УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ ВГ, И ИХ ОЦЕНКА Объем исследований и оценка лабораторных показателей, которые изучаются при ВГ, будут более понятными, если их рассматривать в тесной связи с разделом «Структура и функции печени». Привести их здесь тем более целесообразно, что при описании отдельных клинических форм ВГ будут даваться постоянно ссылки на отдельные лабораторные тесты, их динамику. Изменения приведенных здесь биохимических показателей практически однотипны при всех ВГ, если же имеются какие-либо различия, они отражены в соответствующих разделах (ВГ различной этиологии). /.Общеклиническиеметодыисследования.Общий анализ крови в острый период характеризуется нормальным количеством эритроцитов, умеренной лейкопенией, лимфомоноцитозом. Возможен на этом фоне небольшой сдвиг формулы крови влево, свидетельствующий об остроте процесса. СОЭ нормальная или замедленная в результате нарушения соотношения белков. При начинающейся печеночной энцефалопатии возможны лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличенная СОЭ. Нередко такие изменения сочетаются с подъемом температуры до 38—39 °С, что неопытным инфекционистом принимается за банальный воспалительный процесс и влечет за собой неадекватную терапию. Такие изменения, выявленные при исследовании крови, следует оценивать с учетом клинических данных (обращается внимание на поведение больного, консистенцию печени) и динамики биохимических тестов. При затяжных формах, холестазе возможна умеренная анемия за счет повышенного распада эритроцитов. Но бывает быстро прогрессирующая анемия и вследствие аплазии костного мозга, сочетается она со значительным ухудшением общего состояния и не сопровождается повышением уровня как прямого, так и непрямого билирубина. Анализ мочи. Еще в преджелтушный период можно обнаружить повышение в моче уровня желчных пигментов и уробилина (продукта превращения билирубина, попавшего с желчью в кишечник), которые, частично всасываясь в кишечнике и поступая в кровь, не захватываются пораженной печенью. При развитии желтухи, особенно при полном холестазе, моча становится темной за счет растворимого прямого билирубина, поступающего непосредственно в кровь, а уробилин исчезает, так как на высоте желтухи в кишечник желчь не поступает. В моче уровень белка остается нормальным, могут появиться единичные измененные эритроциты. Повышение уровня белка в сочетании с повышенным содержанием креатинина в крови может свидетельствовать о нефротическом компоненте как иммунокомплексном осложнении ВГ. Лейкоцитурия не характерна ни при какой форме ВГ. Увеличиваться количество эритроцитов вплоть до умеренной гематурии может при развитии тяжелого геморрагического синдрома (ДВС-синдром). Кал в разгар болезни приобретает сероватую окраску за счет отсутствия в нем стеркобилина (отрицательная реакция на стеркобилин). При геморрагическом синдроме, наличии кровоточащей язвы, эрозивном гастрите может появиться кровь в кале, иногда по типу мелены. Поэтому врач должен сам осматривать кал: если на фоне постоянно темной мочи он приобретает темную окраску, это должно вызвать тревогу. В таком случае необходимы микроскопия кала, постановка реакции Грегерсена. Иногда диета больного сказывается на окраске стула: съеденная свекла может симулировать кровотечение. 2.Биохимическиеметодыисследования.Огромное количество процессов, происходящих в печени, их нарушение у больных ВГ послужило причиной разработки множества биохимических тестов, позволяющих в комплексе оценивать степень и характер поражения печени. Обычно каждая большая клиника имеет свой набор тестов, однако существуют и универсальные, которые используются практически всеми, что очень важно при сопоставлении результатов, преемственности в лечении больного (оценка тяжести, эффективности лечения и пр.). При оценке цитолитическогосиндромаобычно определяют активность ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГлДГ и др. АлАТ (аланинаминотрансфераза) — цитоплазматический фермент, содержащийся в основном в гепатоцитах. Норма — 0,1—0,7 ммоль/ (ч • л) — при определении колориметрическим методом или 5—40 ЕД — при определении кинетическим методом. Повышение активности АлАТ в сыворотке крови свидетельствует о повреждении ге-патоцитов (повышении их проницаемости или цитолизе). При ВГ активность АлАТ начинает повышаться еще в конце инкубационного периода, достигая наиболее высоких показателей в преджелтушный период и в первые дни желтухи; затем она начинает постепенно снижаться даже на фоне продолжающегося подъема уровня билирубина. Активность АлАТ в острый период может в 50—100 раз превышать нормальные показатели, что является важным диагностическим и дифференциально-диагностическим критерием. Получение достоверного результата зависит от метода, который применяли для определения активности этого фермента: при использовании кинетического метода можно сразу получить истинную степень повышения его активности, колориметрического — она будет резко занижена (несоответствие уровня ферментемии стандартному количеству реактива), что может послужить причиной серьезной диагностической ошибки. Чтобы ее избежать, необходимо перед постановкой реакции сыворотку больного развести в 10 раз (методика изложена в соответствующих руководствах по клинической ферментологии), при этом у больных ВГ активность АлАТ резко повышается. У больных с механической желтухой или желтухой другого генеза, но без цитолиза она остается прежней (как до разведения), незначительно повышается или даже снижается. Активность АлАТ может резко снижаться при тяжелом гепатонекрозе, что отражает тотальное глубокое поражение гепатоцитов. Такое несоответствие тяжести состояния больного и снижающейся активности фермента (при определении его в динамике!) является тревожным признаком, может служить предвестником развития печеночной комы. АсАТ (аспартатаминотрансфераза) — фермент множественной локализации. Он содержится не только в гепатоцитах, но и в клетках других органов (сердце, поджелудочная железа, скелетные мышцы). В норме активность АсАТ составляет 0,1—0,45 ммоль/(ч«л) при колориметрическом методе или 10—25 ЕД при кинетическом. При ВГ его активность также значительно повышается, но в меньшей степени, чем активность АлАТ. Методы определения активности АсАТ те же, что и при исследовании АлАТ. Обычно соотношение АлАТ/АсАТ больше единицы. Чем тяжелее течение ВГ, тем меньше разница между уровнем активности этих ферментов. При тяжелом гепатонекрозе соотношение АлАТ/АсАТ становится меньше единицы. При обычном циклическом течении ВГ активность этих ферментов к моменту исчезновения желтухи и выписки больного из стационара приближается к норме или незначительно (в 1,5—3 раза) превосходит ее. Затяжная гиперферментемия (более 3—6 мес) свидетельствует о незавершенности патологических процессов в печени и возможности перехода процесса в хронический. ГлДГ (глутамилдегидрогеназа) относится к индикаторным ферментам. Наибольшая активность ее определяется в печени, где она содержится в митохондриях, что и определяет ее диагностическую ценность. В норме активность ГлДГ в крови не определяется или не превышает 0,9 мкмоль/(ч• л). Повышение активности этого фермента наблюдают при тяжелом повреждении печеночных клеток, выраженном некрозе и является грозным прогностическим признаком. Однако то, что активность этого фермента резко (в 15—20 раз) повышается и при механической желтухе, значительно снижает ее диагностическую ценность: при ВГ ее значимость следует оценивать лишь в сочетании с активностью АлАТ. ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — фермент, катализирующий обратимую реакцию преобразования пировиноградной кислоты в молочную. Он содержится во многих органах — в печени, почках, сердце и др. Норма в сыворотке крови — до 7 ммоль/(ч«л). Активность фермента повышена при активном процессе в печени, но низкая специфичность фермента снижает его диагностическую ценность. Значительно более ценным для диагностики острых ВГ и определения активности процесса является исследование уровня одной из фракций ЛДГ—ЛДГ5, которая содержится преимущественно в печени, в норме она составляет около 2 % от общей ЛДГ. Ее активность повышается уже в 1-й день болезни, сохраняется высокой в течение 1—2 нед, а затем постепенно снижается до нормы к 6—8-й неделе. При угрозе хронизации процесса активность ее остается стабильной многие недели. Активность фракции ЛДГ5 является четким индикатором состояния печени и может служить и показателем эффективности лечения. Синтетическуюспособность печени характеризует прежде всего уровень общего белка (норма 65—85 г/л), в норме преобладает альбумин (35—50 г/л), соотношение альбумина к глобулинам (А/Г-коэффи-циент) — 1,2—1,5. Так как альбумин синтезируется в печени, а глобулины вырабатываются в костном мозге и лимфатических узлах, при ВГ возникают гипоальбуминемия и как ее следствие — гипопротеинемия, а А/Г-коэффициент при тяжелом течении составляет меньше 1. Чем тяжелее течение ВГ, тем ниже уровень общего белка и меньше соотношение А/Г. При начинающемся выздоровлении эти показатели постепенно выравниваются, а к моменту выписки больного из стационара у большинства из них они нормализуются. Уровень протромбина, синтез которого происходит в печени, также снижается (в норме протромбиновый индекс составляет 80—100 %). Снижение его ниже 60 % предупреждает о возможности развития геморрагического синдрома. При ВГ удлиняется протромбиновое время (норма 12—16 с), что указывает на неспособность печени синтезировать факторы свертывания крови и абсорбировать витамин К. Фибриноген синтезируется в печени (норма 2—4 г/л). Его уровень при ВГ снижается. Тимоловая проба отражает устойчивость глобулинов в плазме. Норма — до 4 ЕД. При уменьшении числа альбуминов устойчивость снижается. При ВГА тимоловая проба обычно повышена, при ВГВ, ВГО, ВГС имеет тенденцию к снижению. Холестерин — один из продуктов липидного обмена, предшественник желчных кислот, стероидных гормонов и других метаболитов. Норма — 3,1—6,5 ммоль/л. Его уровень снижается при среднетяжелом и тяжелом течении ВГ. Это признак печеночно-клеточной недостаточности.^ Но повышение уровня холестерина может быть показателем внутри- и внепеченочного холестаза. Поэтому диагностическая и прогностическая ценность этого показателя увеличивается при исследовании в динамике с одновременным определением активности ферментов цитолиза и уровня экскреторных ферментов (прежде всего ЩФ). Ги-перхолестеринемия — косвенный показатель увеличения в крови количества желчных кислот. Выделительнуюфункциюпечениможно оценивать прежде всего:
3. Инструментальныеметодыдиагностики.Пункционная биопсия печени позволяет уточнить особенности изменений в печени (проводят гистологическое и электронно-микроскопическое исследование пунктатов), этиологию ВГ. Однако широкое распространение этот метод получил еще не повсеместно, прежде всего из-за определенных технических сложностей. Но в солидных клиниках пункционная биопсия является обязательной при обследовании больных с хронической патологией печени, так как лишь она позволяет с высокой степенью точности судить об активности и характере процесса в печени. Весьма полезным в дифференциальной диагностике ВГ и надпечено-чных и постпеченочных желтух является УЗИ, особенно при исследовании в динамике. Оно позволяет оценить размеры и структуру не только печени, но и поджелудочной железы, желчевыводящих путей, определяя фон, на котором развивается ВГ. Метод инфракрасной термографии позволяет выявить наличие скрытых воспалительных очагов в желчевыводящих путях и своевременно назначить соответствующее лечение. От таких методов диагностики, как рентгеноскопия желудка и кишечника, панкреатография, дуоденальное зондирование, в острый период ВГ следует отказаться, тем более, что информативность их невелика, а опасность возникновения осложнений после процедур не исключена. 4. Специфическиеметодыисследования.При ВГ в крови и других биологических жидкостях можно обнаруживать целые вирусные частицы или их фрагменты. Диагностическая и прогностическая значимость выявления маркеров вирусов гепатитов в различные периоды болезни при ВГ будет рассмотрена в соответствующих разделах, посвященных отдельным ВГ. В диагностике и этиологической расшифровке ВГ особая роль принадлежит определению специфических антител различных классов. Сроки появления их, сероконверсия позволяют определять не только этиологию ВГ, но и прогнозировать возможную хронизацию. Выявление аутоантител к печеночному липопротеиду позволяет судить о роли аутоиммунного компонента в патогенезе ВГ (с учетом титров антител, их динамики). При развитии хронического ВГ аутоантите-ла можно обнаружить и к другим органам (почки, селезенка, поджелудочная железа и т.д.). В крови больных ВГ выявляют ИК (антиген вируса + антитела). Длительно циркулирующие ИК могут оказывать повреждающее действие не только на печень, но и на другие органы и ткани (так, в настоящее время ВГВ рассматривают как иммунокомплексное заболевание с полиорганными поражениями). Безусловно, перечень приведенных в данном разделе диагностических методов и тестов является далеко не полным. Но очень важно, чтобы при всех исследованиях были четко отработаны и унифицированы методики, использовались одни и те же диагностические тест-системы. Тогда и минимальный объем исследований будет весьма информативным. Классификация вирусных гепатитов сложна, громоздка, и, как многие другие, не универсальна. Вариантов течения ВГ множество, частота их возникновения при ВГ различной этиологии различается. Но тем не менее, все они укладываются в единую схему, которая еще раз подтверждает наличие в организме универсальных механизмов развития патологических процессов и выздоровления. Сходство вариантов течения и многих звеньев патогенеза при ВГ различной этиологии послужило основанием для того, чтобы объединить сведения о ВГ в одной главе, а не так, как следовало бы с учетом механизма передачи (ВГА, ВГЕ — в группе кишечных инфекций, ВГВ, ВГС, BTD — кровяных).  Табл. 31 дает представление об основных вариантах течения ВГ. Она позволяет сопоставить сходства и различия в течении и исходах ВГ. Патогенез вирусных гепатитов (общие закономерности). При всех ВГ основной клеткой-мишенью является гепатоцит. Учитывая многообразие функций гепатоцитов, можно представить себе, насколько «разлаживается» работа всего нашего организма при повреждении печени, а попытки активно вмешаться в течение болезни назначением различных препаратов могут повлечь за собой цепь непредсказуемых реакций в самой печени и в организме в целом. В норме печеночная клетка живет до 150 дней. Вирус, проникший в клетку, уменьшает ее жизнеспособность, но гибель клетки связана не столько с нарушением метаболических процессов в ней в результате непосредственного действия вируса, сколько с повреждающим действием цитотоксических Т-лимфоцитов и ИК. Степень нарушения метаболизма в человеческом организме зависит в значительной мере от степени повреждения гепатоцитов, их количества. С повреждением гепатоцитов связано возникновение одного из наиболее ярких признаков ВГ — желтухи.