УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Критерии диагноза. О Н.pylori как возможной причине острого и хронического гастрита, особенно антрального, эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует помнить всегда, особенно в тех случаях, когда традиционная терапия этих заболеваний без применения антибиотиков не дает видимого улучшения, а включение в комплекс лечебных средств антибактериальных препаратов сопровождается заметным улучшением состояния больного. Правда, нередко и врачом и самим больным это расценивается как результат действия на сопутствующее заболевание — хронический холецистит, который нередко является спутником болезней желудка и кишечника. Именно поэтому решающую роль приобретают методы лабораторной диагностики, позволяющие уточнить природу болезни. Дифференциальный диагноз. Острый гастрит, обусловленный Н.pylori, иногда приходится дифференцировать с ПТИ,для которой ведущими симптомами в ряде случаев являются лишь боль в животе и рвота без повышения температуры тела и диареи. Главными отличиями пищевой токсикоинфекции являются:
— при тяжелом течении возможна генерализация процесса. При проведении в этих случаях бактериологического исследования следует учитывать особенности культивирования Н.pylori. При эзофагите, сопровождающемся болью за грудиной сжимающего характера, может возникнуть мысль об инфарктемиокарда.В этих случаях ЭКГ быстро помогает в дифференциальной диагностике, к тому же назначение антибактериальных средств способствует довольно быстрому купированию боли. При хроническом гастрите (преимущественно антральном), дуодените, язве желудка и двенадцатиперстной кишки всегда следует проводить бактериологические исследования на наличие Н.pylori, поскольку этот возбудитель удается обнаружить у 50—90% больных. Бактериологическое исследование биоптатов должно быть первым этапом при обследовании больных, поскольку позволит в зависимости от полученных результатов более четко определить дальнейшую лечебную или диагностическую тактику. Отсутствие заметного эффекта от лечения гастрита и язвенной болезни только традиционными методами и заметное улучшение состояния больных после включения в комплекс лечебных мероприятий антибиотиков — достаточно весомый аргумент в пользу этиологической связи заболевания с H.pylori. В последние годы появились сообщения о возможном участии в развитии гастрита, язвенной болезни и других микроорганизмов. В частности, при этих заболеваниях обнаруживали одножгутиковые микроорганизмы, отличающиеся от H.pylori чувствительностью к антибактериальным препаратам и некоторыми биохимическими свойствами. Но эта проблема находится в стадии изучения. Лечение. Больных с острым гастритом, вызванным H.pylori, госпитализируют в инфекционные отделения, с хроническими заболеваниями — в гастроэнтерологические или общетерапевтические стационары. Однако функции инфекционистов и гастроэнтерологов распределены пока неравномерно: патологией, вызываемой H.pylori, сейчас занимаются только гастроэнтерологи, тем более, что о степени остроты процесса в большинстве случаев говорить бывает очень сложно. При язвенной болезни, антральном гастрите в период обострения назначают диету № 1 а, № 1. Этиотропная терапия. При остром гастрите, вызванном H.pylori, независимо от тяжести течения показана антибактериальная терапия. Так как возбудитель чувствителен к пенициллину, эритромицину, ампициллину, амоксициллину, циметидину, фуразолидону, метронидазо-лу можно назначить один из этих препаратов в обычных терапевтических дозах в течение 1 нед. При «неязвенной диспепсии», обусловленной нарушением переваривания пищи при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных H.pylori, следует начинать лечение с препаратов висмута — субсалицилата висмута или пепто-бисмола — по 2 таблетки 4 раза в сутки. Курс лечения — 3—4 нед. Так как препараты висмута токсичны и могут на фоне лечения давать осложнения, необходимо обеспечить наблюдение за больным, что возможно только в стационаре. Если такое лечение малоэффективно, на 1—2 нед дополнительно назначают антибиотик. Назначая препарат, следует учитывать особенности его взаимодействия с организмом человека. Так, к эритромицину H.pylori высокочувствительны, но назначать его не следует, так как он малоэффективен в кислой среде желудка. Хороший эффект при язвенной болезни и гастрите дает сочетанное применение препаратов висмута и метронидазола, препаратов висмута и антибиотика, амоксициллина и тинидазола. Можно назначать отдель- но и тинидазол по 600 мг 2 раза в сутки или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед. Патогенетическая и симптоматическая терапия такая же, как и при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Порядок выписки из стационара. Выписывают переболевших по клиническим показаниям. Профилактика. Общая профилактика предполагает такие же мероприятия, как и при других кишечных инфекциях, хотя конкретные мероприятия при инфекции Н.pylori практически не разработаны. Но учитывая то, что заражение может происходить и через недостаточно стерилизованный эндоскопический инструментарий, рекомендуется тщательная его стерилизация. Специфическая профилактика не разработана. 