УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Лечение. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжело протекающими и осложненными формами шигеллеза, причем при осложнениях в виде инфекционно-токсического или гиповолемического шока — в отделения инфекционной реанимации. Обязательной госпитализации подлежат также больные любой формой шигеллеза, если они живут в общежитиях, казармах, школах-интернатах и других местах коллективного проживания, а также причисленные к декретированным группам лица (повара, официанты, продавцы продуктовых магазинов, воспитатели детских учреждений и др.). Больным в зависимости от состояния назначают постельный или полупостельный режим. Диета больных определяется тяжестью течения, клинической формой и периодом болезни. При тяжелом течении гастроэнтероколитической формы необходимо 24-часовое голодание (при возможности допустим лишь прием per os водно-солевых растворов) с последующим назначением диеты № 4, которая обеспечивает максимальное щажение пищеварительного тракта. Пища не должна вызывать механическое и химическое раздражение слизистой оболочки, усиливать бродильные процессы. Исключают цельное молоко (из-за недостаточности лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки оно усиливает бродильные процессы). Питание должно быть частым (5—6 раз в сутки), небольшими порциями, но достаточно калорийным. Через 5—7 дней можно постепенно начинать расширять диету, но даже при легком течении колитической формы больные должны соблюдать диету не менее 3 нед. Этиотропная терапия. В последние годы отмечается всевозрастающая резистентность шигелл к антибиотикам и химиопрепаратам, которая опосредуется через их R-фактор. В сочетании с дисбактериозом, формирующимся нередко после приема антибактериальных средств, это создает серьезную проблему при выборе наиболее эффективного и рационального лечения. Отмечено, что резистентность штаммов шигелл, выделенных в различных регионах, отличается по степени чувствительности к антибиотикам и сульфаниламидам. Это в значительной мере определяется тем, какие препараты наиболее широко применяют в этих регионах. До настоящего времени ведутся споры о том, стоит ли вообще применять антибактериальные препараты при легком и среднетяжелом течении шигеллеза, тем более, что эта инфекция самолимитирующаяся. Однако отмечено, что назначение препаратов, к которым шигеллы чувствительны, существенно уменьшает интоксикацию, интенсивность диарейного синдрома, ускоряет репаративные процессы в кишечнике. В тех же случаях, когда к назначенному препарату возбудитель резистентен, возникает обратная картина — затягивается течение болезни, усиливается диарея, нарушаются репаративные процессы в кишечнике, формируется дисбактериоз. Поэтому при назначении лечения больным шигеллезом следует знать регионарную чувствительность шигелл к антибактериальным препаратам и, исходя из этого, определять этио-тропную терапию. Циркулирующие штаммы шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкасла, как показывают исследования, наиболее чувствительны к нитрофуранам. К тому же эти препараты, как и производные 8-оксихинолина (мекса-форм, интестопан), не только не вызывают дисбактериоза, но и способствуют сохранению нормальной микрофлоры кишечника. Фуразо-лидон назначают по 5—10 мг/кг массы тела в сутки внутрь после еды, разделив суточную дозу на 4 приема. Курс лечения — 5 дней. Неграм или невиграмон также назначают внутрь по 1 г 4 раза в сутки в течение 5—7 дней. Менее чувствительны шигеллы к ампициллину, бисептолу, сульфа-метоксазолу, но к ним приходится прибегать при индивидуальной непереносимости нитрофуранов и оксихинолинов. При тяжелой септической форме шигеллеза Григорьева—Шиги препаратом выбора является ампициллин, при этом его назначают парентерально в 4 приема в суточной дозе 100—150 мг/кг массы тела, курс лечения 5—7 дней. Не желательно ни при какой форме шигеллеза назначать тетрациклин, так как он усиливает дисбактериоз в большей степени, чем другие антибактериальные препараты, к тому же у детей в возрасте до 10 лет негативно сказывается на росте и развитии костей и зубов. Следует