Информация о владельце
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Тема: «Оказание помощи пострадавшим хирургического профиля. Организация неотложной помощи пострадавшим с синдромом «острая кровопотеря» на догоспитальном этапе». План. Характеристика поражений хирургического профиля, особенности хирургической тактики и этапное лечение пораженных в ЧС мирного и военного времени. Классификация ран. Неогнестрельного происхождения. Огнестрельные раны. Минновзрывные травмы. Виды кровотечений. Временные способы остановки наружного кровотечения. Первая медицинская и доврачебная помощь. Определение величины кровопотери. Неотложная помощь при шоке. Кровезамещающие жидкости. Характеристика поражений хирургического профиля, особенности хирургической тактики и этапное лечение пораженных в ЧС мирного и военного времени. Хирургическая помощь в ЧС как мирного, так и военного времени, будет являться ведущей в системе медицинской помощи. Оказывается на том этапе медицинской эвакуации, где имеется хирург.      Хирургическая помощь по своему содержанию может быть квалифицированная и специализированная. По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на три группы: первая группа: неотложные мероприятия по жизненным показаниям, отказ от выполнения которых угрожает гибелью пораженного в ближайшие часы. вторая группа: вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений. третья группа: операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к опасным осложнениям. Специализированная хирургическая помощь оказывается врачом-хирургом, получившим специализированную подготовку в узких или специальных разделах и применяющим специальное оборудование. Оказывается в профилированных больницах. Механические и термические факторы являются одними из основных поражающих факторов природных и искусственных катастроф. Механическая и ожоговая травма ведут к поражениям, требующим неотложной хирургической помощи, ведут к высокому удельному весу летальности. Механические факторы катастроф (взрывная волна, метательное действие, вторичные снаряды, придавливание разрушенными конструкциями зданий, шахт, обвалы, оползни, ураганы, смерчи, наводнения и др.) ведут к тяжелым травматическим поражениям. Характеризуя очаг поражения, возникающий в результате механических факторов, следует подчеркнуть, что в структуре потерь по локализации первое место по частоте, как правило, занимает черепно-мозговая травма. Травмы конечностей и раны мягких тканей обычно делят второе и третье место. На четвертом месте травмы с синдромом длительного сдавления ("краш- синдром"). 70% - пораженные с множественными и сочетанными травмами. Среди причин смерти на первом месте находится травма, не совместимая с жизнью, на втором - травматический шок, на третьем - острая кровопотеря. Классификация ран. Существует несколько классификаций ран. По наличию сопутствующих повреждений магистральных сосудов, нервных стволов различают осложнённые и неосложнённые раны. По проникновению в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) выделяют проникающие и непроникающие ранения. По характеру ранящего предмета выделяют раны неогнестрельного происхождения, огнестрельные раны и минновзрывные. По характеру повреждения тканей различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные. Неогнестрельного происхождения. Колотые раны наносят колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы. Колотые раны опасны тем, что из-за бедности симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование пострадавшего. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются набольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные. Скальпированные раны - разновидность резаных, характеризуются отслойкой кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей, такая рана может быть следствием травмы режущим предметом, который движется по касательной, или отрыва кожи с подкожной клетчаткой. Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности. Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции. Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства. Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др. Огнестрельные раны Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.). Огнестрельные ранения возникают в результате поражения огнестрельным оружием, могут быть: пулевыми дробовыми осколочными — наиболее сложные По характеру раненого канала: сквозные (имеют входное и выходное отверстие) слепые (только входное отверстие) касательные (поверхностное повреждение органа или ткани) При полете пули впереди нее создается ударная волна — слой уплотненного воздуха. Пуля с устойчивым движением, прошедшая с большой скоростью навылет, вызывает меньшее разрушение тканей, чем осколок. Осколок вращается в нескольких плоскостях и его зазубренные края повреждают ткани больше, чем гладкие пули. Полость раненого канала, диаметр его входного и выходного отверстий, как правило, не совпадают с диаметром ранящего снаряда. Кроме того, под действием ударной волны на ткани диаметр выходного отверстия раненого канала всегда больше диаметра