524 Шигеллез Шигеллез—остроеантропонозноезаболеваниесфекаль-но-оральныммеханизмомпередачи,вызываемоебактериямиродаShigellaихарактеризующеесяпоражениемкишечника(преимущественнодистальногоотдела)иинтоксикацией.Синоним—дизентериябактериальная(лат.— dysenteria, англ.—bacillarydysentery,shigellosis). Краткие исторические сведения. Еще в V ст. до н.э. Гиппократ описал «кровавый понос», дав ему название «дизентерия» (от греческих слов «dys» — нарушение, «enteron» — кишечник). Однако тогда под этим термином подразумевалось любое заболевание, при котором дисфункция кишечника и боль в животе сопровождались появлением крови в кале. В I ст. до н.э. греческий врач Аретей подробно описал болезнь, назвав ее «натужный понос». Лишь в XIX ст., когда была обнаружена дизентерийная амеба (1875 г.), а позже и бактерии, вызывающие «кровавый понос», стали писать о бактериальной дизентерии как о самостоятельном заболевании. В 1888 г. A.Chantemesse и F.Widal описали первого возбудителя бактериальной дизентерии. Почти одновременно с ними в 1889 г. П.И.Кубасов сообщил о найденных им в испражнениях и органах людей, умерших от дизентерии, «каких-то длинных бацилл». В 1891 г. русский военный врач-прозектор А.В.Григорьев выделил, изучил и подробно описал микроорганизмы, сходные с описанными ранее, выделенные из кала больных дизентерией и внутренних органов умерших от этого заболевания. Он тогда же делает вывод, что именно эти микробы являются причиной болезни. К такому же заключению, независимо от А.В.Григорьева, приходит японский микробиолог K.Shiga (1897), проведя аналогичные исследования во время эпидемии дизентерии в Японии. В честь первооткрывателей выделенный микроорганизм был назван «бактерия Григорьева — Шиги», а группа бактерий со сходными свойствами, выделенных в последующие годы, — «шигеллы». В дальнейшем были выделены и изучены новые дизентерийные возбудители: бактерии Флекснера (C.Flexner, 1906), Зонне (K.Sonne, 1915), Штуцера—Шмитца (М.И.Штуцер, 1916, K.Schmitz, 1916), Ньюкасла (F.Clayton, S.Warren, 1929) и другие. Сейчас известно уже около 40 серотипов шигелл, различающихся по антигенной структуре. Выявлены также различия их в то-ксинообразовании, биохимической активности. В настоящее время термин «бактериальная дизентерия», и тем более «дизентерия», заменен в соответствии с рекомендацией ВОЗ термином «шигеллез». Актуальность. Шигеллез относится к числу наиболее распространенных во всем мире кишечных инфекций. В большинстве стран Африки, Латинской Америки, Азии она является одной из основных причин смерти детей в возрасте до 5 лет. В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости шигеллезом не только в этих странах, но и в странах Восточной Европы, в республиках бывшего СССР, в том числе в Украине. В развивающихся странах преобладает шигеллез, вызываемый ши-геллами Флекснера, в связи с ведущей ролью там водного пути передачи инфекции. В развитых странах при преобладании пищевого пути передачи чаще встречается шигеллез Зонне. В начале 50-х годов считалось, что проблема наиболее тяжело протекающего шигеллеза, возбудителями которого являются шигеллы Григорьева—Шиги, решена, но в конце 60-х — начале 70-х годов он широко распространился в Латинской Америке, затем — в странах Юго-Восточной Азии и в Африке, приняв в отдельных регионах характер настоящих эпидемий. Во время такой эпидемии в Мексике (1969—1972 гг.) летальность достигала 32%, что эксперты Центра Контроля за болезнями в США объясняли не только большим числом диагностических ошибок, но и частой неэффективностью противомикробной терапии из-за возрастающей полирезистентности шигелл к антибиотикам. Широко распространен шигеллез и в развитых странах. Так, в США в середине 80-х годов заболеваемость составляла 9,15 на 100 000, незначительно уступая лишь сальмонеллезам в структуре кишечных инфекций. И хотя летальность от шигеллеза в США в целом составляет менее 0,1%, но у детей она доходит до 1%, а в странах Центральной Америки даже до 8—13%, несмотря на довольно квалифицированную медицинскую помощь. Борьба с шигеллезом сложна из-за полиморфизма клинических проявлений, многообразия факторов передачи возбудителей, всеобщей восприимчивости при непродолжительности видоспецифического иммунитета после перенесенной болезни, из-за высокой адаптационной способности шигелл с выработкой быстрой полирезистентности к антимикробным средствам. Свидетельством актуальности проблемы кишечных инфекций, среди которых шигеллез играет особо важную роль, является принятие ВОЗ в 1978 г. международной программы борьбы с диарейными заболеваниями. Этиология. Шигеллез вызывается несколькими биологически родственными между собой бактериями, объединенными в род Shigella, входящий в семейство Enterobacteriaceae. В настоящее время известно около 40 серотипов шигелл, объединенных в 4 серогруппы (А, В, С, D), отличающихся по своим биохимическим свойствам и характеристикам О-антигенов. В пределах