УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.И. (в word). УЧЕБНИК Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1. Возианова Ж.. Инфекционные и паразитарные болезни в трех томах Том первый
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
Внедрение шигелл Разрушение части шигелл в желудке (высвобождение эндотоксина при этом незначительное) Проникновение сохранившихся шигелл в толстую кишку Размножение шигелл в толстой кишке i Накопление токсина и других токсических субстанций Непосредственное повреждающее действие шигелл на слизистую оболочку толстой кишки I Всасывание в кровь токсина Сенсибилизация слизистой оболочки толстой кишки, нарушение вегетативной иннервации  ОБЩЕТОКСИЧЕСКИР Рис. 21 Схема патогенеза шигеллеза (малая инфицирующая доза) дителя и его токсина), вирулентности возбудителя, состояния макроорганизма. При колитическойформе(встречается наиболее часто, более чем в 90% случаях) инкубационный период наиболее продолжительный — Внедрение шигелл Непосредственное повреждающее действие шигелл на слизистую оболочку толстой кишки  Разрушение части шигелл в желудке (массовая гибель) Всасывание эндотоксина в кровь Доставка токсина в стенку толстой кишки Доставка токсина в стенку тонкой кишки Активация цАМФ Проникновение сохранившихся шигелл в толстую кишку и размножение Накопление токсина и других токсических субстанций Сенсибилизация слизистой оболочки толстой кишки, нарушение вегетативной иннервации  Гиповолемия, водно-электролитные нарушения (вплоть до гиповолемического шока) Рис. 22 Схема патогенеза шигеллеза (большая инфицирующая доза) до 10 дней. При среднетяжелом течении заболевание может начинаться с продрома, который длится от нескольких часов до 1—2 сут. В это время больные отмечают легкое познабливание, чувство общего дискомфорта, общую слабость, они нередко жалуются на нарушение сна. Часто больные обращают также внимание на усиление перистальтики кишечника, что сопровождается урчанием, «переливанием» жидкости по ходу пищеварительного тракта. На этом фоне возникает периодическая схваткообразная боль в животе, сначала неопределенная, без четкой локализации, а затем все отчетливее смещающаяся в левую подвздошную область. Боль сопровождается позывом «на низ» и несколько стихает после дефекации. Стул сначала каловый, затем кашицеобразный, необильный, а вскоре (через несколько часов или даже дней, в зависимости от того, насколько бурно прогрессирует процесс) в каловых массах появляется примесь слизи и крови. Одновременно с болью в животе появляется тянущая судорожная боль в заднем проходе, сопровождающаяся позывом к дефекации (тенезмы), интенсивность которой постепенно нарастает, достигая максимума к периоду разгара болезни (при нелеченом шигеллезе это обычно конец 1-й — начало 2-й недели). Стул к этому времени теряет свой каловый характер, и при дефекации из прямой кишки выделяется лишь сгусток, состоящий из мутной слизи и крови, — «ректальный плевок». Позывы «на низ» бывают столь частыми, что больной не может отойти от унитаза (20—25 раз в сутки). Но несмотря на это, обезвоживание, как правило, при ко-литической форме шигеллеза отсутствует. Лихорадка — один из наиболее постоянных признаков острого шигеллеза, ее высота коррелирует с тяжестью течения, поэтому диапазон ее достаточно велик — от субфебрильной до высокой (до 40 °С и даже выше). Обычно своего максимума лихорадка достигает на 2-й день болезни, чаще она кратковременна, держится не более 4—5 дней и снижается укороченным лизисом. Температурная кривая в разгар болезни носит преимущественно постоянный характер. Озноб, пот не характерны, лишь в начальный период первичное повышение температуры может сопровождаться познабливанием. Иногда лихорадка в сочетании с общетоксическим синдромом на несколько часов и даже на сутки опережает появление диспепсического синдрома. Явления общей интоксикации возникают с первых часов болезни, но своего максимума достигают обычно на 2—4-й день. Основные жалобы больных в это время: выраженная общая слабость, снижение аппетита, тошнота (а иногда и рвота), головокружение, головная боль. В разгар болезни существует прямая корреляция между ведущими синдромами заболевания — чем тяжелее явления колита, тем выше лихорадка и тяжелее интоксикация. Характерен внешний вид больного шигеллезом. Кожа становится бледной, сухой, нередко -— холодной, несмотря на повышение внутренней температуры тела, что связано с перераспределением крови, спазмом периферических сосудов. Из-за угнетения слюноотделения слизистые оболочки полости рта, язык суховаты. Язык покрывается обильным буро-белым налетом, состоящим из продуктов распада отторгнутых эпителиальных клеток и большого количества микроорганизмов. Размеры и консистенция печени и селезенки обычно не изменяются. При