УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Лечение. Все больные ботулизмом независимо от тяжести подлежат обязательной госпитализации, поскольку течение заболевания, вероятность развития осложнений непредсказуемы. Непосредственной опасности для окружающих больные не представляют. Режим — строгий постельный из-за резкой мышечной слабости, возможности внезапного падения АД (ортостатический коллапс). Лечение больного начинают с очень тщательного, до чистой воды, зондового промывания желудка и кишечника (сифонная клизма) слабым 0,02—0,1% раствором калия перманганата (розового цвета) или 3—5% раствором гидрокарбоната натрия (300—500 г пищевой соды на 10 л кипяченой воды), разрушающими токсин. Промыванием достигается удаление еще не всосавшегося токсина. Для промывания сначала (первая порция) используют чистую кипяченую воду, что позволяет отправить полученные таким образом промывные воды на исследование. Промывать желудок следует с помощью зонда, чтобы избежать возможной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вызвать рефлекторную остановку дыхания. Больным с выраженными бульбарными нарушениями зонд вводить следует очень осторожно, под контролем ларингоскопа, так как он может попасть не в желудок, а в трахею из-за пареза мышц нёба, голосовых связок, отсутствия рвотного рефлекса. Врач контролирует введение зонда, приставив свободный конец его к уху: при попадании зонда в дыхательные пути можно ощутить движение и шум выдыхаемого воздуха. После введения зонда перед промыванием, с помощью шприца Жане отсасывая содержимое, следует убедиться, что зонд находится в положенном месте. Перед извлечением зонда из желудка следует еще раз промыть желудок чистой водой, а затем ввести одну дозу противоботулинической сыворотки per os (см. далее). Промывание необходимо производить независимо от сроков поступления больного в стационар. Но если больной поступает в тяжелом состоянии, с выраженными дыхательными расстройствами, иногда приходится временно ограничиться промыванием кишечника (до введения постоянного назогастрального зонда). Тяжелобольным промывание следует начинать с сифонной клизмы, так как при этом уменьшается вздутие живота, создаются более благоприятные условия для экскурсии легких, больные легче переносят промывание желудка. Сифонные клизмы необходимо делать ежедневно, а при выраженном вздутии живота и дважды в день до тех пор, пока у больного не восстановится моторика кишечника. Этиотропное специфическое лечение заключается в нейтрализации токсина, циркулирующего в крови и еще не фиксированного в нервно-мышечных синапсах. Больному при поступлении в стационар, независимо от сроков заболевания, следует вводить противоботулиническую сыворотку. Так как тип токсина, вызвавшего заболевание, при поступлении обычно неизвестен, вводят поливалентную сыворотку (тип А — 10 ООО ЕД, Е — 10 ООО ЕД, В — 5000 ЕД). Так как сыворотка гетерогенная, обязательно по общему правилу производят пробу на чувствительность к чужеродному белку. В том случае, если проба положительная, проводят предварительную десенсибилизацию, необходимую дозу сыворотки вводят затем под прикрытием кортикостероидов. Присутствие врача при этой процедуре обязательно. В истории болезни фиксируют все этапы введения сыворотки. Наиболее грозное осложнение, связанное с введением сыворотки, — анафилактический шок, который может возникнуть даже при соблюдении всех необходимых правил. На 7—10-й день может развиться сывороточная болезнь. При тяжелом, быстро прогрессирующем течении заболевания сыворотку следует вводить внутривенно капель-но (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 ч такую же дозу, но теперь уже без предварительной проверки, вводят внутримышечно. При необходимости через 12—24 ч сыворотку можно ввести третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более) введение сыворотки вряд ли целесообразно с учетом длительности циркуляции пассивно введенных антитоксических антител (до 2 нед и более), нечувствительности ботулотоксина, проникшего в нервную систему, к