УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Заражение Проникновение вибрионов в желудок Z Гибель части вибрионов под действием HCI Преодоление барьера HCI желудка I Колонизация тонкой кишки Всасывание фрагментов вибрионов в кровь Образование различных факторов агрессии т т Выработка вибриоцидных антител Экзотоксин-холероген и нейраминидаза Фактор проницаемости (токсин III типа) А Активность аденилатциклазы знтероцитов I ▲ Уровень цАМФ ▼ Всасывание жидкости (нижние отделы) ▲ — увеличение, повышение ▼ - уменьшение, снижение А Секреция кишечного сока (верхние отделы) I
Рис. 24 Схема патогенеза, холеры   Увеличение резорбции НгО из почечных канальцев Сгущение крови Выключение периферических сосудов, перераспреде-ление крови Нарушение микроцирку-ляции  Гемическая гипоксия Перегрузка мышцы сердца Тахикардия, аритмия Анурия ОПН Азотемия Олигурия Острая сердечная недостаточность Токсическое действие на ЦНС Рис. 25 Компенсаторно-приспособительные и патологические реакции при холерной гиповолемии и гипокалиемии холерой, приводят в действие различные компенсаторно-приспособительные механизмы, которые далеко не всегда способны самостоятельно справиться с возникшими нарушениями, следствием чего являются декомпенсация и тяжелые патологические реакции (рис. 25). Течение холеры сопровождается быстрым развитием клинических симптомов, в основе появления которых лежат, как видно из табл. 25,  все те же основные пусковые механизмы — обезвоживание с потерей солей, ацидоз, различные виды гипоксии. Клиника. Инкубационный период длится от б ч до б дней. Начало заболевания — острое, часто внезапное. Первым симптомом обычно является диарея. Позывы на дефекацию появляются внезапно, как правило без боли, лишь иногда возникают неприятные ощущения в животе без четкой локализации. Стул обильный, сначала носит каловый характер, а затем приобретает водянистый вид, обычно он не имеет запаха, но иногда появляется весьма своеобразный запах сырости, рыбы, спермы. Своеобразие выделениям придают большое количество жидкости (в результате чего концентра- ция желчных пигментов уменьшается и стул теряет окраску), наличие плавающих хлопьев (комочки слизи и клетки эпителия), напоминающих рисовый отвар. Однако такой стул бывает лишь при очень большой потере жидкости. При умеренной дегидратации (I—II степень) он может быть окрашенным. Иногда первым признаком заболевания может быть резкая общая слабость или даже коллапс. Это связывают с циркуляторными нарушениями, возникающими в результате транссудации жидкости в кишечник при запаздывании диарейного синдрома. Не исключается возможность на ранних этапах заболевания кратковременного действия эндотоксина, всосавшегося в кровь из желудка. Дальнейшее развертывание патологического процесса определяется быстротой потери жидкости и электролитов. Возможны варианты: от незначительного диарейного синдрома (одно-, двукратное послабление стула в течение 1—2 дней) до молниеносного течения болезни, когда смерть может наступить уже через несколько часов после появления первых симптомов. При стертой форме холеры наблюдается лишь одно,- трехкратное послабление стула в течение одного или нескольких дней. Стул жидкий, необильный, сохраняет каловый характер, окрашен. Температура тела, как правило, не повышается, боль в животе не беспокоит, цирку-ляторных расстройств нет. Такие больные обычно даже не обращаются к врачу. В типичных случаях объем каловых масс при одной дефекации у холерного больного составляет около 500 мл, поэтому в большинстве случаев частота стула и тяжесть течения находятся в прямой зависимости. Но частота стула и степень дегидратации не всегда коррелируют. Иногда тяжелая дегидратация и циркуляторные нарушения развиваются уже после 2—5 дефекаций, при этом больной за короткое время может потерять до 3—5 л жидкости. Иногда стул становится непрерывным. Потеря жидкости и электролитов сопровождается рядом субъективных признаков (слабость, головокружение, мышечные подергивания, уменьшение количества мочи вплоть до анурии, жажда) и объективных (снижение температуры тела до субнормальной, снижение АД, тахикардия, одышка, бледность кожи, акроцианоз, снижение тургора кожи). Эти симптомы быстро нарастают, если диарея продолжается. При выраженной гипокалиемии и наступающем вследствие этого парезе кишечника частота стула может уменьшаться, но присоединяется рвота. Она имеет свои особенности:
Рвота существенно усугубляет тяжесть состояния больного, способствуя более быстрому вхождению его в тяжелую гиповолемию. Рвота может появиться уже через 1—2 ч или даже через сутки после возникновения диареи. Это грозный прогностический признак. Характерно для холеры то, что она практически никогда не начинается с рвоты, хотя описаны случаи, когда холера начинается именно с этого симптома. Можно предположить, что в тех случаях, когда очень рано наступает парез кишечника, рвота может возникать одновременно с диареей или даже несколько опережать ее появление. Кроме того, рвота может быть первым симптомом при массивном распаде в желудке вибрионов с выделением эндотоксина. Следует помнить и о том, что холера может протекать как микст-патология в сочетании с другими инфекционными заболеваниями (например, с шигеллезом, сальмонеллезом), что сказывается на очередности появления и выраженности отдельных клинических симптомов. При этом рвота не является абсолютно достоверным признаком тяжелого течения холеры. Дегидратация III—IV степени, результатом которой бывает нередко летальный исход, может наступить и без рвоты. Обычно первые порции рвотных масс содержат остатки пищи, окрашенные желчью. В дальнейшем рвота может стать многократной, иногда неукротимой (угрожающий признак, который нередко сочетается с ОПН). Любая попытка при этом напоить больного жидкостью, дать лекарство per os приводит к усилению рвоты. Рвота может возникать и после прекращения диареи, когда удается восполнить дефицит жидкости и электролитов (то есть в период рекон-валесценции). Однако в этом случае она может быть проявлением тяжелой ОПН или даже отека мозга на фоне гипергидратации. В результате выраженных нарушений гемодинамики и спазма периферических сосудов у больных холерой наступает похолодание конечностей и кожи туловища. При этом температура тела бывает нормальной или даже пониженной тем значительнее, чем резче выражено обезвоживание. Но это характеризует температурную реакцию при традиционном измерении ее в аксиллярной области. Ректальная же температура у больных холерой даже повышена. Иногда в первые часы болезни может повышаться температура до 38 °С и выше и в аксиллярной области. Наиболее убедительным объяснением этого является наличие у больного микст-патологии. Вряд ли можно исключить категорически и вероятность действия на ранних этапах болезни эндотоксина. Кожа у больного холерой не только холодная, но иногда и покрыта липким потом. Окраска ее бледная, сероватая. На отдельных участках (спина, ягодицы, если больной лежит на спине) появляются синюшные пятна (за счет стазов крови). При тяжелом обезвоживании кожа теряет свою эластичность, она сморщивается, собранная в складку кожа рук не расправляется («рука прачки»). Черты лица заостряются, западают глаза (facies hippocratica), становятся цианотичными губы, кончик носа, ушные раковины. Язык сухой, обложен сероватым налетом, слизистые оболочки полости рта сухие, голос тихий, вплоть до полной афонии за счет сухости и несмыкания голосовых связок, их судорожного сокращения. Этот признак выражен тем сильнее, чем значительнее обезвоживание. Пальпация живота безболезненна, он бывает запавшим (на фоне продолжающейся диареи) или вздутым (если возникает парез кишечника). При пальпации определяют переливание жидкости в кишечнике, шум плеска. Иногда активная пальпация может спровоцировать рвоту «фонтаном». Печень и селезенка не увеличены. Характерно нарушение функции почек, клинически проявляющееся олигурией или даже анурией. На ранних этапах заболевания это проявление компенсаторной реакции (см. Патогенез), при резком снижении АД до 60 мм рт.