Ответы по дерматовенерологии (2008). История развития дерматовенерологии. Отечественные дерматовенерологические школы. Российская школа дерматовенерологов
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
Если ч/з 6 месяцев негативации РСК и МРИ нет, но сниж. титра реагинов в 4 раза или сниж. степени позит. РСК от резко+ до слабо+, то – замедлен. негативация. Ещё 6 месяцев, восстановительное лечение. Если снижение позитивности РСК и МРП, то ещё 6 мес. и ещё один курс восст. леч.. При отсутств. снижения д-з «истинная серорезистентность» - дополнит. АБтерапию. Если после 2 восст. и 1 дополн. результаты КСР и РИФ-абс слабо+ на фоне + ИФАIgM+IgG и «–» ИФАIgM и «–» РИТ, д-з «относит. серорезистентность» и ч/з год наблюдения сним. с учёта (обсл. 1 в 6 мес.). По окончании клин.-серол. наблюд. пров. полное серол.: РСК (МР), РИФ-абс, ИФА, при необход. – РИТ, РПГА, и по показ. клин. обслед. специалистами. Ликворологич. обсл. – леч. по поводу нейросифилиса; лицам, у кот. появились клин. призн. пораж. НС; больным серорезистентным сиф.. При снятии с учёта детей рекоменд. консультация педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постановка РСК (МР), РИФ-абс, ИФА, при необх. – РИТ, РПГА. По критериям излеченности. 33. Превентивное лечение сифилиса. Профилактическое лечение. Пробное лечение. Превент. - с целью предупр. лицам, наход. в пол. или тесном быт. контакте с заразн. больн.. Профилакт. – наход. на учёте беремен., болеющим или болевшим сиф., и детям, рожд. такими матерями. Пробное - при подозр. на специф. пораж. внутр. органов, НС, органов чувств, опорно-двиг. апп., когда лаб. данные и клин. не позволяют искл. сифилис (ex juvantibus). Превентивное лечение – амбулаторно: экстенциллин или ретарпен 2,4 млн. ЕД в/м однократно; бициллин-1 2,4 млн. ЕД – 2 в/м инъекции ч/з 5 дней; бициллин-3 2,4 млн. ЕД или бициллин-5 1,5 млн. ЕД – 2/нед., всего 4 инъекции; новокаиновая соль пенициллина 600 тыс. ЕД – 2/сут 10 дней или прокаин-пенициллин 1,2 млн. ЕД 1/сутки 10 дней. От контакта 2-4 мес. –двукратное клин.-серол. обслед. с интервалом в 2 месяца. Если >4 мес., то однократное. Превент. лечение реципиента, кот. перелита кровь больного - по одной из методик для лечения I сифилиса если < 3 месяцев. Если 3-6 мес., то клин.-серол. контроль дважды с интервалом в 2 месяца. Если >6 мес., то однократно. 34. Современные особенности (патоморфоз) в течении сифилиса. 1. Инкуб.: удлин. до 4-6 и более недель, реже укорочение (шир. использ. антибиот. и измен. статуса, особ. после ЧАЭС). 2. I: -учащение множеств. (до 50%) и язвенных (до 48-50%) шанкров; - чаще стали гиг./карл., герпетиформн. шанкры; -уплотн. в осн. шанкра может отсутств. (до 5%); -на губках уретры мужчин шанкры чаще болезненные; -реже гангрен. и фагеденич. шанкры; - паховый склераденит слабо выражен (10%)/отсутствует (в 1938 - у 1%, сейчас – 5-7%); -лимфаденит выявл. лишь у 8-10%; -чаще стали экстагенит. шанкры; -труднее обнаружение тр. в отделяемом шанкра; -ранняя позитивизация РВ после появл. шанкра (через 1-2 недели). 3. II свежий: -чаще стала сливная зерн. и шелуш. розеола, на лице, коже ладоней, стоп; -папулы чаще стали в области гениталий, ладоней, подошв, с ободком Биетта (редко по типу “облатки”); -стали лейкодерма (до 3%) и спец. алопеция (до 5%); -чаще импетигинизация папул; -полиаденит <75%. 4. II рецид.: -чаще ранние рецид. (3,5-4 мес. после зар. вместо 6-12 мес.) с обильной яркой полиморф. сыпью, со склон. к группировке; -чаще эрозивно-язв. папулы в аногенит. обл.; -чаще стал изолиров. ладонно-подошв. папул. сифилид; -преобл. лентикул. папул. сифилид; -пустул. сифилиды в 1,7-3%; -полиаденит <50%; -более раннее появление широких кондилом. 