УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
IgG, сохраняющиеся у отдельных больных до 15 лет. Различные серологические варианты вируса дают перекрестный иммунитет. В настоящее время разрабатывают и апробируют новые, более чувствительные диагностикумы. Примерная формулировка диагноза. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, течение средней тяжести. Диагноз ВГЕ достоверен, если обнаружены анти-HEV IgM или вирусная РНК (указывают в диагнозе). Но диагноз может быть поставлен и при их отсутствии, если имеется соответствующий эпидемиологический анамнез, клиника и отсутствуют анти-HAV IgM. Профилактика. Общая профилактика предусматривает те же меры, что и при ВГА. Велика роль мероприятий, направленных на улучшение бытовых условий, повышение санитарной культуры населения, выявление и лечение больных, защиту источников водоснабжения от загрязнения. Специфическая профилактика еще не разработана. Изучается эффективность рекомбинантной вакцины, которая особенно необходима для вакцинации женщин детородного возраста в эндемичных районах. Еще сравнительно мало изучены «новые» вирусные гепатиты — ВГБ и BrG и их возбудители. , , , СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ООО вирусный гепатит f Вирусный гепатит F (англ. — hepatitis F). Новое заболевание, еще практически не изученное. Лишь в 1994 г. появилось сообщение французских исследователей о том, что ими обнаружены новые вирусы гепатита, передаваемого энтеральным путем. Новый вирус получил название HFV. HFV по своей структуре близок к аденовирусам. Имеет размеры 50—100 нм, содержит ДНК. Механизм передачи — фекально-оральный (в эксперименте обезьян удавалось заразить фильтратами фекалий больного BTF). Факторы передачи — инфицированные пищевые продукты, поэтому заболевание может возникать в виде вспышек, но пока еще регистрируется в виде спорадических случаев. Репликация вируса происходит в цитоплазме пораженного гепатоцита с последующим его разрушением. Однако до сих пор еще остается неясным, оказывает цитопатогенное действие на клетку сам вирус или он усиливает действие других вирусов. В пользу последней гипотезы свидетельствует тот факт, что HFV обнаруживают главным образом в сочетании с другими гепатотропными вирусами (так, его выявляют почти у 50 % больных ВГЕ). Так как HFV обнаруживают у больных как острыми, так и хроническими ВГ, остается неясным также, может ли сам HFV способствовать переходу острого ВГ в хронический. Клинические проявления BTF сходны с таковыми при ВГА. Надежные методы специфической диагностики разрабатывают. Наиболее надежный из них — обнаружение в кале специфических вирусных частиц. Считалось, что таковым является протеин FV, но последующие исследования показали, что он неспецифичен и обнаруживается при многих заболеваниях печени, связь которых с HFV убедительно не доказана. FV-протеин с помощью РФА выявляют в фекалиях 30—70 % всех больных ВГ. Таким образом, диагностическая ценность метода, связь HFV с острым и хроническим патологическим процессом в печени, частота возникновения и особенности течения гепатитов-микст с участием HFV нуждаются еще в очень серьезном изучении. С учетом вышеизложенного, в том случае, если у больного имеется явная клиника острого ВГ, доказана возможность передачи инфекции фекально-оральным путем, но отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV, HDV, HEV (исследования должны проводиться в динамике), допустима следующая формулировка диагноза: «острый вирусный гепатит ни А, ни Е с фекально-оральным механизмом передачи». Пока еще BTF как отдельная нозологическая форма признается не всеми. Методы общей профилактики при BTF те же, что при ВГА. вирусный гепатит g ВирусныйгепатитG(англ.—hepatitisG). Тоже относится к числу новых, активно изучаемых заболеваний. Впервые о «новом вирусе» — возбудителе парентерального гепатита человека — заговорили в середине 90-х годов, когда в крови больного гепатитом, хранившейся в банке крови почти 30 лет, был обнаружен прежде неизвестный науке вирус — GB-вирус. Название вирусу дано по инициалам больного, у которого он был обнаружен. Этот вирус вызывал желтуху при инокуляции его мармозетам. Дальнейшие исследования показали неоднородность этого вируса, сходные, но не абсолютно идентичные вирусы выделяли из крови больных сывороточным гепатитом, а вновь выделенный инфекционный агент получил общее название HGV/GBV-C. Наряду с этим встречается и название менее громоздкое — HGV, им мы и будем пользоваться при дальнейшем изложении материала. Этиология. HGV относят к флавивирусам. Это РНК-содержащий вирус, в его структуре имеется около 3000 различных аминокислот. Вирус неоднороден, уже сейчас выделено 5 генотипов HGV, имеется много различных штаммов. HGV неустойчив в окружающей среде, моментально погибает при кипячении, через 20 с — при температуре +90 °С. Сведений о географическом распространении HGV мало, но почти у 20 % африканцев в возрасте 16—20 лет в крови с помощью ПЦР удавалось обнаружить РНК HGV. Различные гепотипы HGV неравномерно распределены в разных регионах земного шара. Механизм передачи — парентеральный. Особые группы риска — реципиенты крови и ее препаратов, больные отделений гемодиализа, реципиенты различных органов. В этой группе HGV обнаруживали чаще, чем других представителей гепатотропных вирусов. Существует вероятность вертикальной передачи инфекции. Не исключается половой путь передачи — почти у 30 % гомосексуалистов обнаружена РНК HGV. Обращает на себя внимание то, что HGV часто обнаруживают при других ВГ: у больных ВГА — до 15 %, ВГВ — до 20 %, HGV — наиболее частый спутник HCV, он обнаруживается у 20—90 % больных ВГС. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся длительности и особенностей постинфекционного иммунитета при ВГС Репликация вируса происходит в цитоплазме гепатоцита, возможность репликации HGV в других клетках не доказана. При BTG отсутствует корреляция между активностью АлАТ и концентрацией вируса в крови: активность АлАТ после кратковременного повышения быстро снижается, а концентрация HGV продолжает расти. HGV в крови выявляют и на фоне нормальной активности АлАТ. Вирус в крови обнаруживают обычно с 4-й до 40-й недели после начала клинических симптомов, иногда даже — годы, причем нередко вирусемия носит перемежающийся характер, это и определяет необходимость многократных исследований для обнаружения вируса. HGV обнаруживают при ХГ, гепатоцеллюлярной карциноме, циррозе печени, но является он основной причиной этой патологии или только вирусом-спутником, пока неизвестно. Полагают, что HGV особенно влияет на течение ВГС, выполняя функцию вируса-помощника. При этом репликация вирусов идет как бы независимо друг от друга, но при сочетании ВГС и ВГС чаще формируется ХГ и возникают фульминантные формы. Освобождение организма от вируса наступает не всегда, причем у отдельных больных HGV может персистировать годы, но ХГ при этом не формируется, т.е. HGV значительно в меньшей степени, чем HBV, HCV, HDV, ответственен за хронизацию процесса. Клинические проявления ВГС мало чем отличаются от других острых ВГ с парентеральным механизмом передачи, особенно они сходны с ВГС. Основные отличия скорее биохимические, чем клинические, отсутствует корреляция между концентрацией вируса и активностью АлАТ в крови, активность АсАТ обычно выше АлАТ(т.е. АлАТ/АсАТ <1), наблюдают две волны повышения активности АлАТ. Протекает ВГС, если он не ассоциирован с другим ВГ, нередко в виде безжелтушных и легких форм, но может быть причиной развития фульминантных гепатитов. В том случае, если ВГС протекает в сочетании с другим ВГ (то есть как гепатит-микст), клиника гепатитов существенно не изменяется, т.е. отсутствует эффект суммации клинических признаков, хотя хронизация наступает чаще. Более того, HGV резистентен к интерферону, и существует даже мнение, что эта резистентность может служить одной из причин неэффективности интерферо-нотерапии при ВГС, протекающем в виде инфекции-микст. Специфическая диагностика разрабатывается. В настоящее время наиболее приемлемо определение генома вируса и отдельных его фрагментов в сыворотке крови с помощью ПЦР. Специфические антитела появляются поздно. Так, антитела к одному из оболочечных белков HGV-анти Е2 появляются лишь тогда, когда из крови исчезает вирусная РНК, т.е. это — маркер выздоровления. Поскольку диагностические тест-системы еще несовершенны и доступны далеко не всем клиническим лабораториям, в тех случаях, когда подозревается парентеральный механизм заражения и в сыворотке крови больного острым ВГ отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, правомочен диагноз «вирусный гепатит ни А, ни Е с парентеральным механизмом передачи». Как полагают, этиология ВГ не исчерпывается названными в этой главе возбудителями. Вполне вероятно, что в группе гепатитов ни А, ни Е будут обнаружены и другие гепатотропные вирусы, как это произошло в свое время с ГНАНВ. Вероятность обнаружения новых вирусов тем более велика, что в группе больных ни А, ни Е гепатитами HGV обнаруживают лишь в 7,5 % случаев, несколько чаще — HFV. Таким образом, немало ВГ остаются этиологически нерасшифрованными. По мере изучения ВГ, выявления новых гепатотропных вирусов все чаще приходится иметь дело с вирусными ассоциациями, особенностями течения ВГ и исходов, которые определяют эти ассоциации. Это требует очень серьезного подхода к изучению, интерпретации данных, лечению. Кроме того, пока еще врачами не учитываются генетические особенности человека, которые оказывают существенное влияние на течение и исход ВГ. дифференциальная диагностика желтух По механизму развития желтухи условно можно разделить на 3 группы: надпеченочные; подпеченочные; печеночные. Надпеченочнаяприобретенная (гемолитическая)желтухаобусловлена повышенным распадом эритроцитов. Причины ее могут быть самыми различными, основные из них такие:
Во всех этих случаях повреждаются и разрушаются эритроциты, находящиеся в кровяном русле. Однако эритроциты могут разрушаться и вне сосудистого русла при наличии обширных гематом, инфаркта легкого. Основными общими признаками, позволяющими отличить надпече-ночную желтуху, являются: — лимонно-желтый оттенок кожи;
Существенную помощь (иногда решающую) в распознавании надпе-ченочной (гемолитической) желтухи оказывают некоторые биохимические тесты:
— активность ЩФ нормальная. Подпеченочнаяжелтухаможет быть обусловлена нарушением оттока желчи из печени в результате действия таких внепеченочных факторов, как: — обтурация желчного протока камнем, опухолью, эхинококковым пузырем; — абсцесс печени с локализацией его в области ворот печени;
Для всех этих состояний, как и для ВГ, характерны яркая желтуха, повышение уровня билирубина (преимущественно за счет прямого), темная моча, частично или полностью обесцвеченный кал. Каждое из перечисленных заболеваний имеет свои клинические особенности — от начала с острейшего приступа (при внезапной обтурации желчного протока) до очень незаметного.постепенного развития болезни (при гематологических заболеваниях, опухолях). При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать основное отличие: активность ферментов АлАТ и АсАТ остается нормальной или незначительно (в 2—3 раза) повышается при длительно существующей желтухе, тогда как при ВГ активность ферментов цитолиза уже в первые дни болезни может повышаться в десятки раз. Если при ВГ нарастание желтухи, как правило, сопровождается постепенным снижением активности этих ферментов, то при механической желтухе цитолитический компонент хотя и медленно, но нарастает на фоне прогрессирующей желтухи. При малейшем подозрении на наличие у больного механической желтухи необходимо определить уровень ЩФ в крови: при ВГ он нормальный или незначительно повышен, при механической желтухе — резко повышается. Увеличение печени и селезенки для механической желтухи не характерно (исключение составляют гематологические и септические больные). При наличии опухоли в печени она может пальпироваться (в зависимости от локализации и размеров). Если обтурирован общий желчный проток, возможна пальпация резко увеличенного желчного пузыря. Но при обтурации печеночного протока желчный пузырь бывает спавшимся, как и при ВГ. При постановке диагноза учитывают остроту возникновения процесса, характер изменения в крови (лейкоцитоз, эозинофилия), наличие и тип лихорадки, сроки ее появления. Существенную помощь в диагностике оказывает УЗИ, позволяющее в большинстве случаев определить локализацию и характер механического препятствия. Печеночнаяжелтуха.Существует группа негемолитических желтух, при которых в крови повышается уровень непрямого билирубина за счет врожденного дефицита фермента глюкуронилтрансферазы, в связи с чем нарушается превращение непрямого билирубина в прямой. К таким желтухам относятся:
Существуют различия в клинике, сроках появления таких желтух, но главные отличительные признаки их такие:
Значительно большие сложности возникают при дифференциальной диагностике ВГ с неинфекционными паренхиматозными желтухами, протекающими с явлениями цитолиза. Общими признаками в этих случаях является желтуха с преобладанием прямого билирубина, появление в моче уробилина и желчных пигментов, в некоторых случаях возможно увеличение печени; активность аминотрансфераз повышается, хотя и не достигает обычно такого уровня, как при острых ВГ. Наиболее частыми причинами развития таких паренхиматозных неинфекционных желтух бывают различные токсические факторы, а патологический процесс, возникающий при этом, расценивают как токсический гепатит. Медикаменты — одна из наиболее частых причин развития токсического поражения печени. Особой гепатотоксичностью отличаются аспирин, сульфаниламиды, туберкулостатики, некоторые анестетики и кардиоваскулярные средства. Токсичными для печени могут оказаться некоторые комбинации медикаментов. При этом может возникать умеренная желтуха, активность АлАТ превышает норму иногда более чем в 5 раз, и возможны даже фульминантные формы болезни. В дифференциальной диагностике следует обращать внимание на анамнез (когда, чем, сколько времени лечился больной), динамику симптомов и лабораторных показателей после отмены препаратов (в большинстве случаев желтуха быстро идет на убыль). Селезенка у таких больных обычно не увеличивается. Токсический гепатит может быть связан с бытовыми отравлениями (фосфором и др.). Помогает поставить диагноз в этих случаях тщательно собранный анамнез. Для токсического гепатита, возникшего при отравлении бледной поганкой, характерно быстрое, не позднее чем через 10—12 ч после употребления грибов, появление желтухи с быстро прогрессирующими признаками печеночной недостаточности (в течение 2—3 сут может наступить смерть). Селезенка не увеличена. Особого внимания заслуживает поражение печени у беременных. В большинстве случаев желтуха, возникающая у них, расценивается как ВГ. Однако существуют и другие причины, не связанные с инфекцией. Чаще всего в этой группе патологических состояний встречаются холе-стаз беременных и острая жировая дистрофия печени (жировой гепа-тоз беременных). Холестаз беременных возникает чаще в III, реже — во II триместре беременности. Основные клинические проявления — кожный зуд (иногда мучительный), желтуха, потемнение мочи. Могут появляться или усиливаться слабость, тошнота. Однако печень не увеличивается, активность цитолитических ферментов повышается незначительно. Все симптомы исчезают уже через несколько дней после родов. Врачи-акушеры должны особенно внимательно наблюдать за больными с таким патологическим процессом, поскольку часты преждевременные роды. |