УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Вирусные гепатиты (общая характеристика) Вирусныегепатиты—группаантропонозныхвирусных заболеваний,объединенныхпреимущественнойгепато-тропностьювозбудителейиведущимиклиническими проявлениями—гепатоспленомегалией,желтухой,интоксикацией(лат.—hepatitesvira/is,англ.—viral hepatitis). В настоящеее время известно уже 7 различных вирусов — возбудителей вирусных гепатитов (ВГ).
Широко обсуждается вопрос о роли вируса пекинских уток в патологии человека. Краткие исторические сведения. Описания инфекционной желтухи известны еще со времен Гиппократа, позже — Авиценны, однако лишь в 1888 г. С.П.Боткин высказал предположение о ее инфекционной природе, назвав ее «катаральной желтухой» (с 1898 г. — «болезнь Боткина»). Увеличение числа больных желтухами закономерно наблюдалось при ухудшении социально-бытовых условий, во время войн: известны большие эпидемии ее в войсках Наполеона, во время гражданской войны в Северной Америке. Во время первой мировой войны отмечалась пандемия желтухи, охватившая все страны Центральной, Восточной Европы и США. Во время второй мировой войны наблюдался резкий подъем заболеваемости желтухой в некоторых странах Европы, в Северной Америке, на советско-германском фронте. Серия исследований на добровольцах, проведенных в это время, позволила получить достоверные доказательства вирусной природы желтухи и уточнить механизм ее передачи — фекально-оральный. Однако с распространением прививочного дела стало ясно, что есть и другие виды желтух, более тяжело протекающих, с другим механизмом передачи. Настоящие эпидемии возникали в войсках после вакцинаций, переливаний крови, инъекций. В 1962 г. американский генетик B.Blumberg в крови австралийских аборигенов обнаружил какое-то вещество, которое он назвал «австралийский антиген». Позже была доказана связь этого антигена с ВГ, возникающим после инъекций и гемотрансфузий. А в 1970 г. D.Dane из сыворотки крови и печени больных желтухой удалось выделить вирус, получивший название «частица Дейна». Как выяснилось в ходе последующих исследований, «австралийский антиген» был не самостоятельным возбудителем сывороточного гепатита, а фрагментом вируса — частицы Дейна. В 1971 г. S.Feinstone из фекалий больных желтухой выделил вирус, отличавшийся по своим свойствам от частицы Дейна и вызывавший заболевание, передававшееся фекально-оральным путем (инфекционный гепатит). В 1973 г. ВОЗ приняла решение о необходимости раздельной регистрации сывороточного и инфекционного гепатита. С этого времени термин «болезнь Боткина» употреблять перестали, и заболевания стали обозначать ВГВ и ВГА соответственно. В последующие годы, по мере изучения клиники желтух, свойств вирусов, стало ясно, что должны существовать еще и другие возбудители желтух. Но так как эти возбудители еще не были расшифрованы, такие желтухи неуточненной этиологии в 1975 г. были объединены под общим названием «ни А, ни В гепатиты» — (ГНАНВ). Позже эта группа была частично расшифрована: в конце 80-х годов от больных ГНАНВ с коротким инкубационным периодом был выделен HEV, а от больных с длительной инкубацией — HCV. Еще раньше (1977) был обнаружен уникальный дефектный HDV, возбудитель ВГО (M.Rizzetto). Считается, тем не менее, что этиология ВГ еще не расшифрована до конца. Вероятно, и новые вирусы F и G, обнаруженные в последнее десятилетие у больных желтухой, не исчерпывают всего множества претендентов на место в группе гепатотропных вирусов — возбудителей ВГ. Работы по дальнейшей расшифровке этиологии ВГ продолжаются. Исследования показали, что все известные возбудители ВГ существенно различаются между собой по своим свойствам (табл. 30). В данную таблицу не включены сведения о BTF и ВГС, поскольку данные о них пока недостаточно полные, иногда противоречивые. В соответствующих разделах, посвященных особенностям каждого ВГ, будут приведены современные представления о BTF и ВГС Существует ряд признаков, которые позволяют объединить эти забо-   левания в единую группу, несмотря на существенные различия между ними: 1. Все ВГ — антропонозы.
