УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Лечение. Учитывая отсутствие существенной роли больного человека в эпидемическом процессе при псевдотуберкулезе, госпитализацию больных осуществляют только по клиническим показаниям. Госпитализации подлежат лица со среднетяжелым и тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением псевдотуберкулеза. Наблюдение за больным с терминальным илеитом, псевдотуберкулезным мезаденитом возможно и рационально в условиях хирургического стационара при участии инфекциониста. Госпитализация больных генерализованной формой псевдотуберкулеза в крайне тяжелом состоянии (менингоэнцефалит, септицемия с развитием ИТШ) целесообразна в отделения общей или инфекционной реанимации. Лица декретированных групп подлежат госпитализации при любой тяжести псевдотуберкулеза, как и при других кишечных инфекциях. Выраженный полиморфизм клинических признаков при псевдотуберкулезе с частым вовлечением в процесс различных органов и систем, большое число рецидивов определяют индивидуализацию лечения каждого больного псевдотуберкулезом с учетом патогенетических особенностей заболевания, характера и степени патологических изменений в организме в каждом отдельном случае. Строгий постельный режим назначают в лихорадочный период и первые дни после нормализации температуры, что имеет большое значение для предупреждения поздних осложнений и рецидивов болезни. Особенно важен покой в конце лихорадочного периода и в первые дни после него, когда у больных прогрессирует гипотензия и может возникнуть коллаптоидное состояние при раннем расширении постельного режима. Учитывая большую частоту поражения печени даже при отсутствии выраженной желтухи, всем больным следует назначать максимально щадящую диету (№5-а или №5). Диетический режим у таких больных ничем принципиально не отличается от такового при вирусных гепатитах, лишь, учитывая меньшую тяжесть процесса в печени и продолжительность желтухи при псевдотуберкулезе, расширять диету можно активнее. Однако следует учитывать возможность обострений и рецидивов, угроза развития которых определяет иногда необходимость более длительного (иногда до нескольких месяцев) соблюдения диеты. Этиотропная терапия. При септическомвариантегенерализованной формы псевдотуберкулеза, особенно с признаками ИТШ, препаратом выбора является левомицетина сукцинат растворимый. Вводят препарат внутривенно в суточной дозе до 50 мг/кг массы тела (в 2—3 приема). Целесообразно назначать препарат в указанной дозе в течение 6—7 сут. Более длительное применение его нежелательно из-за угнетающего действия на лейкопоэз и фагоцитоз. Затем еще 6—7 дней следует продолжать лечение гентамицином или другими аминоглико-зидами. Гентамицина сульфат назначают из расчета до 5 мг/кг массы в сутки (суточную дозу равномерно делят на 3 внутривенных или внутримышечных введения). Могут применяться и другие аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин). Однако их применение нерационально (в отличие от левомицетина) в случаях развития псевдотуберкулезного менингоэнцефалита из-за низкой их концентрации в спинномозговой жидкости, опасно при ИТШ из-за их бактерицидного действия. Курс антибиотикотерапии в течение 12—14 дней наиболее рационален, так как он значительно уменьшает число рецидивов. Более длительное лечение антибиотиками приводит к проявлению их нежелательных эффектов (развитие дисбактериоза, торможение иммуногенеза, процессов регенерации). Не менее эффективны полусинтетические тетрациклины: метацик-лин (рондомицин), доксициклин (вибрамицин). Последний можно применять и внутривенно 1 раз в сутки в течение 5—6 дней при генерализованной форме псевдотуберкулеза, если отсутствуют признаки выраженного поражения печени. Бактериостатический характер действия позволяет применять доксициклин внутривенно при псевдотуберкулезной септицемии с явлениями ИТШ, а затем, через 6—7 дней, переходить на гентамицина сульфат (внутривенно или внутримышечно) через каждые 8 ч в течение еще 6—7 дней. Существует мнение о большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при тяжелом течении псевдотуберкулеза. При непереносимости левомицетина рекомендуют сочетать гентамицин (по 80—120—160 мг 3 раза в сутки) с метациклином (0,3 г 2—3 раза в сутки) или доксициклином (по 0,2—0,1 г 1 раз в сутки). Эффективно сочетание этих антибиотиков с невиграмоном, бисептолом (сульфатоном), фуразолидоном в обычных дозах. Сочетанное лечение левомицетином и фуразолидоном допустимо при гастроинтестинальной форме, пока этиология заболевания еще не вполне ясна. Можно сочетать также аминогликозиды и карбенициллин (взаимное потенцирование действия) или аминогликозиды и бета-лактамные антибиотики III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.). К цефалоспоринам I—II поколений возбудители обычно устойчивы, поэтому применение их даже в комбинации с аминогликозидами нерационально при любой форме псевдотуберкулеза. Данные в отношении эффективности стрептомицина противоречивы. Имеются сведения о том, что явления интоксикации ликвидируются достаточно быстро, но частота рецидивов выше, чем при лечении левомицетином (наиболее предпочтителен при лечении больных). Целесообразность антибактериальной терапии при гастроинтестинальнойформепризнается не всеми. Полагают, что и без применения антибиотиков наступает выздоровление. Однако существует мнение о том, что и при локализованной форме назначение левомицетина, тетрациклина, фуразолидона, невиграмона или бисептола в обычных терапевтических дозах может уменьшить частоту рецидивов и осложнений. Курс лечения при этом также не менее 10—12 дней, после 5—6 дней лечения желательна замена антибактериального препарата. Левомицетину и гентамицину отдают предпочтение, если у больного псевдотуберкулез протекает с нарушением функции печени. Местное применение 20% раствора димексида в виде аппликаций с антибиотиком повышает эффективность лечения при псевдотуберкулезном артрите, синдроме Рейтера, сакроилеите. К сожалению, при тяжелой генерализованной форме псевдотуберкулеза, как и кишечного иерсиниоза, от антибактериальной терапии не приходится ожидать выраженного эффекта. Патогенетическая терапия. При легком и среднетяжелом течении в разгар заболевания для снятия токсикоза рекомендуют обильное питье (чай, фруктовые соки, щелочную минеральную воду). Возможно применение энтеросорбентов, а частности «Энтеросгеля», по 30—50 мл 3 раза в день в течение 5—7 дней. При необходимости курс лечения «Энтеросгелем» можно повторить. Несколько менее эффективно применение с той же целью угольных энтеросорбентов типа СКН-2Н, которые назначают по 30 г 3 раза в сутки через 1,5—2 ч после еды в течение 7—10 дней. Показаниями к внутривенному введению дезинтоксикационных средств является тяжелое течение болезни с выраженным токсикозом, рвотой. Для снятия аммиачной интоксикации рекомендуется включать в комплекс лечения глутаминовую кислоту в сочетании с АТФ в сред-нетерапевтических дозах. Регидратационную терапию при псевдотуберкулезе, учитывая редкость развивающегося выраженного обезвоживания, применяют гораздо реже, и объем ее обычно небольшой. Как и при других кишечных инфекциях, предпочтение следует отдавать пероральной регидратации глюкозо-солевыми растворами «Оралит», «Регидрон», «Перораль». К внутривенному введению солевых растворов «Ацесоль», «Дисоль», «Хлосоль», «Лактосоль» при псевдотуберкулезе прибегают редко и в основном не для регидратации, а в комплексе дезинтоксикационных мер, соблюдая необходимое соотношение вводимых коллоидных и солевых растворов, для коррекции КОС и электролитного баланса. Десенсибилизирующая терапия должна обязательно применяться в комплексе патогенетических средств с учетом большой частоты развития аллергических и аутоиммунных процессов. При назначении антигистаминных препаратов следует отдавать предпочтение мало токсичным для печени препаратам (тавегил, диазо-лин, фенкарол, супрастин) в обычных терапевтических дозах. Рациональна замена одного антигистаминного средства другим через 7—10 дней при необходимости длительного лечения. Перспективно применение и других противоаллергических средств, не обладающих антигистаминным свойством, например, задитена (ке-тотифена) внутрь по 1—0,5 мг 2 раза в сутки во время еды для предупреждения прогрессирования аллергических реакций. Подобные антиаллергические препараты менее эффективны при рецидивах псевдотуберкулеза и затяжном его течении, когда на передний план выходят аутоиммунные процессы. В таких случаях помимо десенсибилизирующей терапии должны применяться противовоспалительные средства. Учитывая особенности действия токсинов (активация синтеза про-стагландинов, лейкотриенов), наиболее рационально в качестве противовоспалительных средств применять их антагонисты. Выбор