозный колит, желтуха, редко — аллергия. Противопоказаны при беременности, при аллергии к пенициллину Продолжение табл. 2 1 — 3-го поколения 4-го поколения цефотаксим цефтриак- сон цефопера- зон цефепим цефпиром От 1-го к 3-му поколению нарастает активность в отношении грамот-рицательных бактерий, но падает в отношении грампо-ложительных бактерий. Цефалоспори-ны 4-го поколения более активны в отношении грам-положитель-ных кокков и другим препаратам этого ряда, осторожно при патологии почек II. Аминогли-козиды 1-го поколения 2-го поколения 3-го поколения
Бактериоста-тическое действие. Плохо всасываются в пищеварительном тракте, слабо проникают в СМЖ. Экскретиру-ются с мочой. Инактивиру-ются при сочетании с пени-циллинами широкого спектра действия Аэробные гра-мотрицатель-ные палочки и стафилококки. Слабо действуют на анаэробы. Неэффективны против стрепто- и стафилококков, пневмококков. Спектр действия и характер несколько различается у отдельных пред-ставителей Препараты вы- сокотоксичны, при назначе- нии соблюдать осторожность! Наиболее вы- ражены ото- и нефротоксич- ность. Возмож- ны аллергичес- кие реакции. Не следует на- значать паци- ентам пожило- го возраста, имеющим па- тологию почек и слуха III. Тетрацик-лины
Бактериоста- тическое. Хо- рошо всасыва- ются в кишеч- нике, проника- ют в ткани и жидкости ор- ганизма Обладают ши- роким спект- ром действия (грамположи- тельные и грамотрица- тельные палоч- ки, При приеме внутрь — тош- нота, рвота, дисбактериоз, псевдомембра- нозный колит, при внутри- венном   классификаций антибактериальных препаратов, в основе их — разные принципы: происхождение, химическая структура, особенности взаимодействия с компонентами бактериальной клетки, спектр активности, характер побочных реакций, частота развития бактериальной устойчивости и т.д. Количество новых препаратов, потоком поступающих на медицинский рынок, растет, отношение к старым, казалось бы, хорошо нам известным, медикаментам меняется со временем, тем более, что изменяются и многие микроорганизмы. Существует большое количество антибиотиков комбинированных, их рациональный состав позволяет расширить спектр действия препарата без усиления токсичности: ампиокс (ампициллин и оксациллин в соотношении 2:1), олететрин (олеандомицин и тетрациклин — 2:1), эрициклин (эритромицин и окситетрациклин — 1:1) и др. Антибактериальное действие оказывают не только антибиотики, но и производные различных химических соединений (сульфаниламиды, производные оксихинолина, нафтиридина и др.) Сульфаниламиды — бактериостатики, спектр их действия достаточно велик. Есть сульфаниламиды короткого срока действия (норсульфазол, этазол и др.), среднего (сульфазин), длительного (сульфамономето-ксин), сверхдлительного (сульфален). Эти препараты оказывают действие, проникая в микробную клетку, где нарушают биосинтез дигидро-фолиевой кислоты, необходимой для деления бактерий. Производные нитрофурана (фурацилин, фуразолидон, фурагин) оказывают бактерицидное действие в высоких концентрациях, в малых — бактериостатическое. Обладают широким спектром действия, устойчивость к ним формируется медленно. Производные оксихинолина и хиноксолина (энтеросептол, ятрен, нит-роксолин, интестопан) обладают не только антибактериальным действием (преимущественно на возбудителей кишечной группы), но и активностью по отношению к некоторым простейшим и грибам (рода Candida). Препараты фторхинолонов и хинолона (таривид, норфлоксацин, ци-профлоксацин) обладают широким спектром действия. Некоторые из них оказываются эффективными в отношении тех микроорганизмов, которые резистентны к антибиотикам и сульфаниламидам. Производные нафтиридина (неграм, невиграмон) — близки по характеру действия к антибиотикам. Действуют бактерицидно и бактерио-статически на грамотрицательные бактерии, преимущественно кишечной группы. Производные тиосемикарбазона (фарингосепт) — оказывают бакте-риостатическое действие, в основном на микроорганизмы, вызывающие заболевания полости рта и дыхательных путей. Существует большая группа антипротозойных средств (для лечения малярии, амебиаза, лямблиоза и т.