входного отверстия. Через входное отверстие в раненой канал попадает воздух, бактерии, инородные тела (обрывки одежды, обуви, земля) — происходит первичное загрязнение раны. Область поражения тканей, включающая зоны раненого канала, первичного некроза и молекулярного сотрясения, по своему диаметру может превышать диаметр ранящего снаряда в 30-40 раз. Минновзрывные травмы Называют боевое многофакторное поражение, возникающее вследствие сочетанного воздействия ударной волны, газовой струи, пламени, токсичных продуктов, осколков корпуса боеприпаса и вторичных ранящих снарядов (камней, песка, комьев земли, осколков соседних предметов). Влекут за собой в основном комбинированные поражения: обширные раны, вплоть до отрыва конечности, множественные скелетные травмы, ожоги. У таких пострадавших имеют место выраженный болевой и геморрагический шоки, интоксикация, иммунные и метаболические нарушения. Виды кровотечений. Кровотечением называется излияние крови из кровеносных сосудов или паренхиматозных органов. Различают кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное, смешанное. Капиллярное кровотечение происходит при повреждении мелких сосудов. Кровь сочится по всей поверхности раны, как из губки. Как правило, такое кровотечение не бывает обильным. Останавливается капиллярное кровотечение наложением давящей повязки непосредственно на рану. Артериальное кровотечение определяется по алому, ярко-красному цвету крови, которая выбрасывается из раны пульсирующей струей, иногда в виде фонтана. Оно опасно для жизни, так как раненый за короткий промежуток времени может потерять большое количество крови. Поэтому необходимо быстро остановить кровотечение. Самым простым способом его остановки является пальцевое прижатое артерии выше места ранения. Однако прижатое артерии применимо лишь в течение короткого срока, необходимого для подготовки наложения жгута или закрутки (на конечностях) или стерильной давящей повязкой на других участках тела (рис. 8). Артериальное или венозное кровотечение Ситуацию следует оценить как опасную для жизни пострадавшего, если вокруг него лужа крови больше метра в диаметре или же если его рукав или штанина пропитались кровью. Тогда может наступить смерть из-за невосполнимой потери крови. Не тратьте времени на определение типа кровотечения или освобождение конечности от одежды.    Пережать артерию пальцем или кулаком. 2 I Наложить жгут            Схема расположения точек пережатия артерий и наложения кровоостанавливающих жгутов ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ Для остановки кровотечения артерию надо прижать к плечевой кости. АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У детей и подростков они легко пережимаются рукой спасателя между костями предплечья. Достаточно сильно сжать руку в запястье. Но взрослому пострадавшему надо наложить жгут. БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ Для остановки кровотечения артерию надо прижать к бедренной хости. ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИЯ При ее ранении смерть может наступить в течение получаса. АРТЕРИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Артериальное кровотечение из ладони может стать смертельным. Именно в этих местах происходит слияние артерий предплечья. АРТЕРИИ ПАЛЬЦЕВ Даже при ампутации всех пальцев кровотечение не представляет опасности для жизни. Нет необходимости накладывать жгут, достаточно правильно перебинтовать рану. БЕДРЕННАЯ АРТЕРИЯ В случае ее ранения бездействие спасателя в течение 2-3 минут приведет к смерти от невосполнимой кровопотери. (Правильно наложенный жгут никогда не навредит пострадавшему. Рис. 8. Места пережатия артерий при кровотечениях При артериальном кровотечении на голени прижимается подколенная   артерия. Прижатие производится обеими руками. Большие пальцы при этом кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными пальцами нащупывают артерию в подколенной ямке и прижимают ее к кости. При артериальном кровотечении из раненого сосуда верхней конечности прижимают плечевую артерию к плечевой кости у внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча четырьмя пальцами руки. Эффективность прижатия проверяют по пульсации лучевой артерии. При артериальном кровотечении из бедра прижимают бедренную артерию, которая находится в верхней части бедра непосредственно под паховой складкой. При кровотечении из раны, расположенной на шее, прижимают сонную артерию на стороне ранения ниже раны Для остановки артериального кровотечения при ранении конечностей накладывают жгуты или закрутки. Места наложения кровоостанавливающих жгутов показаны. Наиболее надежный способ остановки артериального кровотечения из конечностей - наложение резинового, матерчатого жгута или закрутки, сделанной из подручных материалов: ремня, полотенца и т.