|
|
УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
Лечение. Все больные холерой и вибриононосители подлежат обязательной и немедленной госпитализации.
При холере регидратации —ведущее звено в цепи всех лечебных мероприятий, поэтому описание их мы начинаем с патогенетической терапии.
Приняв больного холерой в стационар, врач немедленно должен:
оценить степень дегидратации и тяжесть состояния больного. Для этого необходимо взвесить больного, сопоставить массу тела его при поступлении с той, которая была до заболевания, определить пульс, АД, гематокрит, КОС, относительную плотность плазмы крови, содержание в ней К+, Na+, С1
;
не дожидаясь ответа из лаборатории (все исследования делаются cito!), начать регидратационную терапию, основываясь пока лишь на данных объективного исследования и критериях ВОЗ (см. табл. 27). В ходе лечения тщательно фиксировать объем и состав вводимой жидкости, способ ее введения, возникающие реакции, длительность регидратации. Обязательно определять в динамике, на фоне лечения состав электролитов крови, контролировать пульс, АД. При дегидратации HI—IV степени и продолжающейся потере жидкости необходимые лабораторные исследования повторять каждый час.
Осуществляют строжайший контроль за водным балансом (соотношением потерянной жидкости и введенной). При проведении водно-солевой (регидратационной) терапии врач должен ответить на основные вопросы: что, куда, как и сколько нужно вводить больному.
Что и куда вводить. При обезвоживании I степени рвота обычно отсутствует, поэтому регидратацию можно осуществлять перорально.
Наиболее оптимальным средством для пероральной регидратации является глюкозосолевая смесь "Оралит", навеска которого на 1 л воды содержит:
хлорида натрия — 3,5 г,
натрия гидрокарбоната — 2,5 г,
калия хлорида — 1,5 г,
глюкозы — 20 г.
Сухую навеску оралита растворяют в теплой (39—40 °С) воде и дают пить больному. Глюкоза улучшает всасывание жидкости в кишечнике.
Существуют различные составы растворов для оральной регидратации, но в любом случае в них выдержано оптимальное соотношение электролитов.
При необходимости проведения внутривенной регидратации (III—IV степень дегидратации, реже II степень или рвота независимо от степени дегидратации) можно вводить растворы, представленные в табл. 28.
Компоненты солевых растворов рассчитаны таким образом, чтобы при всасывании избежать грубых нарушений электролитного баланса. Однако не все предлагаемые растворы равноценны по составу. Так, в растворе Филлипса имеются все необходимые ингредиенты, однако
натрия гидрокарбонат, который он содержит, нестабилен, легко разрушается и способствует возникновению алкалоза вместо ацидоза, а также усиливает пирогенные реакции.
Противопоказан для введения изотонический раствор натрия хлорида, не содержащий других солей (калий, кальций и т.д.). Он усиливает дисбаланс электролитов в организме, что может ускорить смерть больного.
В настоящее время существуют десятки растворов для пероральной и инфузионной регидратации. Список их постоянно пополняется, каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Выбор раствора зависит от тяжести состояния больного, возможных реакций на введение большого количества жидкости и т.д. Избежать нежелательных реакций удается далеко не всегда. Прежде часть из них связывали с ги-перкалиемией, якобы возникающей при вливании большого объема солевых растворов. Но при использовании их гиперкалиемия бывает очень редко, иногда даже возникает необходимость добавлять 1 % раствор калия хлорида внутривенно (расчет нужного количества см. дальше по тексту). Если у больного все-таки возникает гиперкалиемия, следует переходить на введение раствора «Дисоль».
При проведении регидратации не следует переливать плазму крови (у больного и без того высока концентрация белка в крови), вводить глюкозу вместо полиионных растворов (нет необходимых ингредиентов), полиглюкин, реополиглюкин. Глюкозу (10—20 % растворы) можно добавлять при наличии явной гипогликемии.
Как вводить. Перорально растворы вводят только при нерезко выраженной (I степень, реже — II) дегидратации, при отсутствии рвоты, а также по окончании парентеральной водно-солевой терапии, если еще есть необходимость ее какое-то время продолжать.
Регидратация осуществляется в течение всего времени, пока у больного продолжается диарея.
