Ответы по дерматовенерологии (2008). История развития дерматовенерологии. Отечественные дерматовенерологические школы. Российская школа дерматовенерологов
 Скачать 1.11 Mb.
|
|
3) Карликовый: редко, ч/з 15-30 лет после зар.. Напоминают лентикулярные папулы, 2-3 мм диаметре, их мало, могут в какой-то мере группироваться (на спине, животе или на конечностях). Никогда не изъязвляется, оставляет рубцовую атрофию. 4) Серпигинирующ. (ползущий): наряду с заживлением в центре очага, по периферии появл. все новые и новые бугорки. Как бы ползут в одном направлении, захватывая нередко большие участки кожи (например, все бедро, или поясницу). Заканч. образов. сплошного мозаичного рубца с фестончатыми краями и неровной поверхностью. Новые бугорки на этом рубце не появляются. Дифференцировать: с туб. волчанкой, туберкулоидн. лепрой, розовыми угрями, саркоидозом, кольцевидной гранулемой, варикозн. язвами голени, узелково-язвенной базалиомой, узелковой лимфомой кожи. 20. Гуммозный сифилид кожи и слизистых оболочек. Его характеристика. Предст. безболезненный узел размером с лесной орех, плотноэласт. консистенции, подвижный, не спаянный с окруж. тканью и кожей. Кожа над вначале не изменена, а сам узел - глубоко в подк. клетч., реже в мышце или в кости. На этом этапе. Вскоре узел увелич. до куриного яйца, теряет подвижность, спаивается с кожей, возвыш. над уровнем кожи, которая становится синюшно-красной. Чаще в центре появл. размягчение, флюктуация, и гуммы вскрываются с выделением вязкой, клейкой желтоваго или кровянистного цвета жидкости, напомин. р-р гуммиарабика. Постепенно - язва с отвесными краями, в форме кратера, дно кот. покрыто гуммозным стержнем (масса омертвевшего инфильтрата). По мере отхождения стержня язва заполн. грануляциями. Формируется штампованный округлый, втянутый в центре рубец, более тонкий, атрофичн. и гиперемиров. по периферии, вначале коричневатый, постеп. депигментирующийся. Субъективно: от отсутствия до сильных болей (если давит на нервное сплетение). Локализация различная, но чаще ранее поврежденные (голени - у лесорубов, лицо, грудь - у боксеров, слизистая полости рта - у любителей горячей пищи и т.д.). Чаще одиночные, но бывают по 3-4-6 узлов. Известны разновидности: гуммы “площадкой”, гуммозные инфильтрации и околосуставные узловатости или фибразные гуммы. При гумме “площадкой” формируется плоский инфильтрат до 8 см в диаметре. Гуммозная инфильтрация является следствием слияния нескольких гумм и может занимать больше площади (напр., половину спины и т.д.). При локал. на твердом или мягком небе могут развиться прободение - нарушение фонации или затруднение глотания жидкой пиши. Поражения языка как гуммозный или узловатый глоссит, или как диффузный склерозный глоссит. Дифференцировать от скрофулодермы, индуративной эритемы Базена, с опухолями, глубокой кр. волчанкой, а если во рту - с вульгарной волчанкой слиз. об. рта, риносклеромой, лепроматозной лепрой, с травмат. язвами слиз. оболочек. 21. Поражение опорно-двигательного аппарата при поздних формах сифилиса. Наблюд.: 1) гуммозн. периостит (огран. и диф.), 2) гумм. остеомиелит (огран., диф.), 3)негумм. остеопериоститы. Чаще большеберц. кости, реже – предпл., ключица, грудина, череп, позвонки. Гуммн. миозит, остр./хрон. синовит или остеоартрит – редко. 22. Поражение нервной системы при поздних формах сифилиса. Ч\з 5 и > лет обычно, преобл. деген.-дистр. процессы: спинная сухотка (tabes dorsales, дестр. нервн. ткани с замещ. соедин., в задн. корешках, столбах и оболочк.); прогрессир. паралич (измен. в обл. лобн. долей); табопаралич (сочетание). Могут наблюд. спец. менингит, гуммы гол. и сп. мозга, менинговаскул. сифилис. 