ст. и ниже — свидетельство преренальной почечной недостаточности, в дальнейшем связано с развитием дистрофических изменений в почках. Если на фоне стабилизации АД выше 80 мм рт. ст. и прекращения диареи анурия сохраняется более суток, это свидетельство тяжелого, часто необратимого процесса в почках. Тахикардия, одышка, падение АД — выраженность этих проявлений коррелирует со степенью обезвоживания и метаболических нарушений. Обезвоживание, гипокалиемия, ацидоз могут быть причиной возникновения судорог. Выраженность их различна — от непроизвольных сокращений жевательных и икроножных мышц до распространенных генерализованных судорог. Спастические сокращения мелких мышц пальцев кисти приводят к появлению характерного симптома — «руки акушера», икроножных мышц — «конской стопы», прямых мышц живота — напряжению брюшного пресса, мышц диафрагмы — икоты, мимических мышц — сардонической улыбки, мышц шеи — запрокидыванию головы. Провести четкую грань на основании клинических проявлений между дегидратацией различной степени (кроме IV) не всегда просто, тем не менее в табл. 26 представлены данные, позволяющие в большинстве случаев по совокупности симптомов сделать это. ВОЗ (1992 г.) предлагает упрощенные критерии, позволяющие судить о степени дегидратации при холере (табл. 27). Очень быстрое нарастание клинических симптомов при дегидратации III и особенно IV степени дает основание полагать, что для холеры характерна не столько стадийность течения процесса (от дегидратации I степени к IV), сколько изначально предопределенная острота, находящая свою реализацию в степени дегидратации. В.И.Покровский, В.В.Малеев (1978 г.) обращают внимание на следующие возможные варианты течения холеры.  
Такие случаи весьма сложны для диагностики, но встречаются крайне редко, главным образом у резко ослабленных, истощенных лиц. 3. Геморрагическая холера. При некоторых соматических заболева- ниях печени, сосудов, пищеварительного тракта (язвенная болезнь, не- специфический язвенный колит) в кале и (или) рвотных массах появ- ляется примесь крови (стул вида «мясных помоев», сгустки крови). Это дает основание некоторым клиницистам выделять особый вариант те- чения холеры — геморрагическую холеру. Аналогичные проявления могут быть и при микст-инфекции (холера + шигеллез). Вероятно, и диагноз должен формулироваться соответствующим образом с тща- тельным изучением причин возникновения геморрагического синдро- ма, а в диагнозе следует давать ему оценку либо как осложнению, либо как микст-инфекции. На тяжесть течения заболевания существенно влияют дисбактериоз (быстрее развивается обезвоживание, медленнее идет очищение орга  низма от возбудителя), хронический алкоголизм (характерно бурное течение, быстрая дегидратация III—IV степени, делирий, отек мозга), сахарный диабет (быстро нарастают метаболический ацидоз, декомпенсация), ИБС (признаки сердечной недостаточности могут возникнуть уже при дегидратации I—II степени) и т.д. Холера — чрезвычайно бурно протекающее заболевание, которое заканчивается выздоровлением или смертью в течение нескольких дней или даже часов. При этом клиническое выздоровление по времени не всегда совпадает с очищением организма от возбудителя. Иногда процесс этот может затягиваться на 2—3 нед, что обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за переболевшими (носители — реконвалесценты). Признается возможность инфицирования холерным вибрионом желчного пузыря, что требует дуоденального зондирования с последующим бактериологическим исследованием желчи (особенно при длительно сохраняющемся выделении холерных вибрионов). Вибрион может обнаруживаться и у лиц, у которых отсутствовала дисфункция кишечника (бессимптомные вибриононосители). Однако закономерное повышение в их сыворотках вибриоцидных антител и кратковременность такого вибриононосительства свидетельствуют больше в пользу субклинической инфекции. Главный предрасполагающий фактор — наличие хронических заболеваний дигестивной системы, сочетание с другими инфекционными заболеваниями (главным образом кишечника). Осложнения. Осложнения могут возникать на разных стадиях заболевания, но из-за быстротечности холеры не всегда могут своевременно распознаваться. Гиповолемический шок рассматривается часто не как осложнение, а как вариант тяжелого течения холеры, это — основной критерий тяжести. ОПН обычно возникает при III—IV степени дегидратации, особенно при несвоевременно начатом лечении или неэффективности проводимых мероприятий (нерациональная терапия). Длительная инфузионная терапия, проводимая путем пункции куби-тальных вен или вен голени, может привести к образованию флебита под инъекционной иглой (реже — под катетером). Необходимость пребывания больного в фиксированном положении в период осуществления