каждой группы (кроме группы D) имеются виды, серотипы и подсеротипы. Наиболее изучены следующие представители шигелл, чаще других вызывающие заболевание. Серогруппа А имеет 12 сероваров (серотипов). Общее видовое название этой серогруппы — Sh.dysenteriae. В пределах вида Sh.dysenteriae наиболее часто заболевание вызывают шигеллы 1—7 сероваров (Григорьева—Шиги, Штуцера—Шмитца, Ларджа—Сакса). Шигеллы этой серогруппы маннит не ферментируют, антигенные связи между серотипами слабо выражены, каждый серотип имеет свой особый типовой антиген. Серогруппа В (вид Sh.flexneri) объединяет б серотипов (по типоспе-цифическим антигенам I—VI), которые с учетом состава групповых антигенов делятся еще и на подсеротипы. Кроме того, в состав этой серогруппы входят 2 антигенных варианта (X и У), не имеющие типоспеци-фических антигенов. Представители этой серогруппы сходны по групповым антигенам, которые обнаруживаются в их составе в разных комбинациях, все они ферментируют маннит (кроме шигелл Ньюкасла). Чаще других представителей вида Sh.flexneri заболевания вызывают шигеллы Флекснера, Ньюкасла. Серогруппа С (вид Sh.boydii) включает 18 серотипов, антигенные связи между которыми слабо выражены. Как и представители серогруппы А (вид Sh.dysenteriae), каждый серотип вида Sh.boydii имеет свой главный типовой антиген, все они обладают способностью ферментировать маннит. Серогруппа D (вид Sh.sonnei) включает только один серотип, который ферментирует маннит и способен медленно ферментировать лактозу и сахарозу. Но по способности ферментировать рамнозу, мальтозу и ксилозу они делятся на 14 биохимических типов и подтипов, а по особенностям роста колоний — на две фазы — I и II (соответственно содержащие и не содержащие плазмиды, определяющие вирулентность шигелл Зонне). Серовары обозначаются арабскими цифрами, подсеровары — латинскими буквами и арабскими цифрами (1а, ЗЬ, Зс и т.д.). Шигеллы — грамотрицательные неподвижные палочки с закругленными концами длиной 2—3 мкм и шириной 0,5—0,7 мкм. Все они отличаются малой биохимической активностью (за исключением Sh.sonnei), не ферментируют лактозу. Шигеллы — факультативные аэробы, они хорошо растут на обычных питательных средах, оптимальная температура роста +37 "С, рН 7,2. Все шигеллы имеют клеточную стенку, спор и капсул не образуют. У некоторых сероваров Sh.flexneri при электронной микроскопии были обнаружены реснички, которые предположительно улучшают потребление питательных веществ и кислорода бактериями, способствуют их адгезии на клетках эпителия кишки. Некоторые из этих шигелл обладают и «половыми» ресничками, служащими конъюгационными каналами при передаче генетического материала. К воздействию некоторых физико-химических факторов шигеллы относительно устойчивы. Ультрафиолетовое облучение они переносят до 10 мин, прямой солнечный свет — до 30 мин. При температуре + 100 °С они погибают мгновенно, при +60 °С — выживают до 30 мин, в каловых массах сохраняют жизнеспособность несколько часов. Под действием 1% раствора фенола гибнут через 30 мин. В окружающей среде, в том числе в воде, а также в пищевых продуктах шигеллы могут сохранять свою жизнеспособность от нескольких дней до 1 мес. В почве некоторые штаммы шигелл могут сохраняться до 3 мес летом и до 5 мес зимой, в воде — до 3 мес, на овощах, хлебе — до 2 нед. Основными антигенами шигелл являются О- и К-антигены. О-термостабильный соматический антиген клеточной стенки, представляющий собой липополисахаридно-протеиновый комплекс, каждый компонент которого имеет свою функцию: липид определяет ток-сигенность, полисахарид — антигенную специфичность. О-антиген достаточно устойчив к действию химических веществ. О-антигены различаются по степени специфичности на общие для всего семейства Enterobacteriaceae, родовые, видовые, групповые и типоспецифичес-кие. К—капсульный (оболочечный) термолабильный антиген, обладающий большой специфичностью. У шигелл вида Зонне он отсутствует. К-антиген обеспечивает защиту шигелл от фагоцитоза совместно с ли-пополисахаридом и некоторыми другими антигенами. У шигелл выявлено антигенное родство с некоторыми другими микроорганизмами, в частности с холерными вибрионами, лептоспирами, что может быть причиной ложноположительных реакций при проведении серологических исследований. Особенности развития патологического процесса при шигеллезе определяются наличием у шигелл различных факторов патогенности, соотношение которых различается у отдельных представителей. Так, шигеллы обладают способностью к адгезии, проникновению в клетки эпителия слизистой оболочки толстой кишки и внутриклеточному размножению в них, а также в макрофагах. Фактор проницаемости шигелл способствует повышению проницаемости сосудов. Некоторые шигеллы (Зонне и Флекснера) продуцируют биологически активные вещества — колицины, образование которых у представителей нормальной кишечной микрофлоры является одним из механизмов естественной резистентности к патогенным микробам, а у патогенных — дополнительным фактором агрессии. К факторам патогенности шигелл относят и наличие у них