УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Классификация инфекционных болезней  ногообразие возбудителей, способов их проникновения в организм, клинических вариантов течения инфекционных болезней затрудняют их классификацию. В нашей стране наибольшее распространение и признание получила классификация академика Л.В.Громашевского (1947), положившего в ее основу принцип преимущественной локализации возбудителя в организме и связанный с нею механизм передачи. В соответствии с основными четырьмя механизмами передачи возбудителей, определяющими локализацию их в организме, выделены: кишечные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи, инфекции дыхательных путей с воздушно-капельным механизмом передачи, кровяные — с трансмиссивным, инфекции наружного покрова — с контактным (раневым) механизмом передачи. Были попытки изменить, дополнить эту классификацию. Так, И.И.Елкин (1952) предложил свою классификацию, в основу которой заложил принцип взаимоотношения человек — животное — возбудитель (антропонозы и зоонозы), но при этом классификация Л.В.Громашевского не нарушается. Как отдельную группу в последние годы выделяют САПРОНОЗЫ — болезни, вызываемые возбудителями, главной средой обитания которых является абиотическая среда (ботулизм, столбняк и др.). Тем не менее, не для всех сапронозов почва — единственная среда обитания, к тому же способность большинства из них жить, размножаться и вызывать патологический процесс в организме человека (антропонозы) или человека и животных (зоонозы) позволяет пока описывать их соответственно в группе антропонозов или зоонозов. В основе классификации В.С.Киктенко (1986) лежит экологический подход. В нашей стране продолжают пользоваться классификацией Л.В.Громашевского: она не громоздка, дает простую, удобную для клиницистов и эпидемиологов систематизацию болезней. В зарубежных классификациях инфекционных болезней принят другой подход: за основу берут видовую специфику возбудителя. Попытки сделать сопоставимой информацию о многочисленных бо- лезнях, регистрируемых в различных регионах, привели к созданию ВОЗ единой номенклатуры болезней, которая регулярно пересматривается и обновляется. В приведенной в данной главе систематизации инфекционных болезней мы попытались, не отходя от основных принципов классификации Л.В.Громашевского, приблизить ее в какой-то степени к Международной, связав механизм передачи с видовой спецификой возбудителя (табл. 1). При дальнейшем изложении материала в главах, посвященных различным инфекционным болезням, часто будут встречаться такие термины: «механизм передачи инфекции», «пути передачи», «факторы передачи». Механизм передачи — совокупность фаз, определяющих перемещение возбудителя инфекционной болезни от источника инфекции в восприимчивый организм (выделение из зараженного организма —> пребывание в окружающей среде или в организме переносчика —> внедрение в восприимчивый организм). Например, при фекально-ораль-ном механизме передачи названные три фазы реализуются следующим образом: локализующийся преимущественно в кишечнике возбудитель поступает в окружающую среду с фекалиями —> сохраняется или даже накапливается в воде, пищевых продуктах, почве и проч. —> через рот с загрязненными продуктами или водой попадает в пищеварительный тракт. Путь передачи — форма реализации механизма передачи от источника инфекции к восприимчивому организму при участии объектов окружающей среды. Например, при фекально-оральном механизме передачи путь передачи может быть водный, пищевой (через загрязненные возбудителями воду, пищевые продукты). Факторы передачи инфекции — конкретные объекты, элементы окружающей среды, с помощью которых возбудитель передается от зараженного организма к здоровому. При знакомстве со специальной зарубежной литературой нельзя не обратить внимание на то, что порядок изложения инфекционных болезней нередко подчинен другим, непривычным для нас принципам. Так, в монографии "Infectious Diseases" (Mandal В. К., Wilkins Е. G. L. et al., 1999) отдельные инфекции распределены по системному принципу: инфекции глаз и верхних дыхательных путей, инфекции нижних отделов респираторного тракта, инфекции кардиоваскулярной, нервной систем и т. д. Так, в одном разделе описаны, например, трахома, дифтерия, эпидемический паротит, туберкулезный лимфаденит. Ни в коем случае это не должно смущать врачей нашей отечественной школы, так как свидетельствует лишь о том, сколь тесна связь инфектологии с другими медицинскими науками и как много в ней еще непознанного и спорного. Таблица!. Классификация инфекционных болезней
    Принципы диагностики инфекционных болезней Диагноз (греч. diagnosis — познание, знание) — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих название болезни, ее форму, вариант течения, тяжесть и т.д. Установление диагноза — сложный процесс, результат которого свидетельствует о квалификации врача, умении его логически мыслить, анализировать отдельные признаки болезни и лабораторные данные, обобщать их в синдромы и делать достоверный вывод. Диагностирование состоит из нескольких этапов, и важнейший из них — это сбор анамнеза, который следует выполнять последовательно и очень внимательно. Общий анамнез включает в себя жалобы больного, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни. Жалобы больного на момент осмотра его врачом — первый шаг к установлению диагноза. Врач должен внимательно и терпеливо выслушать больного, а при необходимости — задать наводящие и дополнительные вопросы. Но ни в коем случае нельзя «выжимать» из больного жалобы, которые подтверждали бы сложившееся у врача мнение о состоянии больного. Лучше, если врач, впервые встретившись с больным, сначала сам внимательно расспросит и осмотрит его и лишь потом, если возникнет необходимость, ознакомится с документами, выписками, анализами, заключениями других специалистов. Тогда его выводы будут беспристрастными. Анамнез болезни врач собирает очень подробно, обращая внимание на характер и очередность возникновения основных клинических симптомов, сопоставляя соответствие жалоб периоду болезни и состоянию больного. Важно знать, какие препараты больной