5. III: -редко, в РБ 20 лет нет, в мире у 5-40% нелеч. и плохо леч., ч/з 5-10 лет после зараж.; со стертой, скудной симптоматикой; -раньше была еще третичн. разеола, теперь нет; -часто пораж. внутр. орг., двиг. аппарата, ЦНС; -станд. сер. р-ции + в 50-70%, РИФ и РИТ - у 100%; -повторн. на старых рубцах нет; -сравн. быстр. разреш. под влиянием спец. лечения. 35. Гонорея мужчин. Источники инфекции. Условия заражения. Пути передачи инфекции. Возбудитель заболевания, его морфологические и микробиологические особенности. Пораж. преим. слизист., выстл. цилиндр. эпителием (уретра, цервик. канал), реже – обол. с многосл. плоск. эпит. (вульва, влагалище). Возм. пораж. слиз. прямой кишки, носоглотки, конъюнктивы. Инкуб. период 3-10 суток. Зараж. преим. полов. путем, реже непрямым путем (через пост. белье, полотенца и др.), еще реже бытовым способом (1%). Новорожд. инфиц. через родов. пути. Источник чаще – больной, не знающий о заболевании.Женщины зараж. с вероятн. 80% (широкое нар. отверстие уретры, биохим. и гормон. особен.), мужч. – 20%. У М способств. эпи- и гипоспадия, частая беспорядочная смена пол. партн. и др. Течение инф. процесса опред. соотнош. заверш. и незаверш. фагоцитоза. Фагоцит. р-ция зависит от реакт. орг-ма и интенсивности выработки гонококками эндотоксина. Распростр. по слиз., гемато- и лимфогенно. Возбудитель – грам- диплококк Neisseria gonorrhoeae, семейства Neisseriaceae, роду Neisseria. Около 0,7*1,5 мкм. Имеет 3слойную нар. стенку, цитопл. мембр., цитопл. с рибосомами и ядерн. вакуолью. Располагаются внутриклеточно группами. Вирулентные гонококки сод. на нар. мембр. нити-пили, кот. фиксируются. Способны перех. в непилиров. состояние и обратно. Нар. мембр. сод. несколько классов протеинов (IA диссемин. инф., IB – резист., II – лучше прикрепл., III – сниж. бактериц. акт. сыв. крови). Вне челов. орг-ма быстро погибает. 36. Классификация гонореи. По длительности гонорея мужчин: свежая (до 2 мес.), хронич. (>2 мес.). По выраж. клин. проявл.: отсрая, подостр., торпидн.. Хронич., как правило, торпидн. с период. обостр.. Выделяют латентн. гонорею (носительство). М.б. осложн. и неосложн.; генитальной и экстрагенит., возможно развитие диссеминиров. гонорреи. МКБ - учитывая локализ. процесса. 37. Клиника свежего гонорейного уретрита и его осложнений. Особенности течения гонореи у лиц пожилого и старческого возраста. Острое: отек и гиперемия губок уретры, обильн. гнойн. выдел. желто-зел. цвета из канала в течение всего дня, режущ. боли при мочеисп.. При переднем – в начале, при тотальном – усилив. к концу, м.б. учащ. позывы к мочеисп., болезн. эрекц. и поллюции, м.б. кровянист. выдел, гемоспермия. Подостр.: без леч. с теч. времени, либо изначально. Отек и гиперем. не выраж.. Болезн. незначит., незнач. гнойн. или сер-гнойн. выделения в основном по утрам. Торпидн.: также следуют либо изночально. Умер. зуд при мочеисп., скудн. выдел., возник. в утр. время или при нодавливании. Осложнения: литтреит (альвеол. трубч. желез в уретре, м.б. псевбоабсцессы, переход. в переуретр. абсцесс), морганиит (лакун Морганьи, более крупн. размеры), тизонит (тизониевых желез, расп. латер. от узд. пол. члена, при надавл. гнойн. содерж., м.б. абсцесс при непроход. выв. протока), парауретрит (парауретр. каналов, они могут стать местом для хранения и послед. рецид. гонореи), периуретрит (в периуретр. клетчатке, вследств. слияния псевдоабсц. Литтре), куперит (бульбоуретр. желез, пульс. боли в промежности, усил. при дефекации, движ. и давл., темп. более 38С, ознобы), простатит (катаральный – выв. протоков, долек – фолликулярный, паренхимы – паренхиматозный, дизурия, пульс. боли в промежн. и над лобком, интоксик, недомог., до 39С, железа увелич., уплотнена, болезн.,м.