УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Некоторые клинические особенности вирусных гепатитов. ВГ, несмотря на определенные различия в течении при различной этиологии, обусловленные особенностями патогенеза, имеют немало общих черт, о которых следует знать. Субклиническая форма обычно выявляется случайно при диспансеризации, обследовании доноров и контактных по ВГ лиц. При этом жалобы у больного отсутствуют, желтухи нет. Но при внимательном обследовании выявляется гепатомегалия (реже — гепатоспленомегалия), при биохимическом исследовании крови — повышение активности ци-толитических ферментов. Диагноз можно подтвердить выявлением соответствующих маркеров (см. далее). Несмотря на легкость течения, субклиническая форма ВГВ, ВГС, BrD может приводить к хронизации. Безжелтушная форма характеризуется отсутствием главного симптома ВГ — желтухи, тем более, что лишь повышение уровня билирубина более чем в 1,5 раза дает этот симптом. Для безжелтушной формы 
характерно наличие большинства клинических проявлений ВГ: асте-новегетативного синдрома, диспепсического (отсутствие аппетита, тяжесть в подреберье, тошнота), увеличение печени. Такие больные чаще обращаются к терапевту (гастроэнтерологу), который диагностирует, как правило, гастрит, холецистит. Однако при внимательном осмотре у таких больных можно выявить кроме увеличения печени и увеличенную селезенку, а при исследовании крови — повышение активности печеночных ферментов, свидетельствующее о цитолизе. В моче обнаруживают незначительное повышение уровня уробилина. Течение такой формы, как правило, легкое, длительность клинических проявлений — до 1—5 нед, но нормализация уровня ферментов наступает несколько позже. Однако при нерациональном или излишне активном лечении (слепые зондирования, желчегонные травы, глюкокортико-стероиды, физметоды и т.д.) процесс может затягиваться. Наиболее типичной является желтушная циклическая форма течения ВГ, при которой отчетливо можно выделить основные периоды болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный, реконвалесценции. В табл. 33 представлены соотношения по времени основных периодов болезни, характерных для ВГ различной этиологии при циклическом течении заболевания.  Длительность инкубационного периода определяется этиологией ВГ, заражающей дозой и реактивностью организма. Преджелтушный период может протекать в виде различных вариантов.
4. Псевдогриппозный (гриппоподобный) вариант встречается при ВГА и ВГЕ, часто служит причиной диагностических ошибок. Ката- ральный симптом, как правило, отсутствует, поэтому термин «псевдо- гриппозный» более приемлем. Внезапно повышается температура тела, возникают головная боль, ломота во всем теле, может выявляться гипе- ремия кожи. Длительность лихорадки не более 2—3 дней, желтуха воз- никает чаще спустя 1—2 дня после нормализации температуры тела.
В желтушный период выделяют: а) период нарастания клинических проявлений (желтухи, интокси- кации); б) разгар болезни; переломный момент разгара — желчный криз (на высоте желтухи увеличивается количество мочи, она светлеет, а желту- ха с этого дня идет на убыль); в) период стихания желтухи и клинических проявлений, он начина- ется за желчным кризом (иногда криз проходит незамеченным). Желтуха появляется в то время, когда уровень билирубина в крови в 1,5 раза и более превышает норму. Больные сначала обращают внимание на изменение цвета мочи (она темнеет). При внимательном осмотре больного можно заметить и легкую иктеричность склер, уже на следующий день кожа нередко приобретает желтушный оттенок. В последующие дни интенсивность желтухи продолжает нарастать, при этом ее интенсивность не всегда коррелирует с тяжестью состояния больного, выраженностью интоксикационного синдрома. Для желтушного периода в большинстве случаев наиболее характерны снижение аппетита, повышенная утомляемость. У всех больных увеличена печень. У большинства пальпируется селезенка. АД имеет наклонность к снижению, пульс — к брадикардии. Моча темная (тем темнее, чем выраженнее желтуха). Кал нередко светлее обычного (светло-желтого или сероватого цвета) или даже обесцвечен. Нередко еще в преджелтушный период, а чаще в желтушный (в различные его фазы) в патологический