УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Правила введения гетерологичных антитоксических сывороток и иммуноглобулинов однотипны и сводятся к следующему. Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркированы красным, а ампулы с неразведенной — синим цветом. Разведенную 1:100 сыворотку вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья, используя шприц, который имеет деление на 0,1 мл, и тонкую иглу. Проба считается отрицательной, если через 20 мин отек или покраснение на месте введения менее 1 см в диаметре. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают 1 см и более. При отрицательной внутрикожной пробе затем подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на ее введение через 30 мин вводят всю назначенную дозу сыворотки. Способ введения сыворотки — внутримышечно или внутривенно — определяется в каждом случае индивидуально с учетом степени тяжести заболевания. Сыворотку и гетерогенный иммуноглобулин необходимо вводить только в медицинских учреждениях, проводит эту процедуру обученный персонал, хорошо знакомый с правилами оказания неотложной помощи в случае возникновения реакций немедленного типа. Всегда под рукой должен быть шприц с адреналином (0,3 мл 0,1 % водного раствора). После введения сыворотки (со скоростью не более 1 мл/мин) больной не менее 30 мин должен находиться под наблюдением, так как в это время еще возможно развитие побочных реакций даже при самом тщательном соблюдении всех правил. В тех случаях, когда к врачу обращается пациент с отягощенным ал-лергологическим анамнезом или получавший ранее гетерогенную сыворотку, рекомендуется перед внутрикожной пробой проводить накожный или «глазной» тест. При накожном тесте на внутренней поверхности предплечья делается насечка (царапина),' на которую наносится капля сыворотки в разведении 1:100, одновременно на внутреннюю поверхность другого предплечья в насечку наносится капля изотонического раствора натрия хлорида (контроль); реакция считается положительной, если через 20 мин зона папулы и гиперемии в месте введения сыворотки хотя бы на 3 мм больше, чем в контроле. При проведении «глазного» теста в один глаз закапывают сыворотку в разведении 1:10, в другой — изотонический раствор натрия хлорида (по одной капле). При положительной пробе появляются соответственно односторонний конъюнктивит и слезотечение. При положительной накожной или внутрикожной пробе с разведенной 1:100 сывороткой или в случаях появления аллергической реакции на подкожную инъекцию рекомендуется использовать гомологичный (человеческий) иммуноглобулин направленного действия, если таковой имеется. При его отсутствии сыворотку вводят только в лечебных (но не профилактических) целях под наблюдением врача и с особыми предосторожностями, проводя предварительную десенсибилизацию. Основоположником этого метода является отечественный ученый A.M.Безредка (1870—1940), работавший вместе с И.И.Мечниковым, а затем ставший его преемником. Изучая явление анафилаксии, он установил, что в результате введения сенсибилизированному животному малых доз антигена-аллергена наступает период относительной рефра-ктерности к шоку, т.е. происходит десенсибилизация. Перенеся эксперименты на животных в клинику, он предложил при введении человеку гетерогенных сывороток предварительно осуществлять десенсибилизацию, вводя подкожно последовательно 0,1 и 0,5 мл сыворотки. Таким образом, A.M.Безредка является автором метода десенсибилизации, но не пробы на чувствительность к чужеродному белку. В настоящее время дозы, предложенные им, считаются завышенными, разработан более щадящий метод, который выполняют следующим образом. Вначале, после внутримышечного введения глюкокортикостероидов (обычно это 30—60 мг преднизолона) и антигистаминных препаратов вводят в возрастающих дозах подкожно разведенную 1:100 сыворотку, предназначенную для внутрикожной пробы, с интервалами в 20 мин (0,5 мл, 2 мл и 5 мл). При отсутствии реакции на эти дозы подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. Иногда используют еще более осторожное введение: вслед за подкожным введением 0,1 мл неразведенной сыворотки вводят еще 1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии аллергической реакции вводят незначительную часть дозы, а затем уже всю дозу. В случае появления аллергических реакций на одну из указанных доз, но при наличии жизненных показаний сыворотку вводят под наркозом. Несмотря на имеющиеся общие правила введения лечебных сывороток, в каждом конкретном случае надо тщательно ознакомиться с инструкцией, вложенной в каждую коробку с препаратом. Бактериофаги — вирусы, адаптированные к паразитированию в бактериальных клетках (в результате наступает лизис бактерий). Обладают высокой специфичностью. Известны и используются бактериофаги дизентерийный, сальмонеллезный, брюшнотифозный, стрептококковый и др. Патогенетическая терапия направлена на основные звенья патологического процесса в целях нормализации нарушенных функций организма и восстановления гомеостаза. Патогенетические средства условно можно разделить на следующие группы:
— действующие на реактивность (иммунологическую и неспецифическую) и др. Следует подчеркнуть, что это деление условное, так как один и тот же препарат может выполнять различные патогенетические функции: витамины — заместительную, стимулировать реактивность; глюкокор-тикостероиды — противовоспалительную, заместительную, угнетение реактивности и т.д. Форсированный диурез способствует выведению токсических веществ из организма и оказывает дегидратационное действие при отеке мозга и легких. Примерное представление о характере и направленности патогенетического лечения, наиболее часто применяющегося в клинике инфекционных болезней, дает рис. 4. Еще и сейчас с целью дезинтоксикации широко применяют гемодез, хотя от него давно отказались в ведущих клиниках. В связи со значительными недостатками и побочными действиями гемодеза Бюро по регистрации лекарственных средств при Министерстве здравоохранения Украины приняло решение о прекращении с 01.05.1998 г. регистрации в Украине всех инфузионных препаратов с названием «Гемодез» отечественного и зарубежного производства. Реализация в Украине и применение в лечебной практике этого препарата после 01.01.1999 г. не разрешены. Помимо того, что гемодез вместе с токсинами сорбирует все лечебные препараты, вводимые больному, он оказывает ряд негативных влияний на организм человека: практически не выводясь из организма, он блокирует ретикулоэндотелиальную систему, оказывает повреждающее действие на почки, легкие, а также обладает свойствами аллергена. При назначении патогенетического лечения обязательно следует учитывать множество различных факторов: период болезни и ведущие патогенетические механизмы, соответствующие этому периоду, их выраженность, наличие и характер сопутствующей и (или) фоновой патологии, ее влияние на течение инфекционного процесса, характер взаимодействия лекарственных веществ, определять очередность проведения необходимых лечебных мероприятий, их объем. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в применении экстракорпоральной детоксикации (ГЛПС, лептоспироз), ИВЛ (ботулизм). Симптоматическая терапия — воздействие на патологический симптом в целях уменьшения его выраженности. Но при этом не учитыва-
• витамины
- коррекция гипоксии и др. - глюкокорти-костероиды -нестероидные противовоспалительные препараты
 4 п п л ДЕЗИНТОКСИ-КАЦИОННЫЕ ЗАМЕСТИ-. ТЕЛЬНОЕ ПРОТИВО- ЛИТЕЛЬНОЕ  СТИМУЛЯЦИЯ  [ад! витамины левамизол пентоксил метилурацил и др. 1 - глюкокортико- стероиды -азатиоприн Рис. 4 Основные направления патогенетического лечения при инфекционных болезнях ется патогенез данного симптома. Например, очень часто при высокой температуре ее пытаются «сбивать» (например, при гриппе) аспирином, чтобы облегчить состояние больного. Но при гриппе высокая температура — защитная реакция, и ее снижение может неблагоприятно сказаться на дальнейшем течении заболевания. Следовательно, применяя, казалось бы, чисто симптоматические средства «от температуры», можно активно вмешаться в серьезные патогенетические механизмы (в частности, уменьшить выработку интерферона, создать более благоприятные условия для размножения и накопления вируса). Температура при брюшном тифе связана с интоксикацией и бактериемией и в данном случае «сбивание» ее заметного облегчения больному не принесет, а может лишь исказить клиническую картину. При гриппе, ти-фах, начинающемся менингите нередко пытаются унять головную боль анальгином, баралгином, хотя механизм развития головной боли у таких больных разный и значительно большую помощь окажут соответствующие этиотропные и патогенетические средства. Увлечение симптоматическими средствами в ущерб патогенетическим не делает чести врачу. Значительно проще назначить при боли в животе баралгин, при лихорадке — жаропонижающие средства, при бессоннице — снотворное, при тахикардии — строфантин. А ведь причиной боли в животе может быть острый аппендицит или панкреатит, бессонницы — выраженная интоксикация (например, тифы), тахикардии — обезвоживание, кровотечение, поражение сердечной мышцы. Назначение симптоматических средств во всех этих случаях может оказать лишь временное улучшение, затушевывая клинические признаки неблагополучия, но последствия тогда бывают весьма печальными. Но, вероятно, трудно назвать медикаменты, которые действовали