принимал во время данного заболевания, их эффективность. Это может оказать в дальнейшем помощь не только при выборе оптимальной лечебной тактики, но и при обосновании диагноза, объяснить появление или отсутствие некоторых клинических симптомов. Эпидемиологический анамнез особенно важен при инфекционных заболеваниях. Он позволяет связать анамнез болезни с определенной эпидемической ситуацией (например, общение с больным вирусным гепатитом А, гриппом с учетом инкубационного периода этих заболеваний) или отвергнуть какую-то группу инфекционных болезней на ос- новании их эндемичности. Обязательно врач выявляет возможные пути заражения, крут контактных лиц, что при необходимости позволяет срочно провести профилактические мероприятия в очаге. Изучая анамнез жизни, врач уточняет, какие инфекционные и неинфекционные заболевания перенес пациент, в какие сроки, так как есть заболевания, которые дают пожизненный иммунитет (корь, краснуха), а есть такие, которые могут рецидивировать (герпетическая инфекция, рожа), некоторые могут возникать повторно, поскольку стойкий иммунитет после них не формируется (дифтерия, грипп). Наличие у больного других, неинфекционных, заболеваний (хронический нефрит, язвенная болезнь, миокардит) может существенно сказаться на клинической картине инфекционного заболевания и затруднить постановку правильного диагноза. Врач собирает сведения о прививках: когда и от каких болезней пациент прививался, были ли при этом реакции. Уточняет, на какие медикаменты, пищевые продукты и другие факторы он реагирует в форме патологических реакций и в чем это выражается. Детальный аллергологический анамнез особенно важен ввиду частых у инфекционных больных аллергических реакций. Очень важно знать, получает ли больной на данный момент какую-либо терапию в связи с наличием у него хронической патологии (нефрит, язвенная болезнь, ИБС, сахарный диабет), поскольку возникшее инфекционное заболевание может потребовать существенной коррекции лечения (изменение дозы, отмена прежней терапии в связи с несовместимостью медикаментов или неблагоприятным влиянием принимаемых больным лекарств на течение инфекционного процесса). Следующий этап — осмотр больного. Собственно, осмотр начинается уже в момент беседы врача с больным, во время которой врач обращает внимание на поведение больного (эйфория, заторможенность, ориентация в окружающем), положение в постели (вынужденное, активное), характер дыхания (нормальное, одышка), окраску губ, лица, склер, верхних конечностей, наличие высыпаний на лице, губах, конечностях и других участках тела. Затем врач приступает к детальному осмотру больного последовательно: кожа (цвет, наличие и характер сыпи и других образований), слизистые оболочки (цвет, отечность, энантема), миндалины, язык. Осматривает суставы, их подвижность, обращая внимание на симметричность поражений, наличие местной гиперемии кожи, пастозности, отечности суставов. Внимательно осматривает грудную клетку, обращая внимание на ее подвижность, симметричность, участие в дыхании; при осмотре живота — на его размеры, форму, участие в дыхании, наличие на поверхности патологических образований (сыпь, кровоизлияния, расширенные вены и пр.). Пальпаторно врач определяет размеры, плотность, болезненность всех доступных пальпации лимфатических узлов. Пальпирует живот по классическому методу Образцова—Стражеско, уточняя состояние кишечника (вздутие, болезненность и ее локализация, усиленная перистальтика, спазм кишечника), размеры печени и селезенки, пальпирует зону проекции желчного пузыря, поджелудочной железы. При необходимости проверяются специальные симптомы (Падалки, Воскресенского, Пастернацкого и т.д.). Перкуторно врач выявляет характер звука над легкими, аускульта-тивно — наличие патологических изменений. Аускультацию сердца проводит по классическим точкам, обращая внимание на ясность и чистоту тонов сердца, сопоставляя частоту пульёса, температуру, артериальное давление. Даже при отсутствии жалоб больного на головную боль и явных признаков поражения нервной системы следует проверять хотя бы наличие менингеальных знаков и патологических рефлексов, симметричность рефлексов, чувствительность и др. После такого осмотра врач имеет достаточно информации о больном и может приступать к формированию (созданию) предварительного диагноза, который и определит характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. «Во времени рассматривай симптом, Что было, есть и быть чему потом... Познай, что есть, и предскажи, что будет: Врач по симптомам о болезни судит, Затем из них выводит он причины — И в том основа нашей медицины. Об общих и о местных говорят Симптомах. Их известен целый ряд...» Эти слова бессмертного Авиценны являются руководством для каждого врача. Действительно, при обосновании диагноза одно из важнейших правил — во времени рассматривать симптом, помнить о цикличности инфекционных болезней и о соответствии клинических симптомов определенному периоду болезни. Что же такое симптомы общие и местные, о которых пишет Авиценна? Местные (чаще это специфические) симптомы обусловлены преимущественной локализацией возбудителя в организме. Так, при гриппе обязательным будет катаральный синдром, связанный с локализацией вируса в дыхательных путях, при дизентерии — спазм дистального отдела кишечника, обусловленный локализацией возбудителя в этом отделе. Общие — неспецифические симптомы — обычно являются проявлением токсикоза, они имеют общие для большинства инфекционных болезней черты, чаще всего это:
Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции. Центр терморегуляции находится в гипоталамусе. При инфекционном заболевании возбудитель или токсин действует на моноциты, в результате чего образуется эндогенный пироген (интерлейкин-1), воздействующий на центр терморегуляции. Характер температурной кривой, ее динамика под действием медикаментов, сопоставление лихорадки и сроков заболевания могут служить в совокупности с другими (особенно специфическими) признаками довольно надежными диагностическими и прогностическими критериями. Различают следующие типы лихорадок: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||