процесс вовлекаются другие органы дигестивной системы, что, наслаиваясь на клинические проявления ВГ, приводит к появлению дополнительных симптомов, нередко существенно изменяющих клинику ВГ. Наиболее часто (в 70—80 % случаев) можно обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. Об этом свидетельствуют появление боли над пупком или слева от него (в зависимости от того, какой участок поджелудочной железы поражен в большей степени), положительный симптом Воскресенского, а иногда (при увеличении головки железы) — нарушение оттока желчи, что может давать клинику внепеченочного холестаза и приводить к диагностическим ошибкам. У некоторых больных, особенно имеющих группу крови А(П), могут возникать язва двенадцатиперстной кишки с соответствующей клиникой, эрозивный гастрит, гастродуоденит. Дискине-зия желчевыводящих путей проявляется болью (нередко весьма интенсивной) в правом подреберье. Нарушение переваривания пищи приводит к вздутию кишечника и (или) послаблению стула. Первыми признаками начинающейся реконвалесценции, помимо уменьшения явлений общей интоксикации и улучшения аппетита служат изменения окраски мочи (ночная моча еще темная, а днем и к вечеру она заметно светлеет), окрашивание кала (приобретает естественную окраску). В фазе угасания желтухи постепенно исчезают клинические симптомы болезни, больные становятся активнее, появляется аппетит, желтуха постепенно исчезает, размеры печени нормализуются, уменьшается активность цитолитического процесса в печени, что подтверждается печеночными тестами. Период реконвалесценции — время от момента начала клинического выздоровления до нормализации всех клинических и биохимических показателей. Длительность и особенности течения ВГ обычно определяются его этиологией, тяжестью заболевания, реактивностью организма. Под влиянием самых различных факторов (нарушение диеты, стресс, нерациональное лечение, нарушение режима и т.д.) в желтушный период и период начинающейся реконвалесценции может наступить обострение болезни. Оно может проявляться только усилением цитолиза без клинических проявлений (определяется по биохимическим тестам) или усилением наряду с этим клинических проявлений (нарастают желтуха, интоксикация и т.д.). О рецидиве можно говорить тогда, когда после выздоровления у больного наблюдается возврат болезни со всеми его клиническими проявлениями, что может свидетельствовать о сохранении возбудителя в организме. Для ВГА и ВГЕ рецидивы не характерны. Если все-таки вдруг возникнет такая ситуация, следует подумать о правильности первоначального диагноза или о возможности инфицирования другим вирусом. В значительной степени клинические проявления ВГ определяются характером преобладающего патологического процесса в печени — цитолиза гепатоцитов или нарушения оттока желчи. В большинстве случаев ВГ протекают с преобладанием цитолитического синдрома. Клинически это проявляется преобладанием синдрома интоксикации, обусловленного печеночной недостаточностью, над признаками, обусловленными нарушением оттока желчи. У таких больных даже на фоне высокого уровня билирубина отсутствует кожный зуд, кал может быть обесцвечен не полностью. При исследовании ферментов выявляют высокую активность цитолитических ферментов и незначительно (в 1,5—2,5 раза) повышенную активность экскреторных ферментов (ЩФ и др.). В том случае, если возникает холестат и чески й синдром, клинически к умеренно выраженному интоксикационному синдрому добавляются признаки, свидетельствующие о нарушении оттока желчи: растет интенсивность желтухи, которая может не коррелировать с выраженностью интоксикации, появляется кожный зуд, который иногда бывает мучительным, при этом больные не могут спать, становятся раздражительными, беспокойными, на коже возникают расчесы. Моча у таких больных очень темная, кал нередко полностью обесцвечен. Высокая активность цитолитических ферментов в этих случаях сочетается со значительным повышением активности экскреторных ферментов, уровень билирубина резко (в 10 раз и более) повышается за счет прямого билирубина. В зависимости от степени повышения активности цитолитических или экскреторных ферментов можно говорить о ВГ с преобладанием цитолиза или ВГ с преобладанием