УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Лечение. Учитывая высокую контагиозность полиомиелита, все больные, независимо от тяжести его течения, должны быть госпитализированы и изолированы в боксы. В специальной диете больные не нуждаются. При нарушении глотания иногда возникает необходимость применения назогастрального зонда, через который вводят жидкую пищу и воду. При малейшем подозрении на полиомиелит больному необходимо обеспечить полный покой, поскольку активные движения увеличивают вероятность развития паралитических форм. Назначают постельный режим, больного помещают на твердой поверхности (щите) и с помощью мешочков с песком создают наиболее удобное положение для конечностей (полусогнутые в коленных суставах, стопа согнута под прямым углом к голени). Такая поза препятствует развитию контрактур в мышцах-антагонистах в период реконвалесценции. Постельный режим при абортивной форме назначают на весь лихорадочный период и еще несколько дней после его завершения, впоследствии в течение минимум 2—3 нед ограничивают физическую активность и нагрузки. Этиотропное лечение не разработано. От применения гамма-глобулина отказались, учитывая его неэффективность, неэффективны оказались интерферон и интерфероногены. Антибиотики следует назначать лишь в случае угрозы развития бактериальных осложнений. Патогенетическое и симптоматическое лечение. Сильная мышечная боль, являющаяся у многих больных едва ли не ведущим симптомом заболевания в начальный период, требует назначения анальгетиков (анальгин, баралгин), горячих компрессов, грелок на область пораженных мышц. Грелку оставляют не более чем на 15—20 мин, повторять процедуру можно через 3—4 ч. Существенно облегчает боль в мышцах правильное положение больного в постели. Есть данные о том, что применение различных препаратов внутримышечно — в препара-литической и паралитической стадиях полиомиелита — увеличивает вероятность возникновения параличей в той конечности, в которую делают инъекцию. Это свидетельствует о целесообразности, если это возможно, отказаться от подобного пути введения препаратов. При наличии менингеального синдрома спинномозговая пункция необходима не только для уточнения диагноза, но и для облегчения состояния больного. В большинстве случаев в активных дегидратацион-ных мероприятиях необходимости не возникает. Больной должен получать достаточное количество жидкости. При бульбарных нарушениях жидкость вводят через назогастральный зонд, солевые растворы — внутривенно (учитывая потерю жидкости при избыточном потоотделении). С помощью назогастрального зонда отсасывают содержимое желудка при остром его расширении. Очень важно избежать затекания слюны, рвотных масс в дыхательные пути, поэтому больному придают соответствующее положение в постели: среднее между положением на боку и на животе со слегка (на 15°) приподнятым ножным концом. Содержимое, скапливающееся в дыхательных путях, регулярно отсасывают. При возникновении дыхательных расстройств больного переводят на ИВЛ. Объективными критериями необходимости использования ИВЛ являются снижение объема дыхания на 30—50 %, появление нерегулярного дыхания, явного его затруднения. У детей чаще, чем у взрослых, приходится прибегать к трахеостомии. Вопрос о длительности ИВЛ решается индивидуально. При улучшении состояния больного возможно периодическое отключение аппарата под контролем врача для проверки эффективности собственного дыхания. При слабости сфинктеров мочевого пузыря мочу выпускают катетером. При задержке стула (атония кишечника) ежедневно назначают очистительные клизмы. Глюкокортикостероиды долгое время считались обязательным компонентом лечения. В настоящее время доказана их неэффективность; кроме того, они могут способствовать более тяжелому течению болезни. Беспокойство, сопровождающее нарушения дыхания и глотания, требует иногда назначения седативных средств. Препарат и дозы подбирают индивидуально. В период реконвалесценции следует постепенно расширять режим: больным разрешают вставать. Показаны физиотерапия, массаж и занятия физкультурой в воде по индивидуальной программе. При снижении мышечного тонуса, атрофии мышц спины показано ношение корсетов. При развитии контрактур иногда применяют оперативное лечение (тенотомия — пересечение или неполное рассечение сухожилий). В восстановительный период лечение больных часто проводят в неврологических стационарах. Помимо общеукрепляющих процедур, физ-методов можно применять и медикаментозные средства, ориентируясь на их целесообразность и безопасность для больного. Внимания заслуживают препараты, стимулирующие мотоневральную