фермента муциназы, принимающего участие в нарушении целостности кишечной мембраны вследствие разрушения елизи. Кроме того, шигеллы обладают способностью вырабатывать такие ферменты, как гиалуронидаза, плазмокоагулаза, фибринолизин и другие, оказывающие повреждающее действие на структуры организма человека. Местное цитотоксическое и энтеротоксическое действие, возникающее при размножении шигелл в энтероцитах и макрофагах, контролируется генами плазмиды и хромосомными генами шигелл. Многие шигеллы имеют R-фактор, обеспечивающий быструю выработку резистентности к антибактериальным препаратам. Однако основным фактором патогенности шигелл является способность их к токсинообразованию. Как уже было сказано, шигеллы имеют эндотоксин, связанный с О-антигеном клеточной стенки бактерий и выделяющийся при их разрушении. Он обладает общими для всех энтеробактерий свойствами. У животных в эксперименте он вызывает диарею, лихорадку, гликогенолиз, гипергликемию, понижение функции надпочечников, повреждение сосудов, развитие коллапса. В отличие от других бактериальных липополисахаридов, эндотоксину шигелл свойственен особый тропизм к эпителию слизистой оболочки толстой кишки. Липид А эндотоксина шигелл оказывает к тому же иммуносуп-рессивное действие. Кроме того, шигеллы Григорьева—Шиги способны вырабатывать мощный экзотоксин, обладающий выраженным нейротоксическим свойством, энтеро- и цитотоксической активностью. Энтеротоксич-ность компонента В экзотоксина проявляется в усилении диарейного синдрома в результате активации аденилатциклазы, увеличения экскреции воды и электролитов в просвет кишечника; цитотоксичность компонента А — в повреждении мембран энтероцитов, гибели клеток. Как выяснилось, аналогичный экзотоксин, но в значительно меньших (в 100—1000 раз) количествах, способны образовывать шигеллы Флекс-нера и Зонне, а также некоторые сальмонеллы. Сопоставление вирулентности представителей различных групп шигелл выявило наиболее высокую вирулентность у шигелл Григорьева—Шиги, наименьшую — у шигелл Зонне. Однако в последние годы появились сообщения о выделении у некоторых больных высоковирулентных шигелл Зонне, вызывающих заболевания, протекающие с явлениями тяжелого нейротоксикоза, гемоколита и даже генерализацией процесса. Шигеллы устойчивы к пенициллину, оксациллину, линкомицину, эритромицину. Многие антибиотики, проявляющие активность против шигелл in vitro, оказались неэффективными in vivo (цефалексин, кана-мицин). Все больше появляется штаммов шигелл, устойчивых к тетрациклинам, левомицетину, гентамицину, ампициллину, амоксициллину, сульфаниламидам, включая комбинации сульфаметоксазола и тримето-прима. Еще сохраняется чувствительность большинства шигелл к нит-рофуранам (фуразолидон, фурадонин), соединениям хинолина, включая производные налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), хиноло-нам и оксихинолонам (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), полимиксинам. Высокой устойчивостью к антибиотикам отличаются шигеллы Зонне, характеризующиеся также высокой ферментативной активностью, высокой колициногенностью (способностью подавлять рост нормальной кишечной палочки). Эпидемиология. Единственным источником инфекции при шигелле-зе является больной человек или бактериовыделитель. У реконвалес-цента выделение шигелл может продолжаться в течение нескольких недель или даже месяцев. Следует подчеркнуть, что все же длительное (годами) носительство шигелл не характерно. В начале болезни больной выделяет с фекалиями наибольшее количество шигелл. В современных условиях наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с невыявленными, стертыми, субклиническими, легкими формами, особенно если они по роду своей работы связаны с приготовлением, хранением, переработкой и транспортировкой пищевых продуктов. Большую роль в распространении шигеллеза играют и реконвалесценты, не получившие адекватной этиотропной терапии, следствием чего является более длительное выделение шигелл. Шигеллез распространяется только при помощи фекально-орального механизма передачи, который реализуется в основном водным, пищевым и бытовым путями. Существуют убедительные данные об относительной эпидемиологической самостоятельности возбудителей шигеллеза и о наличии для каждого вида шигелл главных и дополнительных путей передачи инфекции. Таким главным путем распространения инфекции для шигелл Григорьева—Шиги является бытовой, Флексне-ра — водный, а Зонне — пищевой. Соответственно при шигеллезе Зонне основными факторами передачи являются инфицированные молоко, сметана, творог, а также блюда, куда эти продукты входят в виде составных частей (картофельное пюре, салаты, винегреты, творожные изделия, кремы и т.