УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
С учетом высоты температурной реакции:
Лихорадка — далеко не обязательный признак инфекционного заболевания. Например, такие болезни, как холера, вирусный гепатит В, многие гельминтозы протекают без лихорадки, для некоторых (вирусный гепатит А) она характерна лишь в определенный период болезни. Вместе с тем, лихорадка может наблюдаться при многих неинфекционных заболеваниях. Головная боль может быть проявлением общей интоксикации (брюшной тиф), поражения сосудов мозга и нарушения питания мозга (тропическая малярия, сыпной тиф), повышения внутричерепного давления при заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией. По данным В.Н.Шток (1988), головная боль является единственным или ведущим симптомом по крайней мере при 45 болезнях, большинство из которых не являются инфекционными. Поэтому в клинике инфекционных болезней этот симптом следует оценивать в совокупности с другими признаками. Но головная боль может быть специфическим симптомом, когда речь идет о таких заболеваниях, как менингит, энцефалит. В таких случаях возбудитель локализуется в ЦНС (в оболочке, веществе мозга), что и получает соответствующее клиническое отражение. Мышечная боль может быть разлитой или локализованной. Для большинства инфекционных болезней, сопровождающихся токсикозом, умеренная разлитая мышечная боль является практически постоянным симптомом, в значительной степени коррелирующим со степенью интоксикации. Основные причины ее возникновения — гипоксия тканей, действие токсических субстанций, циркулирующих в крови. Следует, однако, помнить, что локализованная мышечная боль может быть специфическим симптомом при некоторых инфекционных болезнях, указывая на избирательную локализацию возбудителя. Так, при трихинеллезе появляется сильная боль в икроножных мышцах, обусловленная проникновением туда личиночных стадий гельминтов. Боль в области раны при столбняке может быть первым его симптомом. При повреждении межреберных мышц энтеровирусами возникает сильнейшая боль при дыхании и пальпации этих мышц. Проявлением общеинтоксикационного синдрома могут быть также слабость, головокружение, тошнота, отсутствие аппетита, бессонница. Но слабость, головокружение могут быть и проявлением гипово-лемии, а тошнота, отсутствие аппетита — признаком поражения органов дигестивной системы. Никогда нельзя строить диагноз на одном синдроме и тем более — симптоме. Только совокупность их, установление логической связи между ними с учетом периода болезни и тяжести состояния больного, вычленение специфических симптомов дает возможность врачу обосновать предварительный диагноз, который и определит дальнейший объем обследования и характер лечения. Лабораторные исследования — следующий этап установления диагноза. Гемограмма (общий анализ крови), урограмма (общий анализ мочи) и копроцитограмма (общий анализ кала) относятся к числу обязательных. Гемограмма имеет свои особенности в зависимости от этиологии заболевания (вирусная или бактериальная), периода болезни (лейкопения в период разгара брюшного тифа, умеренная эозинофилия наблюдается при кишечных гельминтозах, гиперэозинофилия характерна для миграционной стадии их). Сдвиг формулы крови влево до палочко-ядерных и юных форм, токсическая зернистость нейтрофильных гра-нулоцитов — показатели тяжести процесса. Длительно протекающие инфекционные заболевания нередко сопровождаются анемией, которая может возникать также и при заболеваниях, осложненных кровотечением (лептоспироз, ГЛПС). Но следует помнить, что на гемограмму значительное влияние может оказывать сопутствующий патологический процесс (особенно наличие хронических очагов инфекции, иммунодефицит). При обезвоживании организма (такие состояния наблюдаются при повышенной потливости, многократной рвоте, диарее, недостаточном приеме жидкости) следует определять гематокрит, иначе боль в животе и выявляющийся при этом ложный лейкоцитоз могут послужить основанием для госпитализации больного в хирургическое отделение. Иногда при тяжелом течении бактериальной инфекции может наблюдаться лейкопения (количество лейкоцитов менее 3,0*109/л). Нередко это зловещий прогностический признак, свидетельствующий о невозможности мобилизовать резервы организма на борьбу с инфекцией. Чаще всего бывает такое у алкоголиков, больных сахарным диабетом, пациентов в терминальной стадии ИТШ, больных с иммунодефицитом. Исследование гемограммы в динамике позволяет оценить эффективность лечения, своевременно выявить осложнения, прогнозировать исходы. Урограмма при большинстве инфекционных болезней либо не изменена, либо появляются признаки, свидетельствующие о незначительных или умеренных токсических нарушениях в виде следов белка, единичных эритроцитов, цилиндров. Но характерные изменения урограм-мы могут