23. Поражение внутренних органов при поздних формах сифилиса. Огранич. гуммы и диф. гуммозн. инфильтр. в органах, морф. осова пораж. – инф. гранулема. Чаще пораж. ССС (90% случаев поздн. висцер. сиф.), реже печень (4-6%), желудок, кишечник, яички. ССС у 10% недостат. леч. больных ч/з 15-30 лет. Формы: сиф.неосл. мезаортит; сифилит. осложн. мезаортит (недост. клап. аорты, аневр. аорты, стеноз устьев. кор. арт.); гумм. миокардит (ограниченный - солит. гуммы, дифф. интерстициальн. гумм. миокардит); гумм. эндо- и перикардиты. Станд. серол. реакции + в 50-80%, в анамнезе, как правило, сифилис не указывают. В сомнит. случ. – ex juvantibus. 24. Врожденный сифилис. Пути заражения. Заболеваемость. Исход беременности. Сифилис плода, сифилис плаценты. Зараж. до отдел. от организма матери. Если зараж. во время прохождения через родовые пути с разв. клин. манифестного сиф., то приобрет. Различ.: плаценты и плода; ранн. врожд. сиф. (до 2 лет, м.б. маниф., скрытым и неуточн.,); поздн. врожд. сиф. (старше 2 лет, так же). Заражение плода происх. из-за заноса тр. ч/з пупочную вену, проникн. тр. ч/з лимфат. щели пупочных сосудов и ч/з материнскую кровь при повр. плаценты. Особенно если сифилис у матери до 2 лет, II, при кот. инфиц. происх. почти в 100%. Если сиф. 5 лет и более, то реже. Беременная может передать плоду тр. ч/з плаценту с 10 нед. бер., но обычно на 4-5 мес.. Врожд. сиф. второго поколения в 75% проявл. дистрофиями, док-на возможность разв. врожд. сифилиса и в 3-м поколении. Плаценты: гипертроф. (в N 1:6-1:5, здесь 1:4-1:3), плотная, бугристая, хрупкая, дряблая, пестрая (бледно-роз. и застойн. очаги), тр. найти трудно. Сиф. плода: может погибн на 6-7 мес. бер., реже ранее 5 мес. Мертв. плод рожд. на 3-4-й день мацериров. в околоплодных водах. Он меньше, выгл. как бы окровавл.. В органах преим. пораж. капилляры, вокруг них- инфильтр. лимфоцитами и гистиоцитами, что ведет к сужению просвета до обтурации. Развив. гиперплаз. соедин. ткани с последующ. склерозиров., что сопровожд. увелич., а затем сморщив. пораж. органов. Наиболее сильно пораж. печень (в N 1:21,5, при сифилисе – 1:14.7). Поверхность гладкая, на разр. матовая, жирная, корич.-желтая, с очаг. продукт. воспал. Селез. в 1,5 раза больше N. В легких – интерстиц. или очаговой пневмонии. Изменения со стор. почек, поджел., надпочечн., костной сис-мы (остеохондриты). 25. Врожденный сифилис ранний. Сифилис у детей грудного возраста и в возрасте от 1 до 4 лет. Пути передачи инфекции. Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Ранняя смерть на фоне общей дистрофии орг-ма. Вн. вид: кожа бледная, с серов. оттенком, "маленький старичок", запавшая переносица, больш. голова с развитыми лобн. буграми и венозн. сетью. Постоянн. насморк затрудн. дых. и сосание. Беспокойный, плохо развив., у многих пневмония. Признак – сиф. пузырчатка (на коже ладоней и подошв, реже голеней, предпл., туловища - пузырьки с сер.-гнойным содержимым и трепонемами, d 3-8 мм, окруж. воспалит. ободком, после их вскрытия - эрозии ярко-красного цвета с обрывками мацериров. эпидерм. по периф.). Появляется в 1-е 3-4 дня, или рождается уже с (5-20%). Сифилит. ринит - сразу или в теч. 1го месяца. У 50% детей с манифестным врожд. сиф.. Сиф. инфильтрат слиз. обол. носа сужает просвет носовых ходов, затрудняя дых.. Вначале насморк сухой, затем появл. слиз.