б. абсцесс железы), везикулит (семенных пузырьков, тазов. боли с иррад. в уретру, прям. кишку, промежн., болезненные поллюции, гемоспермия, преждевр. эякул.), эпидидимит (прид. яичка, из-за антиперист. движ. семявынос. прот. (деферентит), с лихорадкой, гиперем., отек и боль пораж. стор. мошонки, м.б. гидроцеле, орхоэпидидимит), баланопостит, фимоз, пораж. кожи (слегка болезн. эрозии и язвы, покр. корочкой, с венчик. гиперем. по периф., на гол. и коже пол. чл, лобке, бедрах). 38. Клиническая характеристика хронического гонорейного уретрита и его осложнений. Влияние на его течение хронического алкоголизма. Торпидно или бессимпт., сопров. мягким (слиз. отечна, гиперемир., кровоточит, сосуд. рис. смазан, центр. фиг. замкнута, непр. ф.) или тв.(слиз. малоэласт., теряет блеск, бледная с серов. оттенком, сосуд. рисунок отсутствует, центр. фиг. зияет, исходом м.б. стрикт. уретры) инфильтр., грануляц. (гиперем., рыхлость, кровоточив. слиз. с разраст.), десквамацией (налич. крупн. остр. белесоватого, желтоватого или серого цв. за счет метаплазии и орогов. эпителия) уретры. Осложн.:куперит хр. (тяжесть и ноющ. боли в промежности, усил. при длит. сидении, периодич. выдел из уретры утром), простатит хр. (м.б. бессимпт., периодич., незнач. выдел. из уретры, учащ. мочеиспуск., парестезии, иногда бессимпт., могут быть невротические растр-ва), везикулит хр., эпидидимит (исход в рубцевание и фиброз – обтур. бесплодие), 39. Экстрагенитальная гонорея (блефароконъюнктивит, проктит, фарингит). Клиника. Диагностика. Лечение. Метастатическая гонорея. Гон. проктит: при ан. контактах. Боли при дефекации, зуд в обл. задн. прох., м.б. эрозии и трещины – примесь крови к калу. Ан. отв. гиперем., в складк. гной. При свеж. торпидн. и хрон. теч. жалоб м. не б.. Гон. фарингит: при орогенит. контактах. Не имеют характ. отлич. особ. от др. здесь восп. проц.. Д-з кА основ бакт. исследов.. Гонорея глаз – часто у новорожд. (иридоциклит, конъюнктивит, офтальмия). Инфиц. при прохожд. ч/з род. пути или внутриутр. (проявл. при рожд.). Инк. период 2-5 дней. Конъюнкт.: отек и гиперемия обоих век, светобоязнь, обильн. гн. отдел. из глаз. Без леч. – на рогов.. При проникн. в зону вн. обол. гл. – офтальмия с изъязвл. с послед. рубцев.. Диссеминир. возник. в случ. прон. в кров. русло (дестр. слиз.). В крови обычно погиб., но в отд. случ.: пораж. суставов, эндокарда, печени, мозг. оболочек, кожи. Это при длит. нераспозн. инф., нерац. леч., иммунодеф., менструациях, беремен., травм. слиз. при инстр. манипул.. 2 формы. Тяж. форма: лихор., озноб, тахикард., полиартр. с гн. выпотом, пораж. кожи с везик.-гемор. высып. с некрозом, м.б. сепсис, сопров. эндо-, мио- и перикардитами, менингитом, гепатитом. Легк. ф.: суст. синдром. 40. Методы лабораторной и инструментальной диагностики гонореи. Бактериоск. (свеж. формы, по Граму, грамм- диплок. внутри нейтрофилов) и бактериолог. (хрон., микст, экстраген., контр. анал. после леч., на асцит-агар, ч/з 5-7 дней после леч.): мат. – отделяемое всего, если уретры – ч/з 4 ч после мочеиспуск., парал. анализ на др. заболев.. Исп. р-цию прямой иммунофлюоресценции (р-р флюоресцир. антисыворотки), ПЦР, электроиммунофорез (с использ. гипериммунной антигонокок. сыворотки), РСК (р-ция Борде-Жангу, + на 3-4 нед, остается на срок до 10 лет). Уретроскопич. исследов., УЗИ, цветн. допплеровск. сцинтиграфия, двухстакан. проба Томпсона (для топич. диагностики). 