При проведении парентеральной регидратации необходимо:
а) решить вопрос о том, что предпочтительнее — венепункция или
венесекция. Венепункция допустима лишь при необходимости кратко-
временной регидратации (II, реже III степень обезвоживания), при
этом игла должна быть с достаточно широким просветом (сгущение
крови!). Пунктируют крупную вену (кубитальную), а иногда приходит-
ся вводить жидкость одновременно в 2—3 сосуда. При дегидратации IV
(а иногда и III) степени целесообразно идти на катетеризию подклю-
чичной артерии;
б) во избежание возможных пирогенных реакций пользоваться
только разовыми системами. Раствор должен быть подогрет до темпе-
ратуры 37—39 "С. Желательно эту температуру раствора поддерживать
на протяжении всей инфузионной терапии. Грелку прикладывать мож-
но только к емкости с раствором, но не к телу больного в месте вхож-
дения иглы;
в) нельзя рано отменять непрерывную инфузионную терапию, она
должна продолжаться еще не менее 12 ч после прекращения диареи и
рвоты, так как возобновившуюся после отмены инфузионной терапии
диарею купировать гораздо сложнее. Вместе с тем, существует мнение,
что инфузионная терапия должна быть закончена как можно быст-
рее — в течение нескольких часов, пролонгированная инфузионная те-
рапия увеличивает частоту осложнений. Вопрос о длительности инфу-
зионной терапии следует решать индивидуально с учетом особенно-
стей течения холеры у конкретного больного и эффективности лече-
ния. Главными критериями, указывающими на возможность прекра-
щения внутривенной регидратации, являются:
исчезновение рвоты;
выведение больного из шока;
появление мочи (если у больного была до начала лечения анурия);
г) в ходе инфузионной терапии нужно строго следить за водным ба-
лансом, содержанием электролитов и другими жизненно важными по-
казателями. Вопрос о том, как часто необходимо повторять анализы,
решается индивидуально. Кроме того, врач постоянно контролирует
общее состояние больного.
Сколько вводить. Раствор оралита и другие растворы для пероральной регидратации вводят в количестве, в 1,5 раза превышающем объем потерь жидкости с калом и мочой.
Учитывается, что человек теряет за сутки при дыхании и с потом около 1 —1,5 л воды. При повышении температуры тела больного на 1 °С организм теряет еще около 1 л жидкости, учащении дыхания в 2 раза — до 500 мл.
Самый простой расчет количества необходимой жидкости производят по формуле:
1000
где V — объем необходимой жидкости (в литрах); Р — масса тела больного до заболевания (в граммах); Pt — масса тела больного при поступлении в стационар (в граммах). Этой формулой можно пользоваться при массовом поступлении больных.
В отделениях, куда поступают больные с обезвоживанием II—IV степени, более информативна формула Филлипса:
V = 4«103«(D-1,025)«P,
где V — объем вводимой жидкости (в миллилитрах); Р — масса тела больного (в килограммах); D — относительная плотность плазмы больного; 1,025 — норма относительной плотности плазмы крови.
Важно следить за уровнем электролитов. При дефиците калия его добавляют внутривенно в виде 1% раствора, рассчитав необходимое количество по формуле:
V=Р*1,44*(5—К),
где V — необходимый объем 1 % раствора калия хлорида (в миллилитрах); Р — масса тела больного (в килограммах); 1,44 — коэффициент; К — содержание калия в плазме крови пациента (ммоль/л); 5 — нормальное содержание калия в плазме крови (ммоль/л).
Дополнительную потребность в щелочном буфере также можно рассчитывать по формуле (для 5 % раствора NaHC03):
V=0,3«Р«ВЕ,
где V — искомый объем 5 % раствора NaHC03 (в миллилитрах); Р — масса тела больного (в килограммах); BE — дефицит оснований. Регидратацию осуществляют в 2 этапа:
— первый этап — восполнение потерь жидкости и электролитов, наступивших до начала инфузионной терапии;
— второй этап — восполнение продолжающихся потерь жидкости.
Восполнение потерь жидкости должно быть произведено как можно быстрее, пока не наступили тяжелые, иногда необратимые, изменения. Но попытка слишком быстро их восполнить может привести к острой сердечной недостаточности. Обычно скорость инфузии необходимо рассчитывать таким образом, чтобы в течение 1-го часа больной с дегидратацией III—IV степени получил количество жидкости, равное 10 % массы своего тела, что составляет примерно 5 л жидкости. При этом обязательно нужно учитывать фоновое состояние сердечно-сосудистой системы. Для лиц, страдающих ИБС, гипертонической болезнью, хроническими легочными заболеваниями, это количество должно быть уменьшено соответственно тяжести этих заболеваний, то есть следует восполнение потерь проводить медленнее. Первые 1,5—2 л раствора можно вводить струйно со скоростью 100—120 капель в 1 мин, затем скорость инфузии следует уменьшать таким образом, чтобы еще около 3—3,5 л можно было ввести за оставшиеся 45—50 мин. В дальнейшем скорость инфузии следует уменьшать до 50—70 капель в 1 мин до тех пор, пока не удастся восполнить потери полностью. Очень внимательно необходимо следить за тем, как больной переносит инфузию. Если продолжается профузная диарея, может возникнуть вопрос о необходимости увеличения объема вводимой в 1-й час жидкости. Лучше этого не делать, а постараться восполнить дефицит в последующие часы (с учетом продолжающихся потерь!). От объема невосполненных и продолжающихся потерь жидкости, а также от функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и будет зависеть дальнейшая скорость инфузии. Иногда за 3—5 дней лечения больному приходится вводить несколько десятков литров солевых растворов. О достаточном восполнении потерь жидкости у больного с дегидратацией IV степени можно судить по цвету кожи, губ, потеплению конечностей, появлению пульса на периферических сосудах, уменьшению числа сердечных сокращений, появлению мочеотделения. О необходимости уменьшить скорость инфузии или даже объем вводимой жидкости свидетельствуют усиливающиеся одышка, тахикардия (а иногда и аритмия), хрипы в легких, беспокойство больного.
