УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
особенноститеченияшигеллезав зависимости от вида возбудителя. Наиболее легкое течение характерно для шигеллеза Зонне, а наиболее тяжелое — для шигеллеза Григорьева—Шиги. При шигеллезе Зонне чаще, чем при других, развивается субклиническое течение болезни. Гастроэнтероколитическую форму регистрируют довольно часто, и даже если заболевание развивается бурно, оно, как правило, имеет короткую продолжительность, гораздо реже сопровождается деструктивными изменениями в слизистой оболочке толстой кишки. Шигеллез Флекснера, как правило, протекает более тяжело и длительно. Для него характерны преимущественно манифестные формы. Заболевание сопровождается выраженной интоксикацией, четким ко-литическим синдромом со значительными деструктивными изменениями в слизистой оболочке терминального отдела толстой кишки, явлениями гемо колита. Наиболее тяжело протекает шигеллез Григорьева—Шиги. Развитие болезни бурное и быстрое, разгар нередко наступает уже к концу 1-х суток болезни, часто возникает тяжелый токсикоз, вплоть до ИТШ. Летальность выше, чем при шигеллезе, вызванном другими возбудителями, во время описанных крупных вспышек она достигала 30 % и более. Именно при этом шигеллезе возможно развитие септической формы болезни с выделением возбудителя из крови. Септическое течение шигеллеза Григорьева—Шиги сопровождается длительной и высокой лихорадкой с повторными ознобами, геморрагиями на коже и конъюнктивах, увеличением размеров печени и селезенки. На 2-й неделе болезни в таких случаях может наступить гемолиз эритроцитов с развитием вторичной ОПН, гематурии и анемии (гемолитико-уремический синдром). Развиваются при этом и другие, не свойственные обычному течению, изменения в периферической крови: на 5—7-й день болезни— значительный лейкоцитоз (20—30* 109/л), вплоть до гиперлейкоцитоза (до 50* 109/л). Значительно увеличивается СОЭ (до 60 мм/ч). Гораздо реже встречается гастроэнтероколитическая форма болезни. Но в отдельных случаях шигеллез Григорьева—Шиги может протекать легко и даже субклинически, без выраженного общетоксического и колитического синдромов. Шигеллез, вызываемый шигеллой Ньюкасла (относится к серогруппе В), занимает как бы промежуточное положение между заболеваниями, вызываемыми шигеллами Флекснера и Зонне. Он характеризуется легким кратковременным течением, частым развитием атипичных форм, более редким переходом в затяжную форму. Клинически выраженные формы шигеллеза Ньюкасла протекают более длительно, чем такие же формы шигеллеза Зонне, но несколько быстрее, чем шигеллез Флекснера. На клинические проявления шигеллеза помимо вышеперечисленных причин существенноевлияниеоказываетвозраст. У детей первого года жизни можно отметить следующие особенности течения шигеллеза: — преобладание подострого и постепенного начала болезни, особенно у детей первых месяцев жизни;
•— влияние на течение болезни нарушений гемодинамики, водно-минерального обмена, КОС выражено более отчетливо, чем бактериального токсикоза; — несовершенство компенсаторных механизмов способствует более длительному течению заболевания. У детей в возрасте 2—6 лет манифестные формы шигеллеза протекают в виде двух клинических форм. Наиболее типичная, колитиче-ская, форма встречается у 1/3 детей с шигеллезом Зонне и более чем у половины больных шигеллезом Флекснера. Максимального развития основные синдромы болезни (интоксикационный и колитический) достигают уже в 1-е сутки болезни. Для гастроэнтероколитической формы характерно среднетяжелое и тяжелое течение. Примечательным является то, что заболевание начинается с выраженной интоксикации, многократной рвоты, иногда даже сопровождается явлениями ИТШ, тяжесть которого затем усугубляется эксикозом I—II степени (шок становится смешанным, инфекционно-токсическим и гиповолемическим). У детей школьного возраста шигеллез протекает так же, как у взрослых. У лиц пожилого и старческого возраста шигеллез протекает тяжелее, с более частыми, отчетливо выраженными и длительно сохраняющимися болью в животе, тенезмами, метеоризмом. Чаще бывает короткий продромальный период с явлениями общего недомогания, слабостью, чувством дискомфорта в области живота, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и легкой головной болью. Колитическая форма шигеллеза у больных в возрасте 60 лет возникает чаще, чем в более молодом возрасте, но реже бывает высокая температура. Характерна боль в правой подвздошной области, но практически отсутствует боль в околопупочной