проводимость (прозерин, дибазол и др.), улучшающие обмен веществ аминокислоты (глутаминовая, лецитин и др.), витамины, препараты, уменьшающие потерю кальция и других электролитов, биогенные стимуляторы. Но еще раз следует подчеркнуть, что не следует одновременно назначать несколько препаратов, так как их комплексное воздействие непредсказуемо. Профилактика. Очень важным компонентом общей профилактики в борьбе с полиомиелитом является своевременное выявление всех больных, их изоляция и лечение. Именно это лежит в основе детально разработанной схемы ВОЗ по эпидемиологическому обследованию в очаге, оповещению и уточнению диагноза. Специфическая профилактика — вакцинация — основной метод борьбы с полиомиелитом. Она позволяет защитить население (и в первую очередь детей) от полиомиелита, если уровень коллективного иммунитета будет не менее 95 %. Для вакцинации используют 2 типа вакцин: живая оральная аттену-ированная полиовакцина (ЖПВ) и инактивированная (убитая) полио-вакцина (ИПВ). ВОЗ отдает преимущественно ЖПВ, так как она создает в результате размножения вакцинальных штаммов (I, II, III типов) в кишечнике не только гуморальный, но и местный иммунитет за счет стимуляции образования IgA. Три дозы ЖПВ, введенные в организм ребенка, начиная с первых дней жизни, обеспечивают защиту от паралитических форм не менее чем у 80—85 % вакцинированных. ВОЗ рекомендует четырехкратную иммунизацию детей ЖПВ до достижения ими годовалого возраста. Схемы вакцинации приводятся в графиках, утверждаемых Министерством здравоохранения. ЖПВ — безопасный и высокоэффективный препарат. Побочные реакции крайне редки и связаны с ошибками в методике проведения вакцинации. Наиболее серьезным осложнением является развитие вакцино-ассоциированного паралитического полиомиелита. Этот диагноз считается достоверным, если в срок до 30 дней после приема ЖПВ у реципиента развивается острый вялый паралич с остаточными явлениями, сохраняющимися и через 60 дней после начала паралича, или наступает летальный исход. Такие осложнения встречаются крайне редко (1 на 3,3 млн привитых), наиболее велик риск при получении первой дозы ЖПВ. Если учесть, что вероятность заболеть полиомиелитом у непривитых в 100 раз больше по сравнению с вероятностью развития таких осложнений у привитых, то вакцинация оправдана. Однако необходимо знать, что у лиц с иммунодефицитом риск осложнений повышен. Помнить следует и об общем правиле: беременным не следует вводить живую вакцину, так как до настоящего времени остается спорным вопрос о возможности проникновения вакцинального вируса через плаценту и способности его оказывать какое-либо влияние на плод. Гельминтозы (общая характеристика) Гельминтозы—наиболеераспространенныеимассовыепаразитарныеболезничеловека,прикоторыхвозникаютсложныевзаимоотношениямеждудвумяживымиорганизмами—паразитомихозяином,большинство гельминтозовимееттенденциюкзатяжномуилихроническомутечению,имсвойственоченьширокийдиапазонклиническихпроявлений—отбессимптомныхдо крайнетяжелых,угрожающихжизничеловекаформ (лат.—helminthoses,англ.—helminthiasis). Заболевания у человека вызывают более 250 видов гельминтов, примерно 20 из них встречаются в Украине. Термин «гельминтозы» (от лат. helminthos — глист) введен Гиппократом, который подробно описал клинику некоторых из них, в частности, аскаридоза и эхинококкоза. Большая заслуга в формировании гельминтологии как науки принадлежит академику К.И.Скрябину, основателю отечественной школы гельминтологов и первого специализированного гельминтологического учреждения в России (1920). Как свидетельствуют статистические данные, общая зараженность гельминтами населения СССР в 1950 г. составляла 35,1 %, в 1970 г. — б,б %. Однако вряд ли эти данные соответствуют истине. По данным Института медицинской паразитологии (1990), число больных различными паразитозами, в том числе и гельминтозами, по меньшей мере в 10 раз превышает данные официальной статистики. С учетом биологическихособенностейгельминтоввсе они делятся на3класса:
Особенностижизненногоциклагельминтов позволяют разделить их на 2группы:геогельминты и биогельминты. Для геогельминтов характерно отсутствие промежуточного хозяина, для развития личинок в яйцах до инвазивных форм требуется кислород. Созревание яиц происходит в большинстве случаев в почве, куда они попадают с фекалиями. При этом степень зрелости личинок в выделенных яйцах и сроки созревания яиц в окружающей среде определяют степень контагиозности больных. При контагиозных гельминто-зах яйца либо уже через несколько часов становятся инвазионными (энтеробиоз), либо уже зрелыми выделяются в окружающую среду (ги-менолепидоз). При аскаридозе, трихоцефалезе и некоторых других гельминтозах для созревания яиц необходимо длительное (в течение нескольких дней) пребывание яиц в окружающей среде, поэтому общение с человеком, больным аскаридозом или трихоцефалезом, опасности для окружающих не представляет. При биогельминтозах развитие паразита происходит с участием не только окончательного (дефинитивного) хозяина, но и промежуточного, а иногда и двух промежуточных хозяев. В организме основного хозяина при этом паразитирует половозрелый гельминт, в организме промежуточного — идет развитие личиночных форм до инвазионной стадии. Человек может быть окончательным и промежуточным хозяином при одном и том же гельминтозе. Прямой контакт здорового человека с больным при этих гельминтозах безопасен (неконтагиозные гельминтозы). В организме человека каждому виду гельминтов свойственна своя специфическаялокализация,в связи с чем их разделяют на:
Однако, говоря о специфической локализации, имеют в виду место обитания половозрелых форм. Для многих гельминтозов, в том числе и кишечных, характерна миграционная стадия развития паразита в организме, когда личинки могут обнаруживаться в других органах и тканях. Гельминтозы, которыми болеет только человек, называются антро-понозами. При зоонозах возбудитель сохраняется в природе, совершая полный цикл своего развития с участием позвоночных животных без обязательного участия человека. Возможен различный механизмзаражениячеловека гельминтоза-ми:
В клиническом течении гельминтозов выделяют острую и хроническую фазы болезни. Острая фаза гельминтозов, длительность которой составляет от 1—2 нед до 2—3 мес, соответствует обычно миграционной стадии и проявляется общеаллергическими и общетоксическими реакциями — лихорадкой, кожными высыпаниями различного характера, лимфаденопатией, гиперэозинофилией. При этом возникают и различные органные поражения — легочные (диффузно-очаговая эо-зинофильная пневмония), сердечные (аллергический миокардит), печеночные (гепатит, иногда — с желтухой), ЦНС (аллергический менингоэнцефалит, энцефаломиелит). В хронической фазе гельминтозов патогенное воздействие на организм человека определяется его видом, интенсивностью инвазии, локализацией, способом питания паразита. Паразитирование гельминтов сопровождается комплексом следующих неблагоприятных воздействий на организм:
Длительность паразитирования гельминтов различна (от нескольких недель при энтеробиозе до многих лет при тениозе, тениаринхозе).  Диагностикагельминтозов основывается на данных эпидемиологического анамнеза, особенностях клинических проявлений, обнаружении гельминтов, их фрагментов, яиц или личинок в исследуемом материале (кал, моча, дуоденальное содержимое, мокрота, соскобы с пери-анальных складок, смывы из-под ногтей). При некоторых глистных инвазиях (цистицеркоз) существенную помощь могут оказать рентгенография, КТ, УЗИ. При назначении комплекса исследований в целях вы- явления глистной инвазии всегда следует помнить о том, что локализация гельминта и период болезни определяют объем исследований. Так, иммунологические методы диагностики (РА, РНГА, РЭМА) информативны при миграционной стадии гельминтозов. Кроме того, однократное исследование фекалий при кишечных гельминтозах не всегда достаточно информативно, его следует повторить не менее 3—4 раз. Борьба с гельминтозами должна носить прежде всего профилактический характер — санитарная охрана почвы, водоемов, пищевых продуктов, санитарно-просветительная работа среди населения. Важная роль принадлежит выявлению и оздоровлению источников инвазии, уточнению путей передачи. В табл. 38 представлен перечень гельминтозов, о которых идет речь в данном разделе, с их основными классификационными характеристиками. Эти гельминтозы чаще других могут обнаруживаться у жителей нашей страны. Нематодозы Несмотря на значительную разницу в размерах — от 1 м (самка возбудителя дракункулеза) до нескольких миллиметров (угрица кишечная, острица) — и различную локализацию в организме человека, все круглые гельминты имеют ряд общих свойств, основные из них следующие:
Далее представлены биологические особенности отдельных нематод и клинические проявления, возникающие в организме человека при заражении этими гельминтами. энтеробиоз Энтеробиоз—антропоноз,пероральныйконтактныйгельминтоз,которыйхарактеризуетсяперианальнымзудом (результатвыходапаразитирующихвкишечникечеловекаостриц)икишечнымирасстройствами(лат.—enterobiasis,англ.—enterobiasis,oxyuriasis). Энтеробиоз известен с глубокой древности, описания клиники встречаются в работах Гиппократа. |