-гнойное сукровичное отделяемое, ребенок фыркает, сопит, не может сосать. В носовой перегор. - остеохондриты, типичн. гуммозные образов. и дифф. межклет. инфильтр. всей слизист. носа. Это может привести к нарушению хрящ. скелета и запад. переносицы, ноздри направл. вперед и закупорены корками, напомин. "козлиный" нос. Дифф. папул. инф. кожи Гохзингера, у 65%, на 6-10-й нед.: уплотн. кожи ладоней, подошв, ягодиц, задн. пов. бедер, лица и волос. части головы. Вокруг рта - глубокие трещины, остаются радиальные рубцы Робинсона-Фурнье, позвол. потом ретроспект. диагностировать. На ладонях и подошвах эритема, уплотн., сглажен. складок, появл. трещин, особенно на подошвах, позже кожа "лакированная". На 4-8-й нед. появл. папул. сыпь (45-50%), часто с признаками диф. инфильтр.. Чаще на лице, ягодицах, в обл. пол. орг-нов. В складках вокруг задн. прохода становятся вегетирующ., как широкие кондиломы. Изменения в костях м.б. единств. симпт.. Рентг. иссл. с защитой пол. органов на 14-30 день. 3 вида поражений костной системы: остеохондриты (53-85%, здесь м.б. внутриметафиз. перелом - псевдопаралич Парро); периостит (45-55%, м.б. ложн. саблев. голени); остеопороз. Характерны фалангиты, дактилиты. Внутр. орг.:в основе – дифф. изм. сосудов и разраст. соедин. ткани или гуммозное поражение (печень 75%, селезенка, почки 12%, редко миокардиты, анемии 33%). Нервн. сис-ма: хр/остр. менингит, менингоэнцефалит (параличи, гемипарезы), гидроцефалия (хар-ны постоян. крик – симп. Систо, судороги, зад. псих.разв., апатия, рвота, измен. формы черепа). Офтальмол.: специф. хориоретинит и редко – атрофия зрит. нерва. От 1 до 2 лет: шир. кондиломы в аногенит. или пах. областях, пораж. кост. (периоститы, кост. гуммы), НС (гидроцеф., сифил. менингиты, гуммы мозга, ювенильная сп. сухотка). На слиз. рта м.б. папулезные высып., склонные к эрозированию. Серол. реакции крови (КСР, РИФ, РИТ, ИФА) резко положительные у всех детей больных врожденным ранним сифилисом. 26. Поздний врожденный сифилис. Достоверные, вероятные признаки позднего врожденного сифилиса. Триада Гетчинсона. Поражение кожи, слизистых оболочек и костей. Диагностика и лечение. Профилактика врожденного сифилиса. У детей ранее с призн. ранн. врожд. сиф. или с бессимпт. теч.. Чаще проявл. в 7-14 лет. Подобен III сифилису – бугорк. и гумм. сифилиды, пораж. НС, внутр. орг.. Достоверные - триада Гетчинсона: паренхиматозн. кератит (помутн. роговицы со светобоязнью и слезотеч., двухсторон., поочередно), специф. лабиринтит (двухстор, сначала звон и гол. боль, потом глухота, из-за периостита и пораж. нерва), зубы Гетчинсона (короткие, шир. верхн. ср. резцы, форма бочонка или отвертки, на своб. крае полулун. выемка, все из-за пораж. зубн. зачатков). Полная триада встреч. редко. Вероятные: сифилит. хориоретиниты, стрии Робинсона-Фурнье, истинные саблев. голени (из-за остеохондрита Вегнера), седловидный нос, ягодицеобр. череп Парро, сифил. гониты (синовиты Клеттона), признак Авситидийского (утолщ. груд. конца ключицы), «готическое» небо, аксифоидия Кейра, гипертрихоз Тарновского (зараст. лба почти до бровей), инфантильный мизинец Дюбуа-Гиссара. 27. Серологическая диагностика сифилиса. Основные серологические реакции. Клиническое толкование результатов исследования. Все реакции делятся на неспециф.(классич.) и спец., и на скрининг., диагностич. и подтвержд.. Для неспециф. исп. трепон. АГ, получ. из культ. штаммов треп., разр. УЗ (на группоспециф. АТ); кардиолипиновый синтетич. АГ (на АТ к лип. АГ трепонемы – реагины). Для специф. исп. АГ, получ. из патог. штаммов, культив. на яичках кроликов (на видоспец. АТ). Важны чувствительность и специфичность реакций. Отборочные (чувств., но мало спец.): микрореакц. преципитации (МРП) с кардиолип. АГ (с сывороткой); RPR (реакция быстр. плазм. реагинов) – с плазмой. Оценка в +. Диагностические (у лиц с проявл., у лечащихся): РСК (р-ция связ. компл.)