41. Принципы общей и местной терапии свежего и хронического гонорейного уретрита и его осложнений. Лечение локализ. свежей остр./подостр. неосл. – амбулат., остальн. – в спец. стационаре (здесь + физио, иммуно, местное леч.). Необход. провести серол. исслед. на сифилис. Для локализ. инф. примен.: цефтриаксон 0,25 в/м 1 раз, ципрофлоксацин 0,5 внутрь 1 раз, офлоксацин 0,4 внутрь, спектиномицин 2,0 в/м; бензилпенициллина Na или К соли – 0,6 млн. ЕД в/м 1 раз, а потом по 0,4 млн. ЕД кажд. 3 ч (на курс 3,4 млн. ЕД) – это только при доказанной чувствит.. Для фарингита реком. цефтриаксон, ципрофлоксацин, офлоксацин. Конъюнктивита: цефтриаксон, 1% р-р AgNO3 или 0,5% эритромицин. мазь. При лечен. осложн. форм: цефтриаксон 1,0 в/м или в/в каждые 24 ч, цефотаксим 1,0 в/в ч/з 8 ч, чипрофлоксацин 0,5 в/в ч/з 12 ч. Так 24-48 ч, до исчезн. клин., потом на перор. ципрофлоксацин в теч. 14 дней. 42. Критерии излеченности гонореи. Методы медицинской провокации при гонорее. Крит.: контр. анализы ч/з 7-10 дней после леч. – 3-х кратн. бактериоск. и 1 кратн. бактериолог. иссл. мазков со слиз. уретры, секрет предст. жел., сем. пузырьков. Провокации: биологич. – в/м введ. пирогенала или гоновакцины; химич. – инстилляц. уретры 0,5% р-ром AgNO3; физиолог. – у женщ. во время менстр.; механич. – введ. металл. бужа; алимент. – прием острой или соленой пищи; комбинир. виды провок.. Мужчины сним. с учета после 1 контр., женщ. – после 3. 43. Общественная и индивидуальная профилактика гонореи и сифилиса. Проф-ка первичн. и вторичн.. Своевр. выявл. и леч. пол. партн., обслед. членов семьи, контроль излечен.. Разъяснит. работа. Профилактич. осмотры необходимы в гр. риска, среди беременных, бесплодных пар. В родильн. домах детям дважды закап. 30% р-р сульфацил-натрия. Индив.: насторож. в выборе пол. партн., использ. индив. средств защиты от ИППП, соблюд. личной гигиены. 44. Мягкий шанкр (шанкроид). Этиология. Эпидемиология. Клиническое течение. Профилактика. Лечение. Ulcus molle, распростр. в Азии, Африке, Америке. Чаще у мужчин. Грам- палочка Haemophilus ducreyi - стрептобацилла Дюкрея. Проник. ч/з микротравмы кожи и слиз.. Высококонтагиозна, без стойкого иммунитета. Источн. - больной. Инк. период 3-10 дней. Продром. чаще нет. На месте внедр. ярко-красное отечное пятно, ч/з 1-2 дня трансформ. в узелок или гнойничок, после вскрыт. - язва. В типичн. случае – неправ. формы, d 2-25 мм, подрытые и зазубр. края, дно покрыто некрот. экссудатом. Вокруг м.б. мелкие дочерние язвочки (аутоинокуляция экссудатом). Особенность - мягкая консистенция, болезнен. и иногда кровоточивость. Язвы на кр. плоти, уздечке члена, пол. губах, в периан. области. Вовлекаются паховые лимф. узлы – бубон (ч/з 3 4 нед после язвы мягкого шанкра). Кожа над ними ярко-красная, л. у. уплотн. и спаиваются между собой, потом размягч. и вскрываются с выдел. гнойно-кровянистого содерж. - шанкрозный бубон. Изъязвления около 3-4 нед., затем дно очищается, покрыв. грануляциями, ч/з 1-2 мес. – заживл. с рубцом. Характерен лимфангит. Кожа над ним краснеет и отекает. Регрессирует спонтанно или подверг. гнойному расплавл. с образов. язвы. Отмечается недомогание, темпер., резкая болезн. в очаге. Встречаются атип. формы: возвышающийся, серпигинозный, фолликулярный, дифтеритический, гангренозный, фагеденический мягкий шанкр. При одновр. с сифилисом - смешанный шанкр. На основании клин. и обнаруж. стрептобацилл в отделяемом язв или бубона д-з. Дифф. д-з с сифилисом, донованозом, венер. лимфогранулематозом, туберкулезом. Назначают азитромицин внутрь 1,0 однократно, триметоприм 320 мг, сульфаметоксазол (бактрим) 600 мг или эритромицин 2,0/сут неделю. Эффективны цефтриаксон, ципрофлоксацин. Наружно присыпки с антисептиками (ксероформ, йодоформ), кремы и мази с сульфаниламидами. Проф-ка: исп. презервативов; при подозр. - обмывание пол. органов с последующ. втиранием сульфаниламидных эмульсий или мазей, принятие сульфаниламидных преп. в теч. 3 ч после. Обязат. диспанс. больных, обслед. и леч. их пол. партнеров. По окончании леч. в теч. 6 мес. – наблюдение и серолог. обслед. на сифилис. 