пальпации живота выявляются выраженный спазм, уплотнение и болезненность толстой кишки, особенно сигмовидной, которая быстро сокращается под пальцами. Она пальпируется в виде плотного, болезненного и малоподвижного шнура диаметром до 1 см. После пальпации живота у обследуемого часто возникают ложные позывы к дефекации, кровянистый стул со слизью. Характерно повышение тонуса всей толстой кишки. Изменения сердечной деятельности соответствуют степени общей интоксикации и проявляются лабильностью пульса, его умеренным учащением, выраженной тахикардией при физической нагрузке, снижением артериального и венозного давления. У некоторых больных появляется боль в области сердца, расширяются границы сердечной тупости, появляются приглушенность тонов сердца и систолический шум функционального характера. Органы дыхания у больных шигеллезом обычно не поражаются. При исследовании мочеполовой системы в отдельных случаях можно обнаружить признаки очагового цистита. Дизурические явления в виде учащенного болезненного мочеиспускания, непроизвольное мочеиспускание во время тенезмов и ложных позывов или, наоборот, задержка мочеиспускания отмечаются лишь при тяжелом течении коли-тической формы. Все эти явления зависят от расслабления или спазма сфинктера мочевого пузыря в результате нарушения механизма нервной регуляции. Период ранней реконвалесценции обычно начинается с 4—6-го дня болезни с уменьшения симптомов общей интоксикации: снижается температура тела, улучшается самочувствие больного, уменьшаются общая слабость, головокружение, головная боль. На этом фоне уменьшаются, а затем и исчезают боль в животе, частота ложных позывов к дефекации, появляется аппетит. Несколько позже нормализуется стул, приобретая обычный характер. Нередко возникает даже задержка стула в течение 1—2 дней. Но полное восстановление слизистой оболочки толстой кишки и функций пищеварительного тракта, функционального состояния других систем организма наступает не раньше чем через 1 —1,5 мес после перенесенного заболевания. Однако следует помнить, что такая четкая динамика при шигеллезе бывает далеко не всегда. Нередко после нормализации температуры тела и стихания общетоксических явлений еще в течение 1—2 нед сохраняются неопределенная боль в животе и учащенный (до 2—3 раз в сутки) стул. Легкое течение колитической формы шигеллеза отличается от сред-нетяжелого меньшей выраженностью и продолжительностью колити-ческого и интоксикационного синдромов. Заболевание начинается обычно постепенно, с общего недомогания, слабости, снижения аппетита, боли в животе. Температура обычно не превышает 38 °С. Симптомы общей интоксикации выражены незначительно и непродолжительны. Боль в животе умеренная, нерезкая, появляется в основном перед дефекацией, чаще сразу, с первых дней, локализуется в левой подвздошной области. Ложные позывы встречаются значительно реже, те-незмы и ощущения незавершенности дефекации обычно отсутствуют. В период разгара болезни стул учащается до 3—5 раз в сутки (редко — до 10 раз). Испражнения могут сохранять каловый характер, имеют полужидкую или кашицеобразную консистенцию, примесь крови и слизи макроскопически удается заметить не всегда. Во время осмотра таких больных в разгар болезни обращает на себя внимание мало нарушенное общее состояние. Цвет кожи чаще не изменен. Обнаруживают белый налет на языке без его заметной сухости. Сигмовидная кишка спазмирована, умеренно болезненна. Позывы на дефекацию после пальпации толстой кишки редки. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы клинически или не выявляются, или проявляются небольшой лабильностью пульса без существенной тахикардии, незначительной гипотензией. Период разгара обычно продолжается 1—3 дня, затем еще несколько дней могут сохраняться небольшая дисфункция кишечника, спазм и болезненность при пальпации сигмовидной кишки при отсутствии субфебрилитета и даже небольшой интоксикации. Однако полное восстановление слизистой оболочки толстой кишки даже при легком течении наступает лишь через 2—3 нед. Колитическая форма острого шигеллеза с тяжелым течением отличается от среднетяжелого большей выраженностью и продолжительностью интоксикационного и колитического синдромов. Чаще бывает очень острое, без продромальных явлений начало болезни. Резко выраженный токсикоз обычно развивается уже в 1-е сутки болезни, особенно при шигеллезе Григорьева—Шиги. Болезнь начинается бурно, с повышения температуры до 40 °С и выше, сильной головной боли, резкой общей слабости, головокружения, зябкости, полной потери аппетита. Нередко возникают обморок, бред, тошнота, рвота, икота. Больные не могут вставать с постели из-за сильного головокружения. Одновременно с токсикозом или несколько позже развивается ко- литический синдром. При этом