п. Венозное кровотечение определяется по темно-красному, вишневому цвету крови, которая вытекает из раны непрерывной струей, но медленно, без толчков. Такое кровотечение может быть обильным. Для его остановки достаточно наложить стерильную тугую давящую повязку и придать возвышенное положение пострадавшей части тела. При повреждении крупных вен на конечности накладывают жгут. Большое значение имеет правильная остановка носового кровотечения. В этом случае пораженный должен лежать или сидеть с расстегнутым воротником рубашки, без головного убора, голова должна быть слегка запрокинута назад, к ногам следует положить грелку, на переносицу - холодные примочки. Кровотечение из внутренних органов возникает вследствие сильных ушибов. Его признаки: резкая бледность лица, слабость, частый пульс, одышка, головокружение, сильная жажда и обморочное состояние. В таких случаях надо немедленно вызывать врача, а до его прихода создать пострадавшему полный покой. На живот или к месту травмы положить пузырь со льдом; холод суживает сосуды, способствует остановке кровотечения. Без разрешения врача пораженному нельзя давать пить. Эвакуация таких больных производится с особой осторожностью и в первую очередь. В зависимости от того, куда истекает кровь, различают кровотечения: наружное: кровь истекает во внешнюю среду внутреннее: кровь истекает в полости, органы и в окружающие ткани скрытое: характеризуется стертыми клиническими проявлениями (не объяснимая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, обмороки, сонливость). Временные способы остановки наружного кровотечения: давящая повязка: капиллярные кровотечения, истечение крови из поврежденных мелких артерий и вен останавливаются давящей повязкой; возвышенное положение конечности: кровотечение из вен конечности дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием конечности возвышенного (выше уровня сердца) положения максимальное сгибание конечности: артериальное кровотечение из дистальных отделов конечности целесообразно останавливать, используя приемы их фиксации в положении максимального сгибания. Следует помнить, что на сгибательную поверхность локтевого сустава или в подколенную ямку необходимо укладывать матерчатый валик прижатие артерии пальцем: показанием для прижатия артерии пальцем служат массивные артериальные кровотечения. На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове - ниже наложение жгута ( рис. 9) : это наиболее надежный способ временной остановки кровотечения. В зависимости от локализации кровотечения жгут накладывают на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра.       Резиновая петля-застежка Рис. 9. Порядок наложения кровоостанавливающего жгута Правила наложения атравматичного жгута "АЛЬФА" врача Бубнова Особенности жгута "АЛЬФА": Не ущемляет кожу, поэтому можно накладывать на голую конечность. Не повреждает артерию или нерв, поэтому можно использовать максимальное усилие. Можно не снимать с конечности в течение длительного времени, так как ребристость жгута позволяет сохранить подкожное кровообращение. Прижать большим пальцем конец жгута к плечу пострадавшего Обернуть растянутый жгут вокруг раненой руки ИМИ Прижать его большим пальцем к плечу пострадавшего Время обескровливания конечности ограничено до 1,5-х часов летом и до 1 ч часов зимой (рис.10). В случае продолжительной 92        Усадить Положить или уложить пострадавшего его раненую руку себе на плечо Вложить записку с указанием времени наложения жгута транспортировки, Что делать в случаях сильного кровотечения из ран плеча, предплечья или ладони Прижать плечевую артерию к плечевой кости выше раны       Наложить на рану стерильную повязку Еще раз проверить отсутствие пульса Зафиксировать руку косынкой Дать 2-3 таблетки анальгина (Прежде чем дать пострадавшему анальгин, выясните, нет ли у него лекарственной непереносимости. Если есть - то никаких ■ лекарств не давать! До прибытия медицинского персонала снимайте жгут через каждые 30 минут на 20-30 секунд. Так можно поступать в течение нескольких часов. Время в записке не изменять. Рис. 10. Алгоритм действий при артериальном кровотечении превышающей указанное время, пальцами пережимают магистральный сосуд, а жгут снимают и накладывают на новое место. Для остановки кровотечения из сонной артерии используют метод Микулича: сдавление раненых сосудов растянутым жгутом через ватномарлевый валик, установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии; жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке. При использовании матерчатого жгута сдавление сосуда производят постепенно, по мере закручивания деревянной палочки. При отсутствии кровоостанавливающего жгута можно пользоваться подручными средствами, используя их как закрутку. Нельзя применять жесткие тонкие структуры (проволока, шнурок). Внутреннее кровотечение травматическое. Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную и брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюктивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено, дыхание учащено. При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя. Первая медицинская и доврачебная помощь Задачи ПМП: • Временная остановка наружного кровотечения; Обезболивание; Транспортная иммобилизация. ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: Контроль гемостаза — ревизия жгута. Проведение инфузионной терапии — показания: низкое АД, частый пульс, бледность кожных покровов, обильное пропитывание повязок кровью. В/в вводят 800-1200 мл кристаллоидных растворов. При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя. Каждая рана должна быть закрыта повязкой. Первая повязка, наложенная на рану в очаге поражения, называется защитной. Главное ее назначение — отграничить рану от окружающей среды, защитив ее от вторичного микробного загрязнения, дополнительной травматизации, воздействия отравляющих веществ. Может быть из подручных материалов, но обязательно гигроскопичной, т.к. активно адсорбирует раненой секрет вместе с элементами загрязнения и выполняет функцию механического очищения. Для профилактики развития раневой инфекции и при отсутствии противопоказаний (повреждения брюшной полости, отсутствие сознания) необходимо принять таблетку антибиотика широкого спектра действия из индивидуальной аптечки. Определение величины кровопотери. У взрослого человека ОЦК составляет 7% от и массы тела (при массе тела 85 кг ОЦК — 6 л). Существует несколько способов для оценки кровопотери: В зависимости от характера и локализации травм. Эти данные служат ориентиром на самых ранних этапах оказания медицинской помощи. Средние величины кровопотери (л) при переломах костей:
Индекс Альговера - соотношение частоты пульса к уровню систолического АД): Р8/сАД = 0,8 - объем кровопотери 10% 0,9-1,2 - объем кровопотери 20% 1,3-1,4 - объем кровопотери 30% 1,5 - объем кровопотери 40% Следует помнить о развитии шока в ответ на кровопотерю. При шоке 1 степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть. При шоке 2 степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 11-18 мл/кг) систолическое АД снижается до 90-100 мм рт.ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся. При шоке 3 степени (некомпенсированная кровопотеря обычно в объеме 1930 мл/кг) состояние тяжелое, систолическое АД 60-80 мм рт.ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот. При шоке 4 степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35 мл/ кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Резкая тахикардия - до 140-160 ударов в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах. Неотложная помощь при шоке. Мероприятия на месте происшествия: остановка кровотечения; инфузионная терапия. Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин и др.), так называемых противошоковых жидкостей. Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.ст. Вообще введение анальгетиков длительного действия, т.е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время транспортировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептикам и нейролептанальгетикам. Осторожнее всего следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2:1, метоксифлюран). Мероприятия во время транспортировки пострадавшего: должно быть продолжено вливание полиглюкина или желатиноля. При множественных травмах и шоке 3-4 степени пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом. При выраженных расстройствах дыхания показана интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. Если интубацию провести невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски. Если состояние пострадавшего тяжелое и предстоит длительная транспортировка, спешить не следует. Желательно предварительно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надежную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует провести как можно быстрее. Кровезамещающие жидкости делятся: гемодинамические (противошоковые): полиглюкин быстро увеличивает объем циркулирующей крови или же предупреждает его снижение; реополиглюкин нормализует нарушение микроциркуляции; желатиноль применяют при шоке, гнойно-септических осложнениях; при переливании этих жидкостей возможны осложнения (тахикардия, снижение АД, гиперемия лица) прекратить введение препарата, ввести 10 мл 10 % хлорида кальция, 20 мл 40 % глюкозы, сердечные и антигистаминные средства. Для предупреждения осложнений необходимо проводить биологическую пробу; дезинтоксикационные (гемодез): вводить со скоростью 40-80 капель в минуту, максимальная доза для взрослых 400 мл, для детей грудного возраста 510 мл/кг препараты белкового парентерального питания (белковые гидролизаты и аминокислотные смеси) регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. Кровезамещающие жидкости, применяемые с лечебной целью, должны быть апирогенны, нетоксичны, стерильны. При помутнении, изменении цвета, появлении осадка из взвеси во флаконе раствор применять нельзя. Категорически запрещается переливать содержимое флакона нескольким больным. Вопросы для самоконтроля. Дайте классификацию ран. 2.Чем наносятся и характеризуются колотые раны? 3.От чего зависит эффект физического воздействия на ткани огнестрельного снаряда? 4.От чего может возникнуть вторичное микробное заражение раны? 5.Что такое «Индекс Альговера»? б.Перечислите способы временной остановки кровотечения. Из-за чего развивается геморрагический шок? Как осуществляется транспортировка пострадавших с кровопотерей? Сколько степеней имеет геморрагического шок? Лекция 6. |