УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
I
Детерминанты О-антигена Рис. 23 Классификация холерных вибрионов. Различия по О-антигену В 1993 г. во время эпидемии холеры в странах Юго-Восточной Азии был выделен новый холерный вибрион, который от известных ранее отличался лишь тем, что он не агглютинировался противохолерными О-сыворотками, несмотря на наличие О-антигена. Как показали дальнейшие исследования, изменения О-антигена явились следствием его мутации. Новый холерный вибрион (V.cholerae 0139) представляет сейчас особую эпидемиологическую опасность, так как у большинства людей иммунитета к нему нет. Н-антиген— общий для всех вибрионов. Это термолабильный антиген жгутиков. По Н-антигену выделяют около 100 серогрутш. Холерный вибрион патогенен только для человека. Патогенность эта генетически детерминирована. Главный фактор патогенности — экзотоксин-холероген. Он состоит из двух основных фрагментов — А и В. Фрагмент В обеспечивает фиксацию токсина на энтероците и проникновение в него фрагмента А, который в свою очередь и формирует все те токсические процессы в клетке, следствием которых является активная секреция в просвет кишечника жидкости и электролитов. Повреждающего морфологические структуры действия он не оказывает, как и другие токсические субстанции холерного вибриона (в том числе экзотоксины типа LT, SLT, обладающие свойствами энтеротоксина). Помимо экзотоксина, вибрион имеет эндотоксин, выделяющийся при его гибели и способный оказывать общетоксическое действие, в том числе вызывать циркуляторный коллапс, благодаря способности воздействовать на сосудистый тонус. Он же способен стимулировать антигенный ответ (образование вибриоцидных антител). Кроме того, холерный вибрион вырабатывает «фактор проницаемости» (токсин III типа), который, как полагают в настоящее время, нарушает обратное всасывание жидкости и солей в нижних отделах кишечника. Дополнительными факторами патогенности являются: — активная подвижность, способствующая активному продвижению к слизистой оболочке кишечника;
— ферментообразование (муциназа, протеиназа, фибринолизин, ги-алуронидаза и др.). Эпидемиология. Холера — антропонозная кишечная инфекция, склонная к пандемическому распространению. Резервуаром и источником инфекции являются больные с манифестной и субклинической формой болезни, реконвалесценты и здоровые вибриононосители. Лица с явно выраженной клинической картиной холеры являются наиболее интенсивным источником инфекции, так как в первые дни болезни выделяют в окружающую среду до 15—20 л (и более) испражнений в сутки, содержащих в 1 мл от 106 до 109 вибрионов. Уже в конце инкубационного периода больной холерой может быть источником инфекции, однако особо опасными в эпидемиологическом плане являются больные с легким течением и субклинической формой холеры, которые, хотя и выделяют значительно меньшее количество испражнений, но остаются в коллективе и редко обращаются за медицинской помощью. При возникновении эпидемической вспышки соотношение больных с клинически выраженными формами и вибриононосителей 1:4—1:25 в зависимости от свойств возбудителя, вызвавшего заболевание. Реконвалесценты иногда продолжают выделять возбудителей, однако интенсивность выделения вибрионов у них меньше — от 102 до 104 вибрионов в 1 г фекалий (реконвалесценты-вибриононосители). Обычно при лечении больных антибиотиками период вибрионовыделения короче по сравнению с теми случаями, когда наступает самопроизвольное выздоровление. Возможно транзиторное вибриононосительст-во. Обычно у реконвалесцентов длительность носительства не превышает 1—3 нед, но известно хроническое носительство вибрионов (в основном биотипа Эль-Тор) в течение ряда лет, а иногда выделение вибрионов может быть пожизненным. Механизм заражения холерой — фекально-оральный. В зависимости от преобладающих путей передачи возбудителя эпидемии холеры могут протекать как водные, пищевые, контактно-бытовые и смешанные. Наиболее частым путем передачи возбудителя холеры является водный, когда человек заражается, употребляя для питья инфицированную воду. Водный путь играет наиболее важную роль, поскольку вода, поступая в желудок, резко уменьшает (разбавляет) кислотность желудочного сока, что позволяет холерным вибрионам благополучно миновать первый