УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Специальная часть Заболевания преимущественно с воздушно-капельным механизмом передачи Ш) 12) патологическом состоянии человека велика роль острых заболеваний дыхательных путей инфекционной природы, составляющих 50—70% всех инфекционных заболеваний. Этиологическими факторами могут быть вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы и другие возбудители, но роль вирусов особенно велика: 50—60% респираторных заболеваний вызывается ими. Респираторные вирусы привлекают внимание эпидемиологов, клиницистов, исследователей по ряду причин.
При огромном количестве возбудителей, полиморфизме вызываемых ими клинических проявлений, многообразии клинических форм далеко не всегда, даже при самом детальном обследовании больного, удается установить этиологию возбудителя, вызвавшего респираторный синдром. Именно поэтому в зарубежной литературе часто можно встретить непривычный для нас термин «простуда» (англ. — common cold), его определяют как «острую вирусную инфекцию дыхательных путей, протекающую обычно без температуры, с воспалительным процессом в каком-либо участке или на протяжении всего дыхательного тракта, включая нос и околоносовые пазухи, горло, гортань, часто трахею и бронхи» (Р.Беркоу, 1997). Считают, что летом и осенью возбудителями чаще всего являются пикорнавирусы (риновирусы, некоторые штаммы ECHO и Коксаки), поздней осенью и зимой — миксо,- парамиксо- и пневмотропные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные). Как видим, термин «простуда» соответствует нашему «ОРВИ». Но ОРВИ как синдромальный диагноз считается правомочным, лишь если нечеткость клинических симптомов не позволяет с уверенностью говорить об определенной нозологической форме. Чаще всего в такой затруднительной ситуации оказывается участковый врач. Но во многих случаях, особенно при внимательном осмотре и наблюдении за больным в динамике, грамотном анализе результатов обследования заболевание можно распознать. Поэтому не следует прибегать к крайностям: ставить диагноз ОРВИ во всех ситуациях, когда врач выявляет у больного респираторный синдром, или, наоборот, во что бы то ни стало обязательно уложить выявляющуюся симптоматику в «прокрустово ложе» этиологического диагноза. И то, и другое одинаково опасно, поскольку влечет за собой неадекватную лечебную тактику и неэффективные противоэпидемические мероприятия. Но респираторный синдром могут вызвать не только вирусы, но и бактерии, микоплазмы, хламидии, риккетсии и другие возбудители. Особенно велика роль кокков (пневмококков, стрептококков, стафилококков, менингококков), по частоте распространения занимающих второе место после вирусов в группе заболеваний, протекающих с респираторным синдромом. Но в первые часы и даже сутки клиническая картина, вызванная этими возбудителями, может быть очень сходной с вирусными поражениями: острое начало, лихорадка, интоксикация (головная боль, слабость, ломота во всем теле), ринофарингит (при менин-гококковой инфекции), кашель (при бронхите, пневмонии). К тому же при ОРВИ бактериальная инфекция может наслаиваться на вирусную. Эпидемическая ситуация, очередность появления симптомов и их динамика, характер кашля, мокроты и отделяемого из носа — все это может помочь в диагностике, хотя, к сожалению, и не всегда. Но если возникает подозрение, что этиология болезни не связана именно с вирусами, правильнее ставить синдромальный диагноз «ОРЗ». Но останавливаться на таком диагнозе долго не следует, потому что за ним может скрываться болезнь, способная к непредсказуемому дальнейшему развитию (например, генерализация менингококковой инфекции). Если диагноз «ОРВИ» позволяет врачу воздержаться от антибактериальной терапии, так как подразумевается вирусная природа болезни, то диагноз «ОРЗ» требует более ответственного отношения, более широкого диапазона дифференциально-диагностических мероприятий, поскольку это могут быть и вирусные, и бактериальные инфекции с локализацией процесса в дыхательных путях. При постановке диагноза «ОРЗ» врач должен решить вопрос о целесообразности назначения антибактериальных препаратов или необходимости отказа от них. Как заключительный диагноз «ОРВИ» имеет право на существование с учетом того, что огромное количество еще не известных респираторных вирусов может быть причиной заболевания. Диагноз «ОРЗ» как заключительный будет неубедительным, его следует уточнить хотя бы по локализации процесса (бронхит, пневмония и т.