УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Энтеровирусные заболевания (общая характеристика) Энтеровирусныезаболевания—большаягруппаинфекционныхболезней,которуюотличаетприсходствемеханизмовзараженияиосновныхпатогенетическихмеханизмовполитропностьвозбудителей,следствиемчегоявляетсяогромныйполиморфизмклиническихпроявлений (лат.—intectioenteroviruses,англ.—enterovirusinfections). Краткие исторические сведения. Имеются указания на то, что заболевания, напоминающие по клинике полиомиелит, встречались еще в древности. Однако клиника «паралитических заболеваний» детально была описана лишь в 1860 г. немецким ортопедом Heine. Но только с 1890 г. заболевание стали рассматривать как инфекционное после того как шведский педиатр O.Medin описал крупную эпидемию «паралитической болезни». Дальнейшие исследования позволили установить особенности морфологических изменений, возникающих в главной зоне поражения — передних рогах серого вещества спинного мозга, что и дало название болезни — «полиомиелит» (polios — серый, myelos — спинной мозг, греч.). Свое второе название (болезнь Гейне — Медина) полиомиелит получил по имени двух исследователей, внесших весьма весомый вклад в изучение этой болезни. Вирус был выделен значительно позже описания клиники заболевания — лишь в 1908 г. (K.Landsteiner, Е.Popper) и изучен в опытах на различных лабораторных животных. Позже была установлена неоднородность полиовирусов (I, II, III тип). Мощным стимулом к серьезному изучению полиомиелита послужила эпидемия болезни, охватившая в первой половине XX ст. многие страны мира. Одной из жертв полиомиелита стал будущий президент США Ф.Рузвельт, которого болезнь на всю жизнь приковала к инвалидной коляске. Создание сначала инактивированной формалином (убитой) вакцины Солка (J.Salk, 1952), а затем живой вакцины Себина (A.Sabin, 1956) из аттенуированных штаммов полиовирусов I, II и III типов и начатая после этого массовая вакцинация детей привели к резкому снижению заболеваемости. В СССР обязательная плановая вакцинация против полиомиелита начата с 1959 г. Дальнейшие исследования позволили обнаружить новые вирусы, которые после изучения их свойств были объединены с полиовируса-ми в единый род энтеровирусов. Возбудители группы заболеваний, вызванных вирусами Коксаки, были выделены раньше, чем была описана клиника заболевания, что в истории изучения инфекционных болезней встречается чрезвычайно редко. Их впервые выделили G.Daldorf и G.Sickles в 1948 г. из кала больных «полиомиелитом» детей, находившихся в инфекционном госпитале в г.Коксаки (США, штат Нью-Йорк). G.Daldorf сообщил тогда по этому поводу: «Мы находимся в оригинальном положении в том смысле, что открыли причину некой болезни еще до того, как нам стала известна ее клиническая картина». Обнаруженные новые вирусы были названы «Коксаки» в честь города, где были выявлены впервые. В последующие годы такие же вирусы были выделены при различных инфекционных заболеваниях, дающих клинику ОРЗ, диареи, менингитов, лихорадочных состояний и др. Это затрудняло интерпретацию полученных данных и оценку роли «новых» вирусов в этиологии различных по клинике заболеваний. В дальнейшем Melnick (1949), Robbins (1951) от больных, страдающих «непаралитическим полиомиелитом», выделили ранее неизвестные штаммы вирусов, оказывающих цитопатическое действие на культуру клеток почек обезьян, но которые не типировались типоспецифи-ческими сыворотками к вирусам полиомиелита и Коксаки. Значение их в патологии человека на то время также не было известно, и ученые назвали их вирусами-сиротками — Orphans. В 1955 г. специальный Комитет по номенклатуре вирусов утвердил название этих вирусов — «кишечные цитопатогенные человеческие вирусы-сиротки — Enteric Cytopathogenic Human Orphans — ЕСНО». Этиология. По современной классификации, разработанной Международным Комитетом по номенклатуре вирусов человека, род энтеровирусов (Enterovirus) относят к семейству пикорнавирусов (Picor-naviridae). Род энтеровирусов в свою очередь на основании антигенных различий подразделяется на несколько видов и множество типов. Углубленное изучение вирусов постоянно уточняет их количество, меняет их место в классификации, поэтому в специальных руководствах можно увидеть расхождения (например, к вирусам Коксаки группы В относят иногда 23 типа, иногда — 24, к ECHO — 32 или 34). В табл. 35 количественный состав вирусов Коксаки и ECHO приведен в соответствии с данными А.