п.). Реже факторами передачи могут быть и другие продукты — компоты, заливные блюда, котлеты, различные подливки, хлебный квас. В жидких и полужидких пищевых продуктах шигеллы Зонне способны не только длительно сохраняться, но и размножаться и накапливаться, что весьма существенно для эпидемического процесса. Для шигелл Зонне мини-  мальная инфицирующая доза составляет 10 микробных тел, а такая концентрация возбудителя возможна лишь при накоплении его в процессе размножения в пищевых продуктах. Однако в последние годы появились сообщения о случаях возникновения заболевания, вызванного шигеллами Зонне, при меньших инфицирующих дозах — до 105 микробных тел. Для шигелл Григорьева—Шиги минимальная инфицирующая доза может составлять всего 10 микробных тел, что объясняет возможность реализации при этом шигеллезе бытового пути инфицирования. Минимальная инфицирующая доза для шигелл Флекснера — 180—200 микробных тел, поступление в организм такого количества шигелл с загрязненной водой (водный путь передачи) вполне реально. Но существует возможность реализации и дополнительных путей передачи различных шигелл. Так, зарегистрированы «пищевые» вспышки шигеллеза Флекснера, «водные» вспышки шигеллеза Зонне. Во время пандемии шигеллеза Григорьева-Шиги в странах Центральной Америки, Юго-Восточной Азии и Центральной Африки преобладал не бытовой, а водный путь передачи. Мушиный фактор особую роль приобретает в распространении шигеллеза Григорьева—Шиги. В промышленно развитых странах, в частности в США, вспышки шигеллеза встречаются в основном среди лиц, проживающих в условиях с низким уровнем санитарной культуры, находящихся в психиатрических и гериатрических клиниках, приютах для инвалидов и безработных, иногда — в детских дошкольных учреждениях. Все чаще сообщают о случаях распространения шигеллеза среди гомосексуалистов при анально-оральных контактах. Известны также случаи заражения шигеллезом сотрудников бактериологических лабораторий. Групповые вспышки чаще вызываются шигеллами Зонне, возникают они в большинстве случаев в результате загрязнения пищевых продуктов работниками предприятий общественного питания, у которых заболевание протекает субклинически. Возможность «здорового» носительства при шигеллезе в настоящее время подвергают сомнению. Случаи носительства шигелл рассматриваются как стертое и субклиническое течение болезни. У лиц с выраженным врожденным или приобретенным иммунодефицитом (ВИЧ, последствия лучевой болезни, постоянного недоедания и т.п.) выделение шигелл иногда продолжается несколько месяцев, у них же шигеллез может сопровождаться формированием впоследствии стойких нарушений функции пищеварительного тракта, которые часто фигурируют под диагнозом «хроническая дизентерия», хотя шигеллы и не обнаруживаются. У нелеченых больных выделение шигелл с фекалиями продолжается 1—4 нед, но иногда может затягиваться до 5—б нед и более. При шигеллезе Зонне формируется «феномен айсберга»: число диагностированных случаев заболевания значительно меньше, чем число зараженных, что объясняется преобладанием при этом шигеллезе легких и стертых форм, а также тем, что больные к врачам не обращаются. Эксперты ВОЗ считают, что такие скрытые источники инфекции могут приобретать особое значение в эпидемиологическом процессе в развивающихся странах. К шигеллезу отмечена высокая восприимчивость представителей всех возрастных групп, однако особенно часто и тяжело болеют дети в возрасте от б мес до 2 лет. Тяжелее болеют люди, страдающие хроническими заболеваниями органов пищеварения, особенно с выраженной секреторной недостаточностью желудка, кишечника, дисбактерио-зами. Повышают восприимчивость к шигеллезу голодание, гиповитаминоз. Именно у таких лиц описана так называемая хроническая дизентерия. Для шигеллеза характерна та же сезонность, что и для большинства других кишечных инфекций. Наибольшее число заболеваний в нашей стране регистрируют в июле — сентябре (примерно половина всей заболеваемости за год). Вспышки шигеллеза Зонне, связанные с инфицированием пищевых продуктов, могут возникать и в холодное время года. После перенесенного шигеллеза формируется непродолжительный видо- и типоспецифический иммунитет. Классификация. Как и при многих других заболеваниях, классификация шигеллеза не унифицирована. Многообразие предложенных вариантов отражает и отсутствие единой позиции, касающейся патогенеза шигеллезов. С учетом рекомендаций ВОЗ (1981) мы считаем наиболее приемлемой для практической работы следующую классификацию. По длительности течения шигеллез бывает:
«Хроническая дизентерия (шигеллез)» признается не всеми. Далеко не во всех случаях при длительном течении болезни можно исключить возможность повторного заражения, а вот дисбактериоз с последующим нарушением функции кишечника нередок. Мы полагаем, что термин «постдизентерийный колит» более точно отражает суть процесса, развивающегося у некоторых лиц, перенесших такую самолимитирующуюся инфекцию, как шигеллез. По характеру течения различают:
По тяжести заболевания выделяют течение:
Критерии тяжести — степень токсикоза (до ИТШ), или степень обезвоживания (I—IV, до гиповолемического шока), или наличие осложнений (кровотечение, перфорация и др.). Очень расплывчат термин «транзиторноеносительство»,поскольку провести грань между этим состоянием и субклиническим течением болезни практически невозможно, как невозможно установить в этом случае и длительность пребывания возбудителя в организме человека (нет надежной точки отсчета времени). Примерная формулировка диагноза. В диагнозе помимо длительности, клинической формы и тяжести течения болезни следует отражать наличие и характер осложнений, тип возбудителя, вызвавшего заболевание. Если возбудитель выделить не удается, правомочен диагноз «шигеллез (клинически)». 1. Острый шигеллез Зонне, колитическая форма, легкое течение.
Патогенез. Существовал и существует ряд теорий патогенеза шигеллеза: бактериемическая (Семерау), токсическая (Шига—Бауэр), аллергическая (А.А.Колтыпин, В.О.Мохнач), нейрорефлекторных поражений (Н.С.Четвериков, М.Балш и др.), внутриклеточного паразитирова-ния шигелл (М.В.Войно-Ясенецкий, В.И.Бухаташвили), инфекционно-иммуногенетическая (А.Ф.Блюгер, Х.М.Векслер) и др. В.И.Покровский и соавторы (1994) считают, что все факторы, названные авторами отдельных теорий, имеют место и играют определенную роль в патогенезе различных форм шигеллеза. Очевидно, что особенности патогенеза шигеллеза в каждом конкретном случае зависят от биологических свойств возбудителей, факторов передачи инфекции, исходного состояния и реакции макроорганизма. Известно, что шигеллез возникает только тогда, когда заражение шигеллами происходит через рот. Попытки воспроизвести заболевание при заражении другими путями, даже через фистулу в кишечнике, не увенчались успехом. Возможность развития болезни при одной и той же инфицирующей дозе у разных лиц различна, она в значительной мере определяется исходным состоянием их естественных защитных барьеров (химических, механических, биологических). Химические барьеры — соляная кислота желудка, желчь, панкреатические ферменты и др. Функцию механического барьера выполняют перистальтика, угнетение которой способствует внедрению шигелл, целостность кишечного эпителия, нарушение которого при хронических воспалительных процессах, голодании, лучевой болезни ведет к уменьшению дозы, способной вызвать заболевание. Среди биологических факторов важная роль принадлежит нормальной кишечной микрофлоре, которая, конкурируя с шигеллами, выделяет вещества, подавляющие рост шигелл. Большое значение имеют факторы естественной резистентности — лизоцим и бета-лизины копрофильтратов и слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, секреторные IgA, гуморальные факторы. В фазе внедрения возбудителя происходит проникновение шигелл (иногда уже вместе с эндо- и экзотоксинами в случаях, протекающих по типу ПТИ) в желудок и верхние отделы кишечника. Часть из них гибнет в верхнем отделе пищеварительного тракта под действием соляной кислоты, желчи, пищеварительных ферментов. При нормальной и тем более повышенной кислотности желудочного сока, да еще и при замедленном пассаже инфицированной пищи, поступающей в желудок небольшими порциями, создаются крайне неблагоприятные условия для выживания шигелл. Уже через 10—15 мин они погибают. Вот почему соблюдение правил — не спешить во время еды, хорошо пережевывать пищу и не запивать ее водой — уменьшает и вероятность проникновения в кишечник таких патогенных микробов, как шигеллы. Таким образом, возбудители могут быть полностью уничтожены еще в желудке. В этом случае (при малой их дозе) либо никакие патологические симптомы не развиваются, либо (при большой дозе возбудителя) за счет общего и местного действия экзо- и эндотоксина возникнут кратковременные клинические проявления, напоминающие ПТИ, а инфекционный процесс закончится без кишечной фазы. Но обычно гибнет только часть микробов. Освобождающийся при этом эндотоксин оказывает местное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и, всасываясь в кровь, вызывает общетоксические явления различной интенсивности, которые особенно усиливаются при совместном действии экзо- и эндотоксина. Особенностью действия токсина шигелл является повышение проницаемости сосудов, сенсибилизирующее и токсическое воздействие на слизистую оболочку толстой кишки, которая как бы «подготавливается» к встрече с возбудителем. Вероятно, такая «подготовка» толстой кишки играет немаловажную роль в патогенезе заболевания, поэтому и вызвать заболевание, вводя шигеллы per rectum в эксперименте, не удается. Оставшиеся в живых шигеллы попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться от нескольких часов до нескольких суток и, как полагают, могут даже накапливаться. Однако существенного повреждения тонкой кишки они, как правило, не вызывают. Связано это с различными факторами. Во-первых, в тонкой кишке энтероциты защищены от инвазии панкреатическими ферментами, которые инактивируют шигелл, временно удаляя с их наружных мембран белки, способствующие проникновению шигелл в энтероциты. Кроме того, на энтероци-тах отсутствуют специфические рецепторы адгезии шигелл. Даже если возникает местная воспалительная реакция, она быстро купируется благодаря комплексу защитных реакций с участием лейкоцитов, интерферона, секреторных IgA и других факторов. Однако, если токсин поступает в тонкую кишку в большом количестве, то действие его на мембраны энтероцитов