бы как чисто симптоматические: даже искусственно заглушая какой-то симптом, мы вмешиваемся в естественный ход патологического процесса, отягощая или облегчая его (снотворные и седативные средства при возбуждении, возникшем при сыпном тифе, спазмолитики — при дизентерии). Пожалуй, бешенство — одно из немногих инфекционных заболеваний, при котором необходимость именно в симптоматической терапии проявляется в полной мере. И вообще, очень осторожно нужно подходить к назначению любых лекарственных средств при инфекционных болезнях, так как имеются сведения о возникновении более частых, чем при других патологических состояниях, извращенных реакций на них. Кроме того, применение некоторых комбинаций лекарственных средств может сопровождаться нежелательными фармакологическими реакциями, например, назначение эуфиллина вместе с пенициллином приводит к инактивации обоих компонентов. Таким образом, лечение инфекционного больного должно быть тщательно продумано, патогенетически обосновано, всегда следует помнить: полипрагмазия очень опасна. А завершить эту главу уместно мудрейшими указаниями Авиценны: «Простым лекарством пользуют больного, Пока оно свое не скажет слово, А к сложным обращаться не спеши, Они тогда лишь только хороши, Когда болезнь сложна, — пои с оглядкой, Улучь лекарство, пищу сделай сладкой, Когда лекарство пользы не дает, Усиль его, чтоб был ему проход К больному органу. Создай удобство, Чтоб проглотить лекарство было просто. Готовишь снадобье — не позабудь: Лекарства сложные — сложна их суть. По правилам сочти и взвесь все дозы, Будь осторожен, берегись угрозы, Которую лекарство принесет, Коль у врача неправильный подход». Специфическая профилактика инфекционных болезней О возможности создания невосприимчивости к болезням и токсинам известно еще со времен понтийского царя Митридата, жившего в 123—63 гг. до н.э.: боясь быть отравленным, по совету своего врача Кратены он принимал в постоянно увеличивающихся дозах различные яды с целью стать невосприимчивым к возможному отравлению. А профилактические прививки, теории, подводившие основу под «медицинские» опыты царя, появились только почти 2000 лет спустя. Иммунитет — это биологическая адаптация организма в форме невосприимчивости к инфекционным и неинфекционным агентам и веществам, обладающим антигенными свойствами. Выработка иммунитета представляет собой сложный биологический процесс, интенсивность которого обусловлена все теми же основными компонентами:
Схематично виды иммунитета представлены на рис. 5. Приобретенный иммунитет бывает: стерильным — когда после вакцинации или перенесенного заболевания антитела обнаруживаются и после исчезновения (элиминации) возбудителя (антигена); нестерильным — когда иммунитет поддерживается благодаря наличию в организме живого инфекционного агента и утрачивается после исчезновения его (туберкулез, малярия). Для активной иммунизации применяют вакцины различных типов. 1. Живые вакцины, которые содержат полноценные в антигенном отношении живые штаммы патогенных микроорганизмов, но ослаб- ленные различными методами до такой степени, что они уже не могут вызвать заболевание (аттенуированные штаммы). Такие вакцины применяют для вакцинации против туберкулеза, кори, паротита, коклюша, полиомиелита, краснухи, желтой лихорадки, ветряной оспы. Разрабатываются вакцины против дизентерии, брюшного тифа. Преимущество живых вакцин по сравнению с убитыми состоит в том, что однократное их введение обеспечивает более стойкий иммунитет. Главный недостаток — возможность реверсии ослабленных штаммов в вирулентные. 2. Убитые вакцины содержат микроорганизмы, убитые воздействи- ем физических или химических факторов; иммуногенность их сохра- ИММУНИТЕТ (антитоксический, антибактериальный и т.д.) 1' присущий представителю данного биологического вида, стойкий, пожизненный АКТИВНЫ после вакцинации; может быть стойким (пожизненным), длительным или кратковременным ПРИОБРЕТЕННЫЙ  ; ЕСТЕСТВЕННЫЙ! | ИСКУССТВЕННЫЙ введение сыворотки, иммуноглобулина, кратковременный формируется после перенесенной болезни; может быть пожизненным, длительным, кратковременным антитела передаются через плаценту, с молозивом; нестойкий, кратковременный Стерильный] |Нестерильный Рис. 5 Виды иммунитета нена, хотя и несколько ослаблена по сравнению с таковой у живых вакцин (вакцины против чумы, гриппа, вакцина Солка и др.). 3. Субъединичные (компонентные) вакцины —это разновидность убитых вакцин, где вместо цельного убитого микроба или вируса используются отдельные, необходимые для иммунизации, антигены, извлеченные химическим путем. Таковы брюшнотифозная вакцина, вакцины против паратифов А и В, менингококковая и пневмококковая вакцины.