При повышении температуры тела иногда бывает достаточно уменьшить скорость инфузии. Можно также назначить глюкокортикостеро-иды (преднизолон по 30—60 мг внутривенно 1—2 раза в сутки) на 1—2 дня.
Сердечные, сосудистые препараты при холере назначать не следует.
При тяжелом течении заболевания в мочевой пузырь вводят катетер, иначе трудно судить о количестве выделенной мочи и о восстановлении диуреза. Преобладание объема мочи над объемом испражнений — один из признаков эффективной регидратации и начала реконвалесценции.
Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия не играет решающей роли в лечении больных холерой, но антибиотики повышают эффективность патогенетической терапии, сокращают продолжительность диареи и вибрионовыделения. Антибактериальные препараты назначают при легком течении холеры и отсутствии рвоты с первого дня болезни, а при тяжелом — после исчезновения рвоты и стихания диарейного синдрома.
ВОЗ (1992 г.) для лечения больных холерой предлагает следующие антибактериальные препараты и схемы их применения (табл. 29).
Таблица 29. Антибактериальные препараты, применяемые при лечении холеры (ВОЗ, 1992)
Препарат
|
Дети
|
Взрослые
|
Доксициклин, однократно
|
Не назначают
|
300 мг**
|
Тетрациклин, 4 раза в сутки в течение 3 сут
|
12,5 мг/кг
|
500 мг
|
Триметоприм-сульфаметоксазол 2 раза в сутки в течение 3 сут
|
Триметоприм* 5 мг/кг Сульфаметоксазол 25 мг/кг***
|
Триметоприм 160 мг Сульфаметоксазол 800 мг
|
Фуразолидон 4 раза в сутки в течение 3 сут
|
1,25 мг/кг
|
100 мг**"
|
Примечание:
* В тех случаях, когда указанных препаратов нет или когда Vibrio cho-lerae 01 резистентен к ним, можно принимать эритромицин или хлорам-феникол.
** Доксициклин является предпочтительным антибиотиком для взрослых (за исключением беременных женщин), потому что требуется лишь одна доза.
*** Триметоприм-сульфаметоксазол является предпочтительным антибактериальным препаратом для детей. Тетрациклин столь же эффективен, однако в некоторых странах его нет в фармацевтических формах, применяемых в педиатрии.
**** Фуразолидон является предпочтительным антибактериальным препара-[ том для беременных женщин.
|
Но чувствительность холерного вибриона к антибактериальным препаратам различна в разных регионах. Так, во время последних вспышек холеры на юге Украины (1994 и 1995 гг.) наиболее эффективными оказались эритромицин и производные фторхинолона —■ нор-флоксацин, заноцин и др. Исходя из этого, Министерство здравоохранения Украины рекомендует (1995):
при легком течении холеры назначать тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки) или доксициклин (200 мг 1 раз в сутки) в течение 5 дней;
при тяжелом и среднетяжелом течении предпочтение отдавать эритромицину (по 0,5 г 4 раза в сутки), курс лечения — 5 дней. Можно также назначать норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
По схеме лечения холеры с легким течением проводят санацию виб-риононосителей. Следует отметить, что в этом вопросе мнения наших специалистов и экспертов ВОЗ не совпадают: последние считают, что санация вибриононосителей нецелесообразна, так как организм сам быстро очищается от вибриона, но зато нужно обеспечить наблюдение за вибриононосителями до полной их естественной санации.
При неэффективности антибактериальной терапии рекомендуют проводить лечение биоспорином (по 2 дозы в течение 5 дней).
Схемы лечения больных могут ежегодно меняться с учетом чувствительности выделенных в отдельных регионах штаммов. Поэтому следует все выделенные штаммы проверять на чувствительность к антибиотикам. Но помнить необходимо также и о том, что результаты in vivo и in vitro могут не совпадать. На выбор антибиотика существенное влияние может оказать также характер имеющихся сопутствующих заболеваний (тем более микст-инфекции).