д.), противогрибковых и анти-гельминтных препаратов. Информация о них представлена в разделах, посвященных отдельным заболеваниям. Большую группу составляют противовирусные препараты (ремантадин, ацикловир, метисазон и др.). При выборе и назначении их действуют в основном те же правила, что и при лечении антибиотиками. Противовирусные препараты обладают избирательной активностью: одни действуют только на ДНК-вирусы, другие — РНК, отличаются они и по степени активности, что тоже должно учитываться при их назначении. Перед назначением любого препарата следует, не полагаясь на память, еще раз внимательно ознакомиться с инструкцией по его применению, а затем взвесить все аргументы «за» и «против». Стоит остерегаться «модных», недостаточно апробированных препаратов, критически относиться к рекламе и, конечно, нельзя игнорировать стоимость лекарств. Главное — всегда нужно помнить слова академика-инфекциониста А.Ф.Блюгера: «Лечение не должно быть более опасным, чем сама болезнь». Биологические препараты. Для борьбы с инфекционным агентом широко используются защитные факторы, которые начинает вырабатывать зараженный организм. Так, вирусная инфекция стимулирует образование инфицированными клетками гликопротеидов — интерферонов. Они обладают способностью активировать защитные силы организма, защищать клетки от внедрения вирусов. Признание и широкое распространение они получили при лечении острых и хронических вирусных инфекций и их профилактике. В настоящее время кроме а-интерферона, полученного путем заражения вирусом гриппа лимфобластов человека (человеческий лейкоцитарный интерферон), для лечения больных с вирусной патологией применяют рекомбинантные препараты, полученные методом генной инженерии (реаферон, лаферон и др.). Интерфероны не обладают специфичностью по отношению к определенному виду возбудителя. Как оказалось, длительное (в течение многих месяцев) применение интерферона может приводить к угнетению кроветворения, развитию лейкопении и тромбоцитопении. Возможны аллергические реакции. Существует большая группа специфических лечебных средств, оказывающих избирательное действие только на определенный вид бактерий, вирусов и токсинов (лечебные сыворотки и иммуноглобулины). Они содержат в высоких титрах антитела против соответствующих возбудителей; их получают путем иммунизации животных (сыворотки, гетерогенные иммуноглобулины) и от доноров, наличие высоких титров соответствующих антител в крови которых обусловлено либо перенесенной инфекцией, либо иммунизацией. По характеру действия сыворотки бывают: а) антитоксические (применяют их при лечении заболеваний, проте- кающих с экзотоксинемией, таких как столбняк, ботулизм, дифтерия); б) антибактериальные, содержащие антитела против определенных бактерий или их компонентов (применяют главным образом при гене- рализованных инфекциях). Гипериммунные сыворотки содержат антитела в более высоких титрах, чем обычные (стандартные). В тех случаях, когда имеется возможность, предпочтение отдают специфическим иммуноглобулином — человеческому или гетерогенному. Человеческий иммуноглобулин (противокоревой, противогриппозный, противостафилококковый, противоботулинический, антирабичес-кий и др.) применяют для лечения и профилактики строго определенных заболеваний, их вводят в соответствии с прилагаемыми к набору иммуноглобулинов инструкциями. Вероятность возникновения побочных реакций при использовании человеческих иммуноглобулинов минимальна, но в последние годы к введению препаратов из крови человека, в том числе и к иммуноглобулинам, относятся с известной осторожностью, так как при их применении не всегда удается полностью обезопасить реципиента от возможности инфицирования вирусами гепатитов, ВИЧ и другими, пока еще неизвестными медицинской науке, которые могли находиться в крови донора. Поэтому показания к введению иммуноглобулинов человека следует резко сократить, ограничив их жизненными показаниями. Гетерогенные иммуноглобулины, полученные путем иммунизации крупного рогатого скота ослабленными живыми или убитыми возбудителями, их фрагментами, инактивированными токсинами, не несут риска суперинфицирования, но они при введении способны вызвать тяжелые аллергические реакции немедленного и замедленного типов (анафилактический шок, крапивница, сывороточная болезнь). Поэтому, решившись на введение этих препаратов, врач должен быть уверен в их эффективности (нецелесообразно вводить в поздние сроки болез ни) и относительной безопасности (на основании тщательно собранного аллергологического анамнеза). |