УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Как видим, классификация Н.Д.Ющука отличается от классификации ВОЗ большей детализацией и более четкой связью с характером процесса (локализованный, генерализованный). Артрит, узловатая эритема, синдром Рейтера могут быть проявлением ГЗТ, а не реакцией на местное внедрение возбудителя. Тяжесть течения при кишечном иерсиниозе определяют не только выраженность интоксикационного синдрома, но и степень дегидратации. Примерная формулировка диагноза. При оформлении диагноза необходимо учитывать остроту процесса, клиническую форму, вариант, тяжесть течения, характер осложнений. Например:
Патогенез. В патогенезе псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза очень много общего. Совпадают механизм и пути внедрения возбудителя в организм, характер местной реакции в лимфатических узлах, механизм генерализации и образования вторичных метастатических очагов, характер иммунологических реакций. Однако имеется ряд отличий, основные из них следующие.
Частое развитие аутоиммунных реакций, как и при псевдотуберкулезе, обусловлено повреждением различных органов и тканей возбудителями и фиксированными ИК, в результате чего обнаруживаются «скрытые» тканевые антигены. Циркуляция их в крови сопровождается появлением специфических противоорганных антител. Схематично фазы патогенеза кишечного иерсиниоза можно представить следующим образом: I фаза — заражение (внедрение возбудителя в организм); II — проникновение иерсиний в кишечник, размножение и накопле- ние их;
а) освобождение от инфекции наступает в результате повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, появления специфических ан- тител против бактериальной клетки и ее компонентов (антигенов) с по- следующим образованием и выведением ЦИК, стимуляции ГЗТ в месте внедрения иерсиний; б) наряду с этим возникают дополнительные повреждающие факто- ры: аутоантитела, повреждение сенсибилизированных тканей Т-лим- фоцитами (ГЗТ), действие фиксированных ИК. Все это сопровождает- ся развитием аллергических реакций в коже, синовиальных оболочках, различных органах. Частота развития этих реакций при кишечном иерсиниозе больше, чем при псевдотуберкулезе. Таким образом, идущие, как видим, по одному типу фазы инфекционного процесса при обоих заболеваниях протекают с некоторыми качественными различиями, связанными с особенностями возбудителей. Клиника. Клинические проявления при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулезе сходны настолько, что во многих случаях лишь бактериологическое исследование позволяет уточнить этиологию заболевания. Тем не менее, можно выявить и некоторые различия, имеющие иногда немаловажное дифференциально-диагностическое значение.
Все остальные признаки, перечисленные в разделе «Псевдотуберкулез», характерны и для кишечного иерсиниоза. Выделение отдельных клинических форм, перечисленных в классификации, зесьма условно, тем более, что заболевание, начинаясь как иерсиниозный энтерит, может переходить в септикопиемическую форму с развитием вторичноочаговой формы (например, иерсиниозный гепатит). Поэтому очень важно детально собрать анамнез: обычно вторичноочаговые формы проявляются в конце 2—3-й недели и даже позже. Однако гастроинтестинальные симптомы бывают столь незначительны, что больные иногда не фиксируют на них свое внимание, поэтому создается впечатление о первичном поражении печени, сердца, почек и других органов. Иногда признаки гастроинтестинальной фазы действительно отсутствуют, заболевание может начинаться остро, внезапно, как острый сепсис, или с органных или полисистемных проявлений. Клинические проявления таких гастроинтестинальных вариантов течения, как мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит, весьма сходны с симптомами псевдотуберкулеза. Иногда эти варианты объединяют в отдельную «абдоминальную» форму заболевания. Гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит протекают более бурно, чем при псевдотуберкулезе, они могут быть единственными проявлениями кишечного иерсиниоза, напоминать сальмонеллез, эшерихиоз, шигеллез, иногда сопровождаясь значительным обезвоживанием. Но иногда диспепсические явления сочетаются с различной степени выраженности катаральным, общетоксическим (иногда более значительным, чем диспепсический), дизурическим синдромами и артралгией. Экзантема при гастроинтестинальной форме наблюдается редко, может носить перемежающийся характер. При генерализованной форме наиболее отчетливо проявляются по-лиорганность поражений и полиморфизм клинических проявлений. Для этой формы характерны острое начало, сочетание общетоксического, диспепсического и катарального синдромов с первых дней заболевания, у большинства больных в разные сроки болезни появляется сыпь самого различного характера и локализации. Артралгия, а позже и полиартрит или моноартрит сочетаются с генерализованной лимфа-денопатией, увеличением печени, изменениями сердечно-сосудистой системы, вегетативными расстройствами (потливость, парестезии, головокружение, похолодание