и, пожалуй, основной этап физиологической защиты. Инфицирование источника водоснабжения является обычно причиной наиболее бурных и массовых вспышек заболевания. Случаи заболевания могут возникнуть и при употреблении в пищу овощей и фруктов, вымытых в воде, содержащей холерные вибрионы. Пищевая вспышка холеры наблюдается среди лиц, употребляющих инфицированный продукт (например, молоко, вареный рис и др.), и ограничивается чаще отдельным коллективом. Известны случаи холеры при употреблении в пищу без достаточной термической обработки обитателей водоемов (рыбы, креветок, крабов, моллюсков, лягушек и др.), которые могут выполнять роль временного резервуара вибрионов и вследствие этого служить фактором передачи инфекции. Вначале пищевая эпидемия характеризуется ограниченным кругом заболевших. Иногда заражение холерой происходит при прямом контакте с больным или вибрионовыделителем (грязные руки) или через предметы обихода, инфицированные выделениями больных. Такие вспышки холеры наблюдаются редко и характеризуются медленным распространением. При сочетании различных факторов передачи вибрионов вспышки холеры носят смешанный характер. Восприимчивость к холере высокая, достигающая 95—100 %. В эндемических очагах чаще болеют дети, еще не имеющие иммунитета, и пожилые лица с уже угнетенной иммунной системой. У представителей других возрастных групп иммунитет поддерживается на достаточном уровне в результате повторных заражений. При заносе инфекции в новые местности чаще поражается население трудоспособного возраста ввиду более активного образа жизни, создающего больше условий для инфицирования. Именно среди этих лиц, как правило, регистрируют первые случаи заболевания, затем в эпидемический процесс вовлекаются все возрастные группы населения. Наиболее часто холерой заражаются лица с гипо- и анацидным гастритом, паразитарными болезнями. Максимум распространения болезни приходится на теплое время года. Вместе с тем, холерные вибрионы хорошо переносят низкие температуры и даже замораживание. У переболевших холерой остается нестойкий видоспецифический антитоксический иммунитет (до 12—36 мес). Повторные случаи болезни возможны, особенно при заражении другими штаммами. Постпрививочный иммунитет к холере неполноценный из-за недостаточной эффективности существующих вакцин. Классификация. Единой общепринятой классификации холеры нет. Предложенное известным клиницистом Г.П.Рудневым (1945, 1962, 1966, 1972) деление холеры по клиническому течению на энтерит, гастроэнтерит, алгид признается далеко не всеми, поскольку при холере нет морфологических признаков воспаления кишечника. Кроме того, эти клинические формы нельзя рассматривать как самостоятельные из-за возможности очень быстрого перехода одной в другую, то есть это чисто синдромальный диагноз, отражающий очередную стадию или один из клинических симптомов патологического процесса. Главным показателем тяжести течения холеры является степень обезвоживания. По рекомендации В.И.Покровского, В.В.Малеева (1973, 1978) различают 4степениобезвоживания:
холеры (чаще при этом бывает лишь диарея без рвоты, то есть клинические проявления соответствуют холерному энтериту по Г.П.Рудневу). II степень обезвоживания свидетельствует чаще о среднетяжелом течении холеры, диарея может сочетаться с рвотой (холерный гастроэнтерит по Г.П.Рудневу). Но такое обезвоживание может наступать и без рвоты. III и тем более IV степень обезвоживания при холере приводят к развитию гиповолемического шока (то есть это тяжелое и очень тяжелое течение). При этом наблюдаются резкое угнетение всех функций организма, падение температуры до субнормальной (алгид). Помимо классических вариантов течения холеры с различной степени обезвоживанием выделяют:
Молниеносная, сухая, геморрагическая холера — тяжелые формы, редко встречающиеся. Вибриононосительство может быть реконвалесцентным и здоровым. В последнем случае давность его установить не удается. Примерная формулировка диагноза. При оценке тяжести состояния больного существенное значение имеют не только степень дегидратации, но и возраст, характер сопутствующих заболеваний. Так, у пожилых и старых людей, а также у лиц с хроническими заболеваниями сердца, сосудов, легких, почек даже при обезвоживании I—II степени холера может протекать очень тяжело. Поэтому между степенью обезвоживания и тяжестью течения — нет абсолютной корреляции. При формулировке диагноза следует указывать как тяжесть течения, так и степень обезвоживания, а также биовар выделенного возбудителя. 1. Холера (OI, серовар Огава), тяжелое течение, дегидратация II степени. Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ХНК II. Как видно из данного примера, несмотря на умеренную дегидратацию, характер сопутствующих заболеваний дал право расценивать течение как тяжелое с соответствующей коррекцией лечебных мероприятий. Патогенез. Жидкость составляет более половины массы тела человека (около 60 % — у мужчин, около 50 % — у женщин), при этом 2/3 приходится на внутриклеточную и 1/3 на внеклеточную. Внеклеточная жидкость состоит из внутрисосудистой (около 4—5 % от массы тела), интерстициальной (около 15 %) и межклеточной (1—2 %). Плазма и интерстициальная жидкость практически идентичны по содержанию электролитов и общей осмолярности, благодаря чему создается достаточный резерв для поддержания постоянного внутрисосу-дистого объема жидкости. Это — ранний компенсаторный механизм при избыточных потерях жидкости. Интерстициальная жидкость по сравнению с плазмой бедна белком. Электролиты играют ведущую роль в поддержании осмотического давления, обмена веществ, утилизации кислорода, деятельности органов и клеток. Важнейший электролит плазмы — натрий, клеточной среды — калий. Человек постоянно теряет жидкость и частично электролиты через кожу и слизистые оболочки, а также при дыхании, с мочой и калом. В сутки это составляет около 2,5—3 л (потери жидкости в значительной мере зависят от температуры и влажности окружающей среды, характера питания, функционального состояния кишечника и почек). Эти потери в адекватном количестве восполняются с пищей и питьем. Функциональное состояние кишечника имеет особое значение, поскольку даже в норме общее количество секретируемой в кишечник жидкости составляет 8—10 л в сутки. Секретируемая жидкость изото-нична плазме, хотя и несколько различается по ионному составу: ионов гидрокарбонатов в ней в 2 раза, а калия в 3—5 раз больше, чем в плазме, тогда как ионов натрия и хлора — меньше. Секреция жидкости, содержащей электролиты, но бедной белком, осуществляется в верхних отделах пищеварительного тракта, всасывание — в нижних отделах (преимущественно в толстой кишке). Необратимая потеря жидкости (то есть количество невсосавшейся жидкости) составляет всего около 200 мл, что полностью компенсируется поступлением воды и электролитов с пищевыми продуктами в процессе нормальной жизнедеятельности человека. Именно избыточная секреция жидкости и электролитов в кишечник при нарушении обратного всасывания лежит в основе всех нарушений, возникающих при холере. При заражении холерными вибрионами первым защитным барьером является соляная кислота желудочного сока, к которой высокочувствительны холерные вибрионы. Именно этот фактор определяет дозу возбудителя, необходимую для того, чтобы возникло заболевание в каждом конкретном случае (меньшая доза вызывает заболевание при ахилии, хроническом алкоголизме). Попавшие в желудок вибрионы частично погибают, выделяя эндотоксин. Его раздражающим действием на желудок могут быть обусловлены явления общей интоксикации и даже небольшое повышение температуры тела. Но эти явления обычно возникают редко или они столь кратковременны, что не улавливаются ни самими больными, ни врачами при сборе анамнеза. Миновав желудок, вибрионы попадают в двенадцатиперстную, а затем тонкую кишку, где шелочная среда и достаточное содержание белка создают благоприятные условия для их активного размножения. Подвижность и способность к адгезии обеспечивают условия для колонизации кишечника вибрионами. Ферменты (муциназа, гиалуро-нидаза и др.) способствуют растворению слизи и более активному воздействию экзотоксина и энтеротоксина на эпителиальные клетки. Под их действием на протяжении всего кишечника (особенно в криптах) идет активация аденилатциклазы энтероцитов, в результате чего усиливается трансформация АТФ в 3',— 5'-цАМФ. Это приводит к усилению транссудации жидкости в верхних отделах кишечника. При этом морфологических изменений на слизистой оболочке кишечника нет, то есть истинное воспаление и повреждение отсутствуют. Одновременно происходит стимуляция функции бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь. Усиление транссудации жидкости в сочетании с нарушением (уменьшением) всасывания ее в нижних отделах сопровождается развитием диарейного синдрома. Жидкость, секретирующаяся в кишечник, по сравнению с плазмой бедна белками, в повышенном количестве содержит калий и бикарбонаты, в несколько меньшем — натрий и хлор (табл. 24). Таблица 24. Сравнительное содержание белка и электролитов в плазме и кишечном транссудате при холере