регидратации в сочетании с нарушением микроциркуляции могут привести к развитию гипостатической пневмонии, которая, как правило, своевременно не распознается, тем более, что температура может повышаться незначительно, а кашель и мокрота появляются часто лишь после прекращения инфузионной терапии. Существенную помощь в распознавании такой пневмонии оказывает рентгенологическое исследование. В разгар холеры или даже в период реконвалесценции у ряда больных обнаруживают признаки обострения различных соматических заболеваний (ИБС, хронические болезни почек и дигестивной системы). Описывают при холере и гемолитико-уремический синдром. Рядосложненийможетбытьсвязансинфузионнойтерапией, если нарушаются правила ее проведения (приготовление и хранение растворов, дозировка инфузионной жидкости и ее компонентов). Наиболее часто, если приходится вливать большие (10—15 л в сутки и более) количества растворов, возникают пирогенные реакции (озноб, повышение температуры тела до 38—40 °С, тахикардия, одышка, возбуждение). Для предотвращения таких реакций следует вводить только подогретые до 38—40 "С растворы. Стремление слишком быстро восполнить дефицит жидкости без учета состояния сердечно-сосудистой системы и почек и допустимых норм введения жидкости в единицу времени может закончиться острой сердечной недостаточностью и остановкой сердца. Передозировка общего количества введенной жидкости может привести к отеку легких, мозга. Основными признаками общей гипергидратации являются головокружение, головная боль, рвота. Недостаточно четкий контроль за уровнем электролитов в плазме крови на фоне инфузионной терапии без ее своевременной коррекции может привести к гипокалиемии (тахикардия, нарушение сердечного ритма, падение АД, парез кишечника) или гипернатриемии (повышение температуры, жажда, боль в области сердца, сердцебиение). Исходы. В подавляющем большинстве случаев при своевременном лечении холера заканчивается полным выздоровлением. Летальность в различных регионах составляет 0,1 — 1 %. Больше шансов на благоприятный исход у больных с обезвоживанием III—TVстепени на фоне субнормальной температуры, значительно меньше — при высокой температуре. Обусловлено это тем, что при наличии лихорадки мозг тяжелее переносит гипоксию и быстрее «сгорает». Кроме того, высокая температура при холере обычно бывает следствием присоединения вторичной инфекции. Вибриононосительство обычно кратковременное: у 90 % лиц, перенесших холеру, оно прекращается в ближайшие недели после клинического выздоровления. Однако описаны случаи длительного (месяцы и даже годы) вибриононосительства, главным образом у людей с заболеваниями дигестивной системы (гельминтозы, дисбактериоз, анацид-ный гастрит и др.). Методы диагностики. Общеклиническиеметоды.Общий анализ крови отражает сгущение ее: эритроцитоз, высокий уровень гемоглобина, лейкоцитоз. Эти показатели выражены тем значительнее, чем сильнее сгущение крови. Поэтому, для того чтобы правильно оценить гемограмму больного холерой, следует одновременно исследовать ге-матокрит. Это тем более важно, что в первые часы, а при обезвоживании I—II степени даже первые дни болезни (то есть при начальной стадии дегидратации) возникает компенсаторная гемодилюция, поэтому сгущение крови отсутствует, несмотря на выраженный диарейный синдром. В этом случае гематокрит может быть ниже нормы. Следовательно, высокий лейкоцитоз при холере отражает не активность воспалительного процесса, а свидетельствует об уменьшении или даже истощении запасов внесосудистой жидкости. Это подтверждается высоким гематокритом (норма 0,40—0,45), высокой относительной плотностью плазмы крови (норма 1,024—1,026). Эти показатели обязательно определяют при поступлении больного в стационар и затем контролируют постоянно в ходе регидратационной терапии, при тяжелом течении — каждый час. В формуле крови в первые дни болезни выявляют небольшой нейтрофилез, возможна анэозинофилия, СОЭ обычно увеличена незначительно. Изменения в моче также зависят от степени обезвоживания, возможности повреждения паренхимы почек. При обезвоживании I—-II степени они минимальны — следы белка, единичные эритроциты и лейкоциты, может незначительно повышаться относительная плотность мочи. Наиболее тяжелые нарушения развиваются при IV степени дегидратации — высокое содержание белка, относительная плотность мочи достигает 1030 и более. Изменения прогрессируют, если возникают необратимые изменения в почках. В фазе полиурии (в период реконвалесценции) в течение 1—2 нед может сохраняться гипоизо-стенурия. При исследовании водянистых выделений из кишечника больных холерой никаких особых изменений в осадке не обнаруживают. Биохимическиеметоды.