УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Критерии диагноза. При отсутствии настороженности врача распознать энтеровирусные заболевания очень сложно, поэтому они проходят под самыми различными диагнозами — от брюшного тифа до «кишечной формы гриппа», от аллергического дерматита до менингококцемии и т.д. Главное, что необходимо учитывать при распознавании энтеровиру-сной инфекции:
О вирусной природе заболевания свидетельствует отсутствие заметных изменений в общем анализе крови (в большинстве неосложнен-ных случаев). Подтверждают диагноз обнаружением возбудителя или четырехкратным нарастанием титров специфических антител в исследуемых парных сыворотках. Примерная формулировка диагноза. 1. Асептический менингит эн-теровирусный (ECHO 2), течение средней тяжести. 2. Эпидемическая миалгия (Коксаки А2), рецидивирующее течение (ранний рецидив на 3-й неделе болезни). Дифференциальный диагноз. С учетом полиморфизма клинических проявлений, полиорганности поражений дифференциальная диагностика энтеровирусных заболеваний с другими заболеваниями и синдромами сложна. Особое значение поэтому приобретают изучение эпидемиологического анамнеза, анализ заболеваемости в очаге. Тем не менее, у первых заболевших диагноз можно установить только при использовании вирусологических и серологических методов исследования. Полиомиелитоподобные заболевания, особенно если они не сочетаются с другими клиническими формами, характерными для вирусов Коксаки, ECHO, энтеровирусов типов 70, 71, но не типичными для полиомиелита, можно верифицировать только специальными методами диагностики. Асептический менингит клинически сходен с бактериальным менингитом (острое начало, высокая лихорадка, менингеальные знаки, которые рано появляются). Более того, в 1-е сутки в спинномозговой жидкости может выявляться нейтрофильный цитоз, а в крови возможен умеренный или даже значительный лейкоцитоз. Основные отличия энтеровирусного (асептического) менингита: — кратковременность лихорадки;
При туберкулезном менингите, сопровождающемся, как и энтеро-вирусные заболевания, лихорадкой, головной болью, менингеальными знаками, спинномозговая жидкость тоже имеет серозный характер. Основные отличия туберкулезного менингита: — в большинстве случаев начало постепенное; — температура нередко субфебрильная, длительная, не соответствует тяжести состояния больного; — часто отмечается относительная брадикардия; — процесс постепенно прогрессирует, интенсивность всех симптомов, относительно мало выраженных в первые дни, нарастает (головная боль, ригидность мышц). Часто уже в первые дни выявляют признаки поражения черепных нервов (птоз, косоглазие, асимметрия лица). Для энтеровирусных асептических менингитов поражение черепных нервов, особенно III и VI, не характерны; — изменения в ротоглотке отсутствуют;
Признаки асептического менингита могут наблюдаться при арбови-русных заболеваниях, герпетической инфекции, кори и многих других инфекционных, преимущественно вирусных, заболеваниях. В этих случаях асептический менингит, как правило, сочетается с типичными клиническими проявлениями этих инфекционных заболеваний. Особый интерес может представлять паротитный менингит, поскольку при паротите поражение околоушных желез и явления орхита могут быть незначительными и практически не выявляться, а менингит является ведущим. Вместе с тем, при энтеровирусных заболеваниях возможно поражение околоушных желез, поджелудочной железы, яичек. При проведении дифференциальной диагностики в таких случаях особое значение приобретают изучение состояния здоровья лиц, окружающих больного, выявление других симптомов, ассоциированных с энтеровирусной инфекцией. При проведении дифференциальной диагностики энтеровирусных энцефалитовс энцефалитами другой этиологии следует учитывать сезонность, географическую зону (особое значение это приобретает для распознавания арбовирусных энцефалитов), возраст больного. Очень важной их особенностью являтся сочетание с другими формами энтеровирусных заболеваний, чаще всего — асептическим менингитом, быстрое улучшение