И.Коротяева и С.А.Бабичева (1998), здесь же представлены некоторые особенности действия наиболее изученных энтеровирусов на лабораторных животных и культуры клеток. В последние годы обнаружены и изучаются новые энтеровирусы (типы 68—71). Они выделены в отдельную группу (неклассифицированные энтеровирусы человека типов 68—71). HAV, выделенный еще в  1973 г., является энтеровирусом типа 72, вызываемое им заболевание описывается в разделе «Вирусные гепатиты». До настоящего времени особенности цитопатического действия вирусов на культуры клеток являлись одним из ведущих критериев различий между ними. Однако выяснилось, что действие энтеровирусов на культуры клеток и тканей, на организм животных может быть не таким жестким, как считалось раньше. Так, например, считалось, что вирусы Коксаки А не размножаются в культурах клеток человека. Но выяснилось, что некоторые типы этих вирусов могут размножаться и в клеточных культурах тканей человека, как и вирусы Коксаки В. Это, безусловно, вносит путаницу при видовом определении энтеровирусов. Поэтому дискутируется вопрос о целесообразности сохранения существующей классификации вирусов и соответственно заболеваний по виду вирусов или об ориентировании лишь на тип вируса без указания его вида (поли-овируса это не касается). В данной главе изложены взгляды на энтеровирусные заболевания в соответствии с современными представлениями. Для энтеровирусов общими являются многие физико-химические характеристики. Как видно из самого названия семейства — «пикорнавирусы» (pico — малый) это вирусы небольших (20—30 нм) размеров, содержащие однонитевую нефрагментированную РНК. Энтеровирусы резистентны ко многим факторам окружающей среды. В экскрементах человека они сохраняют свои свойства при комнатной температуре в течение нескольких дней, при +4...+5 °С — до 3 нед. В канализационных водах вирусы сохраняются месяцами. Быстро инактивируются они при повышении температуры: при +55...+ 60 °С — в течение 30 мин, при + 100 "С — в течение 1 мин. В замороженном состоянии при —20 °С могут сохранять жизнеспособность неопределенно длительное время. Энтеровирусы также устойчивы к изменению рН среды: они сохраняют жизнеспособность при диапазоне рН 3,0—10,0, а поэтому выживают в желчи, кислотах и щелочах. Энтеровирусы неустойчивы к действию ультрафиолетовых лучей, растворам хлорной извести, хлорамина. Они слабо инактивируются 5 % раствором лизола, 70% этиловым спиртом, эфиром. Быстрая инактивация их происходит при воздействии на них 0,1 н. раствором соляной кислоты или 0,3 н. раствором формальдегида. Энтеровирусы (как и все вирусы) не чувствительны к действию антибиотиков широкого спектра действия, в частности к пенициллину, стрептомицину, препаратам тетрациклинового ряда, левомицетину и др. Для энтеровирусов характерна способность размножаться в определенных культурах клеток, чувствительных к ним животных. Полиовирусы можно выращивать не только на культурах клеток обезьян и человека. Они вызывают экспериментальную инфекцию у новорожденных мышей и хомяков, у кроликов, морских свинок, цыплят, обезьян. При гистологическом исследовании пораженных нервных клеток выявляют их некроз, лимфоцитарные инфильтраты (пери-васкулярные «манжеты»). Вирусы Коксаки А вызывают экспериментальную инфекцию у новорожденных белых мышей (возраст не более 24 ч) при инфицировании их в мозг, под кожу, внутрибрюшинно, при пероральном введении возбудителя. Однако в последнем случае манифестная инфекция развивается не всегда. Через 2—3 дня у мышей-сосунков, инфицированных вирусом Коксаки, развивается паралитический синдром. Мышечные волокна изменяют свою структуру, они набухают, фрагментируются и разрушаются до отдельных гиалиновых конгломератов. Паралитическое состояние животных развивается как следствие такого поражения скелетных мышц, к которым вирус проявляет особую тропность. Вирусы Коксаки В хорошо репродуцируются на культурах тканей почек обезьян; цитопатическое действие их изучается в культурах тканей обезьяны-резуса, клетках почки зеленой африканской обезьяны и диплоидных фибробластах легкого человеческого эмбриона. У зараженных мышей-сосунков чаще вызывают поражение ЦНС. Обладают выраженной кардиотропностью. Для культивирования ЕСНО-вирусов используют различные культуры клеток, среди которых культура клеток человеческого амниона наиболее чувствительна к вирусу. Гистологические