области. Болезненность и спазм сигмовидной кишки у лиц старше 60 лет определяются достоверно реже, несмотря на преобладание у них колитической формы дизентерии. Однако спазм сигмовидной кишки, как и симптомы интоксикации, у них сохраняются дольше, чаще развивается затяжное течение шигеллеза. Для больных пожилого и старческого возраста более типичны катаральные изменения в слизистых оболочках терминального отдела толстой кишки, выявляемые при ректороманоскопии, чем деструктивно-язвенные, которые чаще регистрируют у лиц молодого возрста. Осложнения. Осложнения при шигеллезе могут развиться в самые различные сроки болезни — как в первые дни, так и в отдаленный период. Среди раннихосложненийзаслуживают внимания следующие. ИТШ чаще развивается при шигеллезе Григорьева—Шиги. Он в свою очередь может сопровождаться явлением осягрой надпочечнико-вой недостаточности и ДВС-синдромом с появлением геморрагии на слизистых оболочках, коже, а у маленьких детей — лейкозоподобными реакциями, он может сочетаться и с гемолитико-уремическим синдромом. Гиповолемический шок чаще развивается при тяжелом течении гастроэнтероколитической формы шигеллеза Зонне. Он может сочетаться с выраженными явлениями общей интоксикации, что в ряде случаев, особенно у детей, позволяет констатировать смешанный генез шока (инфекционно-токсический + гиповолемический). Более редким (в основном при шигеллезе Григорьева—Шиги) осложнением является перитонит. Он развивается в результате проникновения шигелл в брюшную полость через истонченную кишечную стенку при глубоком фиброзно-некротическом воспалении и образовании язв в толстой кишке, реже при перфорации язв. Особенностью перитонита при шигеллезе является то, что он развивается постепенно и начальные его симптомы могут быть выражены слабо. Одним из ранних клинических признаков такого перитонита является изменение характера боли в животе, которая становится постоянной, интенсивность ее постепенно нарастает, затем появляются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, прекращается перистальтика кишечника, возникают тошнота, рвота, икота, что свидетельствует уже о разлитом перитоните. В это время в крови выявляется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, значительно увеличенная СОЭ. Редким осложнением является инвагинация тонкой или толстой кишки, возникающая на фоне нарушения моторики кишечника и тонических сокращений циркуляторных мышц. Инвагинация сопровождается появлением локальной постоянной боли в животе. Инвагинацион-ный участок кишки определяется пальпаторно в виде плотного, резко болезненного тяжа, выше которого кишечник часто раздут газами. Если лечение (оперативное) запаздывает, то уже через несколько часов развиваются симптомы перитонита, может наступить гангрена кишки. С 3—5-го дня болезни может возникнуть массивное кишечное кровотечение, особенно при наличии глубокого фибринозно-язвенного поражения толстой кишки и вовлечения в язвенный процесс крупного артериального сосуда (чаще бывает при шигеллезе Григорьева—Шиги). Первыми клиническими признаками кишечного кровотечения являются критическое снижение температуры до субнормальной, коллапс. Кожа больного бледнеет, покрывается холодным липким потом. Учащается и становится нитевидным пульс, резко снижается АД. Особенностью кровотечения при шигеллезе является то, что кровь в испражнениях может появиться не сразу из-за сильного спазма нижележащих отделов толстой кишки. Ряд осложнений может быть обусловлен заносом шигелл в различные органы и размножением их в нетипичных местах. Так, при шигеллезе могут возникать гнойные (шигеллезные) менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга, шигеллезное поражение мочевыводящих путей с развитием уретрита, цистита, шигеллезное поражение конъюнктивы. При тяжелой интоксикации (чаще у детей, особенно при проведении нерациональной регидратационной терапии) может наступить отек-набухание головного мозга. Одним из проявлений этого могут быть судорожные приступы. В различныесроки,в том числе и с первых дней болезни, могут возникать выпадения прямой кишки, трещины заднего прохода, обострение геморроя, что значительно усиливает страдания больного. Образовавшиеся трещины могут быть основой для формирования в дальнейшем парапроктита. В болеепоздниесроки(спустя 1—4 нед от начала заболевания) многие возникающие осложнения связаны с аллергическими, аутоиммунными реакциями, генетическими особенностями макроорганизма. Лица, имеющие антигены гистосовместимости HLA В27, наиболее