/RW (Вассермана) – с кардиолип. АГ/УЗ-очищ. АГ. Степень гемолиза от 2+ до 4+. Можно количественно (1:5-1:320). МРП+РСК=КСР (комплекс серол. р-ций), + к концу 2-й нед. I сиф. Подтвержд.: РИФ (р-ция иммунофлюор.), РПГА (р-ция пасс. гемагглют.), ИФА (иммуноферм. анализ), РИТ (р-ция иммоб. треп.). 1-е 3 штуки – только в качеств. варианте, они + уже в конце инкуб. периода. РИТ оценив. в % иммобил.: 0-20% - отр., 21-30% - сомнит., 31-50% - слабопол., >50% - полож.. Частота ложнополож. реакций (+ у никогда не бол.) 0,3-2,5%. Диагноз «латентн. серопоз. сифилис» - при двух резкополож. результ. в разных лаборат.. 28. Основные принципы лечения сифилиса. Специф. леч. - после диагноза на основ. жалоб, клин., эпидемиол., обнаруж. tr. и результ. серолог. (КСР, МРП или её аналогов – VDRL, RPR; РПГА при подтверждении РИФ-абс, ИФА, в ряде случаев – РИБТ). Превент. - с целью предупр. лицам, наход. в пол. или тесном быт. контакте с заразн. больн.. Профилакт. – наход. на учёте беремен., болеющим или болевшим сиф., и детям, рожд. такими матерями. Пробное - при подозр. на специф. пораж. внутр. органов, НС, органов чувств, опорно-двиг. апп., когда лаб. данные и клин. не позволяют искл. сифилис. Больным гонореей с невыясн. ист. зараж. рекоменд. ежемес. сер. обсл. на сифилис в теч. 2 месяцев с исследов. КСР, ИФА, РИФ-абс. Больным сиф. – амбул./стац. тщательное клин-лаб. обследование. Иссл. спинном. ж-сти - пациентам с клин. симпт. пораж. НС, при втор. сифилисе с алопецией и лейкодермой, при скрыт. и поздн. ф. сиф., при неудач. в леч., при формир. истинной серорезистентности, детям от матерей, не получ. лечения. При обсл. и леч. – ОАК и ОАМ, КСР до и после леч., при необход. ч/з 10-14 дней. При превент. леч. сер. р-ции ч/з 5 дней, до окончания курса АБ-тер (не <2 раз). Если слабо-/положит. результат, то леч. продолж. как перв. или раннего скрытого сиф.. При резко полож. (4+) проводится опред. титров АТ. До начала - переносимость препаратов. При неперен. пенициллина - резервный метод. Для лечения детей доза в зависимости от возраста и массы тела. 29. Специфические и неспецифические средства, применяемые для лечения сифилиса, их характеристика. Особенности лечения ранних и поздних форм сифилиса. Осн. этиотр. - пенициллин и его препараты. Для стац. леч. преп. выбора – бензилпенициллин натрия (в/м 500 тыс. ЕД 6/сут, 1 млн. ЕД 4/сут). Новокаин. соль пенициллина и прокаин-пенициллин (в/м 0,6-1,2 млн. ЕД 1-2/сут). Амбул.: преп. бензатин бензилпенициллина (экстенциллин, ретарпен и бициллин-1 (1/5дней), в/м 2,4 млн. ЕД 1/нед). Бициллин-3 в/м 2,4 млн. ЕД 2/нед. Бициллин-5 в/м 1,5 млн. ЕД 2/нед. При выборе препарата для этиотропного лечения сифилиса следует руководствоваться правилом, что препараты бензилпе-нициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса. Показанием к применению препаратов бензилпенициллина для лечения сифилиса является установление диагноза сифилиса в любой стадии. За 30-60 минут до 1й инъекц. - 10-15 мг преднизолона внутрь. Неспециф.: пиротерапия (продигиозан, пиротерапия), биогенные стимуляторы (стекловидное тело, спленин, экстракт алоэ), иммуномодуляторы ((декарис, метилурацил), витамины. Ранние. I: 1) Бициллин-1 3инъекции, ретарпен – 2 инъекц. 2) Бициллин-3 6 инъекц. 3) Прокаин-пенициллин 10 инъекц. 