10. Сходны основные принципы лечения. 11. После перенесенного заболевания возникает стойкий типоспе- цифический иммунитет, перекрестный иммунитет отсутствует. Все вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы сведения о всех ВГ излагать вместе, несмотря на некоторые эпидемиологические и патогенетические различия между ними. Это позволит врачу четче разобраться в этих различиях, более грамотно обосновывать выбор лечебной тактики на различных этапах ведения больных. Поражение печени могут вызывать и другие вирусы (вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирусы, аденовирусы, герпес-вирусы и др.), однако при этом печень — обычно лишь один из органов, который вовлекается в патологический процесс наряду с другими системами и органами (или даже в меньшей степени). Отсюда существенные различия в патогенезе, характере поражений и клинических проявлений, лабораторных данных и многих других показателей, что позволяет эти заболевания рассматривать как отдельные самостоятельные нозологические формы. Общность многих патогенетических механизмов, клинических проявлений, подходов к обследованию и лечению больных дало нам основание излагать материал, касающийся ВГ, не по традиционной схеме. Актуальность. ВГ пока остаются одной из актуальнейших проблем здравоохранения всех стран. Основные причины этого следующие: — широкое распространение ВГ на земном шаре. Занимая, по официальным данным, 2-е место по числу пораженных после гриппа, ВГ значительно опережают его по числу тяжелых форм, экономическим затратам, неблагоприятным исходам. А если учесть то, что регистрируются далеко не все случаи ВГ (безжелтушные и стертые формы, как правило, не диагностируются), то вряд ли ВГ уступают гриппу и другим ОРЗ и по распространенности; — ВГВ, ВГС, ВГГЗ дают высокий (от 10 до 70%) процент хронизации. Более 300 ООО населения земного шара переносят ВГВ в хронической форме или в виде носительства. Достоверных сведений о частоте носительства HCV и HDV пока нет. Но при хронических заболеваниях печени маркеры ВГ обнаруживаются у 60—75% больных, что подтверждает связь этой патологии с гепатотропными вирусами;
В Г — одна из важнейших проблем не только инфектологии, но и гастроэнтерологии, аллергологии, онкологии, трансплантологии. СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ Прежде чем приступать к изложению вариантов поражения печени вирусами, особенностей их распознавания, сходств и различий в течении ВГ различной этиологии, следует напомнить хотя бы основные сведения о структуре и функциях печени, методах обследования ее, оценке полученных данных. Это существенно облегчит усвоение и понимание дальнейшего материала. Печень поддерживает химический гомеостаз в организме, что обусловлено уникальным строением органа. Так, печень имеет смешанную систему кровообращения: венозная кровь из непарных органов брюшной полости поступает в нее из v.portae (таким образом, все, что попадает в кишечник, всасываясь, идет в печень), a a.hepatica насыщает печень кислородом. Печень имеет разветвленную капиллярную сеть, общая поверхность которой составляет около 400 м2. В синусоидах печени артериальная и венозная кровь смешиваются, отдавая печеночным клеткам кислород и вещества, принесенные v.portae. Продукты своей деятельности печень выделяет в систему печеночных вен, откуда они попадают в v.cava inferior. Кроме кровеносного русла (приносящие кровь артериолы и венулы, синусоиды, выносящие венулы), микроциркуляция, обеспечивающая обмен с паренхимой печени, осуществляется с помощью лимфатической системы печени (последовательно: межклеточные щели, пространства Диссе, Маля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа поступает в большой грудной лимфатический проток. Основная функциональная клетка печени — гепатоцит (паренхиматозная клетка), их в печени около 300 биллионов, функции их очень различаются в зависимости от расположения гепатоцита и друтих факторов. В печени содержится более 100 000 ферментов, выполняющих десятки тысяч различных реакций. Основными функциями печени, обеспечивающими нормальную жизнедеятельность организма, являются (схематично!):