Гепатоцит имеет два полюса — билиарный (прилежит к желчному канальцу) и синусоидальный (примыкает к кровеносному синусоиду). Через билиарный полюс в желчные капилляры выделяются желчные пигменты, желчные кислоты и другие компоненты желчи, через синусоидальный — продукты метаболизма в кровь, лимфу. В результате некроза клеток нарушается такое разделение функций, происходит смешение желчи, крови, лимфы, компоненты желчи поступают в кровь. Но если вспомнить многообразие деятельности печеночных клеток, можно говорить о тотальном дисбалансе ее функций. Повреждение гепатоцитов приводит к выходу в кровь различных клеточных ферментов, наличие и уровень которых являются индикаторами повреждения гепатоцита, степени этого повреждения. Более того, общность системы кровоснабжения органов дигестивной системы, появление в кровяном русле биологически активных веществ приводят к закономерному нарушению функций всех органов этой системы. В результате возникают:
— закономерное нарушение функции поджелудочной железы, так как в результате отека ее развивается реактивный панкреатит, а накапливающиеся при этом трипсин, химотрипсин, эластаза, коллагеназа и другие ферменты усиливают повреждающее действие на гепатоцит, формируется дополнительный порочный круг. Таким образом, подтверждается общее правило: при заболевании любого органа дигестивной системы не могут в той или иной степени в патологический процесс не вовлекаться органы той же системы, то есть формируется своеобразный «синдром коммунальной квартиры». Это должен учитывать каждый врач, курирующий больного ВГ, потому что степень взаимного влияния печени и других органов дигестивной системы при ВГ в значительной мере определяется преморбидным состоянием этих органов. При ВГ иногда может возникнуть холестаз — нарушение оттока желчи из печени и появление различных ее компонентов в избыточном количестве в крови при относительно невысоком цитолитическом компоненте. Холестаз может быть внутрипеченочным и внепеченоч-ным (значительно реже). Внутрипеченочный холестаз формируется или на уровне гепатоцита (внутриклеточный) или на уровне желчных ходов (внеклеточный). Основой внутриклеточного холестаза является экскреторная недостаточность печеночных клеток, в результате чего нарушается экскреция желчи в желчные канальцы, происходит накопление желчных пигментов в гепатоцитах. Внеклеточный холестаз обусловлен повреждением желчеотводящей системы на любом уровне (чаще всего на уровне междольковых желчных протоков), портальные желчные протоки, однако, при этом остаются нормальными. Возникают желчные тромбы, что может стать причиной некроза гепатоцитов. Длительно существующий холестаз может привести к отложению ли-пидов в гепатоцитах, сужению желчных протоков. Клинически внутри-печеночный холестаз проявляется интенсивной желтухой с явным преобладанием прямого билирубина в крови, зудом кожи. Внепеченочный холестаз при ВГ обусловлен сдавлением печеночного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (при реактивном панкреатите) либо выраженной дискинезией желчевыводящих путей, отеком в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Такой холестаз является наиболее частой причиной диагностических ошибок и направления больных в хирутический стационар. Циркуляция вируса в крови, повреждение клеток печени, денатурация собственных белков вызывают защитные реакции организма (образование противовирусных антител, которые способствуют элиминации вируса и его выведению), но, вместе с тем, возникают и патологические реакции против собственных тканей, роль которых в развитии заболевания неоднозначна при ВГ различной этиологии и поэтому будет рассмотрена в соответствующих разделах. Сила иммунного ответа в значительной мере детерминирована генетическими факторами. Наиболее тяжелые формы ВГ связаны с развитием печеночной недостаточности. Факторы, вызывающие глубокие поражения печени, различны. Главные из них:
Таким образом, в основе развития болезни лежит повреждение и гибель печеночных клеток, нарушение множественных их функций. Следствием этого является нарушение деятельности практически всех органов и систем, что в свою очередь усугубляет возникшие дисфункции. Механизм возникновения многих клинических симптомов одинаков при ВГ различной этиологии, поэтому, чтобы не повторяться при раздельном изложении сведений о ВГ различной этиологии, соответствующие данные изложены в табл. 32. Каждый из этих симптомов в определенный период болезни имеет диагностическое или прогностическое значение, но еще важнее наличие определенной совокупности их. Если строить диагноз, основываясь только на одном симптоме, можно допустить серьезные ошибки. Даже такой наиболее яркий признак, как желтуха, не является принадлежностью только ВГ. |