препаратов обусловливается вариантом течения псевдотуберкулеза (преобладание артрита, гепатита или миокардита). Из таких противовоспалительных средств наиболее эффективен индометацин (метиндол) в дозе 0,05 мг 2—3 раза в сутки после еды. Дли-16* тельность курса зависит от формы и тяжести течения псевдотуберкулеза (от 3—5 дней для купирования артралгий до 3—4 нед при лечении миокардита, увеита, сакроилеита). Учитывая иммунодепрессивный эффект препарата, лечение индометацином должно проводиться на фоне антибактериальной терапии. Противопоказаниями к назначению индометацина и других нестероидных противовоспалительных средств являются наличие язвенных процессов в двенадцатиперстной и тонкой кишках, а также терминальный илеит. Показаниями к их назначению являются гастроэнтеритиче-ская форма с симптомами дегидратации (не более трех-четырехднев-ного курса), артрит, миокардит, синдром Рейтера, узловатая эритема, сакроилеит, увеит. При генерализованной форме заболевания также следует отдавать предпочтение применению препаратов типа индометацина перед глю-кокортикостероидами, учитывая важную роль активированного эндотоксинами иерсиний синтеза простагландинов, лейкотриенов в генезе воспалительных реакций, интоксикации, микроциркуляторных нарушений и органных поражений. Кроме индометацина, можно назначать мефенамовую кислоту по 0,5 г 3—4 раза в сутки после еды, вольтарен, ибупрофен (бруфен) в обычных дозах. При сочетании желтухи и артрита предпочтение следует отдавать менее гепатотоксичным — ибупрофену и мефенамовой кислоте. Индометацин, ортофен, ибупрофен, мефенамовая кислота оказывают и дезагрегационное действие, тем самым восстанавливая нарушенную при тяжелой форме псевдотуберкулеза микроциркуляцию. Глюкокортикостероиды, учитывая их выраженное угнетающее иммуногенез действие, должны иметь в терапии псевдотуберкулеза строго ограниченные показания. Они показаны лишь при развитии ИТШ, отека и набухания головного мозга, выраженных аллергических и аутоиммунных реакций, не купируемых другими средствами. Это препараты ургентности. Назначать их с противовоспалительной и дезинток-сикационной целью не следует. В период реконвалесценции после перорального применения антибиотиков широкого спектра действия для устранения дисбактериоза можно в зависимости от его характера использовать колибактерин, би-фидумбактерин, бификол, лактобактерин (дозы определяют индивидуально). При симптомах ферментативной недостаточности с заместительной целью назначают фестал или мезим-форте, оразу, панкреатин. При метеоризме дают отвар ромашки аптечной, мяты перечной, фенхеля, карболен или энтеросорбенты. Сильный болевой синдром, сопровождающий псевдотуберкулезный артрит, требует иногда дополнительного назначения анальгетиков (реопирин, анальгин). Однако их применение противопоказано при боли в животе. Учитывая выраженную аллергизацию организма и несмотря на полиморфизм клинической картины и полисистемность поражений, во избежание полипрагмазии следует назначать лишь самые необходимые препараты, выделяя главное патогенетическое звено в каждом конкретном случае, заменяя препараты, действующие узконаправленно, на разносторонне действующие, позволяющие при небольшом количестве применяемых средств воздействовать на разные стороны патологического процесса. Всегда следует помнить, что полипрагмазия неблагоприятно влияет на течение и исход псевдотуберкулеза. Особое место занимает хирургическая тактика в лечении больных псевдотуберкулезом. При появлении перитонеальных или аппендикулярных симптомов требуется наблюдение хирурга, решающего вопрос о необходимости оперативного вмешательства. До операции и после нее до окончательного выздоровления проводят соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию. Порядок выписки из стационара. Порядок выписки реконвалесцен-тов из стационара, сроки допуска к работе, учебе, в детский коллектив аналогичны таковым при кишечном иерсиниозе и других острых кишечных инфекциях. Реконвалесцентов, не относящихся к декретированным категориям, выписывают после клинического выздоровления (но не ранее 10—*12-го дня нормальной температуры из-за возможности рецидивов). Обязательное бактериологическое исследование с учетом его длительности не требуется, вопрос решают индивидуально. Перед выпиской желательно исследовать иммунологический статус, помня о возможности рецидивов. Через 1—2 