всегда помнить, что чувствительность in vivo и in vitro не всегда совпадает, поэтому клинический эффект — главное в оценке эффективности препарата. Патогенетическая терапия. Так как токсикоз является одним из ведущих проявлений шигеллеза, дезинтоксикационную терапию проводят с момента поступления больного в стационар. Характер дезинток-сикационной терапии определяется тяжестью интоксикации. При легком и среднетяжелом течении, если рвота отсутствует, дезинтоксикацию осуществляют per os. С этой целью назначают питье глюкозосолевых растворов, чая, настоя ромашки. В сутки больной должен получить количество жидкости, равное 40 мл/кг массы тела. Но в тех случаях, когда заболевание сопровождается обезвоживанием даже I—II степени, необходимо назначить либо оралит (при отсутствии рвоты), либо растворы «Ацесоль», «Трисоль», «Квартасоль» внутривенно. Количество вводимого раствора определяют степенью обезвоживания (см. «Холера»). Частота формирования аллергических реакций оправдывает назначение на 3—7 дней препаратов типа диазолина, тавегила. Глюкокорти-костероиды не показаны за исключением случаев, протекающих с явлениями ИТШ. Промывание желудка проводят лишь при гастроэнтероколитической форме шигеллеза. От промывания кишечника в большинстве случаев приходится отказываться из-за резкого спазма кишечника и выраженного болевого синдрома. При этих условиях может быть нанесена дополнительная травма больному при введении наконечника per rectum. Ферментативные препараты (фестал, панзинорм и др.) в острый период не назначают. О целесообразности их применения в восстановительный период можно судить лишь спустя 2—4 нед после окончания заболевания. В первые дни после выписки больного из стационара обычно достаточно бывает упорядочить питание (пищу принимать дробными дозами 4—6 раз в сутки). Не следует спешить и с назначением препаратов, нормализующих кишечную микрофлору (колибактерин, лактобакте-рин, бифидумбактерин и др.), особенно назначать их одновременно с антибактериальными препаратами. Их целесообразно назначать в тех случаях, если у больного затягивается восстановительный период (длительно сохраняется диарея), если имеются признаки дисбактериоза (но желательно предварительно уточнить характер этого дисбактериоза). Иммуномодулирующая терапия при остром шигеллезе не показана с учетом быстротечности патологического процесса. При затяжных формах, прежде чем воздействовать на макроорганизм, следует уточнить причину, приведшую к затяжному течению, детально обследовать больного. Целесообразность местного (в клизме) применения вяжущих средств в период реконвалесценции признается не всеми. Порядок выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов не ранее чем через 3 дня после прекращения диареи и нормализации температуры. Перед выпиской через 2 дня после окончания антибактериальной терапии выполняют контрольный посев кала, до получения результатов которого выписывают лишь лиц недекретированной группы. Представителей декретированных групп перед выпиской обследуют троекратно, порядок допуска их к работе регламентируется специальными приказами и постановлениями. Учитывая возможность затяжного течения шигеллеза, формирования постдизентерийного колита, дисбактериоза, целесообразно обес- печить диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 2—6 мес (а при наличии показаний и дольше). Особого внимания заслуживают лица, перенесшие тяжелые и осложненные формы шигеллеза, а также представители групп риска формирования неблагоприятных исходов (больные с иммунодефицитами, хроническими заболеваниями пищеварительного тракта, вынужденно принимающие глюко-кортикостероиды по поводу других болезней и т.п.). При этом наблюдение осуществляют совместно инфекционист и гастроэнтеролог. Профилактика. Общая профилактика шигеллезов заключается в соблюдении санитарных норм и правил в быту и на предприятиях общественного питания, в больницах, детских учреждениях и т.