изменения в культурах клеток амниона человека характеризуются ранним округлением клеток и изменениями в ядре. Клетки отделяются друг от друга, появляются прямые отростки цитоплазмы. В цитоплазме обнаруживаются зерна и четкое разделение ее на эндо- и эктоплазму. Затем клетки вакуолизи-руются и отделяются от стекла. Как и вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы обладают сродством к лимфоидной ткани. Свойства энтеровирусов 68—71 еще только изучаются. Но доказана связь энтеровируса 70 с геморрагическим кератоконъюнктивитом и некоторыми формами поражения нервной системы, энтеровируса 71 — с асептическим менингитом. Эпидемиология. Источником инфекции при заболеваниях, вызываемых энтеровирусами, является больной ( с манифестными или стертыми формами болезни) или вирусоноситель. Основной механизм передачи инфекции — фекально-оральный, что обусловлено более длительным, чем при другой локализации патологического процесса, выделением возбудителя в высокой концентрации с фекалиями. Пути передачи вируса при этом механизме — водный, пищевой, бытовой (грязные руки, игрушки, предметы обихода с последующим попаданием возбудителя на пищевые продукты). Определенную роль как пассивные переносчики могут играть мухи, на лапках и в кишечнике которых сохраняются вирусы. Но могут быть реализованы и другие механизмы передачи. Так, размножение вирусов в эпителиальных клетках слизистой оболочки глотки человека приводит к попаданию их в носоглоточный секрет, в этом случае реализуется воздушно-капельный механизм передачи. Не исключается возможность трансплацентарной передачи инфекции. Контактный путь передачи инфекции имеет особое значение при энтеровирусных конъюнктивитах, кожных поражениях. Повсеместное распространение энтеровирусов обеспечивает инфицирование человека уже в самом раннем возрасте. Заболеваемость детей выше, чем взрослых. Чем старше человек, тем к большему числу энтеровирусов выявляют у него антитела. И если в детском возрасте заболеваемость несколько выше у мальчиков, чем у девочек, то женщины болеют чаще, чем мужчины, что объясняют более тесным контактом женщин с больными детьми. Распространенность энтеровирусов и как следствие — инфициро-ванн'ость и заболеваемость населения находятся в прямой зависимости от социальных условий: чаще выявляются заболевания у членов семей, живущих в неблагоприятных условиях. Результаты серологических исследований людей, контактировавших с больными, имеющими клинические проявления энтеровирусной инфекции, показывают, что 70—100 % из них также инфицируются. Распространение отдельных типов энтеровирусов неравномерно в различных регионах, что и определяет иногда местные особенности клинических проявлений. У большинства взрослых обнаруживают антитела ко всем типам вирусов, которые выявляются в данном регионе. Что касается полиовирусов, то из объектов окружающей среды в регионах, где заболеваемость полиомиелитом практически не регистрируется благодаря прививкам, выделяются преимущественно вакцинальные штаммы. Появление «диких» штаммов — показатель неблагополучия, оно должно насторожить санитарную службу. В средних широтах пик энтеровирусных заболеваний приходится на летне-осенние месяцы, в южных регионах такой закономерности нет. После перенесенного заболевания, протекающего манифестно или субклинически, формируется пожизненный типоспецифический иммунитет. Патогенез. Патогенез энтеровирусных заболеваний имеет много общего, независимо от этиологических особенностей (вид, тип, штамм возбудителя), что позволяет излагать его в общей части. Как уже указывалось, заражение происходит главным образом при попадании в организм человека пищевых продуктов и воды, содержащих энтеровирусы. Из полости рта возбудитель может проникать либо в слизистую оболочку глотки, либо продвигаться дальше в пищеварительный тракт, где, достигая дистальных отделов тонкой кишки, внедряется в эпителиальные клетки. Второй путь проникновения энтеровирусов в организм наиболее характерен, но нередко реализуются оба пути. В течение 1—3 дней происходит накопление вируса в пораженных тканях, затем дальнейшая репликация продолжается соответственно в миндалинах и пейеровых бляшках и далее — в регионарных лимфатических узлах (шейных и мезентериальных). При размножении энтеровирусов выделять их можно из ротоглотки в течение 3—4 нед, из кала — 4—6 нед. Из лимфатических узлов энтеровирусы на 2—3-й