циркулирующему антитоксину, увеличения вероятности осложнений (в первую очередь аллергических) с каждой вводимой новой дозой сыворотки. При легком течении ботулизма можно ограничиться однократным внутримышечным введением сыворотки, но при этом максимальный эффект может быть достигнут лишь через 12 ч. Если тип токсина, вызвавшего заболевание, известен, ограничиваются моновалентной сывороткой. Однократное введение одной дозы поливалентной сыворотки (25 ООО ME) в желудок после промывания преследует цель нейтрализовать ту часть ботулотоксина, которая, возможно, еще осталась в желудке. В последнее время появилась альтернатива гетерогенной сыворотке — нативная гомологичная плазма. Антибиотики играют значительно меньшую роль в лечении больных ботулизмом, однако их назначение оправдывается имеющимися сведениями о возможности токсинообразования попавшими в кишечник Cl.botulinum, а также довольно частыми бактериальными осложнениями (пневмония, цистит, пиелонефрит, паротит и др.). Если глотание не нарушено, можно назначить внутрь левомицетин (2 г в сутки) или ампициллин (4—б г в сутки). При тяжелом состоянии больного предпочтительнее внутримышечное введение левомицетина сукцината (2—3 г в сутки), ампициллина (4—б г в сутки). Курс лечения чаще ограничивается 5—7 днями, но следует решать вопрос индивидуально. Если в дальнейшем снова возникает необходимость в антибактериальной терапии, назначать антибиотик, который больной получал в первые дни, не следует. Патогенетическое лечение. Объем и характер дезинтоксикацион-ной терапии определяется тяжестью состояния больного. При удовлетворительном состоянии, если глотание больного не нарушено, необходимо обеспечить достаточное количество жидкости per os (до 3— 3,5 л) с одновременной дачей мочегонных средств (верошпирон). Следить за диурезом! В том случае, если больной не может пить (тяжелое состояние, нарушение глотания и дыхания), проводят внутривенную дезинтоксикацию с использованием 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида. Если вводят кристаллоидные растворы, необходимо следить за содержанием электролитов в крови. Так как больным с нарушениями дыхания и глотания обязательно вводят постоянный назогастральный зонд, часть жидкости, необходимой больному, небольшими порциями вводят в желудок. Через назогастраль-ный зонд осуществляют и питание больного. При атонии мочевого пузыря вводят катетер. Учитывая особенности патогенеза ботулизма (нарушение передачи нервных импульсов в результате блока ацетилхолина), рекомендуют назначать прозерин, который является антихолинэстеразным препаратом. Прозерин способствует уменьшению мышечной слабости и дыхательной недостаточности, уменьшает атонию кишечника и мочевого пузыря. Назначать прозерин можно по 1 мл 0,05% раствора 1—2 раза в сутки подкожно. Но нельзя забывать, что прозерин имеет довольно большой спектр противопоказаний и осложнений, поэтому в каждом конкретном случае следует перед его применением еще раз убедиться в его необходимости. Курс лечения определяют индивидуально, желательно до восстановления моторики кишечника. Нарушение дыхания, сопровождающееся тахикардией, цианозом, является основанием для перевода на управляемое дыхание. Необходимо этот процесс осуществить своевременно, не дожидаясь, пока наступит апноэ. Объективно о степени дыхательной недостаточности позволяет судить жизненная емкость легких, определение которой обязательно при тяжелом течении ботулизма. Больному производят либо интубацию, либо трахеостомию в зависимости от ситуации. ИВЛ занимает важное место в лечении больных, учитывая место гипоксии в патогенезе болезни. Длительность ИВЛ определяется индивидуально. Имеются наблюдения (В.Н.Никифоров, В.В.