д.), а при возможности и по этиологической связи с бактериальной флорой или вирусами. Таким образом, диагнозы «ОРЗ» и «ОРВИ» не следует смешивать, между ними не стоит ставить знак равенства. Такая установка требует от врача более вдумчивого отношения к постановке диагноза, назначаемому лечению, объему и характеру профилактических мероприятий. Грипп Грипп — острое респираторное вирусное заболевание с капельным механизмом передачи, характеризующееся острым началом, преимущественным поражением верхних дыхательных путей и общей интоксикацией (лат. — influenza, англ. —- influenza). Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевании, протекающем с симптомами, характерными для гриппа, можно встретить еще в свитках, относящихся к V—III в. до н.э. Свое первое название «инфлюэнца» оно получило от великого Авиценны (в переводе с арабского «энф аль анца» означает «нос козы»). Термин «грипп» значительно моложе. Он появляется в середине XIII ст. в работе Souvage и Broussais и происходит от французского gripper — схватить. Первое развернутое описание этого заболевания дал Этьен Паскье в 1403 г. Сохранились сведения о многих эпидемиях и пандемиях гриппа, начиная с XIII ст. В средние века инфлюэнца свирепствовала практически во всех странах мира, эпидемии ее по своей жестокости, числу человеческих потерь не уступали иногда эпидемиям чумы. Только в XIX ст. пандемии гриппа возникали 9 раз. Наиболее известная пандемия XX ст. вошла в историю под названием «испанка», во время этой пандемии погибли более 20 млн человек, а всего переболело около 50% населения земного шара. Первый вирус гриппа был выделен от свиньи английским ветеринаром R.Shope в 1931 г. В 1933 г. W.Smith, C.Andrewes, P.Laidlaw выделили вирус от больного человека и, изучив его, классифицировали как возбудителя гриппа человека. В 1940 г. T.Fransis и T.Magill независимо друг от друга выделили вирус гриппа, отличный по своим антигенным и биологическим свойствам от выделенного ранее, а в 1947 г. R.M.Taylor обнаружил нового возбудителя, отличающегося от вирусов, выделенных в 1933 и 1940 гг. Вирусы были названы буквами латинского алфавита А, В и С соответственно. Актуальность. В настоящее время грипп является наиболее распространенной инфекцией на земном шаре и регистрируется на всех континентах. Особенностью этой инфекции является невероятная быстрота распространения — большой город охватывается заболеванием за 1,5—2 нед, огромная страна — за 3—4 нед. При эпидемических вспышках заболевает до 30—50% населения пораженного региона, что приводит к огромным экономическим потерям. Гриппом болеют в самые «спокойные» годы около 30 млн человек. Пока еще грипп остается неконтролируемой и малоуправляемой инфекцией. Показатель смертности от неосложненного гриппа невысок и составляет 0,01—0,2%, но он резко увеличивается при возникновении гриппа у пожилых и ослабленных людей, особенно имеющих хронические заболевания сердца, легких, у малолетних детей. Во время эпидемии гриппа всегда увеличивается количество смертей от сердечно-сосудистых, легочных заболеваний. Подсчитали, что неосложненный грипп и другие ОРЗ отнимают у человека не менее 1 года жизни. Грипп, чтобы не захватить человечество врасплох, не вызвать ситуаций, сходных со стихийным бедствием, нуждается в постоянном контроле, что и осуществляется ВОЗ с 1947 г. Это достигается созданием практически в каждой стране национальных центров по изучению гриппа, координируют эту работу международные центры, что требует дополнительных огромных финансирований. Но даже это не гарантирует от неожиданностей, поэтому прогнозы по гриппу оправдываются не всегда, особенно в последние годы. Выявленные в последнее время новые свойства возбудителей гриппа — способность обмениваться генетической информацией с возбудителями гриппа животных и птиц, длительное время сохраняться в организме человека после выздоровления и даже, как полагают, быть одним из возможных факторов развития у человека медленных инфекций — усиливают значимость этой проблемы и необходимость дальнейшего изучения гриппа. Этиология. Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовиру-сов. Это относительно крупные сферические частицы 80—120 нм в диаметре, хотя свежевыделенные штаммы могут иметь форму нитей. Ядро вириона представлено рибонуклеиновой кислотой (РНК). Геном вируса состоит из 8 фрагментов однонитевой РНК. В ядро вириона входит также антигенно-стабильный рибонуклеопротеид, определяющий принадлежность вируса к серотипу А, В или С. Мембрана вириона состоит из двойного липидного слоя, с внутренней стороны которого находится слой мембранного белка. Над оболочкой вируса возвышаются два типа «шипов» — гемагглю-тинин (Н) и нейраминидаза (N)— поверхностные антигены вируса гриппа. Нейраминидаза — это гликопротеидный комплекс, определяющий ферментативную активность. Гемагглютинин — полипептид, названный так