Обязательным является исследование уровня некоторых электролитов при поступлении больного в стационар и в процессе водно-солевой терапии. В плазме крови нарушается соотношение Na+, К + , С1_ и других электролитов, снижается коэффициент Na/K. Степень нарушения этих показателей коррелирует со степенью дегидратации. Показатели КОС необходимо определить для уточнения степени ацидоза (компенсированного при II степени дегидратации, субкомпен-сированного при III, декомпенсированного — при IV степени). При наличии признаков олигурии, и тем более анурии, обязательно исследуют функциональное состояние почек — уровень остаточного азота крови, содержание креатинина сыворотки крови. В сыворотке крови значительно повышается содержание белка, так как теряется лишь жидкость и электролиты. При этом значительно преобладают а- и (3-глобулины, а не у-глобулины. Специфическаядиагностика.Материалом для исследования могут быть испражнения и рвотные массы больных, желчь (берется в период реконвалесценции у переболевших при дуоденальном зондировании), инфицированные пищевые продукты, объекты окружающей среды; у лиц, погибших от холеры, исследуют отрезок тонкой кишки и желчный пузырь. При микроскопии нативных мазков, окрашенных по Граму или фуксином, можно обнаружить вибрионы, но решить вопрос о том, холерные ли они, не представляется возможным (морфологически все вибрионы сходны). Основным методом диагностики холеры является бактериологический. Посев исследуемого материала производят на жидкие и твердые питательные среды (пептонная вода, щелочной агар и др.) для выделения чистой культуры. Исследуемый материал собирают в чистую стерильную (стерилизацию производят кипячением) посуду или сразу засевают на среду обогащения (1 % пептонная вода и 1% пептонная вода с теллуритом калия). Существуют специальные очень детальные инструкции и приказы Министерства здравоохранения о порядке забора и доставки материала для исследования на холеру, которыми следует руководствоваться. Исследование доставленного материала начинают немедленно, не позднее чем через 3 ч после его забора. Желательно, чтобы фекалии и рвотные массы брали на исследование до назначения антибактериальной терапии, поскольку даже однократный прием антибиотика существенно уменьшает вероятность бактериологического подтверждения диагноза. При наличии холерных вибрионов в исследуемом материале на пеп-тонной воде уже через 3—6 ч появляется нежная голубоватая пленочка. Пленку и характерные колонии исследуют (подвижность, биохимическая активность выделенных возбудителей), ставят реакцию агглютинации с противохолерной 01-сывороткой, реакцию со специфическим фагом. Все это позволяет идентифицировать истинные холерные вибрионы. Положительный ответ можно получить уже через 18—24 ч, при необходимости повторных пересевов окончательный ответ может быть представлен не позднее чем через 36 ч. Существуют ускоренныеметодыдиагностикихолеры: а) метод иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов под влиянием специфической противохолерной 01-сыворотки. Для этого нативные мазки кала на стекле обрабатывают сывороткой и про- сматривают затем в фазовоконтрастном микроскопе. Ответ можно по- лучить уже через несколько минут; б) метод макроагглютинации вибрионов под действием специфиче- ской противохолерной 01-сыворотки, которая добавляется в бульон с холерными вибрионами. Материал подращивают в течение 3—4 ч, за- тем исследуют (в бульоне с сывороткой появляются беловатые комки); в) люминесцентно-серологический метод. Нативные мазки кала об- рабатывают специфической люминесцирующей сывороткой и рассма- тривают под люминесцентным микроскопом. Реакцию считают поло- жительной, если в препарате обнаруживают хотя бы единичные виб- рионы с ярким флюоресцирующим ободком. Ответ можно получить уже через 1,5—2 ч от начала исследования. г) иммобилизация