состояния больного и лабораторных показателей. СиндромГийена—Барреможет быть следствием многих заболеваний, протекающих с поражением ЦНС. Связь его с энтеровирусами устанавливают главным образом на основании эпидемиологического анамнеза и использования специальных методов (их ценность как диагностических тестов определяется периодом болезни). Подробнее см. раздел «Полиомиелит». ЭнтеровирусныеОРЗ,фарингитыуже своим названием определяют широкий круг болезней (грипп, парагрипп, аденовирусная и рес-пираторно-синцитиальная инфекция и др.), с которыми следует проводить дифференциальную диагностику. Основные отличительные особенности ОРЗ, вызываемых энтеровирусами:
— заболевание часто сочетается с другими проявлениями энтеровирусных заболеваний (герпангина, диарея). Энтеровируснаялихорадка(«малаяболезнь»)характеризуется при изолированном течении полным отсутствием каких-либо специфических симптомов. Так как очень многие инфекционные заболевания могут начинаться остро, сопровождаться лихорадкой, то число диагностических ошибок при этой клинической форме особенно велико. Кратковременность (2—4 дня) лихорадки часто не оставляет времени для исправления допущенной ошибки. Диагностируют эту форму главным образом ретроспективно, на основании выделения возбудителя и изучения его свойств. Если же в очаге в коротком промежутке времени были случаи заболевания детей и (или) взрослых с лихорадкой и полиморфной клинической симптоматикой, следует проводить тщательное эпидемиологическое расследование. Герпангинуследует прежде всего дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися появлением высыпаний, афт на слизистой оболочке полости рта. Причиной образования афт могут служить различные вирусы, грибы, они могут быть обусловлены действием аллергических, механических, химических факторов. Наиболее сложен дифференциальный диагноз между герпангиной и герпетическим, гингивостоматитом, вызываемым вирусом простого герпеса, который отличают:
Для кандидозных поражений характерно появление островчатых белых налетов на слизистых оболочках ротоглотки и миндалин, возможно появление плоских пустул. При исследовании налетов под микроскопом обнаруживается мицелий грибов. При ветряной оспе высыпания на слизистой оболочке полости рта единичные, главное — они всегда сочетаются с высыпаниями на коже. Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут быть проявлением вторичного периода сифилиса. Особенности его:
Лихорадкасэкзантемойв зависимости от характера высыпаний требует исключения многих инфекционных заболеваний, протекающих с сыпью, которая может носить скарлатиноподобный, кореподоб-ный, краснухоподобный, геморрагический, эритемоподобный характер и т.д. Эта сыпь может быть вызвана инфекционными агентами (вирусы кори, краснухи, менингококки и др.), а также химическими и аллергическими факторами. При инфекционных заболеваниях, для которых характерна цикличность течения и определенная очередность появления клинических симптомов и их сочетание, необходимо тщательное изучение анамнеза, динамики заболевания. При большинстве инфекционных заболеваний сыпь — далеко не главный, а лишь один из немногих клинических симптомов. При проведении дифференциального диагноза имеют значение локализация, сроки появления сыпи, динамика высыпаний, характер остаточных явлений и т.д. Аллергологический анамнез приобретает особо важное значение. Везикулярныйспомапит(ящуроподобный синдром) дифференцируют в первую очередь с ящуром, который отличается:
— подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Облегчает распознавание ящура эпидемиологический анамнез (контакт с больным животным). Эпидемическийконъюнктивитприходится дифференцировать в первую очередь с аденовирусной инфекцией, а также с бактериальным конъюнктивитом, аллергическим, химическим поражением конъюнктивы. При аллергических поражениях обычно сразу же одинаковые изменения появляются на обоих глазах, конъюнктива отечная, блестящая, нередко одновременно возникает ринит, тогда как при эпидемическом конъюнктивите нередко сначала возникает поражение одного глаза, конъюнктива бывает тусклая, отделяемое быстро приобретает гнойный характер. Общеинтоксикационный синдром обычно отсутствует. Очень детально следует собирать анамнез (сезонность заболевания, наличие подобных реакций и аллергии вообще в прошлом). При аденовирусных конъюнктивитах часто бывает лихорадка, не характерен кератит, заболевание протекает более длительно. При химическом поражении может наблюдаться поражение как одного глаза, так и обоих, но ведущими симптомами являются отек, гиперемия, кровоизлияния, особенно прогрессирующие. Гипертрофия фолликулов не типична. При бактериальном конъюнктивите (одного глаза, реже обоих глаз) отделяемое с первого дня имеет гнойный характер, кровоизлияния не характерны. Энтеровирусная диарея — одно из наиболее частых проявлений энтеровирусных заболеваний, что обусловлено особенностями патогенеза этих заболеваний. Отсутствие слизи и крови в кале помогают отличить эту форму от шигеллезов. Значительно сложнее провести дифференциальную диагностику с сальмонеллезом, кишечными заболеваниями, вызванными другими вирусами, бактериями. Основной признак, позволяющий заподозрить энте-ровирусную природу диареи, — наличие самых различных внекишеч-ных проявлений (асептический менингит, респираторный синдром, высыпания и др.). Миокардит,перикардит.При отсутствии внесердечных проявлений (диарея, сыпь и др.) установить этиологию этих заболеваний практически невозможно, тем более, что из ротоглотки вирус может не выделяться, а обнаружение его в кале не всегда может служить доказательством энтеровирусной природы заболевания. Из крови вирус удается выделить очень редко. Более информативно исследование жидкости, полученной из полости перикарда при пункции, но процедура эта очень серьезная и далеко не везде выполнимая. Существенную помощь может оказать исследование парных сывороток. Эпидемическаямиалгияв зависимости от того, какие группы мышц при ней преимущественно поражаются, может симулировать самые различные заболевания: острый аппендицит, холецистит, панкреатит (при поражении мышц живота), плевропневмонию, плеврит, межреберную невралгию (поражение дыхательных, преимущественно межреберных, мышц), почечную колику (когда в процесс вовлекаются мышцы спины, поясницы). При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать внезапный, приступообразный характер боли, вне болевого приступа мышцы расслабляются и практически безболезненны. Для острой хирургической патологии, кроме того, характерен нейтрофильный лейкоцитоз, для поражения почек — патологические изменения в моче (гематурия, иногда — пиурия, белок), для поражения легких — соответствующие физикальные и рентгенологические данные. И опять, как и при всех других клинических формах энтеровирусных заболеваний, не следует забывать о комбинации различных форм энтеровирусных заболеваний как наиболее частом варианте течения этой инфекции. Лечение. Целесообразность госпитализации определяется индивидуально, она зависит от тяжести состояния больного, клинической формы заболевания (с учетом и степени заразности больного), санитарных условий в месте проживания больного. Как уже указывалось, у подавляющего числа взрослых инфекция протекает в бессимптомной или легкой форме. А так как энтеровирусные заболевания преимущественно самолимитирующиеся, то в большинстве случаев даже при наличии клинически выраженных форм нагружать больного медикаментами не следует, тем более, что этио-тропных средств для лечения энтеровирусных заболеваний нет. Постельный режим на время лихорадочного периода, покой, полноценная витаминизированная пища — основные компоненты успешного лечения. Однако отдельные клинические формы требуют дифференцированного подхода. При признаках менингита, менингоэнцефалита больного обязательно госпитализируют. Спинномозговую пункцию проводят в первые часы поступления больного в стационар. Это не только важная диагностическая, но и лечебная процедура. Так как в первые сутки при энтеровирусных заболеваниях цитоз может быть увеличен за счет нейтрофилов, а при бактериальных, наоборот, могут