появиться при целом ряде инфекционных болезней (лепто спирозе, малярии, ГЛПС и др.). Возникающие при этом изменения очень помогают в диагностике, а динамика их позволяет прогнозировать течение и исход болезни. Копроцитограмма, как правило, ограничивается поисками яиц гельминтов. При кишечных инфекциях следует обращать внимание на характер (жидкий или оформленный), вид (наличие крови, слизи и дру гих патологических примесей), органолептические свойства (цвет, запах) кала. При его микроскопии (копроцитоскопии), кроме паразито-логического исследования, подсчитывают количество лейкоцитов, выявляют наличие непереваренных волокон и других элементов, позволяющих проводить дифференциальную диагностику при различных кишечных заболеваниях. Кроме крови и мочи, объектом исследования являются и другие биологические жидкости — желчь, асцитическая, спинномозговая, плевральная жидкость. Однако их получение для исследования далеко не безразлично для организма, более того, оно может быть опасно. Например, дуоденальное зондирование на 3-й неделе брюшного тифа может спровоцировать такое тяжелое осложнение, как перфорация брюшнотифозной язвы, а при вирусном гепатите в период разгара болезни — нарастание холестатического или даже цитолитического синдрома. Неосторожно проведенная спинномозговая пункция без предварительного осмотра глазного дна и оценки тяжести состояния больного может привести к вклинению продолговатого мозга в большое затылочное отверстие (в случае невыявленного отека мозга). Необходимость этих процедур должна быть четко обоснована, и когда они показаны, информативность их может быть очень велика. Верификацию диагноза производят с помощью специфических методов диагностики. Наиболее убедительными и достоверными являются методы, позволяющие обнаруживать самих возбудителей, их фрагменты (антигены), токсины, РНК и ДНК (бактериоскопия, вирусо-скопия, паразитоскопия, выделение чистой культуры возбудителей при посевах на специальные среды или заражении лабораторных животных, ПЦР и другие методы). Диагностические возможности и ценность различных методов и отдельных методик существенно различаются при отдельных инфекционных заболеваниях (об этом подробно см. в соответствующих разделах, посвященных отдельным нозологическим единицам). Однако при проведении исследований с использованием этих методов и оценке результатов следует соблюдать некоторые общие правила:
2 Ж. Возианова прием антибиотиков значительно уменьшает вероятность высева возбудителя;
Бактериоскопию, вирусоскопию исследуемого материала чаще используют как один из этапов идентификации выделенных возбудителей. Но бактериоскопия может иметь и самостоятельную ценность, если возбудители имеют характерный вид или особое расположение в препарате (дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира, холерный вибрион). Тем не менее, и в этих случаях полученный ответ в большинстве случаев оценивают как предварительный. Исследуют как натив-ные препараты (без окраски), так и окрашенные различными методами (с учетом особенностей окраски микроорганизма), в том числе при изучении бактерий обязательно используют окраску по Граму. При бактериальных инфекциях прямая бактериоскопия является вспомогательным методом (однако его можно применять не при всех инфекциях, а лишь при тех, возбудители которых имеют особые отличия, — дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира и др.). При протозойных инфекциях паразитоскопия является основным методом подтверждения диагноза. Например, при малярии (до назначения противомалярийных препаратов) проводят микроскопию толстой капли и мазка крови в целях обнаружения малярийных плазмодиев, при амебиазе — микроскопию свежих фекалий для обнаружения вегетативных, тканевых форм амеб. При гельминтозах объектом исследования могут быть фекалии (гельминты, их яйца, членики), дуоденальное содержимое (яйца), кровь (при миграционной стадии гельминтозов). При ряде инфекций используют биологический метод выделения возбудителя или выявления токсина (заражение подопытных животных). Так, при ботулизме для подтверждения диагноза используют реакцию нейтрализации токсина на белых мышах (им вводят кровь больного в смеси с различными типами антитоксической сыворотки). Так как на пребывание чужеродного начала (при инфекционных болезнях — возбудителей болезни) организм реагирует образованием специфических антител, при многих инфекционных заболеваниях используют методы серологической диагностики — определение специфических антител к данному возбудителю или его фрагменту. Но так как серологические реакции могут быть ложноположительными из-за наличия у возбудителей групповых антигенов или отражать контакт с данным возбудителем в прошлом (анамнестические антитела), то результат их считают достоверным, если при повторном исследовании (обязательное условие!) отмечают нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Антитела определяют самыми различными методами — РСК, РПГА, РНГА и т.