Никифоров, 1985) об эффективности гипербарической оксигенации в первые дни болезни. Необходимо обеспечить полноценное питание (не менее 2000 ккал в сутки). Пищу больному при необходимости дают в протертом виде, через назогастральный зонд при нарушении глотания. Какого-либо ограничения в ассортименте продуктов нет, важно, чтобы пища была свежей, хорошо усваивалась, не раздражала слизистую оболочку, содержала достаточное количество витаминов. Обязателен уход за полостью рта, учитывая нарушение саливации и благоприятные условия для размножения гнилостной флоры. Следует периодически менять положение зонда, трахеотомической трубки, мочевого катетера, чтобы не образовывались пролежни. Необходимо регулярно отсасывать слизь из дыхательных путей, чтобы избежать аспирации ее в дыхательные пути. Ведение больных ботулизмом с тяжелым течением, сопровождающимся нарушением дыхания и глотания, осуществляют в реанимационном отделении. При раневом ботулизме необходима тщательная хирургическая обработка раны. Нет необходимости в промывании желудка и кишечника. В остальном тактика ведения больных такая же, как и при заражении per os. При запоре также показаны сифонные клизмы, так как вса сывающиеся из кишечника при этом продукты гниения и брожения усиливают интоксикацию. Порядок выписки из стационара. Вопрос о сроках выписки из стационара реконвалесцентов решают индивидуально. Слабость, повышенная утомляемость не являются противопоказаниями к выписке. Безусловно, следует дождаться восстановления дыхательной функции, нормализации деятельности мочевого пузыря. Прогноз определяется тяжестью течения и сроками начала специфической терапии. При рано начатой терапии обычно наступает полное выздоровление, хотя этот процесс может затягиваться. Профилактика. Общая профилактика заключается в тщательном соблюдении технологии приготовления копченостей, солений, консервированных продуктов как в домашних условиях, так и на предприятиях общественного питания. Не следует покупать кровяную и ливерную колбасу, буженину, таранку, консервированные грибы у случайных лиц. Если продукт вызывает сомнение в качестве, следует его прокипятить: кипячение в течение 10 мин разрушает ботулотоксин. Мясо при этом должно быть нарезано кусками не толще 2 см. При групповой вспышке ботулизма обеспечивают контроль в течение 2 нед за всеми, употреблявшими подозрительный продукт. Остатки продукта направляют на исследование. В случае малейшего ухудшения самочувствия у кого-либо в очаге его госпитализируют. Вопрос о целесообразности введения сыворотки с профилактической целью решают индивидуально. Специфическую профилактику полианатоксином проводят лишь лицам, работающим с ботулотоксином (троекратно с интервалом 1,5 мес). Заболевания, вызываемые иерсиниями Иереиниозы—группаинфекционныхзаболеваний,вызываемыхвозбудителямиизродаYersinia,семейства Enterobacteriaceae. Известны 11 видов этого рода, но способность вызывать заболевания у человека доказана лишь у 3 из них: Y.pestis (возбудитель чумы), Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis (возбудители заболеваний пищеварительного тракта, септических состояний). Несмотря на то что возбудители относятся к одному роду, механизм заражения, факторы передачи и клинические проявления различны. Более того, клиника заболеваний, вызываемых одним и тем же возбудителем, отличается большим полиморфизмом, что связано с полиорганностью поражений. В данной главе будут рассмотрены относящиеся к группе кишечных инфекций зооантропонозные заболевания, вызываемые Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis. Краткие исторические сведения. Возбудитель псевдотуберкулеза был, по существу, случайной находкой ученых L.Malassez и W.Vignal в 1883 г., когда они проводили исследования с материалом, который, как они полагали, был получен от умершего от туберкулезного менингита ребенка. Термин «псевдотуберкулез» предложил K.Eberth в 1885 г. для обозначения заболевания животных, при котором в их органах находили изменения, аналогичные таковым при туберкулезе, но не обнаруживали туберкулезную палочку. Лишь в 1889 г. R.Pfeiffer подробно описал свойства выделенного им возбудителя. Большой полиморфизм клинических проявлений затруднял изучение этой инфекции. Не случайно до 1972 г. возбудитель имел более 10 различных названий, а варианты клинического течения описывали как разные нозологические формы. Учитывая сходство возбудителя псевдотуберкулеза с возбудителем чумы, еще в 1944 г. J.I.Van Loghem предложил объединить их в один род — Yersinia (в честь первооткрывателя возбудителя чумы A.Yersin), но лишь в 1972 г. Международный комитет по систематике бактерий утвердил новое родовое название — Yersinia. В СССР с 1959 г. заболевание регистрировали под названием «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка». В 1966 г. В.