из-за способности гемолизировать эритроциты. Он обладает высокой изменчивостью и иммуногенностью. Гемагглютинин и нейраминидаза являются факторами агрессии вируса гриппа. Интенсивность интоксикации при гриппе определяется свойствами гемаг-глютинина, а нейраминидаза оказывает выраженное иммунодепрес-сивное действие. Схематическое строение вируса гриппа представлено на рис. 6. Оба поверхностных антигена характеризуются выраженной способностью изменяться, в результате чего появляются новые антигенные  Липидный слой 1ейраминидаза Матричный белок- РНК Полимераза •Гемагглютииии Нуклеопротеин Рис. 6 Строение вируса гриппа (схема) варианты вирусов. По данным ВОЗ (1980), вирус гриппа имеет 12 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Гемагтлютинины 1, 2, 3 типов и нейраминидазы 1, 2 типов содержат вирусы, поражающие человека. Остальные антигены присущи вирусам гриппа животных (свиней, собак, лошадей, многих видов птиц и др.). Относительно небольшие изменения в структуре гемагглютинина, позволяющие вирусу оставаться в пределах того же подтипа, получили название антигенного дрейфа. Дрейф осуществляется непрерывно из года в год. Полная замена гемагглютинина и (или) нейраминидазы новым антигенным вариантом называется антигенным шифтом (сдвигом). Шифт регистрируют 1 раз в 10—12 лет. Изменчивость наиболее присуща вирусу гриппа А. Вирусы гриппов В и С более стабильны. Объясняется это тем, что вирус А содержит 2 типа нейраминидазы и 3 — гемагглютинина, вирус В — 1 и 1 соответственно, поэтому он имеет лишь антигенные варианты внутри одного серотипа, вирус С содержит только гемагглютинин и не содержит нейраминидазу, но у него имеется рецепторразрушающий энзим. Вирус С не подвержен изменчивости. Внутри серотипов существуют различные антигенные варианты, которые принято обозначать краткой формулой, включающей род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения. Например, A(H3N2) Сычу-ань2/87 или A(H3N2) Шанхай 11/87. Возможны генетические рекомбинации между отдельными штаммами вируса гриппа А, полученными от разных лиц, и даже от животных и птиц, в результате чего создается новый, более вирулентный штамм. Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде, в течение нескольких часов при комнатной температуре они разрушаются. Под действием дезинфицирующих растворов (спирта, формалина, сулемы, кислот, щелочей) они быстро погибают. Нагревание до 50—60 °С инак-тивирует вирусы в течение нескольких минут, в замороженном состоя- 3 Ж. Возианова нии при температуре —70 "С они хранятся годами, не теряя инфекционных свойств, Оптимум размножения вируса происходит при + 37 "С в слабощелочной среде. Как и другие вирусы, возбудитель гриппа совершенно не чувствителен к антибиотикам и сульфаниламидам, но чувствителен к производным амантадина (только тип А), оксолину, интерферону. Вирус гриппа не растет на обычных питательных средах. Его можно выделить из материала, полученного от больного в первые дни болезни (смывы из носоглотки, мокрота), заражая культуры клеток или куриные эмбрионы. Противогриппозный иммунитет долгое время считали непродолжительным, так как человек в течение жизни может болеть гриппом неоднократно. Данные, полученные в дальнейшем, продемонстрировали значительную продолжительность и прочность противогриппозного иммунитета, надежно защищающего человека от повторного заражения тем же штаммом вируса (Я.С.Шварцман и соавт., 1980). Однако высокая изменчивость возбудителя позволяет ему избегать воздействия факторов иммунитета. Прежде всего это касается вирусов гриппа типа А. Традиционно считалось, что человеческий организм освобождается от возбудителя в ближайшие дни после выздоровления. Однако постепенно накапливались косвенные свидетельства, опровергающие эту точку зрения. И в 1985 г. были получены прямые доказательства формирования длительной персистенции вируса гриппа. У одного и того же человека удалось многократно выделять вирус гриппа в течение 9 мес. Как уже указывалось, возможность пожизненной персистенции вируса в организме человека продолжает изучаться. Эпидемиология. Источником инфекции при гриппе является больной человек, а возможно, и вирусоноситель. Условия формирования вирусоносительства мало изучены. Известно, что фактором, способствующим персистенции вируса, является иммунодефицитное состояние хозяина. В последние годы не исключается также возможность развития хронической гриппозной инфекции. Роль этих форм в эпидемиологии пока что остается неясной. Наиболее заразным является больной человек во время лихорадочного периода заболевания с выраженным катаральным синдромом. В опытах на добровольцах было показано, что выделение вируса