д. Важную роль приобретают своевременное выявление, изоляция и лечение инфицированных лиц. В очаге шигеллеза проводят текущую, а после изоляции больного — заключительную дезинфекцию. Специфическая профилактика шигеллеза не разработана. Трудности создания вакцин связаны в первую очередь с характером иммунитета при шигеллезе — строго типо- и серовароспецифического (известно множество серотипов и подтипов шигелл), непродолжительного, к тому же ведущую роль при шигеллезе играет состояние местного иммунитета. Тем не менее, работы по созданию живых оральных вакцин ведутся. Холера Холера—остроеантропонозноеинфекционноезаболеваниесфекально-оральныммеханизмомпередачи,вызываемоехолернымвибриономихарактеризующеесябурнымтечениемсвыраженнойдиареей,сопровождающейсяпотерейжидкости(обезвоживанием),электролитов (обессоливанием)иацидозом(лат.—cholera;англ.— cholera). Краткие исторические сведения. Холера относится к числу древнейших болезней человека. Один из старинных документов, дошедший до нас, относится к временам походов Александра Македонского, там дано такое описание холеры: «Губы бледнеют, взгляд становится бессмысленным, глаза закатываются, руки и ноги сморщиваются, словно от огня, и болезнь охватывает многие тысячи людей...». Особенно свирепствовали холерные эпидемии в средние века в Азии, а с XVIII ст. вследствие расширения торговых контактов холера прочно «поселяется» в Европе. В 1832 г., характеризуя эпидемическую обстановку по холере на Европейском континенте, один английский журнал писал, что «в Азии нового дьявола встретили с любопытством, в России — с подозрением, в Германии — с настороженностью, в Англии — с ужасом». С XIX ст. распространение холеры приобретает характер пандемий, учет которым ведется с 1817 г: первая пандемия — с 1817 по 1823 г.; вторая — с 1826 по 1837 г.; третья — с 1846 по 1862 г.; четвертая — с 1864 по 1875 г.; пятая — с 1883 по 1896 г.; шестая — с 1902 по 1926 г. С 1961 г. начинается очередная, седьмая, пандемия холеры. В этой пандемии было задействовано более 180 стран. О том, насколько прочно укоренилась холера на этих зараженных территориях, свидетельствует тот факт, что ни из одной из этих стран холера «не ушла». Т.И.Архангельский (1874) так описывал четвертую пандемию холеры: «В Испании, в Мадриде, когда холера в июле быстро усилилась, постоянный погребальный звон колоколов, беспрестанный вид закрытых носилок, на которых отправляли больных в госпитали, и религиозные напутствия поражали народ ужасом...» С холерой связано и начало международного сотрудничества по борьбе с инфекционными болезнями. Так, в 1851 г. в Париже представители 12 стран приняли Первую международную санитарную конвенцию, задачей которой была разработка мероприятий по защите территорий от холеры. В России с 1823 по 1925 г. было зарегистрировано 53 «холерных» го- да. Во многих городах России (Севастополь, Петербург, Воронеж, Тамбов и др.) возникали даже «холерные бунты», поводом к которым было учреждение строгих карантинно-полицейских мероприятий. В 1883 г. немецкий ученый Роберт Кох во время вспышки холеры в Каире выделил и описал возбудителя этого заболевания. Чтобы доказать его патогенность для человека, врачами в последующие годы были неоднократно предприняты опыты по самозаражению культурой холерных вибрионов. Наиболее известны проведенные на себе опыты М.Петтенкофера, И.И.Мечникова, Ж.Жюпиля. В 1893 г. студенты медицинского факультета Киевского университета Д.Заболотный и И.Савченко предприняли попытку в опыте на себе доказать, что прием холерной вакцины через рот предохраняет от заболевания холерой. До 1905 г. возбудителями холеры считались лишь 3 серологических варианта холерного вибриона («запятой Коха») — Инаба, Огава, Гико-шима (классические холерные вибрионы). Однако в 1905 г. Готшлих на карантинной станции Эль-Тор у пилигримов с диареей выделил еще одного возбудителя, который и получил свое название — «Эль-Тор». Многие годы были потрачены на то, чтобы доказать, что это не холеро-подобный, а истинный холерный вибрион. И лишь в 1962 г.