холестаза. Особым вариантом течения ВГ является холестатическая форма, при которой интоксикационный синдром, обусловленный цитолизом, практически отсутствует, активность ферментов цитолиза, значительно повышенная в первые дни болезни (важный дифференциально-диагностический признак!) быстро снижается, иногда приближаясь даже к норме в последующие дни. А вот активность экскреторных ферментов резко (в 10—15 раз) повышается. Желтуха бывает очень яркая (оранжевая), быстро нарастает и стойко держится, а при длительном холестазе приобретает сероватый оттенок. Ведущий симптом — сильнейший кожный зуд, который лишает больного покоя, на коже появляются множественные расчесы до крови. Холестаз может сохраняться длительно (1—2 мес и более). Это приводит к полному физическому и психическому истощению больного. В результате повышенного гемолиза эритроцитов под действием длительно циркулирующих желчных кислот в крови повышается уровень не только прямого, но и непрямого билирубина, выявляется умеренная анемия, постепенно нарастает интоксикация. Критерии тяжести течения вирусных гепатитов. Печень обладает огромными компенсаторными возможностями, поэтому в разгар болезни не всегда наблюдается соответствие жалоб больного объективным данным, полученным при клиническом обследовании больного (размеры печени, выраженность цитолитического синдрома и др.). Поэтому при оценке тяжести состояния больного главным является его самочувствие, а не лабораторные показатели. Особого внимания заслуживают такие жалобы больного:
Выраженность этих клинических проявлений, длительность их, характер сочетаний имеют существенное значение для оценки тяжести процесса. Из объективных данных должны насторожить:
Каждый из этих признаков, даже если он определяется изолированно, требует самого пристального внимания. О легком течении ВГ позволяют судить такие особенности: :— интоксикационный синдром выражен слабо;
— желтуха незначительная или умеренная, кратковременная. Для среднетяжелого течения ВГ характерны:
Тяжелое течение ВГ характеризуется следующими клиническими проявлениями:
Лабораторные показатели при оценке тяжести течения играют существенную роль, если они сделаны в динамике. О переходе заболевания в более тяжелую форму свидетельствуют: — темпы роста в крови уровня непрямого билирубина больше, чем прямого (но при ВГ уровень прямого билирубина все же всегда преобладает!); уровень общего билирубина не всегда коррелирует с тяжестью заболевания;
Наиболее прогностически неблагоприятны фульминантные формы ВГ (молниеносные, внезапно развивающиеся). Они возникают обычно в первые 2—4 нед (иногда позже — на 8-й неделе) с момента первых клинических проявлений болезни (отсюда и деление на раннюю и позднюю) и характеризуются быстрым нарастанием (в течение нескольких дней, иногда — часов) печеночной недостаточности и как ее следствия — печеночной энцефалопатии. Стадия печеночной энцефалопатии служит надежным критерием для оценки тяжести поражения печени. Клинически различают четыре стадии ОПЭ. I стадия (прекома, начальный период), для нее характерны:
II стадия (прекома, заключительный период) быстро сменяет I ста- дию, если не была больному оказана помощь. Для нее характерны:
III стадия (начальный период комы) характеризуется утратой конта- кта с больным при сохранении его реакции на болевые раздражители. В ГУ стадии (глубокая кома) реакция на окружающее, даже на болевые раздражения, полностью отсутствует. При ОПЭ:
Клинику печеночной недостаточности так описывал Гиппократ еще 2,5 тыс. лет назад: «Больной безумствует, сердится, говорит некстати, лает, как собака. Его ногти делаются красными, глаза не видят, волосы на голове стоят дыбом и острая лихорадка охватывает его». Эти нарушения функции ЦНС сочетаются с другими проявлениями, свидетельствующими о тяжелом повреждении печени и нарушении ее функции: — сначала при первых признаках ОПЭ отмечают небольшое уменьшение размеров печени, а затем ее столь значительное сокращение, что при перкуссии над ее проекцией по срединно-ключичной линии в области нижних ребер определяется тимпанит («похоронный звон»);
— возможно повышение температуры тела до 38 °С и выше. При развитии ОПЭ III—IV стадии летальность достигает 90. | ||||||||||||||||||||