склонны к таким осложнениям, как синдром Рейтера, артриты различной локализации со стерильным содержимым и др. Артриты возникают в те же сроки болезни, что и синдром Рейтера, они обычно протекают благоприятно (в отличие от таковых при кишечном иерсиниозе) и проходят самостоятельно и бесследно в течение нескольких месяцев, не оставляя деформации суставов. К осложнениям инфекционно-аллерги-ческого, аутоиммунного характера относят также ирит, иридоциклит. Нередко после перенесенного шигеллеза возникает упорный дисбак-териоз. Исходы. В большинстве случаев острый шигеллез заканчивается полным выздоровлением. Летальные исходы наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста с отягощенным преморбидным фоном, у детей до 1 года. В развитых странах летальность от шигеллеза не превышает 0,1%, но в развивающихся за счет недостаточной квалификации врачей, ошибок в диагностике и тактике лечения, нехватки эффективных препаратов, развития патологического процесса в ослабленном организме она может достигать 30% и более. Основной причиной смерти при колитической форме является ИТШ, а у детей нередко еще и отек-набухание головного мозга, присоединение ОПН на фоне гемолитико-уремического синдрома. Смерть может наступить от массивного кишечного кровотечения с развитием геморрагического шока, от разлитого перитонита при перфорации или инвагинации кишки. Основной причиной смерти при гастроэнтероколитической форме является гиповолемический шок. После перенесенного шигеллеза могут формироваться также различные постдизентерийные нарушения: дисбактериоз, «синдром раздраженной кишки», постдизентерийный колит. Последний в отечественной литературе нередко отождествляют с хронической дизентерией (хроническим шигеллезом). Однако в соответствии с современными представлениями шигеллез все же относят к самолимитирующимся инфекциям. У 1% больных может формироваться затяжное течение. Иногда как исходы перенесенного шигеллеза выделяют так называемые «постдизентерийные расстройства», которые включают в себя не только нарушения функциональной деятельности желудка и кишечника, но и нарушения функций печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, нервной системы. Причины формирования этих нарушений пока остаются неясными. Методы диагностики. Общеклиническиеметоды.Общий анализ крови. В период разгара болезни при среднетяжелой колитической форме в периферической крови отмечается умеренный нейтрофиль-ный лейкоцитоз до 8—10 «10 /л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное увеличение СОЭ —■ до 20—25 мм/ч. При легко протекающей колитической форме гемограмма может быть не изменена или отмечается незначительный, без существенного сдвига формулы влево лейкоцитоз, незначительно увеличенная или даже нормальная СОЭ. Показатели красной крови не изменены. Выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, токсической зернистостью нейтрофилов, значительно увеличенной СОЭ (30—50 мм/ч) характерны для тяжелого течения. При гастроэнтероколитической и энтероколитической формах на показателях гемограммы может существенно сказываться степень обезвоживания, поэтому оценивать ее следует с обязательным определением гематокрита. Анемия, тромбоцитопения характерны лишь для очень тяжелых или затяжных форм шигеллеза. Нарастающий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до промиелоцитов, увеличивающаяся токсическая зернистость нейтрофилов в разгар заболевания могут свидетельствовать о развитии таких осложнений, как инвагинация кишок, прободение их и перитонит, а быстрое снижение гематокрита и уменьшение количества эритроцитов — о развитии массивного кишечного кровотечения (кровь в стуле при этом может в первые часы даже отсутствовать) . При шигеллезе Григорьева—Шиги на фоне генерализации процесса иногда выявляют гиперлейкоцитоз (до 30* 109/л), резкий сдвиг формулы влево (до промиелоцитов), резко увеличенную СОЭ (до 50— 60 мм/час). Развивающийся на этом фоне ДВС-синдром сопровождается уменьшением количества эритроцитов, тромбоцитов. Общий анализ мочи. При легком и среднетяжелом течении шигеллеза изменения в моче могут отсутствовать. При тяжелом течении в разгар болезни иногда выявляют небольшую протеинурию, эритро-цитурию, лейкоцитурию. При развитии гемолитико-уремического синдрома на фоне изменений в моче, характерных для токсической почки, появляются выраженные эритроцитурия, цилиндрурия, повышается количество белка. Такие изменения в моче сочетаются обычно с признаками гемолитической анемии. Копроцитограмма. Микроскопическое