А.Знаменский и А.К.Вишняков установили, что возбудителем дальневосточной скар-латиноподобной лихорадки является Pasteurella pseudotuberculosis. В 1966 г. В.А.Знаменский произвел эксперимент на самом себе. Он, зара- зив себя культурой возбудителя, привезенного с Дальнего Востока, перенес тяжелую форму дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки и доказал, что она является одним из вариантов псевдотуберкулезной инфекции. Еще в 1923 г. в США была описана клиника заболевания, получившего спустя много лет название «иерсиниоз». В 1933 г. R.Gilbert описал возбудителя этой болезни, которому дал сначала название "Bacterium enterocoliticum», а затем — «pasteurella pseudotuberculosis type В», «pasteurella X». В 1939 г. возбудитель, выделенный у больных людей с явлениями энтероколита, был изучен R.Shieleifstein, N.Goleman, которые обратили внимание на его сходство с возбудителем псевдотуберкулеза. Обнаруженный новый микроорганизм был определен как атипичный возбудитель псевдотуберкулеза. До 1966 г. вызываемое этим возбудителем заболевание считалось весьма редким, так как было описано лишь около 30 достоверных случаев этой болезни. Однако благодаря серии работ, проведенных в 1962—1966 гг. в Швеции, Франции, Бельгии, удалось значительно расширить представления об этой инфекции: в 1974 г. было уже зарегистрировано более 4000 случаев заболевания, которое получило название «кишечный иерсиниоз» по названию возбудителя — «yersinia enterocolitica». Тогда же были уточнены сходства и различия между возбудителем псевдотуберкулеза и иерсиниоза. В СССР первый случай заболевания кишечным иерсиниозом был описан М.А.Беловой и Г.В.Ющенко в 1968 г. Актуальность. Тенденция к росту числа заболеваний, вызываемых иерсиниями, отмечается почти во всех странах мира. Это обусловлено множеством причин, главные из которых следующие:
По данным ВОЗ, уже в 80-е годы XX ст. иерсиниозы в странах Заладной Европы занимали 3—4-е место среди кишечных инфекций, уступая лишь шигеллезу, сальмонеллезу, а в некоторых странах — кам-пилобактериозу. На территории СССР в 1989 г. было зарегистрировано около 25 ООО случаев заболевания кишечным иерсиниозом, т.е. около 3 % всех случаев острых бактериальных энтеритов. Выявлены многочисленные природные и антропургические очаги псевдотуберкулеза с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости в Швеции, Финляндии, Бельгии, Голландии, Франции, России и других странах Западной и Восточной Европы. Интерес к иерсиниозам обусловлен в значительной мере особенностями их течения (многообразие клинических форм), что затрудняет распознавание и изучение болезни, возможностью затяжного, рецидивирующего и даже хронического течения, частотой и характером осложнений. До настоящего времени отсутствует единая общепризнанная классификация иерсиний и иерсиниозов, недостаточно изучены патогенез вызываемых ими заболеваний, частота и причины развития отдельных вариантов болезни, причины хронизации, не уточнено, какая существует связь между иерсиниями и большими коллагенозами. Необходимы надежные и четкие рекомендации по лечению больных, профилактике осложнений и неблагоприятных исходов. Нуждается в совершенствовании и специфическая диагностика иерсиниозов. Таким образом, сама жизнь ставит перед медиками, исследователями важную проблему — изучение иерсиниозов, поиски путей борьбы с этой инфекцией. Этиология. Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia. Иерсиний — короткие грамотрицательные палочки, хорошо красящиеся анилиновыми красителями. Спор не образуют, но Y.pseudotuberculosis имеет капсулоподобную субстанцию. Подвижны благодаря наличию жгутиков. Растут на обычных для всех энтеробактерий твердых и жидких питательных средах. Факультативные аэробы. Температурные условия, необходимые для роста, находятся в довольно широких пределах — от +3 °С до +37 °С, но температура оказывает существенное влияние на патогенность микроорганизмов: культуры, которые выращивались при температуре +12 ... +14 "С, обладают значительно большей агрессивностью, чем те, которые росли при температуре выше +30 "С. Иерсиний способны образовывать S- и R-формы, изменяя при переходе из одной формы в другую многие свои свойства. Иерсиний обладают довольно высокой биохимической активностью. Но если у Y.enterocolitica существуют 5 биотипов, существенно различающихся по химической активности (биовары), то все Y.pseudotuberculosis обладают сходными биохимическими свойствами, не изменяющимися-7 даже при длительном культивировании или хранении культур. Иерсиний весьма устойчивы в окружающей среде, они способны размножаться и накапливаться в почве. Неприхотливость позволяет им длительное время сохраняться и даже размножаться в водопроводной воде. Они длительно сохраняются в холодильнике ( + 3 ... +4 °С). Но на иерсиний губительно действуют прямые солнечные лучи, они мгновенно погибают при кипячении. Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis проявляют некоторые различия в чувствительности к антибиотикам (табл. 20). Формирующаяся резистентность к антибиотикам в значительной мере связана с наличием у них R-фактора. Возбудители патогенны не только для человека, но и для многих теплокровных животных и птиц, а также рыб и моллюсков. Экспериментальной моделью служат белые мыши, морские свинки, кролики. Для иерсиний характерна довольно сложная антигенная структура. Поверхностный О-антиген — термостабильный липополисахарид, выдерживающий кипячение в течение 2 ч, обладает высокой специфичностью. Он определяет принадлежность иерсиний к определенным серологическим группам. Н-антиген (термолабильный, жгутиковый) содержит общий для всех серологических вариантов компонент. Сочетания О- и Н-антигенов определяют особенности каждого штамма возбудителей. Поверхностные V- и W-антигены (VW-комплекс), имеющие сходство с аналогичными антигенами чумных бактерий, в значительной мере определяют тяжесть течения болезни (антигены вирулентности). Их синтез детерминируется плазмидами иерсиний и зависит от температуры культивирования (наиболее активен он при температуре + 8 °С... +22 °С). Антигены вирулентности существенно повышают ин-вазивные и цитотоксические свойства иерсиний, увеличивают способность возбудителей размножаться в макрофагах и вероятность диссе-минации процесса. Штаммы, не имеющие плазмид, лишены способности образовывать V- и W-антигены. Наличие гетерогенных антигенов, общих с антигенами различных органов и тканей человека (печени, почек, кишечника, эритроцитов, лимфатических узлов и т.д.), обусловливает частоту развития аутоиммунных процессов, полиорганность поражений, вариабельность течения, неодинаковую тяжесть течения у больных с различными изоантигенами эритроцитов человека. Имеются также антигены, общие для иерсиний и других энтеробактерий. Наличие таких антигенов может быть причиной ложноположительных результатов при постановке серологических реакций. Иерсиний имеют большой «набор» факторов патогенности. Помимо названных V- и W-антигенов, в развитии патологического процесса принимает участие эндотоксин (компоненты клеточной стенки, ассоциированной с О-антигеном). Он обладает всеми свойствами, присущими эндотоксинам кишечной палочки (общетоксическим, пироген-ным, действует на иммунную систему и т.