практически прекращается через 5—10 дней после начала болезни, а максимальное содержание его определялось на 2-е сутки после инокуляции. Известны случаи заражения людей вирусами гриппа животных, удавалось также и у животных выделять «человеческие» вирусы. Это позволило выдвинуть гипотезу о генетической рекомбинации между вирусами животных и человека и появлении пандемических штаммов. Эта гипотеза признается не всеми исследователями, так как вирусы животных в человеческой популяции не получают эпидемического распро- странения (обычно это спорадические случаи или локальные вспышки). Больше изучена возможность распространения человеческих вирусов среди животных. Вирусы гриппа А и В выделяют у здоровых чаек, цапель, воробьев, косуль, белок, мышей и т.д. У китов обнаруживают вирус, который циркулировал в 1934—1940 гг., а затем исчез из человеческой популяции. До настоящего времени у животных не удалось выделить лишь вирус гриппа С человека. Согласно другой точке зрения, вирусы человека изменяются независимо от вирусов животных. В отборе эпидемических штаммов ведущую роль играет коллективный иммунитет. Он же является основным фактором, заставляющим вирус изменяться. Штаммы, изолированные полвека назад и пассируемые на куриных эмбрионах и лабораторных животных, остаются антигенно стабильными до настоящего времени. Однако эта теория с каждым годом теряет своих сторонников. Вирусы, против которых большая часть населения приобретает иммунитет, вытесняются из циркуляции, что подтверждает стойкость и специфичность противогриппозного иммунитета. Их место занимают вновь образованные штаммы либо те, которые отсутствовали в циркуляции длительное время. Так было в 1977 г., когда на эпидемическую арену неожиданно возвратился вирус A(H1N1), исчезнувший в 1956 г. Во время эпидемии наиболее восприимчивыми оказались люди моложе 20 лет, так как они не могли встречаться с указанным подтипом вируса ранее. Это событие примечательно еще и тем, что появление вируса AfH^Nj) не сопровождалось традиционным исчезновением вируса-предшественника подтипа A(H3N2). До настоящего времени оба подтипа, представленные множеством штаммов, продолжают циркулировать совместно с вирусом типа В. Для гриппа характерно то, что первая встреча с вирусом гриппа остается в иммунной памяти человека на всю жизнь. Каким бы новым подтипом он не заразился, много лет спустя первыми в крови появляются антитела не к этому новому вирусу, вызвавшему болезнь сегодня, а к тому, который вызвал первое заболевание много лет назад. Лишь последующее наблюдение и исследование в динамике (нарастание титров антител, эпидемическая ситуация) позволяют уточнить этиологические особенности вируса, вызвавшего данное заболевание. Зато это уникальное явление позволяет изучать закономерности изменчивости вирусов гриппа и их циркуляции в различных регионах в отдаленные времена путем определения противовирусных антител в ранние сроки болезни у больных различных возрастных групп в период очередных эпидемий. Это явление получило название, близкое библейскому, — «феномен антигенного первородного греха». Более того, иммунологическая память В-лимфоцитов фиксирует пожизненно все встречи с вирусами гриппа. Но достаточно малейших изменений в структуре нейраминидазы и (или) гемагглютинина, чтобы вспыхнула болезнь. Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабатывают. Именно этой способностью к изменчивости определяется частота эпидемий и пандемий. Наиболее изменчивый вирус А вызывает почти ежегодный сезонный подъем заболеваемости (особенно подвержены заболеванию дети), а каждые 2—3 года — эпидемические вспышки, каждые 10—30 лет — пандемии (следствие антигенного шифта). Вирус гриппа В не вызывает пандемий. Сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются через 3—4 года, эпидемический рост — через 5—7 лет. Вирус гриппа С вызывает только спорадические случаи. Механизм передачи возбудителя при гриппе воздушно-капельный. Заражение происходит при вдыхании мельчайших капелек слизи с вирусом, попадающих в окружающую среду (воздух, предметы обихода, посуда) от больных. Восприимчивость к гриппу очень высока у людей всех возрастных групп, она фактически всеобщая. Относительно редки случаи гриппа только среди детей первых месяцев жизни, получивших пассивный иммунитет от матери. С возраста б мес дети могут легко заражаться гриппом. Заболеваемость гриппом носит ярко выраженный сезонный характер, преимущественно в зимние месяцы в Северном полушарии и в летние — в Южном. За время эпидемии заболевает 25—40% населения охваченного гриппом региона, особенно велика заболеваемость среди детей. Во время пандемий заболеваемость может быть еще выше. |