конечностей), дизурическими явлениями. Длительность течения — от нескольких дней до нескольких месяцев. Чем длительнее протекает заболевание, тем красочнее клиническая картина, отчетливее органные поражения. Сроки появления отдельных симптомов, очередность вовлечения в процесс различных органов значительно варьируют. Септический и септикопиемический варианты протекают тяжело, давая высокую летальность, тем более, что они, как правило, развиваются у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, сопровождающимися иммунодепрессией. Характерны бурное начало, гектическая лихорадка, профузный пот, генерализованная лимфаденопатия, гепа-тоспленомегалия, нередко желтуха. На этом фоне выявляют пневмонию, миокардит, менингит, нефрит, артрит. Сыпь носит чаще геморрагический характер. Часто в начальный период наблюдается диспепсический синдром, впоследствии — сильная боль в животе, наводящая на мысль об остром хирургическом заболевании. Септическая форма протекает длительно (иногда в течение многих месяцев), с обострениями и рецидивами, плохо поддается антибактериальной терапии. При псевдотуберкулезе такая форма развивается значительно реже, чем при кишечном иерсиниозе. Течение вторичноочаговой формы напоминает таковое при псевдотуберкулезе. Возникает она на фоне или после гастроинтестинальной или генерализованной форм (конец 2-й — 3-я неделя болезни и позже). Эту причинно-следственную связь установить удается не всегда, но при сборе анамнеза следует особое внимание обращать на возможный предшествовавший диспепсический синдром. В патогенезе вторичноочаговой формы существенная роль принадлежит аллергическому компоненту, что объясняет ее длительность, почти закономерное сочетание с кожными высыпаниями. Частота возникновения отдельных клинических форм различается в отдельных возрастных группах:
Осложнения, исходы заболевания такие же, как при псевдотуберкулезе. Течение в большинстве случаев доброкачественное. Исключение составляет септическая форма, дающая высокую летальность. Методы диагностики кишечного иерсиниоза аналогичны таковым при псевдотуберкулезе, за исключением аллергологического метода. Но если возбудители псевдотуберкулеза дают перекрестные ложно-положительные результаты с возбудителем чумы, то и при кишечном иерсиниозе наличие общих антигенов с сальмонеллами, шигеллами, кишечной палочкой дает большой процент перекрестных реакций с этими возбудителями. Поскольку характер патологического процесса зависит от наличия плазмид вирулентности, обнаружение в выделениях больного иерсиний без определения у них этих плазмид не может считаться абсолютным доказательством иерсиниозной природы заболевания, так как возможно нахождение иерсиний в кишечнике абсолютно здоровых людей. Эозинофилия при иерсиниозе наблюдается главным образом в период вторичноочаговых поражений. Критерии диагноза. В пользу иерсиниозной природы заболевания свидетельствуют следующие признаки: — эпидемиологический анамнез (употребление в пищу овощей и фруктов, к которым могли иметь доступ грызуны, общение с больным, имеющим клинические проявления иерсиниоза); — сезонность (осенне-зимний период); —■ острое начало, в большинстве случаев с гастроинтестинальных проявлений;
— наклонность к затяжному и хроническому течению. Подтверждают диагноз обнаружением иерсиний, особенно имеющих плазмиды вирулентности в исследуемом материале. Серологические исследования следует проводить в динамике (3—4 раза), особенно информативны результаты, полученные на 3-й неделе заболевания и позже. Дифференциальный диагноз. Наиболее сложен дифференциальный диагноз между псевдотуберкулезоми кишечным иерсиниозом. Пожалуй, нет ни одного симптома, который встречался бы только при одном из этих заболеваний и не наблюдался при другом. Безусловно, частота выявления отдельных симптомов различна при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулезе, но в каждом конкретном случае ориентироваться на «больше-меньше», «чаще-реже» не приходится. Пожалуй, наибольшую ценность при постановке предварительного диагноза имеют эпидемиологический анамнез и почти закономерное развитие диа-рейного синдрома в первые дни болезни при иерсиниозе, скарлатино-подобное течение без диареи — при псевдотуберкулезе. Дифференциальную диагностику кишечного иерсиниоза проводят с теми же заболеваниями, что и при псевдотуберкулезе. Наиболее важно учитывать при этом период болезни, выявление наиболее характерных для каждого заболевания симптомов. Лечение. С учетом небольшой роли больных кишечным иерсиниозом в эпидемиологическом процессе их госпитализуют по клиническим показаниям. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением кишечного иерсиниоза. Наблюдение за больными с абдоминальной формой кишечного иерсиниоза, особенно с ее аппендикулярным вариантом, рационально проводить в условиях хирургического стационара. Больных с генерализованной формой, осложненной ИТШ, и больных с гастроинтестинальной формой, осложненной гиповолемическим шоком, нужно госпитализировать в отделения инфекционной реанимации. Постельный режим назначают в лихорадочный период и в первые дни после нормализации температуры, что имеет значение для предупреждения рецидивов и поздних осложнений. Учитывая большую частоту гастроэнтерита, энтероколита у больных кишечным иерсиниозом, им обычно назначают диету №13. При резко выраженном гастроэнтерите после промывания желудка и кишечника назначают «голодную» водно-солевую паузу на 12—24 ч с последующим назначением диеты №4. С учетом возможных обострений и рецидивов щадящая диета должна соблюдаться не менее чем 3—4 нед после стихания явлений энтероколита, мезаденита, терминального илеита. В случаях, протекающих с явлениями иерсиниозного гепатита, применяют диету №5-а с переходом на №5. Этиотропная терапия. При генерализованной форме кишечного иерсиниоза эффективным считается лечение гентамицином в суточной дозе 5 мг/кг массы тела с обязательным введением препарата внутривенно при септикопиемическом и септическом вариантах. Продолжительность курса лечения — не менее 10 дней, даже при условии быстрой (на 2-е—3-й сутки лечения) нормализации температуры. В эквивалентных дозах можно назначать другие аминогликозиды (брулами-цин, тобрамицин). Левомицетин применяют в суточной дозе 50 мг/кг массы тела в 3—4 приема. По некоторым данным, лечение левомицети-ном менее эффективно, чем аминогликозидами или даже полусинтетическими тетрациклинами. Однако при ИТШ, иерсиниозном менинго-энцефалите он пока считается препаратом выбора, длительность курса лечения левомицетином должна составлять не менее 10 дней. Можно применять и доксициклин (вибрамицин) в дозе не менее 2,5 мг/кг массы тела в 1-е сутки лечения с последующим переходом на суточную дозу 1,25 мг/кг массы тела в два приема. Курс лечения — 7—10 дней. Парентеральное введение доксициклина не имеет преимущества перед его приемом внутрь в случаях, протекающих без неукротимой рвоты. При шоке препарат должен назначаться внутривенно. Могут применяться и цефалоспориновые антибиотики 3-го и 4-го поколений, однако отсутствует единое мнение об оптимальных суточных дозах и длительности курсов лечения. Имеются сведения о высокой эффективности абактала, возможно применение и других хиноло-нов и оксихинолонов (норфлоксацина, офлоксацина и др.), а также би-септола (бактрим, ориприм, сульфатон). Не следует применять «чистые» сульфаниламиды без сочетания их с триметопримом, а также ампициллин (в отличие от псевдотуберкулеза), карбенициллин, амокси-циллин, цефалоспорины 1-го — 2-го поколений. Существуют данные о большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при генерализованной форме. При отсутствии ИТШ рекомендуют сочетать гентамицин (в суточной дозе до 0,5 г внутривенно или внутримышечно) с доксициклином (в суточной дозе 0,2 г). Можно сочетать каждый из указанных антибиотиков с неграмом (не-виграмоном), таревидом и другими оксихинолонами, бисептолом, нит-рофуранами в обычных терапевтических дозах. Возможны сочетания аминогликозидов (гентамицин, бруламицин, сизомицин) в обычных дозах и цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цеф-триаксон и др.). Все больше сторонников находит мнение о нерациональности антибактериальной терапии при легком течении гастроинтестинальной формы, экссудативном фарингите. При различных вариантах абдоминальной формы (мезаденит, аппендицит, терминальный илеит) показана антибактериальная терапия — левомицетин (0,5 г 4 раза в сутки) или тетрациклин (0,3 г 4 раза в сутки), особенно при подозрении на аппендицит. Она должна проводиться еще не менее 7 дней после оперативного вмешательства, если таковое производилось, учитывая частоту обострений, рецидивов, осложнений, но в общей сложности до 12 дней. Антибактериальная терапия показана при вторичноочаговых формах. Обычно назначают те же антибиотики, что и при генерализованной форме. При полиартрите, сакроилеите рекомендуют местное применение в виде компрессов повязок с 20% раствором димексида, антибиотиков, которые больной получает внутрь или парентерально. Применение димексида в сочетании с левомицетином, доксициклином, цефалоспори-нами 3-го поколения может увеличить эффективность лечения абсцессов, вызванных кишечными иерсиниями. Патогенетическая терапия. В отличие от псевдотуберкулеза при гастроинтестинальной форме кишечного иерсиниоза может наблюдаться выраженная дегидратация вплоть до развития гиповолемического шока. Патогенетическое лечение в таких случаях приобретает решающее значение и заключается в немедленном восполнении потерь воды и электролитов. Как при холере и ПТИ, при отсутствии неукротимой рвоты и явлений гиповолемического шока предпочтение отдают перо-ральному приему глюкозо-солевых растворов (оралит, регидрон) в количествах, соответствующих степени дегидратации. При развитии гиповолемического шока, неукротимой рвоте производят внутривенную регидратацию солевыми растворами «Лактасоль», «Ацесоль» и другими. Следует подчеркнуть, что в отличие от псевдотуберкулеза регидра-тационная терапия при кишечном иерсиниозе применяется гораздо чаще. |