день после заражения проникают в кровь (малая вирусемия), достигая с током крови селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, где продолжается их размножение и накопление, завершающееся массивным выходом вирусов в кровь (большая вирусемия, 3—6-й день после заражения). Большая вирусемия обычно совпадает с началом первых клинических проявлений — неспецифической лихорадочной реакции. Однако иногда лихорадка может отсутствовать из-за относительно невысокой концентрации возбудителей в крови. В период большой вирусемии возбудители проникают в различные органы и ткани, тропность к которым определяется наличием специфических рецепторов у вирусов. Полиморфизм клинических проявлений обусловлен наличием большого числа типов энтеровирусов (особенно Коксаки и ECHO), имеющих рецепторы к различным клеткам организма человека. При этом одни и те же типы вирусов могут вызывать разные клинические симптомы. Однако все же можно отметить некоторые различия в тропности энтеровирусов. Так, полиовирусы избирательно поражают при большой вирусемии двигательные центры передних рогов спинного мозга или ствола головного мозга, а также аксоны и периневральные оболочки периферических нервов, в том числе черепных. Пораженные клетки подвергаются выраженным необратимым дистрофическим и некротическим изменениям. В ЦНС вирусы проникают преимущественно через гематоэнцефалический барьер, что облегчается рефлекторным расширением капилляров, а также по периневральным оболочкам периферических нервов. С бессистемностью, мозаичностью поражения нервных клеток связана асимметричность, беспорядочность поражений (парезы и параличи). Вирусы Коксаки и ECHO, поражая нервную систему, проявляют тропность к мозговым оболочкам, периферическим нервным стволам, нервным корешкам. В результате гематогенной диссеминации вирус также фиксируется в клетках легких, печени, поджелудочной железы, мышцы сердца и других органов. Размножение вируса сопровождается цитопатогенным действием различной интенсивности. В обобщенном и упрощенном виде схема патогенеза энтеровирус-ных заболеваний представлена на рис. 29. После перенесенного заболевания формируется местный (в секрете носоглотки, кишечника появляются IgA) и гуморальный (типоспецифи-ческие антитела) иммунитет. IgA выявляются в течение 15 лет и более и защищают переболевшего от заражения тем типом вируса, который в прошлом вызвал заболевание. Специфические антитела появляются уже на фоне клинического выздоровления, IgG сохраняются пожизненно, обеспечивая защиту от болезни в тех случаях, если по какой-либо причине не срабатывают механизмы местной защиты. В настоящее время признается, что значительная роль в процессах выздоровления принадлежит макрофагам («очищение» пораженных зон и др.). Различия в тропности отдельных видов энтеровирусов и связанные с этим особенности клинических проявлений (без указания типов вирусов) представлены в табл. 36. В данной таблице приведены наиболее четко очерченные клинические формы заболеваний, вызываемых энтеровирусами. Однако дальнейшее изучение энтеровирусов может привести к существенному дополнению этой таблицы, изменению наших представлений о роли отдельных энтеровирусов в развитии различных патологических состояний и синдромов. Так, уже сейчас есть данные об участии энтеровирусов в развитии таких заболеваний, как инсулинзависимый сахарный диабет, острый артрит, гемолитико-уре-мический синдром, орхит и др. Как видно из данных, приведенных в табл. 36, различные виды энтеровирусов могут быть причиной одинаковых клинических форм болезни. С учетом этого, чтобы избежать повторений, дальнейшее изложение материала предлагается не по этиологическому, а по клиническому признаку. Только о полиомиелите сведения будут представлены отдельно. Заражение энтеровирусом Внедрение через слизистую оболочку глотки Внедрение через слизистую оболочку тонкой кишки I Миндалины, регионарные лимфоузлы ± Пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, мезентериальные лимфоузлы Стимуляция местных защитных реакций (макрофаги, иммуноглобулины) Размножение Первичная (малая) вирусемия Стимуляция клеточного и гуморального иммунитета, активности макрофагов Диссеминация вируса (печень, селезенка, костный мозг, легкие). Размножение и накопление Общетоксические проявления Постепенное исчезновение возбудителя из крови, гибель в очагах размножения, выздоровление Вторичная (большая) вирусемия |