Схему последствий нарушения углеводного обмена можно представить примерно так: отек органа —> нарушение микроциркуляции —> кислородное голодание —> деструкция клетки —> повреждение митохондрий —> снижение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования —> метаболические сдвиги —> разрушение лизосом —> выход в цитоплазму гидролитических ферментов —> аутолиз и гибель клетки. Белковый обмен. В печени идет катаболизм и анаболизм белков. Из поступающих в печень аминокислот образуются вещества, необходимые для нормальной функции организма (креатинин, холин и т.д.), осуществляется синтез альбумина, фибриногенов, протромбина, а-глобу-лина, гепарина и других необходимых организму веществ. Конечными продуктами белкового обмена являются мочевина, мочевая кислота, индикан. При нарушении функции печени и белкового обмена количество циркулирующих белков уменьшается, снижается онкотическое давление плазмы, возникают отеки. Нарушение образования факторов свертывания крови (фибриноген, протромбин) приводит к развитию геморрагического синдрома. Печень активно участвует в липидном обмене. В результате ряда превращений в печени жиры используются как энергетический и пластический материал, а также для синтеза через фазу холестерина стероидных гормонов, некоторых витаминов, липидов, клеточных мембран. В печени происходит синтез липопротеидов, синтез и распад фос-фолипидов. Печень участвует в пигментном обмене. В результате распада эритроцитов образуются различные компоненты, в том числе не содержащий железа гематоидин — основа для образования непрямого (свободного) билирубина, который токсичен для организма. Печень захватывает непрямой билирубин, связывает его с моно- и диглюкуроновыми кислотами, в результате чего образуется связанный (прямой) билирубин, который с желчью выводится из организма. Большинство гормонов образуются вне печени, но их инактивация происходит в печени (инсулин, половые гормоны, альдостерон и др.). В результате конъюгации с глюкуроновой кислотой выводятся избытки кортикостероидов. Заболевание печени может привести к развитию отечно-асцитичес-кого синдрома, синдрома Иценко—Кушинга и других нарушений, обусловленных избытком или дефицитом гормонов. Участие витаминов в регуляции биохимических и физиологических процессов в организме тесно связано с функцией печени, где происходит: — их синтез (например, витамина А);
— инактивация и выведение некоторых витаминов. Таким образом, нарушение функции печени может привести к грубейшим нарушениям баланса витаминов, нарушению функции всех органов и систем (нарушается обмен веществ, свертываемость крови и т.д.). Печень является депо для микроэлементов (железа, меди, цинка, марганца, хрома, алюминия и др.), регулирует КОС. 3. ЭКСКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ печени связана с желчеобразованием и желчеотделением. С желчью поступают в кишечник вещества, синтезированные в печени, а также захваченные ею из крови. Начальный элемент желчевыводящей системы — межклеточные желчные канальцы, стенку которых образуют гепатоциты (билиарный полюс, имеющий многочисленные ворсинки). Желчные канальцы внутри печеночных долек составляют широко разветвленную анастомозирующую сеть. Межклеточные желчные канальцы, сливаясь на периферии печеночной дольки, образуют более крупные желчные ходы (холангиолы), которые в свою очередь впадают в междольковые желчные протоки (холанги). Структура стенок каждого из этих образований различна. В конечном результате, укрупняясь, желчные протоки (правый и левый) соединяются на нижней поверхности печени, образуя печеночный проток, который, соединяясь с пузырным, переходит в общий желчный проток, открывающийся в двенадцатиперстной кишке. Секреция желчи — активный процесс, который начинается еще в гепатоците, где синтезируются желчные кислоты, холестерин, фосфо-липиды. Концентрация желчных кислот в желчи в несколько тысяч раз больше, чем в крови. Желчные кислоты участвуют в пищеварении (при их участии происходит эмульгирование жиров и усвоение жирорастворимых витаминов, активизация липазы). Желчные кислоты определяют интенсивность желчеобразования. С желчью выделяются не только билирубин, но и холестерин, многие белки, неорганические ионы и различные водорастворимые, в том числе и токсичные, соединения, продукты метаболизма. По мере прохождения по желчевыводящим путям желчь формируется, некоторые химические соединения подвергаются частичной ре-абсорбции, другие вещества выделяются в желчь. Окончательное формирование желчи завершается в желчном пузыре. С желчью выделяются крупномолекулярные соединения, которые не могут быть удалены почками. Нарушение процессов желчеотделения приводит к накоплению в крови в избыточном количестве токсических метаболитов, дефициту жирорастворимых витаминов, нарушению процесса свертывания крови, пищеварения и т.д. Таким образом, печень по существу является лабораторией нашего организма. «Текут по телу жизненные соки, И в печени сокрыты их истоки. Щади премного печень. От нее Всех органов зависит бытие. Запомни, в ней основа всех основ: Здоров дух печени, и организм здоров" (Авиценна). |