Больные холерой не нуждаются в специальной диете. После прекращения рвоты и нормализации стула они могут принимать обычную пищу (общий стол). Для восполнения запасов калия рекомендуется включать в рацион на ближайшее время продукты, богатые калием, — курагу, бананы, апельсины и др.
Порядок выписки из стационара. Основанием для выписки рекон-валесцентов являются исчезновение диарейного синдрома, нормализация биохимических показателей и отрицательные результаты бактериологических исследований испражнений и желчи (бактериологические исследования фекалий производят через 24—36 ч после окончания лечения антибиотиками 3 дня подряд). В это же время однократно делают посев желчи (порции В и С). У лиц, относящихся к декретированной группе населения (работники пищевой промышенно-сти и торговли продовольственными товарами, общественного питания, головных сооружений водопроводов и других коммунальных объектов, детских и лечебно-профилактических учреждений), а также у больных с хроническими заболеваниями печени и желчевыводя-щих путей, дисбактериозом делают 5 контрольных посевов испражнений и однократно — желчи.
Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года. В процессе диспансерного наблюдения производят бактериологические исследования: в течение 1-го месяца после выписки — 1 раз в 10 дней кала и однократно желчи, в дальнейшем — 1 раз в месяц кала в течение года. Материал для посева берут после приема слабительного (30 г магния сульфата).
С целью профилактики длительного вибриононосительства проводят лечение воспалительных процессов в желчевыводящих путях.
При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их госпитализируют для лечения с последующим обследованием. При повторном высеве возбудителя их рассматривают как хронических вибри-ононосителей. В этих случаях работники декретированных групп должны менять профессию.
Профилактика, Общая профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение заноса холеры в страну из неблагополучных регионов, осуществление эпидемиологического надзора и улучшение санитарно-коммунального состояния населенных мест. Особое внимание уделяют лицам, прибывшим из стран, неблагополучных по холере, за ними осуществляют медицинское наблюдение в течение 5 дней со дня приезда, производится однократное бактериологическое исследование фекалий. При первых симптомах кишечного заболевания эти лица подлежат госпитализации.
Важнейшим способом профилактики холеры является санитар-но-просветительная работа. Проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по улучшению санитарного состояния населенных пунктов, особенно системы водоснабжения, учреждений общественного питания, объектов торговли, осуществляют систематический бактериологический контроль за лицами, работающими в детских и лечебных учреждениях, в сфере общественного питания, а также коммунального хозяйства (бани, парикмахерские и др.).
В случаях угрозы возникновения холеры на определенной территории осуществляют немедленную госпитализацию всех больных с острыми кишечными инфекциями с обязательным соответствующим бактериологическим исследованием.
В очаге холеры после госпитализации больных и вибриононосите-лей проводят заключительную дезинфекцию. Контактных изолируют на срок 5 дней для наблюдения и бактериологического обследования.
Для специфической профилактики могут быть использованы различные типы вакцин для парентерального применения, холероген-анаток-син и энтеральная химическая вакцина.
Холерную вакцину вводят подкожно, внутримышечно и даже внут-рикожно (способ введения и разовая доза зависят от особенностей вакцины, возраста пациента) двукратно с интервалом 7—10 дней. Холер оген-анатоксин вводят подкожно однократно. Так как продолжительность поствакцинального иммунитета не более 6—8 мес, поддерживающую дозу приходится при необходимости вводить каждые 6 мес. Многие страны требуют, чтобы люди, приезжающие из стран, неблагополучных по холере, имели международный сертификат о прививке против нее, срок действия этого сертификата — 6 мес.
Химическая бивалентная энтеральная вакцина состоит из анатоксина и соматических антигенов серотипов Инаба и Огава. Она тоже обеспечивает лишь кратковременный иммунитет.
Вакцинация не дает полной гарантии защиты (кратковременный иммунитет на срок 3—6 мес развивается у 50—90 % привитых), к тому же она не предотвращает формирования носительства. Поэтому применяют ее лишь в очагах холеры, а также при выезде в неблагополучные регионы.
Для экстренной профилактики лицам, тесно общавшимся с больным холерой, назначают тетрациклин (300 ООО ЕД 3 раза в сутки) или доксициклин (0,2 г 1 раз в сутки) в течение 4 дней. Массовая химио-профилактика себя не оправдала из-за увеличения резистентности вибрионов к антибиотикам, роста числа носителей.
ВОЗ (1992) очень четко формулирует три основных правила предупреждения холеры:
подвергать пищу термической обработке;
кипятить воду;
мыть руки.
|
|
|
Скачать 6.07 Mb.