45. Четвертая венерическая болезнь (венерическая лимфогранулема). Этиология. Пути передачи. Диагностика. Клиника. Лечение. Профилактика. Никола-Фавра болезнь – хронич., пол. путем, вызыв. хламидиями. Распростр. в Африке, Азии, Австралии, Южной и Латинской Америке. Chlamydia trachomatis cepo-типов L-l, L-2, L-3. Ч/з поврежд. кожу и слиз., в лимфатич. пути, вызывая восп. р-цию. Передача при пол. конт., реже бытовым. Инк. период от 3-7 дней до 4-6 нед (чаще 10 дней). Папула или пустула на эритематозном, отечном фоне, чаще на пол. органах. Часто продром. явления: недомогание, субфебрилитет, мыш. боли. Высып. безбол. и быстро исчезают. ч/з 1,5-2 мес. вторичн. период болезни (увелич. рег. л.у., возможен спонт. регресс, но чаще хронич. теч. с разв. пахового синдрома, чаще у мужчин: л.у. увелич., уплотн., болезн., спаив. с кожей с образованием зон флюктуации, вскрыв. с выдел. сер.-гнойн.-гемор. экссудата). У женщин л.у. малого таза с развитием парапроктита и проктита - стриктуры прямой кишки и формир. фистулезных ходов. Активная диссемин. у некоторых проявл. пораж. кожи (как многоформная экссудативн. эритема или узловат. эритема). Без лечения пораж. вн. органы (флебиты, кератиты, менингиты, пораж. почек, печени). Ч/з 1-3 года «аногениторектальный синдром» (третичный период): проктоколиты, а позднее ректовагин. свищи, стеноз прямой кишки, стриктуры уретры. Иногда слоновость пол. органов с фистулезными ходами – эстиомен, наруш. F всех таз. органов. Д-ка: клин., анамнез (эпид.), рез-ты бактериоскоп. и бактериол. исследования, РСК, кожно-аллергическая реакция Фрея. Дифф. с сифилисом, мягким шанкром, туберкулезом кожи, лимфогранулематозом, хронич. язв. пиодермией. Лечение. АБ тетрациклин. ряда: доксициклин по 100 мг 2/сутки 15-30 дней; макролиды - эритромицин по 500 мг 4/сут; менее эффективны сульфаниламиды (2,0-4,0/сут 4-5 нед). Возникновения повт. случаев не зарегистрировано. Проф-ка: выявл. и своевр. лечение больных и их пол. партнеров, контр. наблюд. после лечения, профилакт. осмотры насел. в эндемичных районах, санит. просвещение. 46. Урогенитальный хламидиоз. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Самое распр. ЗППП. Ежегодно 90 млн человек. Главная прич. бесплодия в браке. 50 % негонококковых уретритов (гонок. в 3 раза меньше). Chl. Trachomatis, возм. Chl. Psittacis. 15 серотипов: А-С трахома, Д-К поражения глаз, синов. обол., пораж. мочепол. тракта Ми Ж, болезнь Рейтера. L1, L2 , L3 – венер. лимфогранулёма. Это облиг. внутрикл. паразиты. Обладают кл. стенкой, ДНК, РНК, рибосомами, ферментами, общим родоспециф. белком. Относят к бакт., отряд Chlamydiales, род Chlamydia. Мелкех грамм- кокки. 2 ф.: элементарные и ретикулярные (инициальные) тельца. 1 – это высокоинф. ф. внекл. сущ., ответств. за прикрепл. к клетке-мишени и проникн. в неё. D 0,2 мкм, имеют ригидн. кл. стенку, уст. к окр. среде, сохр. патог. 24-36 ч при темп. тела. После прикрепл. к эпит. клетке уретры проник. в везикулы, подверг. морфолог. измен., превращ. в ретикул. тельце. 2 – это неинф. ф. внутрикл. сущ., 0,5-1 мкм, метаб. активные. Делятся пополам внутри эндосомы, прин. вид микроколонии ("хламидийные включения"). После в элементарные частицы (200-400 штук). Лизис клетки хозяина, цикл 48-72 ч. |