вызывает активацию простагландинов определенных классов, следствием чего является увеличение внутриклеточного содержания цАМФ и активный транспорт воды и электролитов в просвет кишечника. Развивается выраженный диарейный синдром, подобный таковому при ПТИ и сальмонеллезе. При шигеллезе основной патологический процесс разыгрывается в толстой кишке. Пусковым механизмом является адгезия шигелл на поверхности сенсибилизированных энтероцитов. У шигелл имеются специфические белки наружной мембраны, которые, взаимодействуя с рецепторами плазмолеммы энтероцитов, способствуют внедрению микроорганизма в клетку. Шигеллы способны даже размножаться внутри пораженных клеток, разрушая их. Разбухание, некроз, отторжение ворсинок кишечника сопровождаются местной воспалительной реакцией, тем сильнее выраженной, чем большей вирулентностью и инва-зивностью обладает возбудитель. Этот местный воспалительный процесс усугубляется действием эндотоксина и биологически активных веществ живых возбудителей, а также различных медиаторов воспаления. Зона повреждения распространяется вглубь, захватывая все новые слои клеток, она может доходить до мышечного слоя и даже (при особо тяжелых формах) повреждать его. Все это приводит к образованию язв (поверхностных или глубоких) и даже их перфорации. Важную роль в развитии патологического процесса играет повреждение вегетативной иннервации толстой кишки, что сопровождается нарушением ее трофики, микроциркуляции во всех оболочках кишки, процессов регенерации, перистальтики. Возникает своеобразное спастическое состояние толстой кишки, проявляющееся «кровавым запором». Полагают, что в разгар болезни ведущим фактором в патогенезе повреждений толстой кишки является поражение нервно-сосудистых образований толстой кишки токсином, а не непосредственное действие возбудителя. Кроме того, определенная роль принадлежит патологическим импульсам, поступающим из ЦНС, где создаются патологические очаги возбуждения вследствие проникновения туда токсина. В этот период также происходит угнетение токсинами синтеза пищеварительных ферментов, особенно протеолитических. А ведь эти ферменты способны, воздействуя на шигеллы, уменьшать их инвазивные свойства. Морфологические изменения выявляются главным образом в слизистой оболочке толстой кишки, характер их определяется свойствами возбудителя, тяжестью и длительностью течения патологического процесса. В начальный период болезни чаще обнаруживают дистрофию поверхностного эпителия, реактивную инфильтрацию его лимфоцитами и нейтрофилами, отек. В разгар болезни выявляют утолщение кишечной стенки, отек, диффузную гиперемию, эрозии и язвы (поверхностные и/или глубокие), инфильтрацию лейкоцитами. В сосудах могут возникать сосудистые тромбы. Экссудат, содержащийся в язвах, содержит нейтрофилы и продукты их распада, иногда — примесь фибрина. При шигеллезе возникают нарушения практически во всех органах и тканях, обусловленные как действием самого токсина, так и метаболическими и циркуляторными расстройствами, нарушением нервной регуляции. При этом происходит нарушение кислотообразующей, секреторной и эвакуаторной функций желудка. Клинически это проявляется чувством тяжести и боли в эпигастрии, иногда — тошнотой, рвотой. У подавляющего числа больных рвота возникает в том случае, если фактором передачи является продукт со значительным содержанием токсина, оказывающего на желудок раздражающее действие. В тонкой кишке наступают снижение ферментативной активности, отек слизистой оболочки, нарушение всасывания, усиление моторики. У больного может появиться обильный стул, обезвоживание. Толстая кишка — основное место локализации патологического процесса. Грубые нарушения целости слизистой оболочки толстой кишки сопровождаются нарушением всасывания воды и электролитов, спазмом, дискинезией, развитием в дальнейшем дисбактериоза и дефицита витаминов. Клиническими признаками этих процессов являются схваткообразная боль внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области, своеобразный стул (скудный с примесью крови, слизи). Действие на поджелудочную железу проявляется снижением ее внешнесекреторной функции, что сопровождается нарушением пищеварения. Повреждение инкреторного аппарата приводит сначала к ги-пер-, а затем — к гипогликемии. Происходит угнетение функциональной активности печени, нарушение концентрационной способности желчного пузыря, возникает дискинезия желчевыводящих путей. В результате действия на надпочечники период кратковременной стимуляции симпатико-адреналовой системы сменяется угнетением, нарушается нервно-сосудистая регуляция, снижается тонус сосудов. Возникающие нарушения микроциркуляции коррелируют с тяжестью течения заболевания, они усугубляются нарушением сократительной способности миокарда. Основным результатом действия токсина на нервную систему является дискоординация вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса парасимпатической ее части. При этом, несмотря на низкое АД, у больного может появляться брадикардия. При поражении гломерулярных мембран почек появляется