исследование кала весьма информативно при шигеллезе. При легком течении колитической формы в копроцитограмме обычно обнаруживают слизь, эритроциты и лейкоциты в небольшом (до 15—25 в поле зрения) количестве. При среднетяжелом течении в копроцитограмме выявляют умеренное или большое количество слизи, эритроциты (неизмененные и малоизмененные) и лейкоциты (30—40 в поле зрения и более ). При тяжелом течении в копроцитограмме неизмененные и малоизмененные эритроциты и лейкоциты покрывают все поле зрения. При гастроэнтероколитической форме в первые дни болезни в копроцитограмме слизь, лейкоциты и эритроциты могут выявляться в количестве, не коррелирующем с тяжестью течения, которое в основном определяется выраженностью синдрома обезвоживания. Позже число форменных элементов может увеличиваться. Биохимические методы. При шигеллезе в разгар болезни можно наблюдать снижение содержания общего белка и альбуминов, повышение уровня глобулинов, уменьшение величины альбумино-глобули-нового коэффициента. Выраженность этих изменений пропорциональна тяжести болезни. Особенно выражено снижение количества общего белка и альбуминов при тяжелом течении колитической формы в разгар болезни у маленьких детей, где это рекомендуют учитывать не только при лечении, но и оказании неотложной помощи в случаях развития токсикоза с эксикозом. Гиповолемический шок, ИТШ, гемолити-ко-уремический синдром находят свое отражение в соответствующих биохимических показателях. Специфическая диагностика. Наиболее достоверный метод подтверждения диагноза при шигеллезе бактериологический. Вероятность выделения культуры шигелл и их идентификации колеблется в пределах 10—80 %, что зависит от сроков обследования больного, правильности забора материала и клинической формы шигеллеза. При гастроэнтероколитической форме выделить культуру шигелл из фекалий удается значительно реже, чем при колитической. Фекалии больных — основной материал для бактериологического исследования при любой клинической форме шигеллеза. Вероятность выделения культуры шигелл наиболее высока в первые дни болезни, когда 1 г фекалий содержит десятки миллионов этих микроорганизмов. Но уже с 4—5-го дня болезни количество шигелл в фекалиях уменьшается, даже при тяжелом течении заболевания. Для бактериологического исследования в стерильную посуду (стерилизацию проводят кипячением, но не дезинфицирующими растворами) отбирают комочки кала, содержащие слизь и гной (но не кровь), так как именно там чаще всего содержатся шигеллы. Сбор испражнений можно проводить, не дожидаясь дефекации, ватным тампоном или ректальной трубкой. При посеве фекалий непосредстенно у постели больного эффективность метода повышается. Если время между забором материала и посевом превышает 1—2 ч, то следует воспользоваться консервирующими растворами (20 % желчный бульон, комбинированная среда Кауффманна). В консерванте материал можно хранить при температуре +2°... + 16°С не более 12—24 ч. Материал засевают на плотные питательные среды (Плоскирева, Левина и Эндо), ответ получают через 3—5 дней. Бактериологическое исследование рвотных масс и промывных вод желудка при гастроэнтероколитической форме шигеллеза проводят ограниченно. В крови возбудитель выявляется преимущественно при дизентерии Григорьева—Шиги. Но посев крови необходимо производить всегда при тяжелом течении, особенно протекающем с явлениями ИТШ. Методом экспресс-диагностики шигеллезов может служить люминесцентная микроскопия. При исследовании фекалий этим методом ответ может быть получен уже через 2—5 ч. Существуют методы, позволяющие в исследуемом материале обнаруживать антигены шигелл. РПГА, РСК и РКоА используют при исследовании фекалий и мочи, ИФМ и РАГА — сыворотки крови. Эти методы могут быть использованы для ранней диагностики шигеллезов. Они высокоспецифичны и эффективны. Чувствителен и прост в выполнении и другой экспресс-меТод — обнаружение шигеллезного антигена методом РИА во взвеси нативных испражнений с помощью набора противошигеллезных агглютинирующих сывороток, адсорбированных на активированном угле. Перспективной является и высокочувствительная РКоА, которая может использоваться и для экспресс-диагностики. Серологические методы диагностики, основанные на обнаружении специфических антител, менее информативны по сравнению с бактериологическим, но используют иногда РА, РНГА, РПГА и др. РА считается достаточно специфичной. Выявляемые ею агглютинины в сыворотке крови больных появляются в начале 2-й недели, нарастают к 