д.). Плазмиды ответственны не только за синтез V- и W-антигенов, но и различных экзотоксических субстанций (летальный токсин, цитоток-син, фактор нарушения проницаемости сосудов), которые облегчают внедрение возбудителя в организм и развитие патологического процесса. Ранее считалось, что способность к образованию энтеротоксина присуща только Y.enterocolitica, но сейчас доказано, что такой способностью обладает и Y.pseudotuberculosis, хотя ее энтеротоксин по силе действия уступает токсину Y.enterocolitica. В капсулоподобной субстанции Y.pseudotuberculosis содержатся антигены, снижающие активность лейкоцитов, тормозящие их миграцию в очаг воспаления, способствующие генерализации инфекции. Такими антигенами Y.enterocolitica не обладает. Значительно повышается инвазивность иерсиний благодаря наличию у них факторов адгезии (особых орга-нелл на поверхности бактериальной клетки). Иерсиний образуют множество ферментов (гиалуронидазу, нейр-аминидазу и др.), облегчающих преодоление защитных барьеров и облегчающих проникновение их за пределы кишечника. Уреазная активность иерсиний проявляется усилением аммиачной интоксикации при развитии патологического процесса. Табл. 20 дает представление о сходстве и различиях Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis. Эпидемиология. Иерсиний вызывают заболевания преимущественно у животных (домашних и сельскохозяйственных), грызунов, птиц, все они могут быть источником инфекции. Особая роль принадлежит грызунам (крысам, мышам), обитающим в сараях, погребах, кладовых, где они загрязняют и инфицируют овощи и фрукты. У взрослых грызунов заболевания нередко протекают субклинически или в виде носительства, тогда как молодые животные болеют тяжело и нередко погибают. При заболеваниях, вызываемых Y.enterocolitica, возможна передача инфекции от больного человека здоровому, тогда как человек, инфицированный Y.pseudotuberculosis, для окружающих не опасен. Существует весьма важная эпидемиологическая особенность псевдотуберкулеза: источником (именно источником, а не фактором передачи) может быть почва. Это связано с психрофильностью Y.pseudotuberculosis — способностью выживать, размножаться и накапливаться в почве при относительно низкой ( + 4...+ 8 °С) температуре. Более того, культура возбудителей, выращенная в почве в условиях пониженной температуры, обладает более выраженными патогенными свойствами. Основные факторы передачи — инфицированные иерсиниями мясо и мясные продукты, молоко (особенно некипяченое), овощи (особенно при псевдотуберкулезе), фрукты, если они не были как следует промыты. Хранение в холодильнике не исключает возможности размноже-   ния в инфицированном продукте иерсиний. Фактором передачи может послужить вода, поскольку в ней иерсиний могут не только сохраняться до 1 года, но и размножаться. Поэтому кипячение воды является важным условием профилактики иерсиниозов. Заражение чаще всего происходит алиментарным путем — при попадании в пищеварительный тракт возбудителей с пищевыми продуктами, водой. Возможен контактно-бытовой путь передачи при уходе за больным животным, снятии шкуры. Трансмиссивный путь передачи не подтверждается. Наиболее чувствительны к иерсиниозам дети младшего возраста, старики. Связано это с тем, что у детей меньшая инфицирующая доза вызывает заболевание. Но вероятность возникновения заболевания как у взрослого человека, так и у ребенка определяется не только дозой, но и в значительной мере вирулентностью возбудителя. Заболевание у человека наиболее часто вызывают серотипы 03, 08 и 09 Y.enterocolitica, а также серотип 1 Y.pseudotuberculosis. Регистрируются заболевания в виде вспышек (чаще обусловлены Y.enterocolitica), особенно в детских коллективах, и спорадических случаев (типично для Y.pseudotuberculosis). Сезонный фактор достаточно отчетлив при иерсиниозах. Заболевания, вызываемые Y.enterocolitica, чаще возникают в холодное время года (осень, зима), что связано с массовой миграцией грызунов в складские помещения, инфицированием ими продуктов, благоприятными температурными условиями для размножения возбудителя в окружающей среде. Случаи заболевания псевдотуберкулезом обычно регистрируются в конце зимы и весной, когда в почве создается подходящая температура для размножения возбудителей, попадающих затем на первые ранние овощи. Повторные заболевания редки. Дальнейшее изложение сведений о псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе проводится раздельно с учетом некоторых патогенетических и клинических их особенностей. |