незначительная или умеренная альбуминурия, но если возникает ОПН, она имеет преренальную природу (низкое АД). В фазе обратного развития патологического процесса происходит нарастание синтеза секреторных IgA, которые препятствуют адгезии шигелл на эпителиальных клетках, проникновению их в клетки, принимают участие в предупреждении иммунологических повреждений кишки. Имеются сведения о том, что лимфоциты, выделенные из эпителия кишечника, имеющие рецепторы к специфическим секреторным IgA, приобретают способность угнетать рост шигелл. В этой фазе наступает также активация естественных киллеров и продукции ин-терферонов. Угнетенная в разгар болезни фагоцитарная активность лейкоцитов в этой фазе постепенно восстанавливается. Отмечаются изменения факторов гуморального иммунитета. В сыворотке крови появляются специфические IgG (на 2-й неделе), а на 3—4-й неделе они уже преобладают над специфическими IgM, обнаруживаемыми в начальный период болезни. При формировании затяжного шигеллеза отмечены стойкое снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, диспропорции соотношения иммуноре-гуляторов (снижение содержания Т-хелперов и абсолютное или относительное увеличение числа Т-супрессоров), резкое усиление сенсибилизации к антигенам толстой кишки. Процессы регенерации слизистой оболочки толстой кишки начинаются с первых дней болезни (таким образом, процессы восстановления и повреждения идут параллельно, но на начальных этапах последние явно преобладают). При катаральных формах повреждения (при этом в разгар болезни обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки, что характерно для легкого течения) регенерация заканчивается к концу 2-й — началу 3-й недели болезни. При катарально-геморрагической и катарально-эрозивной формах эрозии и кровоизлияния исчезают обычно в те же сроки, но признаки воспаления и сосудистые расстройства могут определяться до конца 4—6-й и даже 8-й недели. При тяжелом язвенном поражении процесс регенерации затягивается иногда на несколько месяцев — очень медленно происходят эпителизация, грануляция язв, восстановление микроциркуляции. Долго сохраняются дистрофические изменения в ганглиозных клетках нервного аппарата кишечника. Важное место в патогенезе шигеллеза занимает развивающийся или усиливающийся в острый период болезни дисбактериоз кишечника. Микробные ассоциации, образующиеся при дисбактериозе, могут обладать высокой токсигенностью. Они способны снижать эффективность применяемых для лечения дизентерии антибактериальных препаратов, так как могут передавать шигеллам свои плазмиды, детерминирующие устойчивость к тем или иным антибиотикам. Образующиеся микробные ассоциации могут существенно снижать местный иммунитет. Особого внимания заслуживает тот факт, что нарушение микрофлоры кишечника при шигеллезе носит характер общего дисбиоцено-за, а не ограничивается нарушением микрофлоры только толстой кишки. Течение шигеллеза в значительной мере определяется свойствами возбудителя. Наиболее тяжело протекает шигеллез Григорьева—Шиги, для которого характерны выраженный токсикоз, обусловленный наличием и действием как эндо-, так и экзотоксина, бактериемия, усугубляющая токсикоз, тяжелые повреждения толстой кишки с развитием язвенно-некротического и язвенно-дифтеритического процесса. Наиболее легко протекает обычно шигеллез Зонне, при котором чаще развивается катаральный или (реже) катарально-эрозивный прок-тосигмоидит. Шигеллез Флекснера по тяжести занимает промежуточное положение между шигеллезом Григорьева — Шиги и Зонне. У больных может развиваться не только катаральный, но и катарально-геморрагический или язвенный колит. При шигеллезе может также обнаруживаться поражение слизистой оболочки желудка (от катарального до эрозивного), тонкой кишки (обычно в форме катарального энтерита). В значительной мере патогенез заболевания, вызванного одним и тем же возбудителем, определяется инфицирующей дозой: при малой дозе возбудителя заболевание проявляется преимущественно общеинтоксикационным и колитическим синдромами, при большой — более тяжелыми клиническими синдромами, вплоть до ИТШ и гиповолемиче-ского шока. Основные этапы патогенеза развития заболевания при различной инфицирующей дозе схематически представлены на рис. 21 и 22. Перенесенный шигеллез оставляет после себя кратковременный постинфекционный иммунитет на срок от нескольких месяцев до 1,5 года — 2 лет. Кроме того, формируется специфическая местная сенсибилизация (ГЗТ). При шигеллезе сенсибилизация может быть обусловлена не только шигеллезными антигенами, но также антигенами других микроорганизмов, обитающих в кишечнике, и аутоантигенами. Все эти факторы играют неблагоприятную роль при повторных заражениях шигеллами или другими энтеробактериями. Клиника. Инкубационный период при остром шигеллезе составляет в среднем 2—3 дня, но может колебаться от 3—12 ч до 7—10 дней. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы возбудителя, условий инфицирования (поступление в организм только загрязненного продукта или такого, где произошло накопление возбу- |