наконец была признана его связь с эпидемической диареей, а сам вибрион причислен к числу возбудителей карантинных инфекций. Вероятно, наиболее убедительным аргументом в этом споре послужила начавшаяся в 1961 г. очередная (седьмая) пандемия холеры, вызванная, в отличие от предыдущих, холерным вибрионом Эль-Тор. В нашу страну холера в период этой пандемии пришла в 1965 г., наибольшая активность ее отмечалась в начале 70-х годов, затем наступила относительная стабилизация. А в 1994 г. снова наступил подъем заболеваемости. Актуальность. За 30 лет седьмой пандемии холеры в мире зарегистрировано 1 млн 750 тыс. заболевших. Самая высокая заболеваемость регистрировалась на Южноамериканском и Африканском контитен-тах. В 1994 г. более 1000 человек заболели в Дагестане, более 800 — в Украине. В водах Черного и Азовского морей, Днепра выявляют холерные вибрионы, что свидетельствует о наличии сформировавшегося стойкого природного очага. Всеобщая восприимчивость к холере, простота инфицирования, тяжелое, быстро прогрессирующее течение болезни, заканчивающееся смертью при отсутствии своевременной помощи, отсутствие стойкого иммунитета после перенесенного заболевания, огромные затраты, необходимые для локализации и ликвидации очага холеры, изоляции и лечения больных и контактных, — все это объясняет тот факт, что холера считается карантинной инфекцией. Обо всех случаях заболевания необходимо посылать сообщения в ВОЗ. Холера не знает границ, а поэтому в борьбу с этой грозной инфекцией при возникновении очага в любой стране обычно включается все мировое сообщество. Этиология. Вибрионы — большая группа жгутиковых микроорганизмов, относящихся к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. Холерный вибрион (vibrio cholerae) — грамотрицательная палочка длиной до 4 мкм и шириной до 0,4 мкм. Наличие жгутика, идущего из цитоплазмы, обеспечивает ему активную подвижность и характерную форму запятой. Спор и капсул не образует. Аэроб. Оптимум роста +37 °С (30—40 °С), при щелочной реакции среды (рН 8,5—9,0) может расти в избытке солей (даже в морской воде). Оптимальные среды для выращивания холерного вибриона — 1 % пептонная вода, мясо-пептонный бульон, щелочной агар. В мазках из культур холерный вибрион менее типичен морфологически (могут появляться палочковидные формы). Холерный вибрион устойчив к низким температурам, хорошо переносит даже замораживание, но чувствителен к прямому солнечному свету, высокой температуре (погибает мгновенно при кипячении), хлору (0,3—0,4 мг/л активного хлора); даже следы соляной кислоты губительно действуют на него. Холерные вибрионы чувствительны к действию холерного бактериофага. Фаголизабельность специфическим монофагом позволяет производить тонкую идентификацию их. О-антиген— типоспецифический антиген стенки вибриона, термостабильный. По особенностям строения О-антигена все вибрионы делятся на 139 серологических групп. Только холерные вибрионы (классические и Эль-Тор) относятся к 01 группе. Но структура О-антигена даже в пределах 01 группы неоднородна, он имеет 3 основные детерминанты (А —общую, В и С— типоспецифические), набор которых определяет особенности каждого из вибрионов, формируя серологические варианты (серовары). Инаба имеет детерминанты АС, Огава — АВ, Гикошима — ABC. Но эти подтипы нестабильны, они могут обмениваться отдельными детерминантами (антигенный дрейф), в пределах серогруппы оставаясь стабильными. Вибрион Эль-Тор отличается от классических вибрионов лишь тем, что обладает гемолитическими свойствами. По набору детерминант он может быть подобен любому из названных 3 подтипов. Все холерные вибрионы обладают способностью агглютинироваться холерной сывороткой, лизироваться холерным О-фагом (холерные вибрионы по отношению к фагу делятся на 16 фаготипов). Особняком стоит неагглютинирующийся (НАГ) холерный вибрион, что связывают с состоянием его стенки. Однако доказана трансформация холерных вибрионов в НАГ-вибрионы и обратная, способность НАГ-вибрио-нов вызывать заболевание. О связи НАГ-вибрионов с истинными холерными вибрионами свидетельствует тот факт, что перед возникновением эпидемической вспышки и после ее стихания выявляется повышенное число носителей НАГ-вибрионов. На рис. 23 представлены классификация холерных вибрионов. Все они способны агглютинироваться противохолерной 01-сывороткой (кроме НАГ-вибрионов). Вид Vibrio Серогруппа 01 (холерные) Биовары 1
| |||||||||||||||||||||