дня после окончания антибактериальной терапии проводят бактериологическое исследование однократно лишь работникам пищевых предприятий и лицам, к ним приравненным, детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, санатории. Учитывая длительные сроки бактериологических исследований, при клиническом выздоровлении больных выписывают до получения из лаборатории результатов. Вопрос о сроках допуска к работе решают индивидуально. Из-за возможности рецидивов, предполагаемой связи с аутоиммунными заболеваниями целесообразно совместное наблюдение инфекциониста, ревматолога, иммунолога за лицами, переболевшими псевдотуберкулезом с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением (особенно при поздно начатой антибактериальной терапии), при аутоиммунных проявлениях (стойкий артрит, вялотекущий миокардит, нефрит, сакроилеит, увеит). Так как рецидивы и аутоиммунные заболевания могут возникнуть и у перенесших псевдотуберкулез с легким тече нием, следует после выписки из стационара в течение ближайших месяцев за всеми реконвалесцентами обеспечить наблюдение участкового врача. Профилактика. Общая профилактика при псевдотуберкулезе та же, что и при других кишечных инфекциях, но ее проводят с учетом особенностей эпидемиологии псевдотуберкулеза. Важное значение имеет предупреждение инфицирования грызунами пищевых продуктов, улучшение условий хранения овощей и фруктов в больших овощехранилищах. Необходимо соблюдение технологии приготовления овощных блюд. Исключается употребление без термической обработки овощей и фруктов, имеющих следы контакта с грызунами, а также немытых. Для предупреждения вспышек заболевания следует ежемесячно проводить бактериологический контроль продуктов, находящихся в овощехранилищах. В очагах инфекции следует кипятить молоко, особенно при длительном его хранении. На объектах питания и водоснабжения обязательна регулярная дератизация. Раннее выявление и изоляция больных, наблюдение за контактными с ними лицами и бактериовыделителями, возможно, не имеют при псевдотуберкулезе такого эпидемиологического значения, как при других острых кишечных заболеваниях. Специфическая профилактика псевдотуберкулеза не разработана, но есть мнение о ее бесперспективности, что связано со значительным количеством гетерогенных антигенов у иерсиний псевдотуберкулеза и присутствием так называемых блокирующих изоантител у людей некоторых изогеногрупп — тяжелое течение инфекции у лиц 0(1) изоанти-генного типа. Избирательный характер иммунитета лишь у части переболевших делает создание вакцины малоцелесообразным. Кишечный иерсиниоз Кишечныйиерсиниоз—зоонознаябактериальнаяинфекциясфекально-оральныммеханизмомпередачи,вызываемаяY.enterocolitica.Характеризуетсяпреимущественным поражениемкишечникастенденциейкгенерализациипроцессаспоражениемразличныхоргановисистем,полиморфизмомклиническихсимптомов,склонностьюкзатяжномуихроническомутечению(лат.—yersiniosis,англ.— Y.enterocolitica infection). Свое название — «кишечный иерсиниоз» — болезнь получила по названию возбудителя — Yersinia enterocolitica. Нечеткость существующей терминологии, с одной стороны, проявляется и в этом названии болезни: далеко не все клинические формы ее сопровождаются гастроинтестинальными проявлениями, поэтому термин «кишечный иерсиниоз» видится не всегда логичным. С другой стороны, пользоваться привычным и широко распространенным термином «иерсиниоз» не совсем правильно с учетом того, что он подразумевает более широкое, родовое название определенной группы болезней. Мы предпочитаем пользоваться термином «кишечный иерсиниоз», поскольку путь заражения, несмотря на различия в клинических проявлениях, одинаков, всегда имеется энтеральная фаза заболевания. Классификация. Классификация кишечного иерсиниоза, как и псевдотуберкулеза, не упорядочена. Экспертами ВОЗ (1981 г.) предложена следующая классификация манифестных форм кишечного иерсиниоза:
Но уже сама эта классификация отражает существующие в ней противоречия: септицемия — также экстрамезентериальная форма, синдром Рейтера может возникнуть при любой из перечисленных форм, кишечные проявления наблюдаются в начальный период заболевания практически всегда. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация кишечного иерсиниоза, предложенная в 1989 г. Н.Д.Ющуком и соавторами (табл. 22). Таблица 22. Классификация кишечного иерсиниоза (Н.Д.Ющук и соавт., 1989)
|