появляется и быстро усиливается боль в животе (до очень резкой), сопровождающаяся мучительными тенез- мами и частыми позывами к дефекации и мочеиспусканию. Стул свы- ше 20—25 раз в сутки, нередко число дефекаций нельзя сосчитать («стул без счета»). Чрезвычайно изнуряют больных почти постоянные ложные позывы, очень частый стул и тенезмы. Обессиленные больные нередко оправляются под себя. Вследствие пареза сфинктеров у них может возникать зияние заднего прохода, из которого почти непре- рывно выделяются кровянисто-некротические скудные массы, имею- щие вид «мясных помоев». , В разгар болезни такие больные заторможены, апатичны, малоподвижны. Отмечаются выраженная бледность кожи, нередко цианоз губ и концевых фаланг пальцев верхних конечностей. Взгляд безучастный, глаза запавшие. Пульс слабый, частый, систолическое давление часто ниже 90 мм рт.ст. Выражена тахикардия в покое, тоны сердца заметно приглушены, иногда — глухие, бывает изменение границ сердечной тупости. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Слизистые оболочки ротоглотки бледные, сухие. Пальпация органов брюшной полости затруднена из-за резкой болезненности толстой кишки и напряжения мышц живота, могут появляться в левой подвздошной области симптомы раздражения брюшины за счет перисигмоидита. Прощупываемые отделы толстой кишки резко болезненны, тонически сокращаются под пальцами, причем не только сигмовидная, но и поперечная ободочная, слепая. Нормализация температуры, уменьшение признаков общей интоксикации происходят медленно, не ранее чем на 5—б-е сутки. Еще дольше сохраняется колитический синдром, при этом нормализация стула наступает не ранее 2-й недели от начала болезни, а спазм и болезненность при пальпации толстой кишки могут сохраняться до 3—4 нед. Полное восстановление целости слизистой оболочки толстой кишки и его функции наступает лишь к концу 2-го месяца и позднее. Очень тяжелое течение колитической формы шигеллеза, описываемое в прошлые годы как гипертоксическая форма, отмечается при шигеллезе Григорьева—Шиги или очень массивном инфицировании другими шигеллами. Оно характеризуется короткой инкубацией, бурным началом с клинической картиной ИТШ нередко уже с 1-х суток и даже часов болезни. Больной может погибнуть от интоксикации до развития колитического синдрома. Если с шоком удается справиться, далее возникает и быстро прогрессирует колитический синдром. Гастроэнтероколитическая форма шигеллеза чаще всего вызывается шигелами Зонне (но иногда и другими), встречается значительно реже колитической формы. Характеризуется коротким инкубационным периодом, внезапным, острым началом без продромального периода, одновременным развитием симптомов гастроэнтерита, общего токсикоза и обезвоживания, в то время как симптомы колита выражены слабо или отсутствуют совсем, особенно в начальный период болезни. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 1 сут. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела до 38—39 °С, появления боли в подложечной области, тошноты, многократной рвоты. Через небольшой промежуток времени (несколько часов), реже — почти одновременно возникают урчание и боль по всему животу, императивные позывы на дефекацию. Появляется обильный, часто многократный, иногда водянистый, но чаще окрашенный (светло-желтый или зеленоватый) стул, содержащий остатки непереваренной пищи, без слизи и крови. Тяжесть состояния больных при гастроэнтероколитической форме шигеллеза определяется главным образом степенью обезвоживания. При среднетяжелом течении заболевания часто уже в 1-е сутки появляются признаки обезвоживания I—II степени. Больные жалуются на умеренную жажду, сухость во рту, слабость, легкое головокружение при подъеме с постели. Определяется умеренная сухость языка, слизистых оболочек полости рта и конъюнктив. АД может быть несколько сниженным (систолическое обычно не ниже 90 мм рт. ст.), пульс умеренно учащен (но обычно не более 90—100 в 1 мин). Одышки нет. Несколько снижен диурез. Во время пальпации живота появляются грубое громкое урчание, шум плеска по ходу тонкой и толстой кишок. Болезненность умеренная, иногда едва определяется, больше выражена в проекции желудка и по ходу умеренно спазмированных петель тонкой кишки, перистальтика которой усилена. В первые дни болезненность толстой кишки, ее спазм вообще могут не выявляться или становятся слабо заметными лишь на 2-е — 3-й сутки болезни на фоне прекращения тошноты и рвоты. Для гастроэнтероколитической формы шигеллеза характерно кратковременное течение: даже при среднетяжелом течении заболевание заканчивается через 2—3 дня. Однако в ряде случаев на 2-й день болезни после уменьшения или исчезновения явлений гастроэнтерита может развиться выраженный колитический синдром, и в дальнейшем заболевание