4) В стац. бензилпенициллин, натриевая соль, 10 дней. II и ранн. скрытый: 1) если <6мес, экстенциллин/ ретарпеном 3 инъекц, либо бициллин-1, 5 инъекц. 2)<6 мес. заб., бициллин-3 10 инъекц., 4-6 месяцев – 12. 3) Новокаин. соль пенициллина 20 дней, 4-24 мес. - 28 дней. 4) стац.: Бензилпенициллин Na, 20 дней, >4 мес. - 28 дней. 5) стац.-амбул.: в стац. бензилпенициллин Na 7-10 дней, потом ретарпен 2 инъекц. Если >6мес. – назн. неспец. тер. вкл. физиотер.. Поздние. III и скр. позд.: 1) Бензилпенициллин Na 28 дней, ч/з 2 нед. еще 20 дней. 2) Новок. соль пенициллина аналогично. АБ-терапия дополн. неспец. симптомат. и иммунотер.. Поздн. висц. сиф.: начин. с 2 нед. АБ шир. спектра (тетрациклином или эритромицином) по 0,5 г 4 раза в сутки. После – преп. пенициллина: 1) Бензилпенициллин Na по 0, млн. 6/сут 28 дней, после 2 нед. по 1 млн. ЕД 14 дней. 2) Новокаиновая соль пенициллина так же. Ранний нейросифилис: Бензилпенициллин Na 6 млн. ЕД в 250-400 мл физ. р-ра в/в капельно 4/сут 14 дней. Поздний нейросифилис: так же, два курса леч. ч/з 1 месяц. 30. Особенности лечения сифилиса у беременных. Лечение больных сифилисом с непереносимостью пенициллина. За 30-60 минут до 1й инъекции АБ преднизолон в/м 0,5 мг/кг. До 18 недель: обычное с уч. стадии. > 18 недель: преп. бензатин бензилпенициллина, бициллины не рекоменд.. I: Бензилпенициллин Na 1 млн. ЕД, в/м 4 сут 10 дней. II и скр. ранний: так же 20 дней, 28 дней если >4 мес. болеет. Профилактич.: Бензилпенициллин Na так же 10 суток. При неперен. беременным - кларитромицин или полусинт. пенициллины (оксациллин или ампициллин). Больным с непереносимостью использ.: тетрациклин, доксициклин, эритромицин, кларитромицин, оксациллин, ампициллин, цефтриаксон, при свежих ф. ещё и азитромицин (при неперен. всех остальных). Тетрациклин и эритромицин по 0,5 4/сут, доксициклин 0,1 2/день 10 дней. Этими преп. I-20 дней, II и ран. скр.-30 дней. Кларитромицин в/в по 0,5 в 20 мл физ. р-ра 2/сут.I - 20 инъекц., затем по 0,25 2/сут 10 дней. При II >4 мес. – сначала 28 инъекц., потом 14 дней. Полусинт. оксациллин или ампициллин в/м по 1 млн. ЕД 4/сут, 10, 20 и 30 дней (превент., перв., втор.).. Цефтриаксон 0,5 1/сут 7 дней, при I - 10 дней, при II по 1,0-2,0 14-20 дней. Азитромицин (сумамед) - до 4 месяцев, по 0,5 10-14 суток. 31. Критерии излеченности сифилиса. а) полноценность проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям; б) данные клин. обслед. (осмотр кожных покровов и слиз., при показаниях – состояние внутренних органов, органов зрения, слуха, нервной системы); в) результаты лаб. (серологического, при показаниях – ликворологического) исследования, при этом наблюдающиеся иногда положительные результаты ИФА в сыворотке крови не являются противопоказанием для снятия с учета при условии наличия стойко отрицательных КСР, МРП, РИТ, РИФ-абс. 32. Понятие о серорезистентности. Клинико-серологический контроль и снятие с учета. После превент. леч. – однокр. клин.-сер. контроль (КСР, РИФ-абс) ч/з 3 мес.. I, II и ран. скр. – КСР 1/квартал до полной «–» КСР и ещё 6 мес., в теч. кот. 2 обсл.. Поздн. ф., нейросиф., серорезист. – не менее 3 лет. 1й год – 1/квартал, затем 1/6 мес., при этом специф. р-ции (РИФ-абс, РИТ, РПГА) в конце каждого года. Дети от больн. матерей, 1/кварт. в теч. года. Дети, получ. лечение1/кв. до «–» КСР и затем ещё 6 мес.. Серорезистентность – это сохран. стойкой позитивн. КСР после полноц. лечения по поводу ранних форм сифилиса. Истинная - в течение 6-12 месяцев после окончания специф. терапии РСК и МРП все еще стойко положительны или титр реагинов снижается меньше, чем в 4 раза. Таким - дополнительное лечение. |