вибрионов под влиянием типовых холерных бакте- риофагов, ответ может быть дан уже через 15—-20 мин. Добавление к капле исследуемого материала одной капли неразведенного диагностического бактериофага приводит через 2—3 мин к потере подвижности холерных вибрионов, а затем к их лизису. Серологические методы используют главным образом для ретроспективной диагностики, а также для определения напряженности иммунитета у переболевших. Определяют агглютинирующие антитела в РА и РПГА, но их можно обнаружить не ранее чем на 6—7-й день болезни. РА и РПГА считаются положительными в титре 1:40 и выше. Еще более специфичны методы, основанные на определении титра вибрационных антител или антитоксических антител (антитоксинов к холеро-гену). Дополнительныеметоды.Для оценки тяжести состояния больного при наличии соответствующей аппаратуры можно исследовать такие показатели, как: —- минутный объем сердца (в норме составляет 5—7 л/мин), при тяжелом течении заболевания снижен, а при умеренной дегидратации может даже слегка повышаться (свидетельство компенсаторных реакций);
Врача должны насторожить такие комплексные показатели: тахикардия более 100/мин, ЦВД менее 3 см вод.ст., наличие метаболического ацидоза (рН менее 7,33), дефицит оснований более 3 ммоль/л (особенно в сочетании с олигурией). Критерии диагноза. Диагноз холеры основывают на следующих данных: —- эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о пребывании заболевшего в неблагополучной по холере местности или общение его с прибывшими оттуда больными в течение последних 6 дней до начала болезни; употребление некипяченой воды из неблагополучных в эпидемиологическом отношении водоисточников, купание в запрещенных по эпидемиологическим показаниям местах;
Диагноз подтверждают обнаружением холерного вибриона. Всегда следует помнить, что при наличии микст-патологии холера может приобретать несвойственные ей черты: начало с рвоты, боль в животе, примесь крови в кале, повышение температуры тела и т.д. Но все же удельный вес таких случаев невелик. И тем большее значение приобретает такой признак, как быстрота развития патологического процесса, особенно степени дегидратации. Дифференциальный диагноз. Холеру необходимо дифференцировать в первую очередь с ПТИ различной этиологии, дизентерией, саль-монеллезом, иерсиниозом (но всегда помнить о возможности сочетания с этими заболеваниями!). Дифференциальный диагноз с ПТИиногда бывает наиболее сложен, поскольку при этих заболеваниях встречается холероподобное течение с быстрым обезвоживанием, коллапсом, могут отсутствовать температура и рвота (Cl.perfringens, Proteus vulgaris). Поэтому при постановке диагноза особое значение приобретает знание эпидемической ситуации, тщательное изучение очередности и выраженности клинических симптомов, поскольку в каждом случае можно выявить какие-либо признаки, которые при холере отсутствуют. Например:
Острыйшигеллезимеет такие отличительные признаки:
Гастроинтестинальнуюформусальмонеллезаотличают:
Следует помнить, что даже в тех случаях, когда при перечисленных заболеваниях возникает обезвоживание IV степени, как при холере, и падает температура, никогда развитие болезни не бывает столь стремительным, а в начальный период можно выявить признаки, характерные для каждого из этих заболеваний, позволяющие отличить их от холеры. Окончательно вопрос решается после бактериологического исследования. Холероподобный синдром (диарея, обезвоживание) может возникать при тяжелойформеотравлениясолямитяжелыхметаллов имышьяка.Но при этом возникают многократная рвота, тошнота, разлитая сильная боль в животе, боль при глотании, возможны ранние пищеводные, желудочные и кишечные кровотечения; могут развиться тяжелая токсическая энцефалопатия с эйфорией, спутанностью сознания, токсическая нефропатия, гемолиз. Иногда больные холерой попадают в хирургическое отделение с диагнозом «острыйаппендицит»,«кишечнаянепроходимость».Это бывает чаще при обезвоживании III степени, когда прекращается диарея (парез кишечника), возникают боль в животе (спазм мышц), беспокойство, лейкоцитоз (сгущение крови). В таких случаях следует обратить внимание на внешний вид больного (признаки обезвоживания), определить гематокрит, тщательно собрать анамнез (начало с диареи). | |||||||||||||||||||