приобретает черты, типичные для колитической формы. Легкое течение гастроэнтероколитической формы шигеллеза отличается от среднетяжелого меньшей выраженностью симптомов обезвоживания (клинически они не выявляются совсем или соответствуют I степени дегидратации), менее выраженными явлениями гастроэнтерита, лихорадки и интоксикации, еще более кратковременным (иногда — до 24 ч) течением, при этом явления колита могут даже отсутствовать. Для тяжелого течения гастроэнтероколитической формы шигеллеза характерны очень короткий (несколько часов) инкубационный период, бурное начало, быстрое прогрессирование болезни с выраженной дегидратацией, которая может достигать III—IV степени, то есть приводит к развитию гиповолемического шока. Заболевание начинается бурно с озноба, быстрого повышения температуры до 39—40 °С и выше, но затем может отмечаться быстрое ее снижение по мере прогресси-рования симптомов дегидратации при развитии гиповолемического шока. Быстро нарастают головная боль, общая слабость, тошнота, возникает многократная обильная рвота (нередко 10 раз в сутки и более). Почти одновременно с этим или чуть позже появляются урчание в животе, сильная схваткообразная боль по всему животу, сопровождающаяся частыми позывами на дефекацию. Стул до 20—25 раз в сутки, обильный, быстро теряет каловый характер и становится водянистым. Несколько позже в стуле могут появляться слизь и прожилки крови. Обычно при этом стул становится менее обильным и сильнее проявляются симптомы колита. Однако к этому времени (конец 1-х — начало 2-х суток болезни) уже успевают развиться признаки обезвоживания III, реже — IV степени, которые и определяют в основном тяжесть состояния больных на этом этапе, их жалобы и объективные данные. Несмотря на тяжесть состояния больных, при адекватной терапии, направленной в первую очередь на борьбу с обезвоживанием, быстро отмечается обратное развитие болезни (в течение 3—4 дней) с полным выздоровлением в течение недели. Для энтероколитическойформытипично сочетание признаков энтерита и колита. Рвота не характерна. У больных могут развиваться как признаки обезвоживания, так и выраженный колитический синдром. Энтероколитическая и тем более гастроэнтероколитическая форма встречаются гораздо реже, чем колитическая. Кроме того, всегда следует помнить о возможности кишечной патологии-микст, при которой совокупность типичных для каждого заболевания симптомов создает клинику монопатологии (например, гастроэнтероколитическая форма может быть диагностирована при одновременном инфицировании сальмонеллами и шигеллами). Всегда нужно учитывать и характер пре-морбидного состояния дигестивной системы, так как наличие хронических заболеваний поджелудочной железы, желудка, нарушение функции пищеварительных желез может значительно повлиять на клинические проявления, течение и исход шигеллеза. Острый шигеллез со стертым течением (очень легким) характеризуется проявлением лишь отдельных симптомов. У таких больных могут возникать легкая дисфункция кишечника, иногда однократное послабление стула или полужидкий стул без патологических примесей 1—2 раза в сутки в течение нескольких дней. Температура тела обычно нормальная. Состояние больных при этом обычно не нарушено, жалоб они не предъявляют, за медицинской помощью не обращаются. Выявляют их чаще как контактных лиц в очаге шигеллеза. Однако при глубокой пальпации живота у таких больных всегда выявляются легкий спазм, уплотнение, реже болезненность сигмовидной кишки, а при ре-ктороманоскопии — незначительно выраженные катаральный прокто-сигмоидит, сфинктерит. Стертое течение болезни достоверно чаще отмечается при шигеллезе Зонне. О затяжном течении шигеллеза можно говорить, если основные симптомы, характеризующие заболевание, сохраняются или вновь появляются в сроки 2 мес и более от начала болезни. В первом случае речь идет о непрерывном затяжном течении дизентерии, во втором — о рецидивирующем. Затяжное течение регистрируют у 0,5—5% больных. Чаще затяжное течение развивается при колитической форме и очень редко — при гастроэнтероколитической. У отдельных больных затяжное течение шигеллеза может проявляться упорным бактериовы-делением и вялотекущим воспалительным процессом в дистальном отделе толстой кишки. Решающую роль в формировании затяжного течения играет недостаточность иммунных реакций организма. Среди других факторов, способствующих затяжному течению, важную роль играет наличие хронических расстройств органов пищеварения, особенно гипоацидного гастрита, панкреатита с выраженной экскреторной недостаточностью поджелудочной железы, глистных и протозойных инвазий, дисбактериоза кишечника, в том числе и возникающего на фоне нерационально проводимой и (или) поздно начатой антибактериальной терапии шигеллеза. Существуют |