обнаруживаться преимущественно лимфоциты, решить немедленно вопрос о природе заболевания далеко не всегда возможно. Поэтому сразу после пункции больному назначают адекватную массе тела и тяжести состояния дозу антибиотика, хорошо проникающего через гематоэнцефалический барьер (левомицетина сукцинат растворимый, пенициллин, ампициллин и др.). Лечение следует продолжать до получения результатов бактериологического и вирусологического исследований (обычно 3—5 дней), желательно не позднее чем через 1—2 дня повторить люмбальную пункцию, что поможет в верификации диагноза и оценке эффективности терапии. При наличии отека мозга назначают мочегонные препараты (ман-нитол, лазикс и др.). Прежде чем назначить 10 % раствор глюкозы, следует убедиться в том, что не нарушена функция инсулярного аппарата. При развитии эпилептиформных припадков можно назначить седатив-ные, противосудорожные средства (фенобарбитал, лоразепам и др.). Антибиотики следует назначать при угрозе развития смешанной ви-русно-бактериальной инфекции. Это касается всех клинических форм энтеровирусных заболеваний, протекающих с наличием или угрозой вторичных бактериальных осложнений (например, при плевродинии у лиц с хроническим бронхитом). Выбор антибиотика определяется локализацией и характером вторичных поражений, но следует помнить, что на энтеровирусы антибиотики не действуют. При диарее, рвоте важное значение приобретает коррекция водно-электролитных нарушений. С этой целью с учетом потерь жидкости и электролитов вводят растворы «Ацесоль», «Трисоль», «Регидрон» и др. Необходимость коррекции водно-электролитного баланса может возникнуть и при повышенной потливости. Однако, проводя такую заместительную терапию, всегда следует определить, не поражены ли одновременно у больных с диареей мышца сердца, почки, ЦНС. В таких случаях вводить жидкость нужно под строгим контролем состояния этих органов. Лечение энтеровирусных миокардитов остается сложной проблемой. Развитие их требует тщательного контроля за количеством вводимой жидкости. О целесообразности назначения глюкокортикостероидов нет единого мнения, однако, учитывая возможную роль аутоиммунных реакций, большинство клиницистов все же назначают их. Дозы и длительность курсов лечения определяются тяжестью течения миокардита. Возникающие на фоне миокардитов аритмии различны по своему характеру, а потому требуют дифференцированного подхода. Таким образом, энтеровирусные миокардиты — общая проблема кардиологов и инфекционистов. А учитывая то, что больные с такой формой заболевания не заразны, лечить их, особенно при тяжелом течении, лучше в кардиологических стационарах. Больные с геморрагическим конъюнктивитом подлежат обязательной госпитализации, учитывая особую контагиозность этой формы заболевания. Лечение — симптоматическое (затемненные палаты, промывание глаз). Антибактериальные средства (в каплях местно) применяют лишь при присоединении вторичной инфекции. При сильных миалгиях, которые часто сопровождают различные формы энтеровирусных заболеваний, иногда применяют даже обезболивающие средства (баралгин, анальгин), неплохой эффект дает применение грелки, горчичников. При герпангине следует избегать употребления раздражающей (острой,'соленой) и механически грубой пищи, тщательно полоскать рот (содовый раствор, настой ромашки) после еды. При появлении высыпаний, особенно пузырьков, на коже стараться не травмировать их, чтобы избежать вторичного инфицирования. Имеются попытки лечения больных с агаммаглобулинемией, у которых энтеровирусное заболевание приобретает хроническое течение, глобулином с повышенными титрами антител против соответствующих типов энтеровирусов или даже противокоревым, учитывая большую вероятность наличия антител против различных энтеровирусов у большинства людей. Однако результаты такого лечения пока не убедительны, а риск инфицирования вирусами гепатитов достаточно велик. Все представленные здесь рекомендации относятся главным образом к лечению взрослых. Особенности лечения детей младшего возраста приводятся в соответствующих руководствах. |