10-му дню, достигая максимума к концу 3-й недели болезни у 3/4 больных. С 30—50-го дня болезни титры агглютининов начинают снижаться, сохраняясь затем в невысоких разведениях около 6 мес. Недостатком метода, влияющим на его чувствительность, является зависимость результатов не только от возраста больных, но и от вида возбудителя, вызвавшего заболевание: РА наиболее чувствительна при шигеллезе Флекснера. Диагностический титр для взрослых при шигеллезе Флекснера — 1:400, при шигеллезе, вызванном остальными видами возбудителей, — 1:100. Ценностью РА является то, что с ее помощью можно подтвердить диагноз у 70—75 % больных со стертым и субклиническим течением. Недостатками этой реакции являются позднее появление антител (на 3-й неделе), невысокие титры и даже отсутствие антител у больных с тяжелым течением. Как и все серологические реакции, РА исследуют в динамике, необходимо четырехкратное нарастание титров антител. Эта реакция не пригодна для ранней диагностики шигеллеза, но из-за ее чувствительности и специфичности ее можно использовать как вспомогательный метод при распознавании атипичных форм дизентерии, для ретроспективной диагностики дизентерии в случаях позднего обращения больных за медицинской помощью. РНГА по чувствительности превосходит РА, основной ее недостаток — отсутствие абсолютной специфичности, возможность ложнопо-ложительных результатов с другими энтеробактериями. Чувствительность РНГА различается при разных шигеллезах: наиболее высокие титры РНГА бывают при шигеллезе Зонне, более низкие — при шигеллезе Флекснера. Минимальный диагностический титр РНГА — 1:160. Исследование сывороток крови проводят на 5—7-й и повторно на 10—17-й день от начала заболевания. С 4—5-й недели болезни титры антител в РНГА могут снижаться. Аллергологпческую диагностику в настоящее время практически не применяют. Наиболее известная проба Цуверкалова не отличается специфичностью, положительные реакции регистрируют не только при шигеллезе, но и при сальмонеллезе, эшерихиозе, иерсиниозах и других острых кишечных инфекциях, а иногда и у здоровых лиц. Дополнительныеметоды.Ректороманоскопия — достаточно информативный инструментальный метод, позволяющий оценивать характер поражения дистального отдела кишки, состояние сфинктера. Динамика изменений дает возможность судить об эффективности лечения. По степени выраженности изменений различают катаральный, эрозивный и язвенный проктосигмоидит. Во всех случаях обнаруживают диффузный отек и гиперемию слизистой оболочки, спазм кишечника. Иногда кровоизлияния располагаются гнездами, на поверхности язв могут появляться фибринозные налеты. В последние годы в острый период (на фоне выраженных клинических проявлений) ректороманоскопию производить не рекомендуют, учитывая резкую боль, возникающую при этой процедуре. Показана ректороманоскопия с дифференциально-диагностической целью, а также перед выпиской из стационара, чтобы можно было судить о степени восстановления целости слизистой оболочки. При ректоромано-скопии можно взять ткань для гистологического исследования, но это бывает целесообразно лишь при проведении дифференциальной диагностики с поражением кишечника другой этиологии (опухоль, неспецифический язвенный колит и др.). Фиброколоноскопия позволяет осмотреть дистальный отдел кишки на большем, чем при ректороманоскопии, протяжении. Однако этот метод также применим лишь тогда, когда снят спазм кишечника, то есть в период реконвалесценции. Критерии диагноза. Диагноз шигеллеза устанавливают на основании комплекса эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Для колитическойформышигеллезахарактерны: — соответствующий эпидемиологический анамнез (условия быта, возможный контакт с больным и т.д.);
— боль в животе, нередко схваткообразная, локализующаяся преимущественно в левой подвздошной области; —выявляемые при ректороманоскопии изменения в виде катарального, эрозивного или язвенного проктосигмоидита;
— отсутствие признаков обезвоживания, несмотря на частый, но очень скудный стул, принимающий иногда характер «ректального плевка»;
Для гастроэнтероколитическойформышигеллезахарактерны: — соответствующий эпидемиологический анамнез, свидетельствующий об употреблении в пищу продукта, где могло произойти накопление возбудителя и его токсина, либо пребывание в регионе, где зарегистрированы случаи дизентерии Григорьева—Шиги; — острое внезапное начало; — быстрое нарастание явлений обезвоживания на фоне многократной рвоты и обильной диареи;