д. Интервал между исследованиями составляет не менее 7—12 дней. Обычно антитела появляются на 2-й неделе болезни, но при некоторых заболеваниях могут появляться значительно позже. С опозданием антитела появляются у стариков, ослабленных людей. Большую диагностическую ценность имеет определение в крови специфических антител класса IgM. Некоторые инфекционные заболевания, преимущественно с хроническим течением, формируют состояние сенсибилизации. Это можно обнаружить в иммунологических реакциях ГЗТ с помощью внут-рикожных проб. Наибольшую известность получили такие диагностические аллергены: бактериальные — туберкулин, лепромин, бруцеллин, антраксин, пе-стин, тулярин, малеин, дизентерии; протозойные — токсоплазмин, лейшманин, трихомонадный антиген; гельминтозные — эхинококковый антиген, трихинеллезный, опи-сторхозный, аскаридозный; хламидийные — орнитин; вирусные — антиген клещевого энцефалита. Но и кожные пробы не являются абсолютно надежными, возможны парааллергические реакции, обусловливающие ошибки. Кроме того, эти реакции свидетельствуют лишь об инфицированное™, но не позволяют судить ни об активности процесса, ни о давности заражения. Дополнительными (вспомогательными) при инфекционных заболеваниях являются различные инструментальные методы:
— ультразвуковое исследование помогает в дифференциальной диагностике желтух, дает информацию о состоянии органов брюшной полости (желчный пузырь и поджелудочная железа), почек и др. — термография — для выявления зон воспаления и активности процесса в них. При инфекционных болезнях для уточнения тяжести течения и при проведении дифференциальной диагностики приходится использовать в случае необходимости все или почти все известные в медицине методы исследования — от компьютерной томографии до ЭКГ, от рентгеноскопии и рентгенографии до цистоскопии. Однако в каждом конкретном случае врач должен оценить степень безопасности исследования для больного и его информативность в соответствующий период болезни. Так, холецистографию не следует проводить при желтухе (желчь в желчный пузырь не попадает), при вирусном гепатите не следует назначать панкреатографию из-за возможности развития панкреонекро-за, противопоказано дуоденальное зондирование в острый период вирусного гепатита (желчный пузырь пуст), неинформативна рентгенография придаточных пазух носа при гриппе из-за отечности слизистых оболочек. Неинформативность методов исследования (например, УЗИ) может быть обусловлена и некачественной подготовкой больного. Существенную помощь в диагностике и особенно в оценке тяжести состояния больного, эффективности проводимых мероприятий оказывают биохимические исследования. Так, стали уже традиционными определение ферментов АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы при вирусном гепатите, креатинина, остаточного азота, мочевины, белкового спектра, печеночных проб, коагулограммы — при лептоспирозе, электролитов К+ и Na+ — при холере и т.д. Необходимость этих исследований и их диагностическая ценность различны в разные периоды болезни. Кроме того, на биохимические показатели существенное влияние может оказывать какой-либо имеющийся у больного сопутствующий патологический процесс. Поэтому нельзя игнорировать никакие «ошибки» в лабораторных показателях, нужно найти им объяснение и помнить, что классическое течение болезни встречается редко. Использование общеклинических, биохимических, специфических, инструментальных методов, динамическое наблюдение за больным с оценкой полученной информации и эффективности выбранного лечения помогают в постановке клинического диагноза. В обычных, не экстремальных, ситуациях врач располагает сроком в 3 дня, чтобы определить необходимые дополнительные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз. Нередко бывают ситуации, когда клинический диагноз неоднократно меняется в процессе обследования и наблюдения (это бывает связано с субъективными и объективными факторами), поэтому первичный клинический диагноз может не совпадать с оконч ательным. На рис. 2 представлены этапы построения диагноза. Р.Хегглин (1965), указывая на причины, которые могут вести к не- Жалобы + анамнез(в том числе эпидемиологический) + осмотр Вычленение ведущих клинических симптомов (специфических и неспецифических) I Предварительный дифференциальный диагноз ( от сходства к различиям ) ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Лечебная тактика Объем и характер обследования Объем и характер противоэпидемических мероприятий 4 АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ Й ДИАГ
Коррекция лечения Обследование в динамике, дополнительные методы Оценка ситуации в очаге |