По своему составу вакцины бывают моновалентными (содержат антигены одного возбудителя), поливалентными (изготовлены из антигенов нескольких серологических вариантов одного возбудителя) и ассоциированными (содержат антигены нескольких различных возбудителей). Ассоциированные (комбинированные, комплексные) вакцины позволяют одновременно проводить вакцинацию против двух и более болезней (например, АКДС содержит коклюшную вакцину и дифтерийный и столбнячный анатоксины). В настоящее время ведутся работы по созданию синтетических оли-гопептидных вакцин. Препараты, используемые для активной иммунизации, способствуют выработке защитных антител не ранее 2-й недели после введения препаратов, но иногда достаточно напряженный защитный иммунитет формируется очень поздно — через несколько недель или даже месяцев. Вакцины применяют для специфической профилактики инфекционных болезней в плановом порядке (существует график обязательных профилактических прививок) или при угрозе возникновения эпидемии в определенном регионе. С 1974 г. ВОЗ проводит иммунизацию населения в рамках Расширенной программы иммунизации. В настоящее время в эту глобальную программу включено 8 инфекционных болезней, массовые прививки против которых позволяют их эффективно контролировать. Это дифтерия, столбняк, коклюш, туберкулез, полиомиелит, корь, желтая лихорадка, вирусный гепатит В. В Украине желтая лихорадка не встречается, поэтому необходимости в массовой иммунизации населения нет. Существует также большая группа средств, обеспечивающих пассивную иммунную защиту. Это — специфические иммунные сыворотки и иммуноглобулины. При этом в организм вводят уже «готовые к действию» антитела. Иммунная защита обеспечивается немедленно при внутривенном введении таких препаратов или через 4—24 ч после внутримышечного. Наиболее активное действие проявляется в 1-е сут ки после введения препарата, но оно может сохраниться до 2 нед и более. Способность препаратов этой группы быстро обеспечивать иммунную защиту определяет возможность их применения не только для лечения больных, но и для экстренной профилактики инфекционных болезней. Их вводят лицам, бывшим в контакте с острозаразными инфекционными больными (главным образом детям), т.е. подвергшимся высокому риску инфицирования. С этой же целью иммунные препараты (сыворотку или иммуноглобулин) вводят лицам, риск заражения которых тяжелыми и даже смертельными заболеваниями велик при специфических условиях инфицирования (например, при загрязнении ран, особенно глубоких, для профилактики столбняка вводят противостолбнячную сыворотку; при укусе человека бездомной, то есть непривитой против бешенства, собакой — антирабический иммуноглобулин). Правила введения всех сывороток и иммуноглобулинов с профилактической целью такие же, как и с лечебной. Активная и пассивная иммунизация является лишь частью комплекса обширных противоэпидемических мероприятий, включающих выявление больных, их изоляцию и санацию, выявление контактных и наблюдение за ними, обработку очага и контроль за эпидемической ситуацией в очаге и т.д. Пассивная (экстренная) профилактика не всегда является компонентом комплекса плановых противоэпидемических мероприятий (например, при столбняке все ограничивается индивидуальной профилактикой) в отличие от активной. Неспецифическую экстренную профилактику проводят в тех случаях, когда медицина не располагает специфическими сыворотками и иммуноглобулинами (например, при чуме контактные считаются условно зараженными, и им проводят курс превентивного лечения стрептомицином, длительность которого соответствует максимальному инкубационному периоду). Вопрос о необходимости и возможности проведения активной и пассивной иммунизации решается индивидуально в каждом конкретном случае с учетом общей эпидемической обстановки, степени риска возникновения заболевания у данного больного, степени безопасности иммунизации для него. |