В первые часы заболевания практически невозможно, если это не групповое заболевание, отличить гастроэнтероколитическую форму шигеллеза от ПТИ любой этиологии. И лишь спустя сутки или даже позже появляются дополнительные симптомы, позволяющие верифицировать диагноз:
— появление в кале слизи и даже крови (иногда их выделяют лишь при микроскопии). Во всех случаях существенную помощь оказывают копроцитограмма, ректороманоскопия. Диагноз подтверждают выделением возбудителя или обнаружением его антигенов, четырехкратным нарастанием титров антител в серологических реакциях. Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики колитической формы шигеллеза с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, учитывают выраженность коли-тического синдрома, характер стула, локализацию боли. Наибольшие сложности представляет проведение дифференциального диагноза между шигеллезом и амебиазом.Отличают кишечный амебиаз: — преимущественно постепенное развитие заболевания; — длительное (недели и месяцы) течение болезни с постепенным прогрессированием патологических симптомов;
С явлениями гемоколита может протекать балантидиаз.Отличают его от шигеллеза:
Дифференциация с кишечнымшистосомозомактуальна для тропических стран, но широкая миграция населения может привести больных тропическими болезнями в различные регионы. Основные особенности кишечного шистосомоза, помогающие отличить его от шигеллеза:
Острое начало, лихорадка, боль в животе, диарея, иногда слизь в кале требуют проведения дифференциального диагноза с псевдотуберкулезом,который от шигеллеза помогают отличить:
Острое начало, интоксикация, непродолжительная лихорадка, схват- кообразная боль в животе, иногда примесь слизи и крови в кале характерны как для шигеллеза, так и для кампилобактериоза.Но особенностями, отличающими кампилобактериоз, являются:
Сходные с шигеллезом клинические симптомы (и прежде всего интоксикация, гемоколит, острое начало) имеют отравлениямногими неорганическимисоединениями(соли мышьяка, соединения фтора, нитрат натрия, амилнитрат, тетраэтилсвинец), фосфорорганическими и хлорорганическими ядохимикатами. Для поражений перечисленными веществами в отличие от шигеллеза характерны:
В тяжелых случаях патологические состояния, вызванные отравлением, прогрессируют очень быстро, приводя к летальному исходу. Неспецифическийязвенныйколит,ведущими проявлениями которого являются боль в животе и примесь крови в кале, отличают:
При тромбоземезентериальныхсосудовтакже могут появиться кровь в кале, сильная боль в животе. Однако при этом:
— рано выявляется отсутствие перистальтики кишечника;
Дифференциальный диагноз гастроэнтероколитической формы шигеллеза с заболеваниями, имеющими такие общие симптомы, как острое начало, лихорадка, диарея, а иногда и признаки обезвоживания, бывает достаточно сложен, особенно в первые дни. Сальмонеллез отличают: — локализация боли преимущественно в надчревной области, а не в левой подвздошной области;
Для ротавирусного гастроэнтерита характерны: — зимне-весенняя сезонность (в отличие от летне-осенней при шигеллезе);
— лейкопения с лимфоцитозом, нормальная или замедленная СОЭ. Энтеровирусный гастроэнтерит также имеет немало общих с шигеллезом симптомов (высокая лихорадка, острое начало, тошнота, рвота, послабление стула, боль в животе). Основные отличия энтерови-русного энтерита:
ми проявлениями, отличают:
— гастроинтестинальный синдром (если возникает) выражен весьма умеренно, кратковременный;
В ряде случаев приходится проводить дифференциальный диагноз с холерой, учитывая сходную для обоих заболеваний сезонность, возможность быстрого обезвоживания и даже развития гиповолемического шока. Однако при холере:
— стул водянистый, без патологических примесей, типа «рисового отвара»;
Могут также возникнуть определенные сложности в проведении дифференциальной диагностики с болезнью Крона, ишемической болезнью толстой кишки, раком толстой кишки, острой кишечной непроходимостью и другими хирургическими и онкологическими заболеваниями. Во всех этих случаях особое значение приобретают быстрота развития болезни, выраженность общетоксической и лейкоцитарной реакций, степень корреляции между общетоксическим, диспепсическим и болевым синдромом и др. Часто возникает необходимость в совместном наблюдении больного с хирургом, а иногда и гинекологом (так, при левосторонней внематочной беременности в результате разрыва трубы могут возникать боль в левой подвздошной области, уплотнение, выявляемое пальпацией, ложные позывы, двух-,трехкратное послабление стула). |