На первых этапах заболевания потери жидкости и электролитов из кровяного русла компенсируются притоком внесосудистой интерстициальной жидкости (объем внеклеточной жидкости составляет 10— 12 л, плазмы — 3,5—4 л). Быстрота прогрессирования заболевания («Холера начинается тем, чем другие заболевания заканчиваются, — смертью». Эти слова принадлежат французскому ученому Мажанди) обусловливает одновременно с эвакуацией жидкости из внеклеточных пространств включение и других приспособительных механизмов. Так, уменьшение объема циркулирующей крови и падение АД приводят к выключению части капилляров и перераспределению крови (основа для развития циркуляторной гипоксии), увеличению резорбции воды в почечных канальцах (из 125 мл поступающей жидкости всасывается 124 мл, развивается олигурия). Возникают компенсаторная тахикардия, тахипноэ. Тахикардия в условиях сгущения крови и недостаточного кровоснабжения мышцы сердца приводит к ее перегрузке (особенно правого сердца), что может быть причиной остановки сердца. Одышка сопровождается развитием дыхательной (гшюксической) гипоксии, нарушением связывания гемоглобина (гемическая гипоксия). Нарушается связывание кислорода тканями (гистотоксическая гипоксия). Развивается и прогрессирует метаболический ацидоз, что в свою очередь резко ухудшает условия работы почек, сердца. Несмотря на прогрессирующий ацидоз, потеря гидрокарбонатов с кишечным содержимым продолжается. Нарушение функции почек (вплоть до ОПН, на первых этапах преренальной) сопровождается накоплением кислых продуктов и еще большим нарастанием ацидоза. Несмотря на сгущение крови и спазм периферических сосудов, тромбоз не характерен, так как содержание гепарина и фибринолизи-на повышено. При холере уровень глюкозы в крови падает, хотя нарушения всасывания глюкозы в кишечнике не происходит. Это приобретает немаловажное значение при осуществлении пероральной регидратации. Тем не менее, уровень глюкозы может снижаться существенно, особенно у детей, вызывая гипогликемию. По мере прогрессирования процесса идет «вымывание» из организма электролитов. Дефицит калия сопровождается парезом кишечника, вздутием живота, судорожным сокращением мышц, еще больше усиливается нарушение функции миокарда, поражение почек (вплоть до развития кортикальных некрозов). Так как транссудация жидкости в кишечник продолжается, жидкость накапливается в кишечнике и не успевает эвакуироваться, возникают «шум плеска», рефлекторная рвота «фонтаном» (в ее генезе играют роль и метаболические нарушения). Долгое время считалось, что тяжесть течения холеры обусловлена в значительной мере потерей внутриклеточной жидкости. Однако исследования последних лет показали, что холера — столь быстротечное заболевание, что клетка практически не успевает вовлечься в патологический процесс. Именно тем, что внутренняя среда клетки остается стабильной, объясняется очень быстрый успех регидратационной терапии, несмотря на предшествовавшие потери жидкости и электролитов. Очищение организма (кишечника) от вибрионов происходит главным образом благодаря действию секреторных иммуноглобулинов (IgA). В более поздние сроки (конец 1-й—2-я неделя болезни) в крови появляются типоспецифические вибриоцидные (против холерного ли-пополисахарида) индуцированные эндотоксином и антитоксические (против фрагмента В экзотоксина) антитела. Постинфекционный иммунитет длительный, повторные заболевания редки. Антитоксический иммунитет сохраняется длительнее, чем антибактериальный. Но самопроизвольное выздоровление возможно лишь в тех случаях, когда организм еще в состоянии справиться с возникшими в результате водного и электролитного дисбаланса нарушениями. На рис. 24 схематично представлены основные этапы патогенеза холеры. Обессоливание и обезвоживание, бурно развивающиеся у больных |